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  • CONSORCIO UNIVERSITARIO DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR MÓDULO 2 : CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE CON CÁNCER
  • ÍNDICEINTRODUCCION GENERAL …………………………………………………………………………………. 4PRESENTACIÓN DEL CASO ………………………………………………………………………………… 4OBJETIVOS DEL MÓDULO …………………………………………………………………………............. 5 • General ……………………………………………………………………………………………………. 5 • Específico ………………………………………………………………………………………………… 5AUTORES ………………………………………………………………………………………………………. 5DEFINICIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 6BASE DEL TRATAMIENTO ………………………………………………………………………………….. 6INSTRUMENTOS BÁSICOS EN MEDICINA PALIATIVA ………………………………………………... 7 • Control de Síntomas ……………………………………………………………………………………. 7 • Apoyo Emocional y Comunicación ……………………………………………………………………. 8 • Trabajo en Equipo ………………………………………………………………………………………. 10CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………… 11 • Continuación del Caso …………………………………………………………………………………. 11 • ¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos ? ……………………………………………….. 11 • ¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa? ……………………………………. 11 • Necesidades físicas ……………………………………………………………………………….. 11 • Necesidades psicológicas ………………………………………………………………………... 11 • Necesidades sociales ……………………………………………………………………………... 12 • Necesidades espirituales …………………………………………………………………………. 12¿QUÉ HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR? ………………………………………………………………. 13 • Tipos de dolor y respuesta a fármacos ……………………………………………………………… 14 • ¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento? …………………………………………………………. 18 • ¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ? …………….. 18MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER …………………………………. 19 • Constipación ……………………………………………………………………………………………. 19 • Nauseas y Vómitos …………………………………………………………………………………….. 19 • Anorexias ……………………………………………………………………………………………….. 20 • Necesidades ……………………………………………………………………………………………. 21 • Psicológicas ……………………………………………………………………………………….. 21 • Sociales ……………………………………………………………………………………………. 21 Página 2
  • ÍNDICE • Espirituales ………………………………………………………………………………………... 22 • La Agonía ……………………………………………………………………………………………….. 22 • El Duelo …………………………………………………………………………………………………. 23ALGORITMO AUGE …………………………………………………………………………………………… 25ENLACES RELACIONADOS ………………………………………………………………………………… 27 Página 3 View slide
  • PRESENTACIÓNINTRODUCCIÒN GENERAL Fundamentos del Modulo El aumento de la esperanza de vida, unido a los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos han favorecido un incremento en la prevalencia de enfermedades avanzadas e incurables susceptibles de recibir cuidados paliativos. Si bien los cuidados paliativos se aplican en todas aquellas enfermedades que cursan con un cuadro progresivo e incurable ( cáncer, SIDA, demencias, etc.); el abordaje de este módulo será enfocado hacia el paciente con cáncer, dada la magnitud del problema y a su incorporación dentro de los protocolos del plan AUGE.De acuerdo a las normas vigentes, las unidades de dolor y cuidados paliativos se ubican en losniveles secundarios de cada Servicio de Salud, y la Atención Primaria debe recibir al paciente encondición estable, es decir, a los pacientes que tienen controlado su dolor y otros síntomas. El rolfundamental en el nivel primario será el control y seguimiento de los síntomas, y la educación parael autocuidado al paciente y a su familia, enfatizando además, en este nivel, el desarrollo yconsolidación de la red de apoyo social y espiritual. No cabe duda, de que estos pacientes y susfamilias, tendrían una experiencia más positiva en la última fase de su vida, si se les cuidara dentrode su propio entorno.La Atención Primaria, resulta por consiguiente, el medio más adecuado para prestar estos cuidados:las condiciones de accesibilidad, continuidad, el trabajo en equipo, el conocimiento del entornofamiliar y comunitario, así como la posibilidad de ofrecer una atención integral en el domicilio, hacenque los profesionales de la Atención Primaria constituyan el recurso más lógico e idóneo para laatención de las personas con enfermedades terminales.PRESENTACIÓN DEL CASOUd. está en su consultorio y recibe una llamadatelefónica de una señora que se escucha muydesesperada, y le dice, que su esposo, GustavoSantis, fue dado de alta del hospital hace 1mes, con el diagnóstico de cáncer terminal deestomago y lleva 1 semana sin levantarse, que-jándose de mucho dolor, ya casi ni come y hace5 días que no tiene deposiciones.La señora está muy angustiada ya que cuenta que en el hospital le dijeron: “- Lléveselo para lacasa porque no hay nada más que hacer –” Le pide por favor que acuda alguien del consultorio asu hogar a evaluar a su marido.¿ Cómo y Porqué incorporar la atención de un paciente terminal en el quehacer de la AtenciónPrimaria? Página 4 View slide
  • PRESENTACIÓNOBJETIVOS DEL MÓDULOGeneralReconocer y valorar la importancia de los cuidados paliativos en la práctica habitual de la AtenciónPrimaria.EspecíficosAl final del Módulo, los participantes habrán leído sobre:• El concepto de cuidados paliativos,• La definición de enfermedad terminal y los parámetros que la condicionan.• Las bases del tratamiento Cuidados Paliativos.• El control del dolor y de otros síntomas. • La agonía y el duelo. • Conocido el algoritmo de derivación propuesto en el protocolo de cuidados paliativos AUGE.AUTORES Acerca de los Autores Contenido • Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar Universidad Católica • Dra. Marcela Gonzalez. Página 5
  • CONTENIDOSDEFINICIÓN La OMS define los cuidados paliativos como: “ Los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.”El paciente se encuentra en una situación de enfermedad avanzada, llamada enfermedad terminal,con muchos síntomas y con múltiples causas de sufrimiento en la esfera biopsicosocial, que seconoce como DOLOR TOTAL, es decir no solo hay un dolor físico, sino que hay un sufrimiento enla esfera emocional, social y espiritual.Los elementos fundamentales que definen la enfermedad terminal son: • Diagnóstico seguro de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte.Pronostico de vida inferior a los 6 meses.BASES DEL TRATAMIENTOBases del tratamiento de los Cuidados PaliativosBasados en la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). • Atención Integral, evaluando al paciente en los aspectos biopsicosociales y contemplando además la esfera espiritual. • El enfermo y la familia son la unidad a tratar. • Se debe promover la autonomía y la dignidad del enfermo. • Concepción terapéutica activa. • Importancia del ambiente donde se le proporcione comodidad, confianza y seguridad, idealmente su domicilio. Página 6
  • CONTENIDOSINSTRUMENTOS BASICOS EN MEDICINA PALIATIVAControl de síntomasConsiste en saber Reconocer, Evaluar y Tratar adecuadamente los numerosos síntomas. Mientrasalgunos síntomas se podrán controlar (como el dolor y los vómitos), en otros será preciso promocio-nar la adaptación del enfermo a los mismos (como la debilidad y la anorexia).Principios a tener en cuenta para el control de los síntomas: • Evaluar antes de tratar: Evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer. No siempre el cáncer es el causante de los síntomas; éstos pueden ser debidos a los tratamientos recibidos o bien, causados por otra comorbilidad. • Explicar las causas de los síntomas en términos de que el paciente pueda comprender así como las medidas terapéuticas a emplear. • La estrategia terapéutica siempre será mixta, es decir, con medidas farmacológicas y no farmacológicas. • El tratamiento siempre ha de ser individualizado. • Monitorización de los síntomas, que pueden ser con instrumentos de medida estandariza- dos (como la escala visual analgésica: EVA) y otros sistemas de registro (por ejemplo diario personal). • Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento, detallando muy bien los medicamentos, dosis, intervalos, vías de administración y posibles efectos secundarios. También es importante que el enfermo sepa para que sirve cada uno de los fármacos. (ideal dejar por escrito en una planilla con letra legible). • Síntomas constantes, tratamiento preventivo: Aquellos síntomas permanentes, como el dolor, deben recibir medicamentos en forma fija, no a demanda. Además es frecuente que con el uso de ciertos fármacos como los opiodes se produzcan reacciones adversas para las cuales hay que anticiparse y prescribir los medicamentos necesarios para prevenir que estas reacciones aparezcan o que al menos sean más tolerables. Página 7
  • CONTENIDOSApoyo emocional y comunicaciónComo reconoce la Sociedad Española de Cuidados paliativos (SECPAL) “ el apoyo emocional y lacomunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico estableciendo una relación franca yhonesta es uno de los instrumentos básicos de los cuidados paliativos, al mismo nivel que lossíntomas”.La comunicación con el pacienteEl proceso de atención integral, no se puede conseguir si el profesional de salud no establece unacomunicación adecuada con el paciente que contemple la respuesta a sus dudas y miedos.Las bases de una buena comunicación con el paciente, en el contexto de la medicina paliativa,cobran una importancia primordial; es por eso que se debe hacer énfasis en: • Permitir expresar sentimientos y miedos en un clima de confianza y seguridad. • Transmitir aspectos afectivos que hagan sentir que el paciente no va a ser abandonado ni rechazado. • Debe basarse en la escucha activa. • El lenguaje no verbal adquiere gran relevancia: el contacto visual, la postura del cuerpo, la expresión facial deben mostrar cercanía y comprensión.Muchas veces las preocupaciones más importantes para el paciente no coinciden con las de lafamilia o las de los profesionales. Aquí las preguntas claves son “Qué es lo que más lepreocupa?” ( Se facilita la identificación y priorización de los problemas) “¿Qué es lo que máspodría ayudarle en este momento? (Para dirigir los esfuerzos hacia ello). Esto también debeaplicarse a la familia, en especial, al cuidador principal.Encontrarse próximo a la muerte implica para el paciente transitar por una serie de pérdidas. Unode los aspectos importantes es la pérdida de independencia y sentir que se pierde el control sobresí mismo, lo que genera un sentido de impotencia frente a las situaciones más simples de la vidadiaria, y que lleva a experimentar un sentimiento de desesperanza e inutilidad. La sensación decontrol se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones por parte del paciente ypromoviendo la actividad en las tareas que pueda realizar.La comunicación con la familiaEl proceso de comunicación con la familia tiene similares fundamentos a los comentados con elpaciente. Es muy importante evitar la aparición de “ la conspiración del silencio” en el que la familiaimpide cualquier comunicación con el enfermo que suponga que éste se entere de su diagnostico ypronostico. Los contenidos de la comunicación con la familia tienen que estar dirigidos a laresolución de sus miedos, culpas y dudas así como a los distintos aspectos técnicos que permitan ycapaciten a los familiares el cuidado del paciente en el domicilio. En estas circunstancias laactuación del equipo puede prevenir una claudicación familiar. Página 8
  • CONTENIDOSLas intervenciones en la familia deben incluir el asesoramiento adecuado para que sea capaz derealizar la mayor parte de los cuidados físicos y afectivos del enfermo. En todos los contactos con elcuidador principal debe incluirse el abordaje de la parte afectiva de éste como realizar elreconocimiento explícito de la importancia de su labor (“ ¡Ud. lo está haciendo muy bien”! ¡ “Québien cuidado está el paciente”!). Este último aspecto no solo incrementa la autoestima de lapersona sino que además será un elemento afectivo que ayudará en el futuro, al enfrentarse a lapérdida del ser querido. Resulta menos doloroso elaborar un duelo sintiendo que “uno “ entregótodo su afecto y cuidó al ser querido hasta el final de sus días.Al igual que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un duelo anticipatorio dondeprogresivamente se va aceptando la realidad y se va preparando para la pérdida definitiva.La psiquiatra Elizabeth Kluber Ross , estableció, através de sus investigaciones, una serie de etapasemocionales por las que atraviesa el paciente y sufamilia frente al diagnóstico de una enfermedadterminal. Estas fases no siguen una secuencialineal y pueden alternarse o repetirse en la persona,algunos enfermos se saltan alguna fase, y avanzano retroceden una y otra vez por éstas. Otro aspectorelevante es que la familia pasa por las mismasfases aunque no siempre en el mismo orden ni almismo ritmo que el paciente. Es importante recono-cer en qué etapa está el paciente y su familia parafacilitar la comprensión y apoyo de ellos. Después del impacto o shock de la noticia de cáncer, se presenta una etapa de Negación (“No, no puede ser” ) que funciona como amortiguador ya que permite al paciente recobrarse y con el tiempo movilizar otras defensas .Durante esta etapa hay que saber escuchar al paciente y no forzar información que él no quiere saber. No se trata de favorecer la negación, pero si de respetarla porque constituye un mecanismo de defensa útil para la persona en ese momento. Página 9
  • CONTENIDOSLa negación da paso a un paulatino reconocimiento de la realidad y es reemplazada porsentimientos de ira y resentimiento (“¿Porqué Yo?”). El paciente se torna agresivo y difícil. Esta irasuele ser multidireccional (contra la familia, el equipo de salud, Dios). Aquí es importante ayudar alpaciente a entender y aceptar sus sentimientos y educar a la familia y al personal para no tomaresta rabia como algo personal.Cuando se ha permitido al paciente exteriorizar su rabia, éste entra en un proceso de negociación opacto. Esta fase es la menos conocida ya que los pacientes casi nunca verbalizan estos pactos, quegeneralmente se hacen con Dios o consigo mismo, con la idea de posponer la muerte.Una vez que el paciente asume finalmente la irreversibilidad de su enfermedad entra en la fase dedepresión y comienza a sentir una profunda tristeza por las pérdidas menores que va teniendo(pérdida de la imagen corporal, de la función social , laboral y de la autonomía). El paciente necesitaen esta fase, una mayor comunicación para la expresión de su tristeza.Si el paciente ha tenido apoyo para atravesar las etapas anteriores, podrá llegar a la etapa deaceptación, que es un período de relativa tranquilidad y paz. En esta etapa el paciente ya estápreparado para la muerte y el apoyo emocional se centra en la familia que puede estar encualquiera de las fases previas.Trabajo en equipoEl concepto de equipo es esencial en los cuidados paliativos debido a las múltiples necesidadesque presenta el paciente y la familia y que un solo profesional no podría cubrir; además de mejorarla calidad asistencial del paciente y familia , con el trabajo en equipo se previene el síndrome dedesgaste profesional (“Burnout”). Página 10
  • CONTENIDOSCASO CLÍNICOContinuación del casoJunto a un paramédico, Ud. va al domicilio del paciente, el enfermo es Don Gustavo, de 58 años,casado con la Sra. Rosa ella tiene 55 años, hipertensa en control, tienen 2 hijos, el mayor vive enSuecia desde hace 12 años y la hija menor, Rosa de 35 años, casada, dueña de casa, con 2 hijosde 13 y 7 años vive cerca y los visita los fines de semana. Se encuentra en un dormitorio delsegundo piso, en su cama, se nota afligido, se queja de dolor abdominal sordo, difuso, además estápreocupado porque lleva 5 días sin tener deposiciones. La Sra. Rosa esta muy preocupada porquesu esposo no quiere comer y hace arcadas cada vez que le lleva la comida. Al preguntarle que tanfuerte es su dolor mostrándole una escala de 1 a 10, le asigna al dolor un puntaje de 6. Está siendotratado con paracetamol y gotas antiespasmódicas en SOS.¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos, con nuestros recursos , nuestra realidady frente a las necesidades de nuestro paciente ?.La evaluación integral implica abordar no solamente los síntomas físicos que nos refiere donGustavo sino que también ahondar en los demás aspectos. Frente a las necesidades manifiestas ya las potenciales, la jerarquización de los problemas serán definidos por el propio paciente.¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa? Necesidades físicas • Un equipo de cabecera, que lo visite en su domicilio ya que el paciente se encuentra postrado. • Control del dolor y los otros síntomas que le aquejan. • Asesorar a la esposa en los cuidados básicos, así como educarla en relación con los síntomas y tratamientos indicados. • Coordinar la derivación con la Unidad de Cuidados Paliativos correspondiente. Necesidades psicológicas • Apoyo emocional al paciente y su cónyuge (reconocer en que fase de aceptación de enfermedad está cada uno de ellos y de acuerdo a eso facilitar la expresión de sentimientos). • Favorecer la autonomía del paciente a través de acciones simples y en lo posible que él participe en la toma de decisiones. • Si el paciente era el miembro más activo y proveedor de apoyo, la esposa debe llevar la carga extra de renunciar al papel de dependiente y funcionar como cuidadora (desplazamiento de roles). • Fomentar los cuidados otorgados por la Sra. Rosa a través de refuerzos positivos y frases motivadoras. Calmar su ansiedad. Página 11
  • CONTENIDOS Necesidades sociales • Evaluar redes de apoyo: contactar con otros familiares (integrar a la hija en los cuidados del padre e idealmente contactar al hijo que esta fuera del país) contactar con vecinos, y eventualmente servicio de voluntariado en la comunidad. • Evaluar tramitación de pensión. Necesidades espirituales • Dar el espacio para interrogantes sobre el sentido de la vida y del sufrimiento. • Indagar sobre la necesidad de apoyo religioso.Debido a que las necesidades son variadas y cambiantes, es imposible que un solo profesional delequipo consiga el logro de todas ellas. Es necesario distribuir los roles (médico, enfermera,asistente social, auxiliar paramédico, etc.) de acuerdo a las competencias y habilidades de cadauno. Es importante propiciar una comunicación expedita con la Unidad de Cuidados Paliativos y conotros sectores de la comunidad ( Iglesia, voluntariado, etc.). Página 12
  • CONTENIDOS¿ QUÉ PODEMOS HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR EN EL CANCER ?El dolor en pacientes con cáncer es de origen multicausal y de naturaleza compleja. Es siempresubjetivo y por lo tanto es una experiencia única.El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye laactividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado anímico, y conlleva a la perdidadel autocontrol. Los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece eldolor y presumen el progreso de la enfermedad. La calidad de vida de los pacientes con dolor essignificativamente menor si se compara con los pacientes con cáncer que no lo padecen.De todos los aspectos semiológicos del dolor, por todos conocidos, uno de los puntos relevantes aresaltar, tiene que ver con el tipo de dolor de acuerdo a sus características clínicas y que estánrelacionadas al sitio (órgano) de activación del impulso doloroso; de acuerdo a esto existen tresclases de dolor que presentan cuadros diferentes y distinguibles:El dolor somático se genera en la activación de los receptores para el dolor (nociceptores)localizadas en estructuras somáticas (piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones), los cualesproducen sensaciones de dolor muy bien definidas y localizadas debido a la capacidaddiscriminatoria de estos receptores.El dolor visceral se presenta como producto de la compresión, isquemia, contractura y dilataciónsanguínea o de estructuras viscerales (intestino, peritoneo, hígado, etc.) los cuales se inervanprincipalmente con receptores viscerales y conectados al sistema neurovegetativo, que traducen undolor de vaga localización, asociada a respuestas autonómicas (nauseas, vómitos) y que sedescribe como una presión, retorcijón o cólico.El dolor neuropático, producido por lesiones del sistema nervioso central o periférico, no segenera en receptores de dolor pero las zonas afectadas (plexos, SNC y periférico) generanimpulsos nerviosos espontáneos evocados que siguiendo un curso anormal van a producir lasensación dolorosa descrita como descarga eléctrica u hormigueo en áreas del cuerpo que tienenalterada la sensibilidad.Cabe recordar que la manera de reconocer frente a qué tipo de dolor estamos es basándose en lascaracterísticas semiológicas que indagamos en el paciente, de ahí la importancia de la evaluaciónclínica. En muchas situaciones, el paciente tiene más de un tipo de dolor ( Ejemplo: dolor visceralpor cáncer de próstata y dolor somático por metástasis óseas en el mismo paciente). Página 13
  • CONTENIDOSLa importancia de reconocer el tipo de dolor radica en la elección del analgésico con el que mejorse beneficiará el paciente. Así para los dolores somáticos los AINES constituyen la primera opción,y para el dolor de tipo neuropático, el grupo de los fármacos coadyuvantes tipo tricíclicos yanticonvulsivantes son la primera alternativa.TIPOS DE DOLOR Y RESPUESTA A FARMACOS Fármacos Somático Visceral Neuropático AINES ++++ + - PARACETAMOL +++ + -/+ OPIODES +++ +++ + TRICICLICOS - - ++++ ANTICONVULSIVOS - - ++++Uno de los conceptos centrales en el manejo del dolor en medicina paliativa es conocerla“ESCALERA ANALGÉSICADE LA OMS” y se basa en: • Medicamentos en forma reglada y no a demanda. • Administración por vía oral como primera elección. • En forma escalonada. • Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor.Los medicamentos utilizados en cada peldaño se clasifican en : • Analgésicos periféricos (no opiodes). • Analgésicos opiodes débiles. • Analgésicos opiodes potentes. Página 14
  • CONTENIDOSEl médico indicará un tratamiento analgésico empezando por el peldaño inferior. Cuando el dolor nose controla de manera efectiva se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al últimoescalón. En dolores severos se debe empezar con analgésicos potentes desde el inicio. EnAtención Primaria se dispone de fármacos del primer nivel, los fármacos del segundo y tercerescalón están disponible en el nivel secundario. Peldaño Analgésico Fármaco Base Alternativas Metamizol Ibuprofeno 1 Dolor leve a Moderado AINES Paracetamol Ketoprofeno Aspirina Naproxeno AINE + Codeína Tramadol de acción 2 Dolor Modera- sostenida do “Opiode Débil” Tramadol Oxicodona AINE + Metadona 3 Dolor Severo Morfina “Opiode Potente” Fentanilo Página 15
  • CONTENIDOSPara efectos prácticos se incluyen dentro de los AINES al paracetamol aunque no lo seapropiamente tal.1er.ESCALON: AINES ( Disponibles en Atención Primaria). Fármaco Dosis Oral Efectos Precauciones Paracetamol 500-1000 mg c/6 hrs. Hepatotóxico: dosis Potencia analgésica de 9 gr. día. Cuidado Dosis máxima día: 6000 similar a AAS especial en pacientes mg con enfermedades hepáticas Metamizol 300-600 mg c/6hrs. Por su efecto Alergia específica al Dosis máxima espasmolítico es útil principio activo en dolores viscerales Día 2400 mg/día Ibuprofeno 400-600 mg c/6 hrs Alteraciones Potencia analgésica gastrointestinales Dosis máxima similar a AAS Precaución en uso crónico o en Día 2400 mg pacientes con daño renalEn general, cualquier AINE puede ser utilizado en el primer nivel, sin embargo algunos como laaspirina o el piroxicam debido a que son mal tolerados y a sus frecuentes reacciones adversas anivel digestivo, están relegados a un segundo plano. Se recomienda protección gástrica (ranitidina uomeprazol) con el uso de AINE. No existen estudios con los nuevos AINES COX 2.2do. ESCALON: OPIODES DEBILES Fármaco Dosis (Mínima y Efectos Colatera- Precaución Máxima) les 5-30-60 mg c/ 4 Agregar laxantes horas Nauseas, vómitos, Codeína 6% somnolencia, y antieméticos Dosis máxima: constipación 360 mg/día 0 -100 mg cada 6 Agregar laxantes horas Similares a la Tramadol codeína y antieméticos Dosis máxima:400 mg/díaEn general la potencia analgésica es parecida entre estos 2 opiodes. Recordar el efecto antitusivode la codeína por lo tanto se prefiere en pacientes que además del dolor presenten tos. Página 16
  • CONTENIDOS3er ESCALON: OPIODES FUERTES Fármaco Dosis Ram Precauciones Alternativas Oral:10-30 mg Somnolencia c/4-6 h Constipación Parenteral: Prurito Agregar Metadona Morfina 5- 10 mg laxantes y c/ 4 – 6 h Sudoración antieméticos Fentanilo Lib. sostenida: Nauseas, vómitos 30-60 mg c/8-12 hLa vía oral es la vía de elección para la administración de los medicamentos, debido a que favorecela independencia del paciente, a la comodidad y al bajo costo. Cuando existen complicacionescomo los vómitos, la disfagia o la disminución del nivel de conciencia, se deben usar víasalternativas. La vía subcutánea es la más recomendable cuando la vía oral está imposibilitada.Si bien corresponde a las Unidades de Cuidados Paliativos la entrega de los fármacos opiodes, esindispensable que el médico de AP pueda manejar el control de la respuesta, adecuando las dosis,anticipándose a las reacciones adversas y educando en relación a los mitos existentes con el usode estos fármacos y que muchas veces es lo que determina la adherencia al tratamiento y por lotanto el alivio del dolor.Algunas consideraciones acerca de la morfina:• Un dato farmacológico importante de la morfina es que “no tiene techo terapéutico”, es decir, se puede aumentar paulatinamente la dosis para lograr la analgesia deseada.• Se encuentra en presentaciones de liberación rápida en forma de comprimidos o solución (ampollas de 10 mg/ml y 20 mg/ml) y de liberación retardada.• La dosis de morfina vía subcutánea equivale al 50% de la dosis oral diaria, es decir, si un paciente esta recibiendo 120 mg al día de morfina vía oral, al pasar a vía subcutánea se debe indicar 60 mg diarios.• El temido efecto de la depresión respiratoria asociado a la morfina es casi inexistente al usarlo para controlar el dolor. El dolor actúa como antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de la morfina. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada y aquéllos con insuficiencia respiratoria previa,las dosis iniciales deben ser más bajas que las habituales.Los efectos secundarios son comunes a todos los opiodes: náuseas, vómitos, estreñimiento,somnolencia, confusión, diaforesis, prurito. Página 17
  • CONTENIDOSFármacos coadyuvantes: En todos los peldaños además del analgésico correspondiente , siemprese puede añadir un medicamento adyuvante o coanalgésico. Su principal efecto es que potencian elefecto analgésico de otras drogas o tratan síntomas presentes en los pacientes.Por ejemplo: antidepresivos, corticoides, neurolépticos, ansiolíticos , anticonvulsivantes.Fármacos Coadyuvantes (utilizables en cualquier peldaño) disponibles en AP Fármaco Coadyuvante Dosis habitual Amitriptilina,imipramina 12,5 a 100 mg/día Carbamazepina 100 a 600 mg/día Fenitoina 100 a 300 mg/día Diazepam 5 a 30 mg/dia Alprazolam 0,25 a 3 mg/día Clorpromazina 12,5 a 200 mg/día Haloperidol 1 a 10 mg/día Prednisona 5 a 40 mg/día Dexametasona 4 a 16 mg/día¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento?Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la base de la valoración del mismo es la referencia delpropio paciente. Existen varios instrumentos para la valoración y el más usado en nuestro medio esla Escala Visual Análoga (EVA). Se debe enseñar al paciente y familia a utilizar esta escala, queva de 0 (sin dolor) a 10 ( el peor dolor) . 0 10 Sin Dolor Peor Dolor¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ?(Suponiendo que el paciente aun no ha sido visto en la Unidad de Cuidados Paliativos)El paciente refiere un dolor moderado ( Eva 6), y por el tipo de dolor se trataría de un dolor de tipovisceral, así que podríamos partir con un opiode débil, tipo Tramadol en gotas; en general se iniciacon la dosis mínima y se va aumentando gradualmente si persiste el dolor:10 gotas de Tramadolcada 6 horas,y aumentar de 5 en 5 gotas hasta llegar a la dosis máxima de 40 gotas cada 6 hrs(Dosis máxima diaria: 400 mg día). Se debe mantener el tratamiento con paracetamol( 500mg cada6 horas). Es importante recalcar que el tratamiento debe ser a horario y no en SOS. Ya que vamosa dejar un opiode debemos agregar como prevención a los vómitos y a la constipación, unantiemético como la metoclopramida 10 mg cada 6 horas y un laxante como la lactulosa 20 cc día.Tramadol gotas : 20 gotas = 50 mg. Precio tramadol gotas: $ 5600 a 6700 pesos frasco de 50 ml(*).Precio lactulosa 65% : $ 4700 frasco de 200 ml(*). Página 18
  • CONTENIDOSMANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCERConstipaciónEs un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causasprincipales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, fármacos (opioides,anticolinérgicos, etc.).La meta del tratamiento es obtener deposiciones cada 1 a 3 días. En las medidas no farmacológicases importante educar sobre la dieta apropiada con aumento de fibra, favorecer la movilización, ytratar los otros síntomas que puedan interferir con el tránsito intestinal.(ej: dolor, deshidratación).Como ya se ha dicho, debe administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes que estánrecibiendo opioides.Idealmente se deben usar laxantes que aumenten el peristaltismo (estimulantes) o la presiónosmótica (osmóticos). No sirven mucho los laxantes de volumen (metilcelulosa, salvado, psilio).Los laxantes osmóticos tienen una latencia de 1 a 2 días y el fármaco de elección es la lactulosa( 15 cc 2 – 3 veces al día).Los laxantes estimulantes son más rápidos en obtener el efecto (6 a 12 horas). Se usa el sen,bisacodil, fenoftaleina. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectalpara valorar el estado de la ampolla rectal.Ver : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/fecaloma.aspNauseas y vómitosEstán presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Las causas másfrecuentes son: Edema cerebral Obstrucción intestinal Hipercalcemia Secundarios al cáncer Hepatomegalia Toxicidad tumoral Lesión Gástrica Estreñimiento Dolor Uremia, trastornos hidroelectroliticos Comorbilidades Ulcera péptica Infecciones Fármacos opiodes Secundarios al tratamiento Quimioterapia Radioterapia Página 19
  • CONTENIDOSEs importante corregirlas causas reversibles, si es posible. Dentro de las medidas generales esnecesario restringir la ingesta (solo líquidos para mantener la hidratación) y restablecergradualmente la alimentación en la medida en que los vómitos vayan cediendo. De preferenciasugerir comidas frías, sin grasas ni olores y en pequeñas porciones frecuentes.Tratamiento farmacológicoSi sólo hay nauseas se puede intentar la administración del antieméticos por vía oral , si hayvómitos utilizar la vía subcutánea o rectal.Antieméticos disponibles FARMACO DOSIS Metoclopramida 10 – 20 mg c/6 horas Domperidona 10 - 30 mg c/8 horas Haloperidol 1- 10 mg Dexametasona 4 – 20 mg cada 12 horas Tietilperazina (torecan) 1 comp. o sup. c/8 horasANOREXIAIntegra el síndrome de anorexia-astenia-caquexia. En su etiología influyen varias causas: alteraciónmetabólica, disminución de la ingesta, náuseas y vómitos, medicación, obstrucción tumoral,trastornos de la cavidad oral , dolor, estado depresivo, etc.El tratamiento debe ir enfocado a la causa cuando es posible (manejo del dolor, descartar malvaciamiento gástrico, alteraciones metabólicas, etc.) En este síntoma es importante insistir en lasmedidas no farmacológicas: • Escuchar al paciente atendiendo a su desmotivación por los alimentos. • No forzar la ingesta. • Estimular la masticación lenta y en pequeñas porciones. • Favorecer un ambiente grato, libre de malos olores.Dentro de las medidas farmacológicas como estimulantes del apetito se usa en nuestro medio loscorticoides: Dexametasona 4 – 16 mg /día vía oral o subcutánea. Prednisona 10 – 30 mg / día. Página 20
  • CONTENIDOSEn general si el pronóstico de vida es mayor a 2 meses y se cuenta con los medios económicos elfármaco de elección para mejorar el apetito es el ACETATO DE MEGESTROL( MEGACE) . Este esun antineoplásico usado como terapia paliativa para algunos cánceres hormonosensibles, y poruna acción orexígena y antiemética está aprobado por la FDA para el tratamiento de la caquexia encáncer y SIDA. El gran obstáculo es su elevado costo (30 comp. de 160 mg cuestan $61.220).Existen múltiples síntomas en el paciente con cáncer terminal ( como la disnea, insomnio,confusión, diarrea, etc.) para los que recomendamos revisar las páginas web. señaladas másadelante.Necesidades psicológicasComo se ha mencionado, el diagnóstico de una enfermedad terminal genera un gran cargaemocional tanto en el paciente como en su familia. En este contexto es necesario saber en queetapa de aceptación de la enfermedad está cada uno de ellos para así ir abordando la informaciónal ritmo que ellos precisen. Es frecuente encontrar en los pacientes con cáncer y sus familiarescercanos, síntomas de depresión, ansiedad e insomnio que ameritan intervención de apoyopsicosocial y muchas veces medidas farmacológicas. La mejor intervención para abordar lasnecesidades psicológicas es mediante una comunicación honesta y cercana.Necesidades SocialesUna de las tareas inherentes a los equipos de Atención Primaria es asegurar una red de apoyosolidaria a los pacientes terminales y sus familias, involucrando a distintos sectores de la comunidad( juntas de vecinos, agrupaciones, Iglesias, etc). Entre las actividades más relevantes de laparticipación comunitaria está la organización de voluntarios.El voluntariado significa un elemento clave en los equipos ya que involucra a la comunidad ypromueve el sentido de solidaridad. La función principal del voluntariado es constituir un nexo entreel paciente – familia y el equipo de salud, desarrollando tareas que requieren gran dedicación ytiempo y que el equipo de salud no está en condiciones de satisfacer.Al respecto, una experiencia local desarrollada en el centro de salud familiar el Roble de la Pintana,entre los años 2001-2003 fue presentada en el Congreso de Medicina Familiar 2003 y en el quecapacitamos a mujeres de la comunidad en la asistencia de pacientes con cáncer, la función deellas consistía en visitarlos, orientar a las familias en los cuidados, avisar al centro cuando algunosde ellos necesitaba asistencia médica urgente, y seguir a los familiares durante el duelo.(“Modelo deintervención de cuidados paliativos en el CESFAM El Roble de la Pintana.” Dra. Ximena Gramsch yDra. Marcela González. Congreso Chileno de Medicina Familiar. Valdivia 2003). Página 21
  • CONTENIDOSNecesidades EspiritualesLa esfera espiritual es específica del ser humano y no debe entenderse como sinónimo dereligiosidad. La dimensión religiosa comprende la vivencia de la persona de sus relaciones conDios. La dimensión espiritual es más amplia, abarcando el mundo de los valores que abre laposibilidad de trascendencia. Por lo tanto, abordar las necesidades espirituales no es exclusivo delsacerdote o pastor; cualquiera de los profesionales del equipo pueden y deben ayudar al enfermo.Algunas de a necesidades espirituales que se presentan en los pacientes son: • Perdonar y ser perdonados. Reconciliación. • Terminar proyectos inacabados. • Encontrar sentido al sufrimiento. • Resolver conflictos con Dios • Esperanza de amar y ser amado, encontrar sentido a la vida, encontrar misterio de la muerte y de otra vida.LA AGONIALa agonía es uno de los momentos más difíciles, dado el impacto que genera tanto en el paciente,la familia y en el equipo de salud. La labor del equipo de Atención Primaria es esencial en elacompañamiento y educación en torno a los síntomas y a las conductas que deben seguir losfamiliares ( no es infrecuente que algunas familias acudan con el paciente agónico a un servicio deurgencia).Se define la agonía como aquel estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que lavida se extingue gradualmente. No existe un período definido de duración de la agonía y ésta puedeir de horas a días. Cuando el paciente ha tenido un buen control de los síntomas lo quehabitualmente sucede es el compromiso progresivo del estado de conciencia. En otras ocasionespuede sobrevenir una muerte violenta como consecuencia de alguna complicación de laenfermedad (Ej.: embolia, hemorragia). El equipo de salud debe reconocer los signos de muerteinminente: • Deterioro evidente del estado físico. • Perdida del tono muscular. • Pupilas dilatadas y fijas. • Pulso rápido y débil. • Descenso de la presión arterial. • Respiración irregular con periodos de apneas. • Respiración ruidosa (“estertores premortem”). • Perdida de reflejos. • Oliguria. • Compromiso progresivo de conciencia. • Extremidades frías. Página 22
  • CONTENIDOSEs en estas circunstancias donde la comunicación con la familia es muy relevante,fundamentalmente informándoles sobre los síntomas que pudieran aparecer, y que reconozcan queson propios de la agonía ( “ que el final se acerca”). En este período, los cuidados básicos sonespecialmente importantes para mantener el bienestar: Higiene corporal, cuidado continuo de laboca para evitar sequedad, posición confortable, ambiente tranquilo y por sobre todo, debemospotenciar a los familiares a la expresión de amor a través de caricias, frases cariñosas con elpaciente, aún cuando él esté inconsciente.Debemos adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de los fármacos que no tenganutilidad, se debe mantener la analgesia (por vía subcutánea si está inconsciente). Una situaciónfrecuente es la preocupación de los familiares porque el paciente no come, se debe reforzar que esuna consecuencia de la agonía; La hidratación y la alimentación del paciente no es una alternativaterapéutica necesaria y su aplicación puede provocar sufrimiento innecesario que no va a modificarla evolución del proceso. Sin embargo es frecuente la petición de la familia de la administración desueros; y a veces, a pesar de las explicaciones dadas a los familiares, para tranquilidad de ellos, sepuede administrar un volumen bajo de suero fisiológico o glucosa al 5% ( 500 cc/día víasubcutánea).El recuerdo que los familiares tengan de losúltimos días, puede actuar cono factor protector odesestabilizador de la etapa siguiente.EL DUELOSe define el duelo como una reacción adaptativanormal ante la pérdida de un ser querido.Esta pérdida representa para la familia y amigos un gran trauma emocional que los hacevulnerables a enfermedades físicas y/o psíquicas en los meses posteriores. Este período serelaciona a un riesgo aumentado de depresión, abuso de alcohol y fármacos y aumento de riesgode muerte y suicidio. Es frecuente, por lo tanto que en Atención Primaria se observe mayorpoliconsulta en los familiares durante este período.Se ha comparado al duelo con un “Túnel”: “Solo hay una manera para salir de él,atravesándolo” .El duelo es un proceso que evoluciona por fases que se suceden de una forma más o menos lineal.No existe una sola teoría sobre las fases del duelo y tampoco hay claridad en cuanto a los tiemposde duración de cada fase.La primera fase de Rechazo, es un periodo de shock emocional; corresponde a un mecanismo dedefensa primario , siendo la primera reacción de rechazo e incredulidad ( “No puede ser”). En esteperiodo pueden presentarse síntomas físicos (mareos, nauseas). Esta fase suele ser de cortaduración (horas a días).La segunda fase de Depresión, aparecen síntomas de la esfera afectiva como baja autoestima,llanto, culpabilidad, insomnio. Esta reacción suele durar un periodo de 6 meses y los síntomas vancediendo paulatinamente. Cabe destacar que estos síntomas no configuran un trastorno depresivomayor.(En el cual los síntomas son persistentes, aparecen ideas suicidas y existe unaidentificación anormal con el fallecido, así como una culpabilidad excesiva). Página 23
  • CONTENIDOSLa tercera fase de Reparación, comienza con una aceptación de la pérdida y la persona empieza arecordar sin dolor, aparecen pensamientos más positivos de sí mismo, recupera el interés por otrasactividades y establece nuevas relaciones.El duelo tiene una duración variable que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo sedice que hasta 2 años puede demorar una persona en resolver un duelo normal. Se puede deducirque éste ha terminado cuando el recuerdo de la pérdida es vivido de una forma afectuosa ytranquila.Como facilitar un duelo normalEl duelo normal produce diversos sentimientos, cambios en el comportamiento y algunos síntomasfísicos, por lo que es necesario informar sobre su “normalidad”. Como señalábamos antes, en lospacientes con enfermedad terminal el duelo empieza a ser vivido desde antes de ocurrida la muertedel enfermo y por lo tanto se puede ayudar en forma anticipada.¿Cómo? : • Procurando que el enfermo reciba un trato amable y con un adecuado control de los síntomas. • Atendiendo a las consultas y dudas de los familiares, haciéndoles sentir que no están solos. • Reforzando y motivando los cuidados otorgados por los familiares. • Favoreciéndola expresión de emociones de los familiares.Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces solicitan ayuda; el equipo debeestar preparado para ayudar a las personas que sí la soliciten y sobre todo para reconocer cuándola evolución de un duelo no es la normal, y requiera una intervención más específica.El duelo patológico o complicado puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o elretraso en su aparición, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el dueloasociado a ideas suicidas o con síntomas claramente psicóticos.Cuando sospechar que el familiar tendrá un duelo complicadoCuando la persona tiene antecedentes previos de enfermedades psiquiátricas (Depresión, trastornode personalidad, adicciones). • Cuando la persona no tiene red de apoyo familiar y social. • Cuando quien muere es un niño o adolescente. • Cuando la muerte fue repentina o traumática (ej. suicidio) • Cuando la enfermedad terminal fue larga y con una agonía dolorosa. • Cuando la relación con el fallecido era de mucha dependencia.En este tipo de situaciones es necesario que el equipo de salud tenga un seguimiento más de cercay derive prontamente a la unidad de salud mental del centro o del nivel secundario. Página 24
  • CONTENIDOSEn el ejemplo señalado la Sra. Rosa vive solamente con su esposo y podríamos suponer que existeuna relación de fuerte dependencia entre ellos, de ahí que sea importante el apoyo emocional deella durante de la enfermedad del marido, la integración de su hija en los cuidados y fomentar elcontacto con vecinos u otras redes de apoyo, así como determinar que una persona del equipo lleveun seguimiento de ella, tras la muerte de Don Gustavo.ALGORITMO PLANTEADO EN PROTOCOLO AUGEFinalmente, para terminar este módulo, es necesario conocer el algoritmo planteado en el protocoloAUGE y revisar las funciones de la Atención Primaria.El ingreso a la Unidad de Cuidados Paliativos de cada Servicio deber ser emitido, idealmente por unespecialista del nivel secundario o terciario; sin embargo, en algunas ocasiones el diagnóstico decáncer avanzado se hace en el nivel primario y puede ser derivado directamente a la Unidad. Eltiempo máximo de ingreso a la Unidad es de 5 días desde que fue emitida la derivación. Página 25
  • CONTENIDOSUna vez evaluado y manejado el dolor y los síntomas del paciente en las Unidades respectivas, sesugiere que después de la segunda consulta, si el paciente está estable (es decir están controladossus síntomas) pueda ser derivado a nivel primario de atención. Esta debe ocurrir en no más de 5días.Si se trata de un paciente postrado se debe realizar una visita domiciliaria. La actividad fundamentalde los equipos de Atención Primaria será el control farmacológico de los síntomas, la educaciónpara el autocuidado al paciente y su familiar o cuidador, y desarrollar redes de apoyo social yespiritual así como llevar un seguimiento de las familias durante el duelo. Si durante la evolución elpaciente presenta síntomas refractarios al tratamiento se deber derivar al nivel secundario para suestabilización.Existe un manual del MINSAL recientemente elaborado, on line: “ Cómo cuidar a la persona concáncer avanzado en el Nivel Primario de Atención ” , en el que se detallan las acciones de laAPS y se anexan folletos educativos.Enlace:http://www.minsal.cl/ici/S_1/U_14/Como%20cuidar%20a%20la%20persona%20con%20cancer%20avanzado.pdf Página 26
  • RECURSOSENLACES RELACIONADOSSociedad española de cuidados paliativos.(http://www.secpal.com/)Asociación internacional de cuidados paliativos.(http://www.hospicecare.com/)Guías de Fisterra.(http://www.fisterra.com/guias2/sintomas.htm)Manejo del dolor oncológico (Fisterra).(http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.htm)Artículo de la revista Medspain.(http://www.medicinadefamilia.net/files/sint.htm) Página 27