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Fratura Exposta - 3o Ano
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Fratura Exposta - 3o Ano

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Transcript

  • 1. FRATURAS EXPOSTAS Prof Dr. Carlos Andrade R3 Giovani R3 Raquel R2 Denis R1 Igor Marcelo
  • 2. Fraturas Expostas
      • Definição
    • É toda fratura que possui uma solução de continuidade de seu foco e de seu hematoma com o meio externo
    • Implica necessariamente em lesão de pele e partes moles adjacentes à fratura.
  • 3. Fraturas Expostas
    • O diagnóstico de uma fratura exposta pode ser difícil porque a ferida pode estar longe do local de fratura.
    • Quando uma ferida ocorre no mesmo membro que uma fratura, esta deve ser considerada exposta até que se prove o contrário.
  • 4. Fraturas Expostas
    • Três conseqüências podem advir de uma fratura exposta: (1) a mais importante é a contaminação bacteriana pelo ambiente externo; (2) esmagamento e desvitalização de partes moles; (3) a destruição ou perda de partes moles que normalmente cobrem o osso pode retardar o processo de cicatrização do mesmo.
  • 5. Fraturas Expostas
    • Prognóstico
    • primeiramente da quantidade de tecido desvitalizado
    • depois, do nível e tipo da contaminação bacteriana da mesma.
  • 6. Fraturas Expostas
    • Objetivo é a reabilitação funcional
    • Combate à infecção é primordial
  • 7. Fraturas Expostas
    • A história do trauma:
    • Mecanismo do trauma
    • Idéia a respeito do grau de contaminação de uma fratura exposta.
  • 8.  
  • 9. Fraturas Expostas
    • Os principais pontos a serem relevados na história a ser colhida são:
    • Tempo de trauma
    • Local do acidente (por ex. terra, grama e esterco aumentam a chance de contaminação)
    • Antecedentes pessoais, destacando patologias que podem influenciar o manejo do ferimento, como diabetes, uso crônico de esteróides ou insuficiências vasculares.
    • História de imunização para o tétano
  • 10.  
  • 11. Fraturas Expostas
        • Classificação:
    • Importante pois permite
      • ter noção prognóstica de determinado caso
      • seguir condutas baseadas em protocolos
      • Tamanho Desvitalização
      • Contaminação Cinética
      • .
  • 12. Fraturas Expostas
    • Classificação por tempo de exposição Óssea:
    • <6 horas: potencialmente contaminada
    • 6-12 horas: contaminada
    • >12 horas: infectada
  • 13. Fraturas Expostas
    • Classificação de Gusgilo e Anderson modificada:
    • Tipo I: <1cm, limpa, mínima lesão de partes moles, fratura simples
    • Tipo II: >1cm, contaminação moderada, moderada lesão de partes moles, moderada cominução
    • Tipo IIIA: >10cm, alta contaminação, grande lesão de partes moles, cominução importante, com cobertura possível
    • Tipo IIIB: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura, necessitando de cirurgia reconstrutiva
    • Tipo IIIC: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura com lesão vascular que necessita de reparo, necessitando de cirurgia reconstrutiva
  • 14.  
  • 15. RISCO INFECÇÃO
    • Gustilo Anderson
    • GRAU I 2%
    • GRAU II 10%
    • GRAU IIIA 18%
    • GRAU IIIB/C 56%
  • 16. Fraturas Expostas
    • EXAME FÍSICO:
    • ABC
    • Lesão nervosa e vascular.
    • Pesquisar: sensibilidade, motricidade, perfusão periférica e os pulsos distais à lesão;
    • Lesão de partes moles ( tecidos desvitalizados)
  • 17. Fraturas Expostas
        • Tratamento
    • O princípio: transformar uma fratura exposta e potencialmente infectada em uma fratura fechada e limpa.
  • 18. Fraturas Expostas
    • Até mesmo a fratura exposta mais grosseiramente contaminada não esta infectada.
    • Evitar uma maior contaminação com bactérias do ambiente hospitalar, que podem ser inclusive de maior virulência que a anterior.
    • Limpeza e desbridamento devem ser realizados no Centro Cirúrgico e não no Pronto Socorro.
  • 19. Fraturas Expostas
    • A lavagem deve ser feita com pelo menos 5 litros de SF nas fraturas tipo I, 10 litros ou mais nas tipo II e III, realizando-se a limpeza delicada do foco com uma compressa ou gase estéril, removendo todo tipo de corpo estranho.
  • 20. Fraturas Expostas
          • DESBRIDAMENTO:
    • Inicia-se como cirurgia estéril
    • Objetivos :
      • Detecção e remoção de corpos estranhos, tecidos não viáveis (incluindo fragmentos ósseos
      • Diminuição da contaminação bacteriana;
      • Criação de uma ferida que pode tolerar uma contaminação bacteriana residual e cicatrizar-se sem infecção;
      • Propiciar bordas viáveis ao ferimento para cicatrização adequada.
  • 21. Fraturas Expostas
    • Viabilidade muscular:
    • Cor: músculos não viáveis têm cor salmão, amarela ou cinza. Músculos pretos ou escuros podem enganar sobre a viabilidade, já que podem traduzir apenas a camada externa do músculo;
    • Consistência : quanto mais firme o músculo, mais viável ele será. Pode-se testar isso através de uma preesão suave com uma pinça, a qual não deve deixar marcas.
    • Contratibilidade : um músculo que contrai vigorosamente é um músculo viável. Isto pode ser testado através da preesão suave com uma pinça ou de um estimulador nervoso.
    • Capacidade para sangrar: sangramento vigoroso pode produzir a falsa idéia de viabilidade. Um músculo pode ter sido esmagado, não apresentando sangramento capilar, apesar das arteriolas continuarem a sangrar vigorosamente e vice-versa .
  • 22. Fraturas Expostas
          • Ferimentos por Armas de Fogo:
    • Em ferimentos por armas de fogo, os projéteis não devem ser removidos, já que a exploração cirúrgica pode ser mais prejudicial que o próprio ferimento.
    • Uma exceção são ferimentos onde os projéteis estejam intra articulares ou no espaço subaracnoideo, já que o fluído destes lugares pode levar a um desgaste do projétil, induzindo graves sinovites e intoxicações.
  • 23. Fraturas Expostas
          • Amputação Imediata ou Precoce Versus Preservação
    • A amputação imediata deve ser realizada quando:
    • O membro é inviável, ou seja, quando há uma lesão vascular irreparável ou acompanhada por isquemia de mais de 8 horas ou quando o membro está severamente esmagado, não havendo tecido remanescente para revascularização;
    • Quando, mesmo após revascularização, o membro está funcionalmente lesado, onde uma prótese seria melhor;
  • 24. Fraturas Expostas
          • Antibióticoterapia:
    • Antibióticos não devem ser considerados profiláticos e sim curativos
    • Patzaki (em 1974): o organismo mais encontrado foi o S. aureus , que este era resistente à penicilina e que as cefalosporinas deveriam ser o antibiótico de escolha.
    • Culturas do ferimento (não indicada)
  • 25. Fraturas Expostas
    • Antibioticoterapia dever ser o mais breve possível.
    • A característica dos microorganismos tem mudado, embora ainda o S. aureus mantenha-se como o mais importante agente.
    • Gram negativos começaram a ficar mais prevalentes e infecções mistas ficaram comuns, principalmente em fraturas tipo
    • III.
  • 26. Fraturas Expostas
    • Por este motivo, os antibióticos escolhidos também mudaram:
    • Fraturas tipo I e II  cefalosporinas (cefazolin)
    • Fraturas tipo III  aminiglicosídeos adicionados.
    • Em fraturas bastante contaminadas adiciona-se penicilina para Clostrídios.
    • Uma tarefa importante é que cada instituição monitore freqüentemente os organismos isolados das infecções e os respectivos antibiogramas que guiarão o antibiótico a ser utilizado.
  • 27. Fraturas Expostas
          • Tratamento Definitivo da Ferida:
    • A ferida de uma fratura pode ser tratada das seguintes maneiras:
    • Opções primárias:
    • Fechamento primário por sutura; Grau I ?
    • Fechamento primário por enxerto ou retalho. Second Look?
    • Deixar a ferida aberta
  • 28. Fraturas Expostas
    • Independente do método de tratamento da fratura utilizado, este deve obedecer certos critérios:
    • Não deve comprometer as partes moles lesadas;
    • Deve manter o comprimento ósseo;
    • Deve produzir um bom alinhamento dos fragmentos ósseos, principalmente em superfícies articulares e fraturas intra articulares.
  • 29. Fraturas Expostas
        • Fixação externa:
    • É a forma preferida de tratamento para as fraturas expostas, com diversos tipos de fixadores. Apresentam as seguintes características vantajosas:
        • Permitem o livre acesso à ferida para curativos e observação de infecção;
        • São de aplicação fácil e rápida;
        • Boa estabilidade é obtida;
        • Redução anatômica dos maiores fragmentos satisfatória.
  • 30. Fraturas Expostas
    • FIXADOR EXTENO
    • Trauma de partes moles para sua colocação é mínimo, o risco de infecção diminui.
    • Geralmente também possibilita precoce mobilização das articulações e reabilitação muscular.
    • Função cardiopulmonar
  • 31. Fraturas Expostas
        • Fixação interna:
    • Tradicionalmente não aceita que a fixação interna imediata em fraturas expostas.
    • Conversão:
      • antes 2 semanas
      • - Sem infecção pinos
  • 32. OBRIGADO!!!

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