Trabajo comunitario

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  • 1. SEGUNDA EDICIÓN I RECOMENDACIONES PAC A PPAC A PI RECOMENDACIONES ¿Cómo iniciar un ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria proceso de intervención desde un centro de salud? y participación comunitaria De la reflexión a las primeras intervenciones desde un centro de salud? De la reflexión a las primeras intervenciones PA C AP PROGRAMA DE ACTIVIDADES Comunidad de Madrid Comunidad de Madrid COMUNITARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO Secretaría PACAP Dirección General de Salud Pública Dirección General de Salud Pública Madrid Arriola, 4, bajo D - 18001 Granada - Tel. y fax: 958 208 923 Alimentación y Consumo Alimentación y Consumo e-mail: pacap@samfyc.es - www.semfyc/pacap.es
  • 2. El trabajo de elaboración de este documento ha sido coordinado por el médico de familia Luis Astray Coloma y han participado en sus distintas fases las siguientes personas: Elena Aguiló Pastrana. Médica de familia Amparo Bellver Cebriá. Enfermera Marisa López Martín. Enfermera Marta Lozano Sabroso. Trabajadora social Isabel Montaner Gomis. Médica de familia Consuelo Reyes Ruiz. Enfermera Dolores Siles Román. Psicóloga Mario Soler Torroja. Médico de familia Nuestro agradecimiento a Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar, Itzíar Vergara Micheltorena y Luis Andres López Fernández por sus aportaciones La semFYC agradece al Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid la financiación de esta reedición 1
  • 3. © semFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria)Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción, total o parcial, de esta obra por ningúnprocedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacena-miento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito del propietario del copyright.Depósito legal:Imprime: Nueva Imprenta, S.A. Avda. de la Industria, 50 228108 Alcobendas (Madrid) 2
  • 4. Índiceq Presentación 7q Introducción 9q Pensar antes de actuar: una reflexión previa 13 No estamos solos en el universo comunitario 13 El protagonismo centrado en la comunidad 15 Un proceso continuo con principio pero sin fin 18 ¿Quiénes son los protagonistas y de quién la iniciativa? 21 ¿De qué nivel de participación partimos? 21q Primera fase: trabajo interno en el equipo de salud 27 Constitución de un grupo de trabajo 28 El necesario consenso interno 30 Tareas en esta fase 31q Segunda fase: la salida a la comunidad 35q Tercera fase: las primeras intervenciones 39q Epílogo: la intervención normalizada 41q Anexos 43q Glosario de términos 51q Bibliografía 55 3
  • 5. 4
  • 6. “La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella, sin que se le imponga ni se entregue. Amplía la capacidad de las personas para actuar y la de los grupos, organizaciones o comunidades para influir en los factores determinantes de la salud” (Declaración de Yakarta. OMS) 5
  • 7. 6
  • 8. PresentaciónEn semFYC tenemos el convencimiento • Una orientación comunitaria de losde que las actividades comunitarias servicios de Atención Primaria.forman parte intrínseca del perfil pro- • Atención primaria reguladora de lasfesional y de los contenidos del traba- prestaciones de salud que reciben losjo de los médicos de familia. Desde esa usuarios.óptica apoyamos y nos volcamos con el • Una respuesta fundamentada hacia elprograma que las impulsa en nuestra envejecimiento de la población futura.sociedad, el programa PACAP, pro-grama multiprofesional, con partici- Necesitamos diseñar estrategias asocia-pación de enfermeras, trabajadoras so- tivas, promover la salud, incrementar laciales y ciudadanos. calidad de vida y el bienestar social, po-Con el presente documento sobre tenciar la capacidad de las personas y¿Cómo iniciar un proceso de inter- grupos para el abordaje de sus propiosvención y participación comunita- problemas, demandas y necesidades. Esria desde un centro de salud?, se por ello que hoy más que nunca necesi-nos brinda la oportunidad de disponer tamos desarrollarnos en las actividadesde una herramienta que consideramos comunitarias.de enorme ayuda para implementar ydesarrollar esta asignatura aún pen- Llevamos años preguntándonos: ¿Quédiente y con cierto grado de marginali- estamos haciendo? ¿Cómo lo estamosdad en muchos centros de salud. haciendo? ¿Porqué no realizamos más? ¿Nos resta tiempo o es una inversión efi-La atención primaria continúa siendo ciente? ¿Desconocemos cómo empezar?potencial de cambio y más que nunca El presente documento nos va descri-tenemos necesidad de respuestas efecti- biendo los pasos, desde qué debemosvas y eficientes ante las nuevas necesi- pensar antes de actuar, las reflexionesdades socio-sanitarias. Tenemos necesi- que debemos hacer, las dificultades ydad de vínculos potentes entre los elementos favorecedores para el pro-actuales recursos sanitarios de atención ceso de participación comunitaria, elprimaria y los sociales, porque el enveje- análisis de iniciativas en relación a lascimiento de la población, la movilidad, probabilidades de éxito, el análisis dellas nuevas tecnologías, y, las nuevas for- nivel de partida del grupo de trabajo,mas de enfermar precisan servicios de la necesidad de trabajo interno previosalud integrados con los sociales. Para la en el equipo de salud, como constituirparticipación más activa y más infor- el grupo de trabajo y por último “la sa-mada de los usuarios es necesario: lida a la comunidad”. 7
  • 9. Muy importante la advertencia que nos cierto le ha hecho trabajar sin cesar yhacen los autores de que en el proceso convencer. No nos cabe la menor dudade intervención/participación comuni- de que este documento va a ser detaria es fundamental la coordinación gran valor y ayuda para todos, de quede los servicios presentes en el territo- va a marcar un antes y un después en elrio, y como consecuencia de la cesión desarrollo de las actividades comunita-del protagonismo a la comunidad nos rias y que nos dará el impulso necesarioliberará a los sanitarios de tareas que para que todos aquellos profesionales,no nos son propias. Paso a paso, hasta todos aquellos grupos que desean po-llegar a una relación normal con una nerse en marcha pero les faltaba la se-comunidad organizada. guridad y los conocimientos necesarios, se animen a desarrollar actividades co-Nos encontramos ante un proceso de munitarias. El documento nos serviráreconversión competencial. La actividad de motor propulsor, de enorme valor,comunitaria de la población es una ne- tanto para todos los miembros de loscesidad y los ciudadanos necesitan alia- equipos, como para todos los tutores ydos y respuestas ¿Se las daremos desde residentes, al llegarnos en el momentola atención primaria o esperaremos a más oportuno, para complementarnosque la asuman otros? en el pleno desarrollo de nuestro nuevo programa de la especialidad.El presente documento parte de ungrupo lleno de gran fuerza e ilusión, in- Os animamos a leerlo, con la seguridadcansable y sabiendo que en muchas de que os ayudará a fortalecer el tra-ocasiones ha nadado a contracorriente, bajo comunitario y a aproximaros toda-pero su convencimiento de estar en lo vía más a los ciudadanos. Junta Directiva Permanente de semFYC Luis Aguilera García Elisa Medina Ferrer Carmen Moliner Prada Antonio Monreal Hijar Juan de Dios Alcántara Bellón Isabel Fernández Fernández Asensio López Santiago Juan Manuel Mendive Arbeloa Albert Casasa Plana Esperanza Martín Correa Antoni Siso Almirall 8
  • 10. IntroducciónHoy nos encontramos ante una encruci- atención primaria para el desarrollo dejada, pues es cada vez más común con- las actividades comunitarias.siderar a los servicios sanitarios única-mente como una empresa de provisión El PACAP contempla distintas y diversasde servicios cuyo objetivo es satisfacer orientaciones del trabajo comunitariola demanda con el menor coste posible. (sensibilidades, conceptos, metodologíaExiste el riesgo de creer que los centros y prácticas). Todas estas orientacionesde salud no tienen nada que ver con la convergen, sin embargo, en el conven-promoción de la salud. cimiento pleno de que es fundamen- talmente a través de la implicación dePor el contrario, los equipos de aten- las personas, grupos y comunidadesción primaria deben asumir funciones como puede mejorarse el estado de sa-que van desde la prestación de servicios lud tanto individual como colectivo deasistenciales hasta la promoción de sa- la población.lud. La estrategia de promoción de sa-lud implica necesariamente la coordina- No es posible la promoción de sa-ción y participación de las instituciones, lud sin la participación comunita-los servicios y los propios ciudadanos. ria.Implica la intervención en y con la co-munidad. Las acciones e intervenciones propias de la atención primaria comprenden,Es fundamental entender la promo-ción de la salud y la intervención no sólo los aspectos curativos, sinocomunitaria como parte integrante también y de forma fundamental lasde nuestro perfil como profesiona- actividades de prevención y promociónles de atención primaria de salud. de la salud. La forma más natural y efectiva de llevar a cabo estas accionesEs objetivo de la Sociedad Española de es a través de la educación para la sa-Medicina de Familia y Comunitaria, a lud. Tanto la educación como la pro-través del Programa de Actividades en moción de salud contemplan la partici-Atención Primaria (PACAP en adelante), pación activa de los individuos y de lael establecer recomendaciones que pue- comunidad como elemento estratégicodan servir de guía a los profesionales de fundamental. 9
  • 11. TABLA 1 “Estrategia médica” versus “estrategia de promoción de salud” Médica De promoción de saludPoblación diana Los pacientes Toda la poblaciónMétodo utilizado El caso La epidemiologíaObjetivo estratégico La prestación de un servicio Elevar el nivel de saludOrientación A la demanda, al enfermo A las necesidades de saludCronograma La atención puntual El proceso continuo de promoción de saludDiagnóstico utilizado Sanitario ComunitarioTipo de abordaje Médico, individual IntersectorialHerramientas El acto médico La educación para la salud, la intervención sobre los determinantesEducación para la salud Individual Con la participación de la comunidadProtagonismo De los sanitarios De la comunidadPerspectiva Sanitaria Global, comunitariaSoporte científico La medicina Todas las ciencias socialesEs en el territorio en el que trabajamos, este proceso de incorporación a lala zona básica de salud, donde tenemos toma de decisiones, las personas y losla responsabilidad como profesionales grupos adquieren autonomía y capaci-de atención primaria de salud de asu- dad para actuar y mejorar su situación.mir la promoción de la salud. La participación se concreta en unNuestra responsabilidad en la pro- territorio y requiere de instrumen-moción de la salud está necesaria- tos y canales que la hagan posible.mente compartida con el resto de Cuando hablamos de promover la par-elementos presentes en un territorio. ticipación comunitaria tenemos que pensar en un proceso dinámico en elEs muy importante tener en cuenta que que una parte de la población va asu-no se nace con el gen de la partici- miendo parcelas de poder que tienepación. Los ciudadanos y los grupos que ver con sus intereses y necesidades,aprenden a participar en un proceso entre otras la de salud.que requiere de instrumentos y canalesque la hagan posible, y siempre sobre Desgraciadamente, la participación co-la base de la posibilidad de la toma de munitaria (PC en adelante) es un pro-decisiones y capacidad de influencia. En ceso que no se suele dar de forma es- 10
  • 12. pontánea y que habitualmente precisa tro de salud con nula o muy escasa ex-de un “impulso” externo. El impulso periencia de actividad comunitaria.desde el centro de salud y los profesio-nales sanitarios para iniciar un proceso Esta propuesta no intenta ser exclu-de PC, que cuente desde el principio yente y entendemos que podrían ha-con los servicios, las instituciones y la cerse otro tipo de recomendaciones,comunidad puede ser un dinamizador también correctas. Cada centro de saludmuy importante y que contribuya a la debe diseñar su propia estrategia de re-credibilidad y el éxito de la iniciativa. laciones con el medio social en que esta inserto, ya que las realidades organiza-La participación es un proceso, tivas de los centros son distintas y, lotanto individual como colectivo, en que es más importante, existen varia-el que los ciudadanos aprenden a bles en la estructura social y la forma departicipar. organizarse la población que hay que tener en cuenta. Todas estas estrategiasLos conceptos de actividad comunita- pueden ser correctas si dan como resul-ria, participación comunitaria, pro- tado el desarrollo de actividades dirigi-moción de la salud y educación das a potenciar la capacidad de perso-para la salud, son utilizados, en oca- nas y grupos para el abordaje de sussiones, de forma equivalente. La inte- problemas, demandas y necesidades.rrelación entre ellos es clara y fuerte loque puede llevar a confusión. Al final Es importante aclarar que estas re-de este documento se incluyen en un comendaciones se centran única-glosario de términos. mente en el inicio (cómo empezar) de las actividades comunitarias paraEn el presente documento se recoge que puedan constituir un procesouna propuesta sobre el proceso que po- sostenible y no aborda la continui-dría iniciarse y desarrollarse en un cen- dad y mantenimiento de las mismas. 11
  • 13. 12
  • 14. Pensar antes de actuar: una reflexión previaUn equipo de atención primaria que pena hacer un paréntesis y clarificar es-desea iniciar alguna actividad con la co- tos conceptos para que el trabajo con lamunidad debe reflexionar sobre algu- comunidad sea realista, se evite el volun-nos conceptos básicos relacionados con tarismo y se estimule la participación dela participación comunitaria. los profesionales reticentes. Las prisas no son nada aconsejables en estos primerosSi ya existe algún tipo de intervención momentos, la comunidad tiene sus rit-del centro de salud o de alguno de sus mos aunque en ocasiones se aceleranprofesionales con la comunidad, vale la enormemente, pero no hay atajos.No estamos solosen el universo comunitarioUno de los errores más frecuentes al un papel más relevante que el centroiniciar una intervención con la comuni- de salud para un proceso de partici-dad es pensar que nosotros somos su pación comunitaria.único recurso, o el más importante, yque el tema de la salud constituye elprincipal centro de interés comunitario. Algunos temas de interés comunitarioLa salud, aunque muy importante, no es Educaciónel único tema de interés para la comuni- Empleodad, hay muchos otros problemas que Saludpreocupan a la sociedad como el em- Viviendapleo, la educación, la cultura o las rela- Medioambienteciones sociales, por mencionar algunos. Inmigración Ocio y tiempo libreLos otros recursos presentes en la co- Relaciones socialesmunidad, educativos, sociales, cultura- Seguridad ciudadanales, de ocio, etc., pueden tener incluso 13
  • 15. sociales sanitarios de empleo culturales LA COMUNIDAD educativos de ocio y tiempo libre deportivos Figura 1.—Los servicios y la comunidadPara intervenir en la comunidad ten- finalidades específicas pero tambiéndremos, por tanto, que contar con el comparten problemas y demandasresto de los servicios y recursos con que comunes que van a requerir progra-cuenta la comunidad y tener una visión mas inrterdisciplinarios. La coordina-global, y no únicamente sanitaria, de ción de los servicios junto a otros recur-los problemas de la comunidad. sos comunitarios sirve para enfrentarEn un territorio hay distintos servicios de una forma más eficaz estos pro-y profesionales. Cada uno tiene unas blemas. 14
  • 16. Problemas y finalida- des propias de cada servicio Centro de Centro de Salud servicios socialesEL TERRITORIO Centros educativos Problemas comunes a varios servicios Figura 2.—Finalidades específicas de los servicios y problemas compartidosEl protagonismocentrado en la comunidadEsta cuestión es clave puesto que di- En un proceso de participación co-fiere habitualmente de la óptica de los munitaria, el protagonismo es de laprofesionales sanitarios que, cuando comunidad. El equipo de atenciónsalimos a la comunidad con alguna primaria es un recurso más, juntopropuesta relacionada con la salud, lo al resto de los servicios presentessolemos hacer desde nuestros objeti- en el territorio.vos y prioridades, desde nuestra visión El centro de salud no es el centro de la“médica” y no global de los proble- comunidad, sino únicamente un re-mas. Lo habitual es que convoquemos curso mas, por mucho peso que tenga;a los ciudadanos a que acudan a una y aunque sea el centro de salud el quecharla o participen en la distribución tome la iniciativa o promueva un pro-de un folleto en el que apenas han in- ceso de participación comunitaria, lafluido y del que no se sienten protago- perspectiva es traspasar el protago-nistas. nismo a la propia comunidad. 15
  • 17. … por ejemplo Nos cuesta mucho ceder poder y renun- ciar al control del proceso y eso nosHace unos años, en un centro de sa- obliga a asumir la mayor parte de laslud de un barrio periférico de A Co- actividades y tareas de forma volunta-ruña los profesionales estaban muy rista. Esto tiene para los profesionalespreocupados por la construcción de de atención primaria, entre otros ries-una nueva urbanización residencial gos, el de “quemarse”.en la zona de salud, donde se espe-raba un brusco e inminente asenta-miento de 15.000 personas. Este cre- En el fondo, lo esencial, desde uncimiento demográfico provocaría un punto de vista estratégico, consiste enaumento tremendo de la demanda establecer unas relaciones normaliza-asistencial y el desbordamiento de la das.capacidad física y humana del ya con-gestionado centro de salud. El traspaso del protagonismo a la co-Ante esta preocupación, los profesio-nales deciden trasladar esta inquie- munidad requiere de la constitucióntud al resto de los servicios y al tejido de una nueva estructura organizativaasociativo del barrio, previamente or- que irá incorporando progresivamenteganizados en una iniciativa surgida a personas y grupos al proceso deaños antes: la “Asociación Comunita- participación ya iniciado y en la que elria del Distrito". equipo de salud participa junto a los demás elementos presentes en el pro-Debatido en esta asociación comuni-taria, todos compartieron la inquie- ceso.tud de los profesionales del centro desalud. Sin embargo su perspectiva, El equipo de salud puede asumirmucho más global, les permitió iden- una función propulsora de un pro-tificar otras muchas necesidades y ceso de participación comunitariaproblemas: la demanda educativa, de global, dando paso a la iniciativa yintegración social, de espacios verdes, protagonismo de la propia comuni-problemas de tráfico, etc. dad y recuperando su papel comoLa organización de la comunidad recurso específico en materia depermitió al centro de salud contar salud.con un “aliado” estratégico impor-tantísimo para conseguir de las insti-tuciones la construcción de un nuevo Por tanto, es fundamental que secentro de salud, pero también desen- descentralice el proceso y que el prota-cadenó la demanda de otros recursos gonismo técnico ceda su lugar a un ver-igualmente importantes para la co- dadero protagonismo ciudadano. Elmunidad. equipo de salud puede ser el impulsorSin una comunidad organizada, par- o promotor pero debe asumirse que elticipativa y protagonista, y sin unas protagonismo y las decisiones recaenestrechas y “normalizadas” relacio- sobre la propia comunidad.nes del equipo de atención primariacon la misma, no hubiese sido posibleun abordaje global del problema. 16
  • 18. TABLA 2 Estrategias de participación comunitaria Estrategia centrada Estrategia centrada en el centro de salud en la comunidad Servicio implicado Centro de salud Coordinación de servicios intersectorial Área de interés Salud/enfermedad Globales, comunitarios Diagnóstico De salud Comunitario Organización Consejo de salud Grupo comunitario Método Directivo Participativo Servicios Los ciudadanos sociales y el tejido asociativo Centro de salud Servicios educativos Figura 3.—Visión sanitario-centristaUna comunidad dispone de distintos comunitaria, la comunidad se sitúaservicios y recursos. En la intervención como centro y protagonista del proceso. 17
  • 19. Servicios Centro sociales de salud Los ciudadanos y el tejido asociativo Servicios educativos Figura 4.—Visión centrada en la comunidadUn proceso continuocon principio pero sin finLa PC tiene unas características especifi- grama están relacionados al grado decas de continuidad en el tiempo, di- necesidad que se detecte. La PC es, sinversidad de intereses y de recursos, embargo, un proceso continuo de impli-que definen su naturaleza y que es fun- cación de la comunidad para mejorardamental conocer y aceptar para no sus condiciones sociales y calidad dedesvirtuar este proceso y evitar la sen- vida, que tiene inicio en un momentosación de fracaso por parte de los pro- determinado pero que no tiene fin.fesionales. Es importante señalar que no es conve-Los profesionales sanitarios estamos niente apresurar este proceso. El obje-muy acostumbrados a trabajar por pro- tivo debe ser buscar la participacióngramas y proyectos con una duración como instrumento para fomentar ladeterminada en el tiempo (finalistas) y autonomía de la comunidad y mejorarque responden a necesidades concretas. sus condiciones de vida con una real yDesde esta perspectiva, los recursos que democrática participación de los ciu-se ponen a disposición de tal o cual pro- dadanos. 18
  • 20. ¿Quiénes son los protagonistasy de quién la iniciativa?Los agentes implicados en un proceso tros de planificación familiar, técni-de participación comunitaria son tres: cos de salud publica, centros de re- cursos educativos, gabinetes de• La administración, de la que de- apoyo escolar, etc. pende la legislación, la planificación, los recursos y la financiación. En es- • El tejido asociativo y los ciudada- pecial, no podemos olvidarnos de la nos en general. Serán los protago- administración local y, en nuestro nistas del proceso. Hay que tener en caso, de la administración sanitaria cuenta que, dado que en nuestro de la que dependemos. medio el grado de formalización de las relaciones sociales es relativa-• Los servicios, donde se encuentran mente bajo, se deben incorporar al los técnicos y profesionales con los proceso tanto las asociaciones y gru- que cuenta la comunidad para en- pos formalmente constituidos como frentar los problemas. Especialmente, otros actores y líderes sociales. los servicios sociales municipales, los servicios de salud y los educativos. El equipo o grupo que impulse el pro- También hay que considerar otros ceso comunitario, en nuestro caso pro- servicios/recursos que aún estando fesionales del centro de salud, tienen fuera de la zona básica de salud pue- que identificar a todos ellos, informar- dan ser útiles en el proceso, tales les de la idea y hacerles partícipes de la como unidades de toxicomanías, cen- misma. Las instituciones Los servicios El tejido social y los ciudadanos Figura 5.—Los tres agentes de la intervención comunitaria 19
  • 21. De una buena relación de los tres La iniciativa de una actividad comunita-agentes del proceso va a depender ria puede surgir de cualquiera de estosel éxito del mismo. tres protagonistas. Cuando surge del centro de salud, las posibilidades de en- contrar una buena acogida por parte deDesde el mismo inicio, en las primeras los ciudadanos y de las instituciones estomas de contacto, es muy importante mayor. Aunque esto es importante, lo esevitar la exclusión o dejarse a alguno más que, independientemente de quiende ellos fuera, ya que a posteriori será sea el protagonista inicial, la estrategiamás difícil hacerles partícipes de algo procure implicar a la mayoría de los pro-en lo que se les ha omitido en el ini- tagonistas presentes en del territorio encio. un plazo de tiempo razonable. TABLA 3 Algunos ejemplos de recursos comunitarios Instituciones Servicios Tejido asociativo Ayuntamiento Centro de salud Asociaciones de vecinos Diputación Centro de planificación familiar Asociaciones de mujeres Gobierno autonómico Centro de drogodependencias Asociaciones de jóvenes Ministerios Centro de Salud mental Asociaciones de la Tercera Edad Servicio de sanidad ambiental Asociaciones culturales Farmacias (privado) Clubes deportivos Residencias de ancianos Sindicatos Centro de servicios sociales Partidos políticos Centros de empleo Asociaciones profesionales Centros de información juvenil Organizaciones no gubernamentales Centro de la tercera edad Parroquias Guarderías Grupos de autoayuda Colegios de educación primaria Grupos informales (pandillas, peñas) Institutos de enseñanza secundaria Líderes comunitarios Gabinete psicopedagógico Centros culturales Centros deportivos 20
  • 22. Desde nuestra perspectiva como profe- que nos piden. Aunque estas solicitudessionales que trabajamos en un centro sean puntuales, poco elaboradas o node salud, podemos encontrarnos con prioritarias (bajo nuestro punto dedos escenarios: vista) su acogida será de enorme utili- dad en el futuro.1. Llega al centro de salud una inicia- tiva externa. Ésta a su vez puede Cuando la iniciativa parte del equi- provenir: po de atención primaria las probabi- lidades de éxito aumentan conside- • Del tejido asociativo. rablemente. • De otro servicio de la zona de salud (servicios sociales, un cole- 2. La iniciativa parte del propio gio, etc.). centro de salud. Ésta a su vez puede surgir: • De una institución (ayuntamiento, administración sanitaria, etc.). • Como respuesta a un problema de salud concreto (toxicómanas,Aunque el equipo de salud aún no embarazo en adolescentes, etc.).tenga muy clara o definida su estrate-gia para implementar actividades co- • Como estrategia del equipo paramunitarias, es conveniente que las ini- contribuir de forma más eficaz aciativas provenientes de la comunidad la salud de la comunidad con latengan una buena acogida por parte que trabajamos.de los profesionales para establecer la-zos de confianza y credibilidad. Esto no Este último escenario es el ideal, aun-significa que tengamos que realizar ac- que los demás pueden servir tambiéntividades que no consideramos oportu- para iniciar procesos de intervenciónnas ni que tengamos “que hacer” lo comunitaria.¿De qué nivelde participación partimos?Sería interesante que cada equipo de de las practicas comunitarias y queatención primaria analice en que situa- tienen que ver con la cesión de po-ción se encuentra respecto a las activi- der o empoderamiento de la comuni-dades comunitarias. Puede ser de utili- dad.dad establecer diferentes niveles paraque cada equipo pueda concluir en El grado de empoderamiento de loscual de ellos se encuentra y, por tanto, individuos y los grupos de una co-de que situación parte. A modo orien- munidad constituye la clave paratativo se describen cuatro niveles que situarnos en el nivel de partici-reflejan distintos grados de desarrollo pación del que partimos. 21
  • 23. PRIMER NIVEL.—Los ciudadanos no cho con cita previa, y a la que se deri-tienen ninguna posibilidad de influir en van los “problemas sociales”. En lasla toma de decisiones acerca de su sa- consultas, la historia refleja algún apar-lud y acerca del servicio que reciben en tado sociofamiliar, pero la atención esel centro de salud. Los profesionales únicamente asistencial. Hay un pro-realizan una atención individual a la grama sociosanitario de asistencia do-demanda que se presenta espontánea- miciliaria, y en ocasiones un profesionalmente en las consultas. El ciudadano da alguna charla en el local de la aso-es un cliente que utiliza un recurso ciación de vecinos.asistencial. Tampoco se tienen encuenta sus condicionantes familiares ni Nadie duda que el control está en lossociales. sanitarios y en el centro de salud, aun- que hay una cierta apertura a la comu-SEGUNDO NIVEL.—Los ciudadanos no nidad, con una cierta sensibilidad a “lotienen posibilidad de influir en la toma social” pero con orientación asistencialde decisiones pero disponen de algu- y “la sartén por el mango”.nos espacios de comunicación con lossanitarios, además de la consulta. Haybuzones de sugerencias, grupos de dia- TERCER NIVEL.—La salud sigue siendobéticos, charlas de planificación fami- de la exclusiva competencia del centroliar... de salud y de los sanitarios. Los ciu- dadanos apenas tienen capacidad de influencia en la toma de decisiones. Sin … por ejemplo embargo, un grupo de profesionales, con la nooposición del resto, ha reali- En un municipio rural, una enfermera zado una aproximación al diagnóstico del centro de salud, después de reali- de salud ayudados por un técnico de zar un curso de educación diabetoló- salud pública del área, y han extraído gica, decide iniciar unas charlas men- unas conclusiones. suales a los diabéticos. Prepara muy bien los contenidos y consigue unas Se han priorizado problemas y se ha diapositivas maravillosas. Convoca a puesto en marcha un grupo de auto- los diabéticos desde sus consultas de ayuda y un taller de mujeres con la co- enfermería y con unas cartas. laboración altruista de un/a amigo/a que esta en el paro y “le va la marcha”. Al principio, unos cuantos diabéticos En el grupo de diabéticos, éstos han to- acuden al centro de salud a la una mado la iniciativa y se ha decidido que del mediodía, prestando mucha aten- las reuniones se hagan en el centro cí- ción. Con el paso del tiempo, cada vico del barrio, por la tarde. Además, se mes acuden menos pacientes y al está elaborando un folleto con la en- cabo de un año abandona la activi- fermera y planificando las actividades dad, quejándose de la poca partici- para el próximo año. pación de la gente. El centro de salud se ha planteado más proyectos para el futuro. Por ese mo-El centro puede disponer de una traba- tivo se han puesto en contacto con losjadora social que trabaja en su despa- representantes del tejido asociativo y 22
  • 24. … por ejemploEn un centro de salud de una ciudad, una enfermera muy motivada y una traba-jadora social muy dinámica constituyen un grupo de diabéticos. Ambas dirigenla experiencia entusiasmadas, las mujeres llevan a sus amigas a las reunionesque hacen por las tardes para hablar de sus problemas, editan un folleto cadaseis meses, organizan salidas al campo y muchas otras actividades. Poco a pocovan creciendo y sus preocupaciones son más globales. En verano llevan a cabouna “Fiesta por la salud” y ganan un premio del PACAP.Al cabo de un tiempo, la enfermera cambia de destino y la trabajadora social,que era interina, tiene que irse. Los diabéticos regresan a sus casas, incapaces demantener la experiencia por sí mismos. 23
  • 25. con profesionales de otros servicios. En de voluntarismo y “queme” de los pro-la primera reunión les han entregado el fesionales es muy grande. Se trata devoluminoso documento del “Diagnós- una intervención comunitaria, perotico de Salud”, en el que la enfermedad centrada en el centro de salud y en loscardiovascular, con sus determinantes sanitarios.de hábitos poco saludables, aparececomo el problema número uno. Lapropuesta del centro de salud es que la CUARTO NIVEL.—El tejido asociativo ycomunidad participe en la puesta en los ciudadanos han constituido un ór-marcha de un programa de hábitos sa- gano comunitario representativo y ca-ludables. paz de protagonizar un proceso de par- ticipación de tipo global. Un grupo deAdemás se propone la constitución de ciudadanos interesados en la salud, conun consejo de salud como instrumento la colaboración de profesionales delde participación de los ciudadanos. centro de salud, están constituyendo una especie de consejo de salud.Hay una evidente preocupación de al-gunos sanitarios por la promoción de la El centro de salud, junto con un insti-salud y la intervención comunitaria. tuto de enseñanza media, los serviciosHay una llamada a la participación de sociales municipales y la asociación dela comunidad, pero sobre aquellos pro- padres y madres de alumnos, hanblemas que el centro de salud ha defi- puesto en marcha un programa de pro-nido. El consejo de salud se mantendrá moción de la salud destinado a dismi-en función del voluntarismo de los sani- nuir el consumo de tabaco en los esco-tarios que lo están “manteniendo” con lares. El tema se ha convertido en ununa participación formal de algunos di- “centro de interés” del instituto y se harigentes del tejido asociativo. constituido un grupo de salud con la participación de los alumnos.En este nivel, la participación, la capaci-dad de influencia, el empoderamiento Nos han solicitado nuestra colaboraciónde la comunidad es poco, y el peligro en la realización del diagnostico comu- 24
  • 26. nitario en la parte sanitaria y participa- … por ejemplomos en un equipo técnico, junto a otrosprofesionales del barrio, para lograr un En un barrio periférico de Madrid, adiagnostico y prioridades compartidas.El centro de salud, junto a otros servi- partir de un consejo de salud, unacios y profesionales participa en el pro- asociación de mujeres ha puesto enceso como técnicos, asesores, dinamiza- marcha un programa de educacióndores facilitadores del mismo. El para la salud que incluye un grupoprotagonismo ya no está en el centro de autoayuda para diabéticos, unde salud, el cual propone iniciativas o grupo de aeróbic y un taller de muje-recibe propuestas de la comunidad res en situación de crisis.para poner en marcha programas desalud, muchas veces de forma interdis- Las mujeres son las protagonistas yciplinar con otros servicios de la comu- han informado a los sanitarios delnidad. centro de salud solicitándoles su cola-En este nivel, los ciudadanos y el tejido boración y poniendo estos nuevosasociativo tienen una real capacidad de recursos de la comunidad a su dispo-influencia y decisión. Los sanitarios es- sición. Los servicios sociales municipa-tán al servicio de la comunidad como les y el ayuntamiento están tambiéntécnicos, como profesionales en mate- apoyando la iniciativa.ria de salud, y la promoción de la saludy la intervención comunitaria están Un médico del equipo colabora concentradas en la propia comunidad. las mujeres en la edición de un fo-Es evidente que a esta situación se llega lleto, y el taller de mujeres se nutremediante un proceso que puede ini- en gran medida de pacientes que sonciarse desde el centro de salud o desde remitidas desde las consultas del cen-otro lado, y que consiste en el empode- tro de salud.ramiento y traspaso de la iniciativa a lapropia comunidad. Este nivel es el que En un momento determinado, unagarantiza una mayor y más real partici- grave crisis interna del equipo de sa-pación y el que precisa de menor volun- lud paraliza la colaboración del cen-tarismo de los sanitarios. tro de salud con la asociación de mu-Con el establecimiento de estos niveles jeres. Sin embargo, los serviciosde relación del centro de salud con la sociales municipales y el resto de in-comunidad intentamos reflejar la situa- tegrantes del consejo de salud consi-ción actual, a riesgo de pecar de sim- guen mantener la experiencia con al-plismo, pero con la intención de que gunos ajustes. Al cabo de dos añossean de utilidad para reflexionar sobre un nuevo profesional del equipo delo que hacemos y lo que queremos ha- salud retoma la colaboración y la par-cer. No son niveles estancos y la situa- ticipación del centro de salud en elción es dinámica, pudiendo cambiar lasituación a lo largo del tiempo. consejo de salud se reanuda. 25
  • 27. 26
  • 28. Primera fase: trabajo interno en el equipo de saludEn toda comunidad están latiendo una Trabajar con la comunidad, promoverinfinidad de relaciones, de grupos for- la participación de los ciudadanos, re-males e informales, de problemas, de quiere de unos conocimientos, princi-sentimientos, de carencias, de contra- pios y metodología que apenas conoce-dicciones, de líderes, de recursos, etc., mos como sanitarios. Cuando una omientras nosotros prestamos una asis- varias personas del equipo de salud tie-tencia dentro del centro de salud. Pero nen la idea o el interés de poner ennosotros, de pronto, queremos abrir marcha un proceso de intervención co-esa puerta que nos separa del mundo munitaria, lo primero que tienen queexterior, derribar los muros del centro hacer es iniciar una reflexión, un de-de salud y respirar un poco del aire que bate con el resto de compañeros. Esse respira en la comunidad para la cual una tarea en ocasiones difícil, pero ne-trabajamos. cesaria. Se trata de implicar al mayor numero de profesionales, y mantenerSin embargo, no debemos tener prisa. informado a todo el mundo, inclu-La comunidad está ahí desde siempre y yendo a los más escépticos.no están esperando por nosotros. Losprocesos comunitarios son lentos y nohay atajos. Los profesionales de aten-ción primaria no estamos adiestradosen esta estrategia, nos sentimos media-namente seguros en nuestros despa-chos y no estamos inicialmente prepa-rados para relacionarnos e interveniren la comunidad. Por eso, cuando lohacemos de una manera impulsiva y vo-luntarista, fracasamos y en ocasionesnos “quemamos”.Antes de salir a la comunidad hayque realizar un trabajo previo, dereflexión y consenso interno, den-tro del equipo de salud. 27
  • 29. TABLA 4 Requerimientos para la intervención comunitaria desde los equipos de atención primaria Requerimientos externos Requerimientos internos Existencia de un territorio y población Acuerdo consensuado de los profesio- definidos (zona de salud). nales del equipo de salud. Existencia de un equipo de atención Constitución de un pequeño grupo de primaria. trabajo. Conocimiento y connivencia, no es ne- Implicación formal (no voluntarista) cesario entusiasmo, de la administra- como parte del trabajo profesional. ción sanitaria de la que dependa el centro de salud. Coordinación con los servicios sociales Información normalizada y sostenida y educativos presentes en la zona de de las actividades a todos los miem- salud. bros del equipo de salud. Conocimiento y connivencia (mejor Incorporación de esta área de trabajo colaboración franca) con el ayunta- a la formación, docencia e investiga- miento al que pertenezca la zona de ción del centro de salud. salud.Constituciónde un grupo de trabajoEstá claro que la respuesta de los com- carga de trabajo que puede generar.pañeros será muy dispar. Unos lo toma- Otros se mostrarán muy escépticos enrán con interés desde el primer mo- relación con la utilidad y otros ni si-mento, otros se mostrarán desconfiados, quiera acudirán a la reunión o se opon-sobre todo en relación con el miedo a la drán abiertamente. 28
  • 30. Esto es normal y no debe paralizar a los rán el núcleo central, los que llevaránmás dinámicos del equipo. Simplemente el peso inicial del proceso.habrá que consensuar distintas formasde implicación en la iniciativa. Podemos • Por fuera de éstos, habrá otros com-aplicar lo que llamaremos “la teoría de pañeros que estarán dispuestos a co-los tres círculos” (figura 6). laborar puntualmente, en ésta o aquella tarea.Aceptar el hecho de que el nivel deimplicación de los profesionales del • En el último círculo se situarán loscentro de salud suele ser muy des- que son completamente escépticos oigual facilita el consenso para la no tienen el más mínimo interés. Espuesta en marcha de un proceso de in- importante que estos últimos no setervención/participación comunitaria. opongan a la iniciativa. Su compro- miso es nulo y únicamente recibirán• Unos pocos, dos o tres personas, esta- información de lo que se vaya ha- rán entusiasmados con la idea y se- ciendo. escépticos puntuales núcleo Figura 6.—Teoría de los tres círculosLos profesionales que se encuentran en situación y de sus intereses. Aceptarel núcleo central pueden constituir el como normal la existencia de muy dife-“grupo de trabajo inicial”. Los compar- rentes grados de compromiso entre lostimentos que hemos descrito no son profesionales con el trabajo comunita-“estancos” de forma que una persona rio facilitara sin duda la aceptación delpuede pasar de una situación a otra a inicio de las actividades comunitariaslo largo del proceso, dependiendo de la por parte del conjunto del equipo 29
  • 31. El papel de la dirección o coordinación siendo su presencia importante en losdel centro de salud es importante, momentos más políticos y formales,aunque no tiene porqué pertenecer al tales como el contacto con las institu-núcleo de la iniciativa. Sí va a tener ciones y otros servicios, los actos públi-que jugar un papel más institucional, cos, etc.El necesario consenso internoEs necesario llegar a un consenso en el Los objetivos al inicio han de ser mo-equipo que implique a la mayor canti- destos, que no sobrecarguen y con-dad de profesionales posible, cada uno viertan en voluntarista la iniciativa.con su nivel de compromiso y entu- En la tabla 5 se propone un ejemplosiasmo, y que comprenda la no oposi- de “acuerdo-tipo” al que puede lle-ción a este proceso por parte de ningún gar en esta primera fase el equipo deprofesional. salud. TABLA 3 Algunos ejemplos de recursos comunitarios El centro de salud, con el objeto de promover la salud de la población, se com- promete a dinamizar un proceso de participación comunitaria: 1. Iniciando un nuevo tipo de relación con la comunidad y con el resto de los servicios presentes en el territorio. 2. Contribuyendo a la elaboración de un diagnostico compartido con los servi- cios y el tejido asociativo. 3. Colaborando a enfrentar los problemas de la comunidad en todo lo relacio- nado con la salud, la calidad de vida y el bienestar social. 4. Potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas, demandas y necesidades. 30
  • 32. El centro de salud tiene que dejar muy de salud se mantiene como un colabo-claro que este papel dinamizador ini- rador más, junto al resto de los ele-cial es transitorio. Posteriormente debe mentos que intervienen en el territorioser la propia comunidad la que tome el (instituciones, servicios y tejido asocia-protagonismo, mientras que el centro tivo).Tareas en esta faseExisten diversas tareas que el equipo de fuente de información sobre el te-salud debe realizar antes de salir a la rritorio y, si se lo planteamos bien,comunidad con una propuesta. Algunas sin protagonismos, sumarse a la ini-de estas tareas no son puntuales, sino ciativa.que deben mantenerse actualizadas alo largo de todo el proceso. Podríamos El ayuntamiento y los serviciosresumirlas de la siguiente forma: sociales pueden constituirse como los mejores aliados en el inicio y mantenimiento de un proceso co- Información munitario.Es conveniente mantener informadosdesde el principio a: Hacer una primera aproximación al conocimiento de la comunidad.• La institución de la cual depende el Se trata de identificar las fuentes de in- centro de salud (área, distrito...) tra- formación existentes y “recopilar” la in- tando de que apoyen la iniciativa formación disponible sobre estado de o, en cualquier caso, que no se opon- salud y sus determinantes: datos de gan a ella. morbimortalidad, censo o padrón, in- ventario de recursos, registros del cen-• La institución local por excelencia, el tro de salud, etc. ayuntamiento, pues en el futuro va a tener que jugar un importante papel, No se trata de hacer, en esta fase, un como órgano democráticamente ele- estudio exhaustivo, sino de realizar un gido por los ciudadanos y con impor- primer documento con los datos más tantes responsabilidades en el desarro- relevantes para caracterizar a la comu- llo local y la participación ciudadana. nidad incluyendo datos cualitativos y Además, puede constituir una futura cuantitativos: descripción del territorio, fuente de recursos. datos demográficos, socioeconómicos y culturales, principales problemas que se• A los servicios sociales presentes en detectan desde el centro de salud, etc. el territorio, ya que en ellos es fácil De esta forma, los datos cuantitativos encontrarse con profesionales que recogidos inicialmente pueden am- saben de lo que estamos hablando y pliarse y contrastarse con esta informa- pueden constituir una importante ción de tipo cualitativo. 31
  • 33. Más adelante, será la propia comuni- “Guía de recogida de datos para el exa-dad, incluyendo al centro de salud y al men preliminar de la comunidad”, pu-resto de los servicios del territorio, la blicada por la semFYC, que proponeque realizará el diagnóstico comunita- una metodología muy similar. En elrio. El diagnóstico comunitario será un Anexo 2 se adjunta una breve descrip-instrumento fundamental en todo pro- ción de estos métodos de valoración rá-ceso de participación comunitaria, ya pida.que permite tener una visión global ycompartida con el resto de los recursos Este documento de primera aproxima-de la comunidad. Debe incluir una ción al conocimiento de la comunidadparte relacionada con la salud. tiene como objetivos los siguientes:La aproximación al conocimiento de la 1. Socializarlo con la comunidad, porcomunidad es una etapa imprescindible lo que deberá ser un documentocomo primer paso para la intervención sencillo y conciso, fácil de enten-comunitaria. der por todo el mundo. Constitu- ye una credencial de la disposiciónEn esta etapa pueden ser de utilidad del centro de salud a “abrirse”, alos métodos de valoración rápida (rapid relacionarse, a trabajar con la co-appraisals) promovidos por la OMS o la munidad. 32
  • 34. 2. Disponer de un punto de partida, Finalmente, deberá presentarse bien, un diagnostico “rápido”, “micro cuidando los detalles, haciendo atractiva diagnostico” o diagnóstico de su lectura para la población no sanitaria. aproximación que no debería so- brepasar las 1015 páginas, renun- Elaborar un fichero de los recur- ciando a las exposiciones formales sos con los que cuenta la comunidad de múltiples datos cuantitativos (servicios, tejido asociativo, etc.). Aun- que van a servir de muy poco en que el inventario de recursos forma esta fase del proceso. parte también del apartado anterior, es conveniente crear un registro específicoEs muy probable que este documento de recursos que incluya los posiblesrefleje una visión muy “médica” de los “testigos privilegiados” (directores deproblemas, pero eso es normal. Es más colegios, farmacéuticos…) y “líderes co-adelante, cuando se incorpora la infor- munitarios” (formales e informales),mación proveniente de la comunidad y pues a ellos nos vamos a dirigir cuandode otros sectores sociales, que adopta hagamos la salida a la comunidad. Mu-una visión más global de las necesida- chas de estas personas “clave” las cono-des de la población. cemos de las consultas asistenciales, solo hay que estar atentos para identi-Para su elaboración, el centro de salud ficarlas.tendrá que dedicar un esfuerzo, utili-zando los recursos de que disponga: Formación de los miembros inte-trabajadora social, residentes de fami- resados del equipo en metodologias delia, técnicos de salud del área sanitaria, intervención y participación comunita-incluso algún profesional de otros servi- ria, para lo que es aconsejable:cios, y requerirá un tiempo de unos me-ses. Si disponemos de la colaboración • Recoger bibliografía.de los servicios sociales municipales, • Conocer otras experiencias.esta primera aproximación al conoci-miento de la comunidad será mucho • Acudir a cursos, talleres, encuentros,más fácil y certera. etc., y no sólo del ámbito sanitario. • Buscar asesoramiento, fundamen-En definitiva, tenemos que pensar en talmente con profesionales del ám-un documento que: bito del trabajo social.• Recoja los datos estructurales básicos En definitiva, aprovechar cualquier opor- más importantes del territorio. tunidad que tengamos en este sentido.• Recoja los problemas más evidentes Documentación de todo el pro- de la comunidad desde la óptica de ceso. Llevar un registro de las actas de la salud. reuniones, conclusiones y narrativos del• Contribuya a la relación con el tejido proceso a medida que este va desarro- asociativo, otros servicios y la admi- llándose es una tarea imprescindible nistración. para un buen seguimiento y que faci- lita además el conocimiento del pro-• Recoja un inventario de los recursos ceso para aquellas nuevas incorporacio- del territorio. nes que se vayan produciendo. 33
  • 35. 34
  • 36. Segunda fase: la salida a la comunidadLa primera reunión formal con la comu- la comunidad que hemos realizadonidad debe ser muy bien preparada, en la fase anterior, y pedir la opi-por lo que habrá que tener en cuenta: nión de todos.1. Hacer una convocatoria formal a En un proceso de interven - todo el mundo, sin exclusiones ción/participación comunitaria (asociaciones, servicios, líderes co- es fundamental la coordinación munitarios, etc.). Que nadie se de los servicios presentes en el sienta excluido ni pueda repro- territorio. charnos que no se cuenta con ellos. 3. Nuestra propuesta consiste en el Si es posible sería bueno que la inicio de un proceso de interven- convocatoria fuera conjunta con ción y participación de la comuni- los servicios sociales. dad para enfrentar los problemas y contribuir a la mejora de la calidad El lugar, la hora, la forma de con- de vida de la población del territo- vocar, y el desarrollo de la reunión, rio, contando con todos los servi- tienen que ser muy preparados cios y los recursos existentes y la co- para garantizar una asistencia im- laboración de las instituciones y la portante y exitosa (ver Anexo 3). Es administración. El objetivo común aconsejable hacer esta primera en es la mejora de la calidad de vida, y el centro de salud, dado que somos no sólo el tema de la salud. nosotros los que tomamos la inicia- tiva de la convocatoria, pero en las 4. También se debe aclarar nuestro siguientes es recomendable reali- papel en la propuesta que les ha- zarlas en locales comunitarios e in- cemos. Siempre plantear que el cluso ir rotando, con el objeto de protagonismo pertenece a la co- dar protagonismo a distintos recur- munidad y que nosotros, como sos y asociaciones y contribuir a la profesionales, jugaremos un papel creación de un sentido de perte- técnico con propuestas que tengan nencia al proceso que está na- relación con la promoción de la sa- ciendo. lud, como asesores en problemas que nos planteen, etc. Que la par-2. En esa primera reunión se debe so- ticipación de todo el mundo es la cializar el documento acerca de la clave para el desarrollo del pro- aproximación al conocimiento de ceso. 35
  • 37. La cesión del protagonismo a la co- comunitario activo y dinámico capaz demunidad nos libera a los sanitarios tomar la iniciativa.de tareas que no nos son propiasy que nos conducirían al volunta- Nuestro papel como profesionales delrismo y al “queme”. centro de salud en esta fase consiste en participar en esta comisión promotora,En las siguientes convocatorias inicia- dando ideas y sobre todo escuchando amos el traspaso progresivo del protago- los demás.nismo planteando la constitución de unórgano impulsor o comisión promo- En esta fase van a surgir necesidades ytora de la iniciativa, a la que más ade- problemas en relación con la falta delante se le puede dar un soporte jurí- recursos humanos y la financiación dedico, si se considera necesario. cualquier actividad. Esto es normal y requiere de un cierto grado de imagi-En esta comisión promotora o como le nación y voluntarismo. A lo largo delqueramos llamar, deberán participar propio proceso de participación comu-los sectores más dinámicos del tejido nitaria van a ir apareciendo recursosasociativo y de los profesionales de los existentes con los que no se contaba yservicios. También personas a titulo in- otros de nueva creación. La colabora-dividual interesadas en su comunidad y ción institucional puede ser decisiva enen el proceso que se quiere iniciar. No este momento. En cualquier caso, lle-es un órgano con representatividad for- gado este punto, la responsabilidad y elmal de la comunidad, pero sí un grupo protagonismo ya no recaen en exclu- 36
  • 38. siva en el centro de salud, sino que son bal de los problemas y a trabajar desdecompartidos en la comisión promotora. una óptica preventiva y de promoción.También podemos tener dificultades Desde el equipo de atención primariaque tienen que ver con la situación de podemos plantear una coordinacióndescoordinacion e individualismo del técnica e institucional con el resto detejido asociativo, con reticencias a in- los servicios presentes en el territoriocorporarse a una nueva iniciativa de con el fin de enfrentar conjuntamentetipo global, que a muchos les cuesta problemas comunes tanto desde laentender, y que obligara en ocasiones a perspectiva asistencial como preven-superar viejos pleitos y rencillas, ce- tiva. (fracaso escolar, toxicomanías,diendo en unos casos un protagonismo educación para la salud, etc.)excesivo, buscando puntos de encuen-tro, descubriendo necesidades y de- Al término de esta fase de salida a lamandas comunes, y en resumen supe- comunidad y traspaso de la iniciativa,rando la fragmentación actual de la una nueva estructura organizativa es-sociedad. Es necesario vencer ciertos tará funcionando en la comunidad, lamiedos en algunos dirigentes de las comisión promotora, con nuestroasociaciones y que comprendan que apoyo como centro de salud y con eleste proceso que se inicia contribuirá al apoyo del resto de los protagonistasfortalecimiento de todo el tejido aso- del proceso comunitario.ciativo en su conjunto y le será útil paralos fines propios de cada asociación. A partir de este momento, esta comi- sión promotora tendrá que avanzar enLos profesionales de los servicios, fun- el conocimiento de la comunidad, esta-damentalmente los sanitarios, educati- blecer prioridades, planificar progra-vos y sociales, también tienen dificulta- mas y actividades, etc. siempre en undes para sumarse a un proceso que les contexto de incorporación progresivaobliga a compartir, a participar con la de personas y grupos al proceso de par-comunidad, a tener una visión más glo- ticipación iniciado. 37
  • 39. 38
  • 40. Tercera fase: las primeras intervencionesLas primeras intervenciones ya se de- Es decir, no podemos plantear rígida-ciden en este órgano o comisión pro- mente un problema que nosotros he-motora, en la que nosotros aún esta- mos valorado como muy importante enmos, y en la que podemos plantear nuestro diagnóstico de salud, pero quealguna actividad concreta en materia de momento no es sentido como talde salud. Estas primeras intervenciones por los ciudadanos (sobrecarga asisten-son muy importantes porque la comu- cial, riesgo cardiovascular, etc.) y mu-nidad nos sigue viendo con cierta des- cho menos llegar con todo un pro-confianza, está a la expectativa y el grama cerrado.grupo promotor es aún muy débil. Quizá unos “Encuentros” o “Fiesta porLas primeras intervenciones en la la salud”, una gestión conjunta ante lascomunidad deben asegurar su instituciones por algo “conseguible”…,éxito, siendo de fácil realización, es decir, algo que sirva para que se vearespondiendo a intereses sentidos la eficacia de la participación y la con-por la población y asegurando la junción de esfuerzos.máxima participación. Las primeras salidas a la comuni-Un fracaso en esta fase puede dar al dad deben ser bien preparadas,traste con el proceso, cosa que no ocu- pues de ello va a depender en granrrirá cuando el proceso esté más avan- medida el éxito y la sostenibilidadzado, en el que un fracaso se asume del proceso de participación.mejor y sirve para avanzar. Hay quegarantizar un buen resultado, para loque es aconsejable que estas primeras También sería aconsejable que el grupointervenciones: promotor se presentase a la comunidad y presentase la iniciativa que se va a• Tengan que ver con un problema poner en marcha, por medio de un acto sentido por la comunidad. público y/o de un folleto de presenta- ción, y haciendo una invitación a todo• Sean sencillas y garanticen un buen el mundo a participar, a sumarse al pro- resultado. ceso, siempre con el objetivo puesto• Impliquen a la mayor cantidad de en la mejora de la calidad de vida de la personas posible. población. 39
  • 41. 40
  • 42. Epílogo: la intervención normalizadaEn la medida en que se va traspasandoel protagonismo a la comunidad, noso-tros volveremos a jugar el papel quenos corresponde, como profesionales alservicio de la comunidad, con una rela-ción de colaboración y coordinacióncon el resto de los elementos de la co-munidad. Nuestro papel de dinamiza-dores iniciales ha terminado.En esta fase ya se pueden abordar pro-blemas más complejos y de mayor al-cance: Por otra parte, es muy probableque ya existan recursos nuevos, institu-cionales, financieros, humanos, etc.También es muy probable que duranteel proceso se haya construido algún ór-gano estable, representativo de lo másdinámico de la comunidad y con capaci-dad jurídica para liderar el proceso.Si hemos llegado hasta aquí después dehaber iniciado, promovido, dinamizadoeste proceso comunitario de tipo glo-bal, vamos a disponer como equipo deatención primaria de una nueva y másfructífera relación con la comunidad,una relación normal con una comu-nidad organizada, con la que podre-mos trabajar para contribuir a la me-jora de la salud de la población, y ellosin convertirnos en el “voluntariado sa-nitario” que a tantos profesionalesbien intencionados ha defraudado. 41
  • 43. 42
  • 44. Anexo 1Dificultades y elementos favorecedorespara el proceso de participación comunitariaObstáculos del medio externo • El hecho de que los profesionales menos motivados del equipo cons-• Intereses contrapuestos o falta de tituyan un freno. interés de la institución sanitaria responsable. • Miedos y resistencias significativas relacionadas con los siguientes as-• Competencia entre distintas insti- pectos: tuciones que puede llevar a una – Revisión del rol profesional. duplicidad de recursos o servicios, – Pérdida de poder y protago- a la dificultad para consensuar una nismo. oferta única y a una falta de coor- – Cuestionamiento de la capaci- dinación. dad profesional, en relación con• Ausencia del modelo de atención al abordaje de un campo nuevo primaria de salud. de trabajo, que suele generar cierto grado de inseguridad.• Ausencia de una zona básica de sa- – Falta de recursos metodológicos lud bien delimitada, es decir, de un para abordar el trabajo con la territorio definido. comunidad. – La posible invasión por parte de la comunidad con multitud deObstáculos del medio interno(equipo de salud) demandas. • Los modelos de organización de• Grandes diferencias entre los pro- los centros de salud y la “gestión fesionales del equipo en cuanto a de los tiempos”. formación, ideología, intereses y motivaciones. • Desconocimiento de la comunidad y sus recursos.• Competencia entre los diferentes profesionales, entre estamentos y • Desconocimiento de las necesidades dentro de los mismos. de la comunidad (escasas vías de 43
  • 45. contacto) y no articulación de me- can la puesta en común de dichas canismos de escucha de las mismas. experiencias y el contacto entre los• Excesivo protagonismo de los pro- profesionales que las llevan a cabo. fesionales en los encuentros y acti- • Escasa difusión dentro del equipo vidades desarrolladas con la comu- de experiencias de trabajo con la nidad, dejando a la misma en un comunidad. lugar pasivo. • Disposición escasa y a veces no co-• Desconocimiento de otras expe- nocida de materiales didácticos de riencias de participación comunita- apoyo, así como el acceso a dichos ria (partir de cero). materiales.• Falta de espacios de encuentro y • Escasez de experiencias de investi- vías de coordinación que favorez- gación.Elementos favorecedores del procesode participación comunitaria• Mantener al equipo de salud infor- nes” y plantear vías de colaboración mado a lo largo de todo el pro- tales como: espacios de reflexión ceso, tratando de buscar su impli- conjuntos, participación en progra- cación y compromiso, es clave para mas, supervisiones, observaciones… disminuir resistencias. • Plantear programas de intervención• Tener la mayor información posible conjuntos (intersectoriales) aprove- sobre la institución sanitaria de la chando los diferentes recursos. que depende el centro de salud • Crear espacios de reflexión sobre el (área, gerencia, distrito…) en lo que trabajo con la comunidad que per- se refiere a recursos, líneas priorita- mitan el acercamiento de los profe- rias, puntos sensibles de la misma… sionales con inquietudes y motiva-• Crear espacios para mantener infor- ción en este campo y eviten la mada a la administración sanitaria a dispersión de profesionales y expe- largo de todo el proceso de partici- riencias. pación e implicarla en el mismo. • Formación y/o asesoramiento en• Elaborar un fichero de recursos y lí- los enfoques y planteamientos me- deres formales e informales de la todológicos más adecuados para comunidad. favorecer procesos de participación comunitaria.• Conocer los servicios y profesionales • Considerar que somos un recurso de las distintas instituciones presen- más de la comunidad y favorecer tes en la zona básica de salud. su implicación real evitando posi-• Iniciar contactos con profesionales ciones de protagonismo en nuestro identificados como “claves” o “afi- acercamiento a la misma. 44
  • 46. Anexo 2Métodos de valoración rápida(rapid appraisal)Los métodos de valoración rápida TABLA 1(rapid appraisal) promovidos por laOrganización Mundial de la Salud Características de los procedimientos de valoración rápida (rapid appraisal)constituyen una forma ágil y parti-cipativa de conocer los principales • Basados en información relevante deproblemas y necesidades de salud los diferentes componentes de la sa-bajo la perspectiva de la comunidad. lud en una comunidad (ver pirámideEn la tabla 1 se describen sus caracte- de información).rísticas principales. • Uso de información preexistente pro- cedente de registros rutinarios, infor-Estos procedimientos consisten bási- mes o estudios específicos.camente en completar la informaciónde tipo cuantitativo, recogida de las • Uso de entrevistas individuales a in-fuentes de información “oficiales”, formadores clave de la comunidad.con información de tipo cualitativo • Uso de entrevistas o discusiones gru-proveniente de la comunidad a tra- pales (tipo grupos focales).vés de entrevistas a informadores • Observación directa: recorrido y con-clave, grupos focales y observación versaciones en la comunidad.directa. • Complementariedad de la informa-De una forma resumida la metodolo- ción cuantitativa con la cualitativagía consiste en: para identificar los problemas y nece- sidades de salud.1. Definir los objetivos que se pre- • Aproximación holística (multisecto- tenden. rial) de los problemas y necesidades. • Favorece el contacto y la partici-2. Definir la información necesaria pación comunitaria. (ver figura 1). 45
  • 47. 3. Decidir como obtener la informa- 6. Revisar los resultados con los in- ción: documentos, informadores formadores clave. clave, grupos focales, observa- ción… El rigor científico y la validez del aná- lisis realizado se basa en la triangula-4. Recoger la información. ción, es decir, en la contrastación de los datos provenientes de distintas5. Analizar la información. fuentes de información. Políticas sanitarias Servicios de salud Servicios sociales y medio ambiente Entorno Enfermedad Entorno físico socioeconómico y discapacidad Composición Organización y estructura Capacidad de la comunidad de la comunidad de la comunidad Figura 1.—Pirámide de información para analizar los componentes de la salud de una comunidad 46
  • 48. Anexo 3Gestión de reunionesLas reuniones constituyen una tarea Pero consideramos que es especial-profesional presente en la mayoría mente importante familiarizarse yde puestos de trabajo. A lo largo de profundizar en técnicas de gestión detodas las fases del proceso estarán reuniones de cara a la fase de “salidapresentes diversos tipos de reunio- a la comunidad”, lo cual facilitaránes: para informar, para recoger in- enormemente la tarea de conseguirformación, para intercambiar puntos resultados satisfactorios de las mismas.de vista, para llegar a un acuerdo, A continuación se ofrecen algunos depara generar ideas, para tomar deci- los elementos a tener en cuenta en lasiones... gestión de reuniones.Preparación de la reuniónPara que una reunión sea útil tiene 3. Planificar el desarrollo de laque estar bien preparada; para ello reunión: elaboración de un or-hay que tener en cuenta tanto los as- den del día en el que se incluyenpectos materiales y formales como los temas a tratar y los tiemposlos funcionales: asignados a los mismos. Este plan1. En primer lugar, hay que fijar el debe ser abierto y flexible, te- tema de la reunión: de qué se niendo en cuenta que nunca se va a hablar y con quién. debe sobrepasar el tiempo total previsto para la reunión.2. Definición de los objetivos (qué se quiere conseguir con la 4. Convocatoria de la reunión: se reunión), clasificándolos por or- debe establecer un primer con- den de prioridad (si son muchos tacto personal, preferiblemente se hacen varias reuniones). por teléfono, con todos los asis- 47
  • 49. tentes con el fin de motivarlos e convocatoria y asegurarse de la indagar sobre los horarios y fe- asistencia de los participantes. chas más adecuadas. Una vez fi- • Tema aparte por lo fundamen- jada la fecha y hora más conve- tal es el del lugar de reunión: niente, se hará una convocatoria un espacio confiable, cómodo y escrita en la que se incluirán: los luminoso, con el mayor nivel propósitos de la reunión, el or- de privacidad posible. Dado den del día, los asistentes, su ca- que las personas que asistirán a rácter de conductor, lugar, fecha, la reunión procederán de dis- horario y duración, los intervalos tintos lugares físicos, evaluar el previstos (tentativos) y el detalle lugar más adecuado (céntrico, de documentación informativa de fácil acceso…) y “aceptado/ previa que se adjunta. legitimado” por los asistentes.5. Organización de la reunión: as- • Medios técnicos. Si se va a utili- pectos tales como la sala, la mesa, zar proyector de transparencias, el material necesario (botella de grabadora, ordenador, etc., ve- agua, papelera, bolígrafos). Con- rificar su estado y su posibilidad viene hacer un recordatorio de la de utilización.Desarrollo de la reuniónEs conveniente estar presente al me- nación de tiempos para cadanos con media hora de antelación en punto.el lugar de la reunión con el doble 6. Elegir, si no se había hecho pre-fin de verificar si la sala está perfec- viamente, a una persona que to-tamente acondicionada y de recibir mará notas para elaborar un actapersonalmente a todos los asistentes. de la reunión (el acta con losUna vez tomado asiento, el anima- acuerdos alcanzados se enviará ador/a dará inicio a la reunión siguien- todos los asistentes con posterio-do los siguientes pasos: ridad).1. Presentación de la persona que El animador/a es la persona que conducirá la reunión: animador/a. conduce la reunión.2. Bienvenida y agradecimiento a El papel de la persona que conduce los asistentes. la reunión es fundamental (figura 1). Cabe señalar aquí que si no se tiene3. Presentación de los asistentes. experiencia en ello, es conveniente4. Presentación del tema y de los asistir como observador/a al menos a objetivos de la reunión. una reunión conducida por otra per- sona que sí tenga experiencia y de la5. Revisión del orden del día y asig- cual nos conste su profesionalidad. 48
  • 50. ANIMAR ES: Fijar las reglas del juego, Saber ser directivo en la forma,transmitirlas y hacerlas respetar pero no en el fondo Figura 1.—Qué es animarFunción de clarificación Clarificar los objetivos Facilitar la comprensión Estructurar la reuniónFunción de control Aportar método Fijar procedimientos Controlar la palabra Estimular la participación Administrar los tiemposFunción de mantenimiento Crear clima de confianza Gestionar los conflictos Facilitar la comunicación Aceptar los ritmos del grupo Modular el desarrollo de la reuniónFunción de dinamización Generar en el grupo deseo de conseguir algo Tabla 1.—Funciones del animador 49
  • 51. • ¿Realicé todos los preparativos?• ¿Empecé a la hora prevista?• ¿Planteé mis intervenciones correctamente, provocaron lo que perseguían?• ¿Intervinieron todos los asistentes?• ¿La discusión fue espontánea?• ¿Se discutió sobre el tema?• ¿Dominé mis opiniones personales?• ¿Evité favorecer a individuos o grupos?• ¿Conseguí actitudes positivas en los participantes?• ¿Devolví las preguntas al grupo?• ¿Evité hacer el papel de experto?• ¿Reconstruí aportaciones mal apreciadas?• ¿Mantuve el control sobre el proceso?• ¿Se mantuvo el interés por la reunión?• ¿Fui resumiendo con frecuencia?• ¿Utilicé adecuadamente los medios?• ¿Se asignaron responsabilidades?• ¿Terminamos a la hora prevista? Tabla 2.—Algunas preguntas que debemos hacernos tras la reunión 50
  • 52. Glosario de términosComunidadHay muchas definiciones de comuni- población de 25.000 personas aproxima-dad. En su definición clásica “una co- damente, la comunidad queda muy de-munidad” es un conjunto de personas finida por el elemento territorial, peroque viven en un territorio y comparten, en el caso de grandes ciudades o munici-en distinto grado, aspiraciones e intere- pios con un incremento espectacular deses “comunes”. Sin embargo, la estruc- su población, el ámbito territorial de in-tura social actual es muy diversa y com- tervención podría ser un barrio o un dis-pleja, como un “puzzle social” con trito. Igualmente, una mancomunidadintereses y demandas comunes, e inte- de pequeños municipios puede confor-reses y demandas enfrentadas, por lo mar el ámbito territorial.que es difícil encontrar “comunidades”en las que encaje esta definición. En España, los equipos de atención pri- maria son responsables de la salud deDesde un punto de vista operativo y no una población delimitada geográfica-académico, es decir, desde la perspec- mente que en muchas ocasiones no setiva de la intervención comunitaria en corresponde con las “comunidades rea-salud, una comunidad es “un territorio les”. En este punto hemos de ser espe-en el cual vive una determinada pobla- cialmente respetuosos y tener el criterioción, que tiene determinadas deman- y sentir de la población especialmentedas y necesidades y que cuenta con de- en cuenta.terminados recursos”. El territorio se “divide” según la admi-Un equipo de salud que desee impulsar nistración de que se trate. Así, nuncaun proceso de participación comunitaria coinciden las divisiones censales con lasdebe tener en cuenta los elementos es- educativas, sanitarias, etc. Parece que es-tructurales que determinan y condicio- tuviera pensado para dificultar la coor-nan la vida de las personas y la propia dinación y la intervención comunitaria.acción comunitaria, es decir: el territorio, Por ejemplo, si resulta que los ciudada-la población que lo habita, los recursos nos definen como su comunidad un te-de que dispone y, por último, las necesi- rritorio en el que hay dos equipos dedades y demandas de esa comunidad. atención primaria, serán éstos los queEn el caso de núcleos de población o tendrán que asumir este concepto traba-municipios pequeños, en los que coin- jando conjuntamente y no al contrario,cide la administración local con una como si hubiera dos comunidades. 51
  • 53. Actividades comunitariasSon aquellas actividades realizadas en y programas o bien como protagonistaun territorio, que están dirigidas a pro- del proceso. Las diferencias entre sermover la salud, incrementar la calidad destinataria o protagonista comportande vida y el bienestar social de la pobla- a su vez importantes diferencias en losción, potenciando la capacidad de las objetivos de la intervención y en el en-personas y grupos para el abordaje de foque metodológico que se utiliza.sus propios problemas, demandas o ne-cesidades. Es frecuente, por otra parte, identificar la intervención comunitaria con accionesEs conveniente aclarar que el término destinadas a grupos o colectivos exclui-“actividades comunitarias” remite a dos socialmente. Sin embargo, la inter-dos acepciones diferentes, incluso con- vención comunitaria hay que entenderlatrapuestas, de comunidad. Esta puede como una intervención que va dirigidaser considerada exclusivamente como al conjunto de la población de un terri-destinataria de prestaciones, proyectos torio, sin más adjetivos diferenciadores.Participación comunitariaSegún la definición de la Organización Habitualmente solemos quejarnos dePanamericana de la Salud (OPS), la parti- que la gente no participa y de que lacipación comunitaria es el “proceso de intervención comunitaria requiere deintervención de la población en la toma un voluntarismo militante. Cuando estode decisiones para satisfacer sus necesi- sucede es porque nuestro plantea-dades de salud, el control de los procesos miento no ha sido el más adecuado,y la asunción de sus responsabilidades y porque no nos hemos planteado unobligaciones derivadas de esta facultad proceso real de cesión de poder, dede decisión”. Se afirma que la partici- empoderamiento de la comunidad, ypación comunitaria es esencial para la así sólo conseguimos que la comunidadconstrucción de una ciudadanía capaz de “consuma” nuestros productos (va a laidentificar sus problemas y necesidades, consulta, lee el folleto, acude al con-establecer prioridades, elaborar propues- cierto, a la charla de educación sanita-tas y contribuir a la toma de decisiones. ria, etc.). 52
  • 54. Promoción de saludEn la Carta de Ottawa (1986), la promo- 1. Promover la responsabilidad socialción de la salud se define como el “pro- sobre la salud.ceso que proporciona a los individuos 2. Incrementar la inversión para el(comunidades) los medios necesarios desarrollo de la salud.para ejercer un mayor control sobre los 3. Consolidar las alianzas intersecto-determinantes de la salud y de ese riales para la salud.modo mejorar su nivel de salud”. 4. Incrementar la capacidad y empo-Se considera que la promoción de salud deramiento de la comunidad y dedebe cubrir cinco áreas estratégicas, los individuos.complementarias entre sí (Declaración 5. Asegurar una infraestructura parade Jakarta, 1996): la promoción de la salud,Educación para la saludSegún la OPS/OMS, la educación para la Por otro lado, la educación para la sa-salud puede definirse desde dos ver- lud considerada como medio contri-tientes. Por una parte, la educación buye a capacitar a los individuos parapara la salud considerada como fin con- que participen activamente en definirsiste en proporcionar a la población los sus necesidades y elaborar propuestasconocimientos, habilidades y destrezas para conseguir unas determinadas me-necesarias para la promoción y protec- tas en salud.ción de la salud (individual, familiar yde la comunidad). 53
  • 55. 54
  • 56. Bibliografía1. semFYC: Perfil del médico de fa- 6. Comunidad, participación y des- milia. Documentos técnicos de la arrollo. Teoría y metodología de la Sociedad Española de Medicina de intervención comunitaria. Marco Familia y Comunitaria. Marchioni. Editorial Popular, 1999.2. WONCAOMS: Haciendo el ejer- 7. Planificación local participativa. cicio médico y la formación mé- Metodologías para la promoción dica más adecuados a las necesi- de la salud en América Latina. dades de la población. La OPS/OMS, 1999. contribución del médico de fami- 8. “SALUD 21. Una introducción al lia. En Rev. Comunidad, publica- marco político de salud para todos ción periódica del Programa de de la Región Europea de la OMS”. Actividades Comunitarias en Aten- Series, nº 5, Ed. Ministerio de Sani- ción Primaria, nº 1, semFYC, 1998. dad, Madrid, 1998.3. Word Health Organisation. The 9. Annet, H., and Rifkin, S.: Guideli- Ottawa Charter: principles for nes for rapid participatory apprai- health promotion. Copenhagen: sals to assess community health WHO Regional Office for Europe, needs, World Health Organisation 1986. (WHO/SHS/DHS/95.8). Geneve 1995.4. Declaración de Yakarta sobre 10. Kark, S. L., Kark E., Abramson, la Promoción de Salud en el si- J. H., and Gofin, J. (eds.): Atención glo XXI. En Rev. Comunidad, pu- Primaria Orientada a la Comuni- blicación periódica del Programa dad, Ediciones Doyma, SA, Barce- de Actividades Comunitarias en lona, 1994. Atención Primaria, nº 0, semFYC, 1997. 11. Grupo APOC de la SCMFiC: “Apro- ximación al conocimiento de la5. Participación de la comunidad Comunidad en Atención Prima- en el desarrollo de su salud: un ria". Guía de recogida de datos desafío para los servicios de salud. para el examen preliminar de la si- OMS, serie Informes Técnicos, 809, tuación de salud de una comuni- Ginebra, 1991. dad. Edide, Barcelona, 1996. 55
  • 57. SEGUNDA EDICIÓN I RECOMENDACIONES PAC A PPAC A PI RECOMENDACIONES ¿Cómo iniciar un ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria proceso de intervención desde un centro de salud? y participación comunitaria De la reflexión a las primeras intervenciones desde un centro de salud? De la reflexión a las primeras intervenciones PA C AP PROGRAMA DE ACTIVIDADES Comunidad de Madrid Comunidad de Madrid COMUNITARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO Secretaría PACAP Dirección General de Salud Pública Dirección General de Salud Pública Madrid Arriola, 4, bajo D - 18001 Granada - Tel. y fax: 958 208 923 Alimentación y Consumo Alimentación y Consumo e-mail: pacap@samfyc.es - www.semfyc/pacap.es