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Fratura Exposta 2011
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  • Transcript

    • 1. Fraturas Expostas Luiz Antônio Vianna Lopes Carlos A S de Andrade
    • 2. Definição “Ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a comunicação óssea direta ou do seu hematoma com o meio ambiente.” ( Lourenço e Franco 1998 )Esta comunicação com o meio ambiente também ocorre através da boca, do tubo digestivo, da vagina e do ânus, estes últimos com grande freqüência nos casos de fraturas do anel pélvico.
    • 3. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmentoósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a feridaé pequena ou está distante do local da fratura.
    • 4. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida é pequena ou está distante do local da fratura. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma fratura exposta, até que surjam provas do contrário.
    • 5. Histórico
    • 6. Histórico Hipócrates,diz-se,consideravaa guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões.
    • 7. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
    • 8. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
    • 9. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério). Galeno e seus seguidores atribuíram importância a purulência, considerando-a essencial ao processo de reparação.
    • 10. Histórico
    • 11. Histórico Brunschwing e Botelho-XV e XVI - remoção dos tecidos desvitalizados Desault-XVIII – “debridamento” I Guerra Mundial:o exército alemão e subseqüentemente os aliados enfatizaram o debridamento das feridas por projéteis II Guerra Mundial-começou exatamente após a era das sulfas, aplicada sobre as feridas Guerra da Coréia-antibióticos tornaram- se disponíveis.
    • 12. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
    • 13. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
    • 14. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    • 15. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    • 16. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    • 17. Tipos de Lesões K =mv2/2Alta energia PrognósticoBaixa energia extensão/quantidade de tecido desvitalizado tipo /grau de contaminação bacteriana ( Chapman e Olsen,1996 )
    • 18. Diagnóstico Clínico Exames Complementares Hematologia Bioquímica Radiologia: raios-x 10
    • 19. Binômio: fratura/partes molesClassificação prognóstico tratamento
    • 20. ClassificaçãoGustillo e Anderson (1976)
    • 21. ClassificaçãoGrau de lesão de partes molesGrau de contaminaçãoPadrão da fraturaEstado vascularPresença ou não de síndrome compartimental ( Brumback – 1992 )
    • 22. Classificação de Tscherne para lesão de partes moles associadas às fraturas expostasFraturas expostas Grau 1: ferimento simples por fragmento ósseo perfurante, nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples. Grau 2 : laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita, contusão partes moles moderada, contaminação, qualquer tipo de fratura. Grau 3 : grave lesão de partes moles. Freqüente lesão vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou contaminadas, síndrome compartimental. Grau 4 : amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular que requer reparo para viabilidade do membro.
    • 23. Extensão das lesões das partes moles
    • 24. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:Contaminação
    • 25. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularização
    • 26. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularizaçãoPerda de função
    • 27. Tratamento - histórico“era da preservação da vida” ( Médicos da era hipocrática – amputações )“a era da preservação do membro”( Beursching e Botello – remoção dos tecidos desvitalizados ,século:XV e XVI )( Desault – debridamento , século:XVIII )( Lister – assepsia e antissepsia , fim da primeira guerra )
    • 28. “a era da prevenção da infecção” ( Na segunda guerra uso da sulfa , debridamento cirúrgico ) “a era da preservação da função” ( Consolidação da fratura e a reabilitação em menor espaço de tempo )
    • 29. Objetivos :Prevenção de infecçãoObtenção da consolidação ósseaCicatrização das partes molesRecuperação funcional o mais precoce possível
    • 30. Atendimento pré-hospitalarTratamento no local do trauma cobertura da ferida imobilização provisória Christian - 1998 em 20 minutos 3,5% após 20 minutos 22,2%
    • 31. Atendimento hospitalar“Inicial”
    • 32. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS“Inicial”
    • 33. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização“Inicial”
    • 34. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico“Inicial”
    • 35. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”
    • 36. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx
    • 37. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia
    • 38. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos
    • 39. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
    • 40. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
    • 41. Cultura na fase inicial
    • 42. Cultura na fase inicial Controverso
    • 43. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) :
    • 44. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes.
    • 45. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) .
    • 46. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) . Esse procedimento aumenta os custos do tratamento
    • 47. Germe mais freqüente encontrado nas fraturas infectadas: Staphylococcus aureus(germes gram-negativos e principalmente de infecções mistas nos tipos IIIA, IIIB e IIIC.) Nos casos mais graves com alto grau de contaminação devemos realizar a cultura.
    • 48.  Primeiro relato de Gustillo e Anderson(1972 ) fraturas: tipo I – 0% tipo II – 3,8% tipo III – 9%  Revisão em 1990 – Gustillo tipo I – 0 e 1% tipo II – 2 e 7%1º-A gravidade da fratura 2º-Infecções mistasaumentou
    • 49. Antibioticoterapia Uso profilático Uso terapêutico Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas estudo duplo-cego com três grupos: 1º grupo-cefalosporinas 2,3% 2º grupo-penicilina + estreptomicina 9,7% 3º grupo-placebo 13,9%
    • 50. Esquema de Chapman,Gustillo e Russel
    • 51. Tempo de uso Intravenosa deve ser começada o mais precoce possível Varia de autores de 1 até 7 dias(em infecção precoce manter o esquema até o resultado da cultura, iniciando-se então o esquema adequado )
    • 52. Tratamento Cirúrgico
    • 53. Tratamento Cirúrgico Debridamento
    • 54. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação
    • 55. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida
    • 56. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação
    • 57. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação AMPUTAÇÃO
    • 58. Debridamento
    • 59. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
    • 60. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
    • 61. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
    • 62. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho
    • 63. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado
    • 64. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana
    • 65. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana criar uma ferida vascularizada
    • 66. Critério dos quatros “C”
    • 67. Critério dos quatros “C”
    • 68. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência
    • 69. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72h
    • 70. Cor Circulação Critério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72hFragmentos ósseos sem inserções musculares deverão serremovidos mesmo que deixem grandes “gaps ósseos”
    • 71. Irrigação
    • 72. Irrigação Ideal- mais de 10 litros de solução salina.
    • 73. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos
    • 74. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
    • 75. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
    • 76. Fechamento da feridaA decisão é do cirurgião Fechamento primário Fechamento posterior Primário : - ferida limpa - tecidos desvitalizados e corpo estranho foram removidos - tecidos viáveis - sutura sem tensão - ausência de espaço morto
    • 77.  Fraturas tipo - I preenchem esses requisitos Fraturas tipo - II devem ser avaliados Fraturas tipo - III não primariamente Brumback(1992) afirma que, sempre que houver dúvidas, não há dúvidas: deixe-a aberta. Grande complicação é - INFECÇÃO
    • 78. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
    • 79. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
    • 80. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados
    • 81. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados Placas / parafusos
    • 82. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?Fixação Aparelhosexterna gessados Placas / parafusos
    • 83. Fixação da fratura ? ? ? ? ? ? Fixação Aparelhos externa gessados Hastes Placas / parafusos intramedularesOs cirurgiões ortopédicos devem estar capacitados a usar todas estas técnica.
    • 84. Escolha do método cirúrgico “Personalidade da fratura”  Interna  Externa  Amputação
    • 85. Fixação Externa 35
    • 86. Fixação Externa 35
    • 87. Fixação Interna 36
    • 88. Fixação Interna 36
    • 89. Imobilizações Provisórias 37
    • 90. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
    • 91. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
    • 92. Complicacões 39
    • 93. Complicacões Precoces e Tardias 39
    • 94. Complicacões Precoces e Tardias 39
    • 95. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
    • 96. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
    • 97. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades Tardias:osteomielites crônicas, consolidação viciosa, pseudoartroses 39

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