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  • 1. ME 5 1_06 MANUAL de ESTÁNDARES de UNIDADES de GESTIÓN CLÍNICA
  • 2. Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica (ME 5 1_06)Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
  • 3. Octubre 2012EditaAGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍAMaquetaciónEstudio Manolo GarcíaISBN: 978-84-15318-86-6Depósito Legal: SE 4197-2012
  • 4. La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades ensalud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos sanitarios.Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de Mejora Continuaen materia de mejoras, garantías y confianza para el ciudadano confirman esteconvencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucíarenovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en todos losámbitos sanitarios, para todos los ciudadanos.Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucíaorienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora continuade los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde la independencia, elrigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marcha de los manuales deestándares de centros, unidades sanitarias, formación continuada y competenciasprofesionales del Sistema Sanitario Público andaluz (SSPA), así como en eldesarrollo de las herramientas necesarias para su gestión y seguimiento.En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en las Unidades deGestión Clínica tiene como propósito garantizar la calidad de estas estructurasorganizativas que, hoy día, constituyen por sí mismas un destacado ámbito delSSPA para la gestión de los servicios de salud; y las acompaña y apoya en subúsqueda de la mejora continua. De esta manera contribuye, además, a impulsarel trabajo y la cultura de la calidad integral.La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimientopúblico de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayorgrado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitariamoderna y de calidad.En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipomultidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y en certificación,que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para ofrecer una visiónintegral de lo que entendemos como servicios sanitarios de calidad.Espero que este manual acompañe a cada unidad de gestión clínica en la gestiónde su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza la posiciónde liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para sus ciudadanosy ciudadanas. María Jesús Montero Cuadrado Consejera de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía
  • 5. La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo deCalidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucíacon la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario andaluzy desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones. Para ello, ha impulsado diferentesprogramas de certificación (centros y unidades, competencias profesionales, formacióncontinuada y páginas web), entre los que se encuentra el que tenéis en vuestras manos, referidoa las Unidades de Gestión Clínica.La elaboración de esta publicación, una nueva versión del primer manual para la certificación deUnidades de Gestión Clínica nacido en 2003, ha sido fruto de la colaboración de la Agencia deCalidad Sanitaria con destacados expertos que desempeñan su labor profesional en diferentesunidades de Andalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado estándaresy criterios que intentan mostrar la realidad del funcionamiento diario de estos dispositivos deatención a la salud.Esta participación en su diseño y redacción de profesionales sanitarios en ejercicio y sociedadescientíficas, conocedores de primer nivel de la realidad del funcionamiento diario de una unidadde gestión clínica, es una característica común al resto de publicaciones de la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía. Gracias a los propios profesionales, los manuales están en constanteactualización y revisión, facilitando el proceso de certificación externa a los que han decididoemprender el siempre apasionante camino de la calidad.Este manual cuenta con 109 estándares, que incorporan aspectos novedosos como lahumanización de la atención sanitaria, considerando características específicas del usuariocomo persona y su ámbito de referencia, y estándares referidos a la seguridad de los pacientes,en la línea de la Estrategia para la Seguridad del Paciente impulsada por la Consejería deSalud, además de otros elementos que hacen del documento una herramienta actualizada paraimpulsar la cultura de la calidad y la mejora continua en los centros sanitarios.Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un serviciosanitario de calidad, propiciado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimientopúblico y explícito que supone la certificación, persiguen la mejora de las prestaciones queofrece su unidad de gestión clínica.Desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual cumpla lasexpectativas de estas unidades y de los profesionales que en ellas trabajan, y los estimule aplantearse retos cada día más ambiciosos, buscando la excelencia en su práctica clínica diaria. Antonio Torres Olivera Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
  • 6. Índice
  • 7. Índice1> Introducción......................................................................................................................102> El Modelo.........................................................................................................................12 Los Manuales de estándares  La Metodología   Estándares  Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica......................................................18 Distribución de los estándares  Estructura del Manual de Estándares  Fases del programa de certificación 4> Estándares.......................................................................................................................31 I. La persona, centro del Sistema Sanitario....................................................................32 1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia 3. Información Clínica II. Organización de la actividad centrada en la persona..................................................47 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promoción de la Salud en la Comunidad 6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica III. Los Profesionales.....................................................................................................60 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica IV. Procesos de Soporte.................................................................................................67 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y Tecnologías de la Información 10. Mejora Continua V. Resultados.................................................................................................................85 11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica5> Anexo I: Laboratorios Clínicos...........................................................................................916> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis.................................................................................1177> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen............................................1288> Control de Modificaciones...............................................................................................1539> Comité Técnico Asesor....................................................................................................15510> Glosario de términos.....................................................................................................157
  • 8. 1> Introducción
  • 9. 1> IntroducciónNuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué formala atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategiade calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua ennuestras instituciones, profesionales, formación, etc.En esta línea, el Programa de Certificación de Unidades de Gestión Clínica se plantea comouna metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de mejora continua.El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continuade la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada unode los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende porcalidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionalesresponden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo opatrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentra laelaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua, alineado con las estrategiasy los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objeto de certificacióntodos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en su calidad, entreellos, las Unidades de Gestión Clínica. 11
  • 10. 2> El Modelo
  • 11. 2> El ModeloDesde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias: > Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la gestión del conocimiento. Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales, los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos, etc. > Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc. > Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad.El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario constituye un marco de referencia comúnpara todos los Programas de Certificación que lo integran. 13
  • 12. 2> El ModeloLos Manuales de estándaresLa Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos: > Manuales de estándares de Centros y Unidades (centros asistenciales, unidades de gestión clínica, unidades de investigación, oficinas de farmacia, unidades de hemodiálisis, Laboratorios Clínicos, centros de atención infantil temprana, centros y unidades de diagnóstico por la imagen, etc.). > Manuales de estándares de Formación Continuada (actividades, programas y centros de formación). > Manuales de estándares de Competencias Profesionales (para los distintos grupos de profesionales). > Manuales de estándares de Páginas Web Sanitarias.Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan,desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad.Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidosde los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con: El Ciudadano La Atención sanitaria integral Los Profesionales Las Áreas de soporte La Eficiencia y los resultadosCada Manual se elabora contando con profesionales del sistema sanitario a través de ComitésTécnicos Asesores. 14
  • 13. 2> El ModeloLa MetodologíaEl proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación.La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones.En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican suposición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo.La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienenlos diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos).A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionalesanalizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre: > ¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias positivas; y sobre > ¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan en áreas de mejora.De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluaciónlas competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes desu trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en sudesempeño diario.La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto deCentros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equiposde evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes(documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos decalidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificaciónobtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora.Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicacionesinformáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionalesde la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio delconocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos. ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G Centos y Unidades Competencias Web sanitarias Formación continuada Grupos de trabajo Sanitarias profesionales 15
  • 14. 2> El ModeloEstándaresEl Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales,unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha deunas herramientas de gestión de mejora de la calidad.Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución,a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas.Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomandocomo principales referencias: > El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos. > Los Planes de Salud de Andalucía. > Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud. > Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas. > Referencias nacionales e internacionales.Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de CalidadDesde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expresoy público de que la Unidad de Gestión Clínica cumple los requisitos necesarios para desarrollaruna atención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta yno un fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentrodel Sistema Sanitario de Andalucía.El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desdelos máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estarfirmemente comprometidos con este proceso.Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un procesodinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecersendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de las Unidades de Gestión Clínica. En estesentido, la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, elpotencial de desarrollo y mejora. 16
  • 15. 2> El ModeloEste modelo de calidad pretende reconocer que la Unidad de Gestión Clínica esté orientada ycentrada tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativasde los ciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motivay reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Porello, la aplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva laobtención de la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por: > Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una evaluación que sea transparente. > Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos. > El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios potenciando su desarrollo y su formación. > Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso con el medio ambiente. > Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua y proactiva en la prevención de eventos adversos. 17
  • 16. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
  • 17. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaDistribución de los estándaresAl igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tres grupospermite a la Unidad de Gestión Clínica identificar una secuencia priorizada para su abordaje: > Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. > En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios Organizativos). > El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo para la sociedad en general.En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, portanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado decertificación.En el Grupo II se encuentran los estándares que tienen la consideración de Imprescindiblesy, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar el grado decertificación Óptima. 19
  • 18. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaEn la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programade Unidades de Gestión Clínica según el tipo de estándar: TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº % GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas 30 27,53 % las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. Estándares Obligatorios 39 35,78 % Total Grupo I 69 63,31 % Estándares que determinan elementos asociados GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de 18 16,51 % Espacios Organizativos). Estándares Imprescindibles 6 5,50 % (para optar a Nivel Óptimo) Total Grupo II 24 22,01 % GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general. 16 14,68 % TOTAL 109 100 %Cada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A sulado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste esObligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1). Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.Resultados de la CertificaciónEn todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formacióncontinuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayorcomplejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles decertificación son Avanzado, Óptimo y Excelente. 20
  • 19. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaNo obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca lamejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antesbien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías,nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadanoy usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizadosperiódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema,podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana.En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permitecomprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad,y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellasinstituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran.El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser:Pendiente de estabilización de estándares ObligatoriosSituación que se mantiene hasta que los planes de mejora de la Unidad de Gestión Clínicacumplan con los estándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar aalgún nivel de certificación.Certificación AvanzadaAcreditación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70 % de estándares del Grupo I(incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios).Certificación ÓptimaSe alcanza cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares del Grupo I y cumplimientomayor del 40 % de los estándares del Grupo II (incluyendo todos los imprescindibles).Certificación ExcelenteEl nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares delGrupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 70 % de los estándares del Grupo III. AVANZADO ÓPTIMO EXCELENTE Û 70 % (incluidos los GRUPO I 100 % 100 % obligatorios) Û 40 % (incluidos los GRUPO II 100 % imprescindibles) GRUPO III Û 70 % 21
  • 20. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaUna vez obtenido un grado de certificación avanzado u óptimo, la Unidad de Gestión Clínica,transcurrido un año al menos, podrá optar de forma voluntaria a la certificación en los gradossucesivos.Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivode llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años devigencia de la certificación.Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son: > Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de los estándares a lo largo de los cinco años. > Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas áreas de mejora.Desde la obtención de la certificación la Unidad de Gestión Clínica tiene disponible la fichade autoevaluación de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha dela certificación se realiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatroapartados: > Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y organizativas que se hubieran podido producir en la Unidad de Gestión y que pudieran afectar al ámbito de la certificación. > Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo. > Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y pendientes de cumplir. > Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los dos últimos ejercicios. 22
  • 21. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaEstructura del Manual de EstándaresEl Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica se estructura en cinco bloques y oncecriterios, que se describen a continuación: La persona como sujeto activo I. La persona, centro del Sistema Accesibilidad y continuidad en la asistencia Sanitario Información clínica Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integra- dos II. Organización de la actividad Promoción de la Salud en la Comunidad centrada en la persona Dirección de la Unidad de Gestión Clínica III. Los Profesionales Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica Estructura, equipamiento y proveedores IV. Procesos de Soporte Sistemas y tecnologías de la información Mejora Continua V. Resultados Resultados de la Unidad de Gestión Clínica I. La persona, centro del Sistema SanitarioLos estándares que constituyen este bloque hacen referencia a los derechos, expectativas yparticipación de los usuarios, profesionales y unidades peticionarias de la Unidad de GestiónClínica; a los elementos relacionados con la intimidad, la accesibilidad a los recursos disponibles;a la interrelación entre profesionales y la atención sanitaria; a las actuaciones interdisciplinaresjunto al uso y custodia de la información clínica y personal del usuario. Se encuentrandiferenciados en tres criterios: > La persona como sujeto activo > Accesibilidad y continuidad en la asistencia > Información clínica 23
  • 22. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica II. Organización de la actividad centrada en la personaLos estándares que constituyen este bloque profundizan fundamentalmente sobre los aspectosrelacionados con las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica teniendo como referencia losProcesos Asistenciales y Planes Integrales. Este bloque está formado a su vez por tres criterios: > Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados > Promoción de la Salud en la Comunidad > Dirección de la Unidad de Gestión Clínica III. Los ProfesionalesEn este bloque todos los estándares reflexionan desde la acogida de los profesionales, hastala adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempo laactualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investigadoraen la Unidad de Gestión Clínica. IV. Procesos de SoporteEn este bloque los estándares que lo forman se dedican a profundizar en la gestión de laestructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el equipamiento, lasmedidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales puedan alcanzarlos objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avances tecnológicos en elámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácter personal y lasestrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Se desarrolla enlos siguientes tres criterios: > Estructura, equipamiento y proveedores > Sistemas y tecnologías de la información > Mejora Continua V. ResultadosFinalmente, los estándares que componen este último bloque reflejan los resultados obtenidospor la Unidad de Gestión Clínica en cuanto a la actividad realizada, la eficiencia, la accesibilidad,la satisfacción y a la calidad científico-técnica. 24
  • 23. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaAnexo I Laboratorios Clínicos, Anexo II Unidades de Hemodiálisis y Anexo III Centros y Unidadesde Diagnóstico por la Imagen:Estos Anexos identifican una serie de estándares relacionados con los Laboratorios Clínicos,Unidades de Hemodiálisis y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, respectivamente,que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejoracontinua hacia la excelencia.Estos grupos de estándares son de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica queincluyan en su cartera de servicios un área de Laboratorio Clínico, una Unidad de Hemodiálisiso un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.En estas unidades, una vez realizadas las evaluaciones sobre la totalidad de estándares y enfunción del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en esteManual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismosporcentajes de cumplimiento de estándares.Fases del programa de certificación fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 Preparación Enfoque interno Enfoque externo Seguimiento Designación equipo evaluación Informe autoevaluación Autoevaluación de Evaluación seguimiento Solicitud externa Plan de mejora interno Presentación Informe de situación y mejora Autoevaluación Figura 2. Fases del Programa de Certificación.FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentaciónEl/la director/a o responsable de la Unidad de Gestión Clínica solicita iniciar el proceso decertificación a la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación deuna solicitud en la aplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria. 25
  • 24. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaEsta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre la Unidad de GestiónClínica y la Agencia, de todo el proceso de certificación.Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del proyecto,y la Unidad de Gestión Clínica nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación parafacilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia.Por último, de forma consensuada con la Unidad de Gestión Clínica, se planifica y se realiza unavisita de presentación del proceso de Certificación.FASE 2.- Enfoque interno: AutoevaluaciónLa Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora dela Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Durante estafase, los profesionales que integran la Unidad de Gestión Clínica llevarán a cabo un ejercicio,han de observar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a suvez las áreas de mejora.Objetivos de la AutoevaluaciónLa Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos: > Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales. > Facilitar a la Unidad de Gestión Clínica el camino hacia la mejora continua y hacia la certificación mediante: - La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en puntos fuertes. - La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el aporte de ejemplos de buenas prácticas. > Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación, para evaluar los progresos de manera continuada. > Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento.MetodologíaEn el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar enesta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming. 26
  • 25. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaAsí, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir–Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modose evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociadoal momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretendeque la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realiceuna planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolleacciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidacióny estabilización del estándar a lo largo del tiempo.A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste;supone además la movilización de la Unidad de Gestión Clínica en un proceso que asegurará sucumplimiento futuro.La Unidad de Gestión Clínica por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cadaestándar, según los hitos descritos en la siguiente tabla: FASE ABREVIATURA HITO Se ha determinado la influencia sobre la organización del Perfil de Mejora propósito del estándar con anterioridad a iniciar el proceso Previo de Certificación. Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecución Sist. de Información del estándar. Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el Planifica estándar. Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los PLANIFICACIÓN Define funciones recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar. Se han informado de los planes a seguir a todos los implicados Comunica en el proceso iniciado para alcanzar el estándar. Se han definido y asignado todos los recursos (materiales, Adecua Recursos formativos, etc.), necesarios para alcanzar el estándar. Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia CUMPLIMIENTO Cumple y a los indicadores definidos. Se han identificado las desviaciones en los resultados EVALUACIÓN Valora obtenidos. Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las ADECUACIÓN Corrige y Mejora desviaciones observadas. 27
  • 26. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión ClínicaEl Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite: > La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación de la Unidad de Gestión Clínica con un acceso seguro a través de perfiles de usuario. > Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de certificación.Fases de la AutoevaluaciónLa fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes fases: 1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación de la Unidad de Gestión Clínica.En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan decomunicación tanto interno como externo, etc. 2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de Gestión Clínica.Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de GestiónClínica, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de todo elproceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Entre susprincipales funciones estarían: > Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento. > Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo. > Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores. 3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares.En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud de la Unidadde Gestión Clínica. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya queasí se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el carácterdinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría que constituirseúnicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien, debería seguir trabajandoen las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluación externa, y habríade actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerloeficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estándares entre los profesionales que vana participar en la Autoevaluación. 28
  • 27. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica 4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática.El/la responsable del Proceso de Certificación de la Unidad de Gestión Clínica proporciona a losautoevaluadores: > El Manual de Estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual va a realizar la Autoevaluación. > Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA.El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucíase encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la aplicacióninformática y seguimiento del proceso. 5. Se completan las fichas de Autoevaluación.Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajorevisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible enentorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se cumple,en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubieraevidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de describirlas áreas de mejora que la Unidad de Gestión Clínica tendría que desplegar para que sepueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficherosa las evidencias positivas y áreas de mejora actuando de este modo de gestor documental. 6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de mejora) y finaliza la Autoevaluación.A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se clarificanalgunas respuestas, se comparte y completa la información. 7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora.Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente lasáreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática permite lapriorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora. 8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora.La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora, loque junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fácilsistema de gestión de la mejora continua para la Unidad de Gestión Clínica. 29
  • 28. 3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica 9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación.Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula de aprendizaje,a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas autoevaluaciones. Laaplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita y apoya la planificación,seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión de la mejora que se realizaen la fase de Autoevaluación.FASE 3.- Enfoque externo. Visita de EvaluaciónUna vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con elequipo directivo de la Unidad de Gestión Clínica la visita de evaluación externa por el equipo deevaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiarla autoevaluación y realizar la visita de evaluación externa.De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de lasevidencias positivas y áreas de mejora aportadas por la Unidad de Gestión Clínica durante laAutoevaluación y de otras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serántanto documentales, de entrevistas, como de observación directa.FASE 4.- InformesConcluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado decumplimiento de los estándares.Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivode la Unidad de Gestión Clínica.FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre la Unidad de Gestión Clínica y la Agencia de CalidadSanitaria de AndalucíaUna vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía yla Unidad de Gestión Clínica establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar laestabilidad del cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad.Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de losresultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen. 30
  • 29. 4> Estándares I. LA PERSONA, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO 1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia 3. Información clínica II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN LA PERSONA 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promoción de la Salud en la Comunidad 6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica III. LOS PROFESIONALES 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica IV. PROCESOS DE SOPORTE 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y tecnologías de la información 10. Mejora Continua V. RESULTADOS 11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
  • 30. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia 3. Información clínica
  • 31. I. La persona, centro del Sistema Sanitario1. La persona como sujeto activoIntención del criterioDar respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de la persona deben ser objetivosfundamentales del funcionamiento de la Unidad. Por tanto, se hace necesario no solo identificarqué servicios precisan las personas sino también cómo prestarlos, asegurando su participaciónen las decisiones relativas a su proceso de atención y facilitando su recuperación.La intención de este grupo de estándares es garantizar el desarrollo efectivo de derechosfundamentales de la persona como la información, la intimidad, la confidencialidad, la toma dedecisiones, etc., que son pilares básicos del principio de autonomía del paciente. Estándar La Unidad de Gestión Clínica difunde el contenido de la Carta de ES 5 01.01_01 Derechos y Deberes. Propósito: La Unidad garantiza la difusión de los derechos de la persona, mediante su publicidad en los diferentes espacios asistenciales y no asistenciales de la misma, adaptada a las características de su población de referencia, salvaguardando barreras de cualquier índole (discapacidad, idioma, etc.) y haciendo partícipe de ello a sus profesionales. Elementos 1. La Unidad garantiza que las personas conozcan sus derechos. evaluables: 2. La Carta de Derechos y Deberes está adaptada a las características de la población atendida. Estándar Se respeta la intimidad y privacidad de la persona. ES 5 01.02_01 Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad de la persona durante la asistencia sanitaria, mediante la disponibilidad de normas y procedimientos (regulación de las visitas, circuitos de pacientes, etc.), actividades de formación y sensibilización a los profesionales, así como el uso de medios físicos que permitan establecer una adaptación de estructuras y espacios (visual y auditiva) durante la asistencia a los pacientes. 33
  • 32. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activoElementos 1. Existen normas y procedimientos para preservar la intimidad de laevaluables: persona. 2. Los profesionales aplican estas normas y procedimientos. 3. Se utilizan los medios (estructurales y/o físicos) necesarios para respetar la intimidad de las personas. 4. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a su intimidad.Estándar Las personas son informadas de todos los aspectos relacionadosES 5 01.03_01 con su problema de salud.Propósito: La persona debe disponer, de modo adecuado a susposibilidades de comprensión, de la información necesaria para poderparticipar en la toma de decisiones sobre su problema de salud. Lainformación proporcionada queda registrada en la historia de salud.Elementos 1. Las personas son informadas de manera clara y comprensible sobreevaluables: todos los aspectos (asistenciales, administrativos, etc.) relacionados con su proceso de salud. 2. Los profesionales registran la información proporcionada a la persona en la historia de salud. 3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a la información recibida acerca de su proceso. 4. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.Estándar La Unidad de Gestión Clínica lleva a cabo el proceso de informaciónES 5 01.04_01 continua con la persona o representante legal incorporando el formulario de consentimiento informado escrito ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo.Propósito: Garantizar que siempre se realiza el proceso deinformación continua a la persona de forma verbal y solamente,ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo recogidos enla normativa vigente, se cumplimenta el formulario normalizado deconsentimiento informado escrito donde la persona ha otorgado suconsentimiento. 34
  • 33. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activoElementos 1. Existe una relación de los procedimientos de la Cartera de Serviciosevaluables: Autorizada que precisan de consentimiento informado escrito. 2. El consentimiento informado escrito se recaba de acuerdo a las directrices vigentes. 3. La Unidad realiza auditorías periódicas del grado de cumplimentación del consentimiento informado así como de su adecuación a las directrices vigentes. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias. 4. Las personas que participan en proyectos de investigación han dado su consentimiento informado.Estándar La Unidad de Gestión Clínica promueve la toma de decisiones activaES 5 01.05_01 de la persona durante su proceso asistencial.Propósito: Poner a disposición de la persona procedimientos yherramientas de ayuda contrastados, que le permitan la elecciónentre dos o más opciones sobre un problema de salud, ayudándole a1) comprender los resultados que pueden ocurrir aplicando diferentesopciones, 2) tener en cuenta los valores personales que atribuye a losposibles riesgos y beneficios, y 3) participar con sus médicos u otrosprofesionales de la salud en las decisiones.La disponibilidad de estos procedimientos y herramientas sondifundidas a través del medio idóneo en función del colectivoafectado: página web, puntos de atención a la persona, asociaciones(de pacientes/consumidores/ciudadanos) y/o consultas médicaspara facilitar una toma de decisiones compartida entre el profesionaly la persona.Elementos 1. Se ofrece a la persona Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisionesevaluables: contrastadas que permitan elegir entre dos o más opciones en el contexto de su problema de salud. 2. El proceso por el que la persona toma una decisión mediante el uso de una Herramienta de Ayuda a la Toma de Decisiones queda registrado en su historia de salud como parte de la información generada durante su asistencia. 3. Se dispone de canales formales para dar a conocer a las personas la existencia de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones. 35
  • 34. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activoEstándar Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cadaES 5 01.06_01 persona.Propósito: Asegurar el derecho de las personas a tomar y revocardecisiones sobre su propio proceso asistencial relacionadas conla continuación o interrupción de las medidas de soporte vital y laasistencia al final de su vida, o sobre el destino de su cuerpo o de losórganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. Se dispone paraello de procedimientos implantados que permitan a los profesionalesconocer y aplicar los cuidados y el tratamiento acorde al contenido deesas instrucciones previas sobre su salud, así como identificar, llegadoel caso, el representante que ha de servir como interlocutor suyo conel médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de lasmismas.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que permite a los profesionales de laevaluables: Unidad, conocer las instrucciones previas de cada persona (continuación o interrupción de las medidas de soporte vital, destino de sus órganos, etc.), así como su representante cuando la persona no pueda decidir. 2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento. 3. Los profesionales de la Unidad informan a las personas sobre el derecho a realizar su testamento vital.Estándar Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitución en laES 5 01.07_01 toma de decisiones.Propósito: Garantizar que el proceso de sustitución en la toma dedecisiones, en condiciones de incapacitación o cuando la personamenor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente decomprender el alcance de la intervención, responde a los criterios yprocedimientos definidos y es conocido por los profesionales.Dicho proceso permite ofrecer la información necesaria para decidirpor parte del vínculo familiar, tutor o representante legal, quedandoregistro en la historia de salud.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la sustitución en la toma deevaluables: decisiones en los casos contemplados por la legislación vigente. 2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento. 3. El tutor o representante legal queda registrado en la historia de salud. 36
  • 35. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activoEstándar La Unidad de Gestión Clínica dispone y difunde una Guía deES 5 01.08_01 Información sobre su funcionamiento.Propósito: Proporcionar información actualizada sobre elfuncionamiento de la Unidad (cartera de servicios, localización,horarios, teléfonos, tiempos de respuesta), así como cualquier otrainformación que considere de interés.Elementos 1. En todas las áreas de la Unidad se pone a disposición de las personasevaluables: una guía con información sobre su funcionamiento. 2. El contenido de la guía de información se mantiene actualizado.Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza la resolución de conflictosES 5 01.09_01 éticos en la asistencia sanitaria.Propósito: Los profesionales y las personas conocen el procedimientoa seguir para formular consultas y dudas al Comité de Ética.Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para formular consultas y dudasevaluables: al Comité de Ética. 2. Los profesionales conocen dicho procedimiento. 3. Se dispone de los mecanismos necesarios para asegurar la difusión de los protocolos de actuación del Comité de Ética.Estándar La Unidad de Gestión Clínica ha determinado el mecanismo deES 5 01.10_01 asignación de sus profesionales sanitarios de referencia.Propósito: La Unidad dispone de procedimientos implantados,asequibles y visibles, que permitan a los profesionales y personasidentificar en cada momento del proceso asistencial a los profesionalesde referencia.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la asignación del profesionalevaluables: sanitario referente de cada persona. 2. Se informa de manera sistemática a las personas de los profesionales responsables de su asistencia. 3. Los profesionales estarán debidamente identificados de acuerdo a la política corporativa de la institución, de manera que la persona conozca qué profesional le está atendiendo en cada momento. 37
  • 36. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activoEstándar La Unidad de Gestión Clínica favorece el desarrollo de los derechosES 5 01.11_00 de libre elección de profesionales y segunda opinión médica.Propósito: La Unidad conoce el contenido y las circunstancias clínicasrecogidas en el decreto de segunda opinión médica, informa, facilitasu ejercicio en función de las características de la persona y desarrollalos procedimientos necesarios.Elementos 1. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas sobre losevaluables: derechos de libre elección de médico y segunda opinión médica. 2. Se facilita el acceso a los derechos de libre elección y segunda opinión. 38
  • 37. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaIntención del criterioMucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajoasistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, queactúan en tiempos distintos con un objetivo común: la persona.Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la accesibilidad, lacontinuidad, la disponibilidad y la idoneidad de la atención sanitaria. Estándar La Unidad de Gestión Clínica difunde su cartera de servicios. ES 5 02.01_01 Propósito: La Unidad dispone de un documento de información en el que se detallan las actuaciones disponibles y lo da a conocer a las personas y a los profesionales. Elementos 1. Se dispone de una Cartera de Servicios autorizada y es difundida. evaluables: Estándar Se implantan los cambios organizativos necesarios que favorecen la ES 5 02.02_00 accesibilidad de la persona a los servicios. Propósito: Garantizar los mecanismos necesarios para favorecer la accesibilidad de la persona a los servicios (circulación de pacientes, adaptación de horarios, citación online, información, recordatorios de citas, etc.). Elementos 1. Se garantiza en condiciones óptimas la accesibilidad de las personas a evaluables: los servicios prestados por la Unidad. 2. La Unidad evalúa la accesibilidad de las personas a sus servicios adoptando las medidas necesarias para mejorarla. 39
  • 38. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaEstándar La Unidad de Gestión Clínica establece un plan de asistencia a laES 5 02.03_00 persona adecuado en todo momento a sus necesidades.Propósito: La Unidad planifica los circuitos y recursos necesariosen colaboración con otros dispositivos asistenciales, incorporandomedidas correctivas en función de las necesidades de la persona.Elementos 1. Se determinan planes asistenciales personalizados adecuados al procesoevaluables: de la persona. Dichos planes se documentan en la historia de salud y se mantienen actualizados. 2. Se informa y entrega a la persona su plan asistencial sobre la fase del proceso en la que se encuentra. 3. La Unidad realiza evaluaciones periódicas de la cumplimentación de los planes asistenciales así como de su adecuación a las necesidades de las personas. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias. 4. La Unidad proporciona información a las personas sobre su medicación (indicación, forma de administración, posología, interacciones, posibles efectos adversos, etc.). 5. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales y servicios (están definidos los profesionales de referencia, horarios y normas de comunicación). Estos canales son conocidos y utilizados por los profesionales de la Unidad.Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza una valoración de la personaES 5 02.04_00 y su entorno para identificar sus necesidades y facilita su acceso a recursos de apoyo.Propósito: La Unidad, tras valorar e identificar las necesidades delas personas y su entorno, pone a su disposición información sobrelos recursos disponibles (comunitarios, asociaciones, materialortoprotésico, prestaciones complementarias, nutrición, etc.) yla forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar unaatención sanitaria integral.Elementos 1. Se han identificado los grupos de pacientes susceptibles de valoración deevaluables: sus necesidades (sociales, educación, habilidades, conocimientos, etc.). 2. Se realiza una valoración de la persona y su entorno de manera sistemática y estandarizada. 3. Se determinan los recursos de apoyo para dar respuesta a las necesidades de la persona, facilitando información sobre la forma de acceder a ellos. 40
  • 39. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaEstándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre lasES 5 02.05_01 desprogramaciones y adopta medidas dirigidas a disminuirlas.Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempode las personas, se minimizan los efectos de las desprogramaciones,haciendo que la prestación se facilite con inmediatez y de laforma más adecuada para las mismas. Se monitorizan y evalúanlas desprogramaciones y se establecen las acciones de mejorapertinentes.Elementos 1. Existe un registro de las desprogramaciones ocurridas y sus causas.evaluables: 2. Existe una evaluación periódica de las desprogramaciones ocurridas identificándose áreas de mejora encaminadas a disminuirlas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica identifica a sus pacientes de mayorES 5 02.06_00 riesgo y garantiza la continuidad de su asistencia.Propósito: La Unidad identifica a sus pacientes de mayor riesgo(vulnerables, probabilidad de desestabilización, restricciones demovilidad, etc.) y mantiene una comunicación directa y reglada entrelos profesionales implicados en la asistencia del paciente.Elementos 1. La Unidad identifica a los pacientes de mayor riesgo (vulnerables,evaluables: restricción de movilidad, etc.). 2. Se registran en la historia de salud los riesgos que pueden interrumpir el plan asistencial de la persona (Ej. paciente no colaborador, imposibilidad de acudir a las citas, falta de coordinación interservicios, etc.). 3. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales y servicios para resolver el plan asistencial de los pacientes de mayor riesgo. 41
  • 40. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaEstándar La Unidad de Gestión Clínica cumple con los criterios de asistenciaES 5 02.07_00 e interconsulta definidos y consensuados.Propósito: La Unidad ha establecido con otros dispositivos o unidadesasistenciales, los criterios de asistencia e interconsulta para losprocesos asistenciales que le son de aplicación.Elementos 1. Se dispone de criterios de asistencia e interconsulta, consensuados conevaluables: otras unidades asistenciales. 2. La Unidad realiza evaluaciones periódicas del cumplimiento de los criterios de interconsulta e identifica áreas de mejora.Estándar Se implantan acciones coordinadas entre distintos ámbitos deES 5 02.08_01 actuación dirigidas a ubicar más eficientemente las tecnologías disponibles.Propósito: La Unidad y el Centro deben analizar y priorizar lasactuaciones coordinadas oportunas para aumentar la capacidad deresolución de la red asistencial.Elementos 1. Se han identificado necesidades tecnológicas para mejorar resultadosevaluables: asistenciales. 2. Se priorizan con el Centro las acciones necesarias para la ubicación eficiente de recursos tecnológicos y responden a las necesidades identificadas. 3. Se implantan recursos tecnológicos de forma coordinada con otras unidades asistenciales. 4. Existe un informe de evaluación periódica del recurso tecnológico puesto en funcionamiento para comprobar que los resultados asistenciales son los esperados. 42
  • 41. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaEstándar La Unidad de Gestión Clínica implanta fórmulas de organización deES 5 02.09_01 la actividad que mejoran su capacidad de resolución asistencial.Propósito: La Unidad desarrolla actividades que permiten mejorarlos tiempos empleados por las personas, tales como Consultas porActo Único, Telemedicina y dispone de indicadores de resultadosrelacionados con una mayor resolución asistencial (% de consultasde acto único, número de consultas de telemedicina, consultastelefónicas, etc.).Elementos 1. Se identifican fórmulas de mayor resolución asistencial para optimizarevaluables: los tiempos de las personas. 2. Se implantan las fórmulas de mayor resolución asistencial identificadas. 3. Se establecen y monitorizan indicadores de resultados sobre las fórmulas de mayor resolución asistencial. 4. Se evalúa si la implantación de fórmulas de mayor resolución asistencial consiguen los resultados asistenciales esperados (Ej. disminución de frecuentación, consultas sucesivas, etc.). 43
  • 42. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 3. Información Clínica3. Información ClínicaIntención del criterioLos estándares contemplados en este criterio evalúan cómo se da respuesta a las necesidadesde la información clínica que requiere el proceso asistencial, asegurando la calidad científico–técnica, la seguridad, la confidencialidad de datos, la satisfacción de las personas y de losprofesionales, favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la informaciónclínica para alcanzar la mayor eficiencia posible. Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza la existencia de una historia ES 5 03.01_01 de salud única por persona. Propósito: La existencia de una única historia de salud por persona facilita la planificación cuidadosa de los procesos de asistencia con menos errores y proporciona una atención más segura. Elementos 1. La Unidad realiza revisiones periódicas de las historias de salud para evaluables: evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones. 2. El profesional responsable conoce el procedimiento a seguir para la cumplimentación de los datos en la historia de salud y para la detección y corrección de errores en la asignación del número de historia. Estándar Se garantiza la disponibilidad de la historia de salud durante la ES 5 03.02_00 prestación de la asistencia sanitaria. Propósito: La Unidad asegura permanentemente la localización y acceso a la historia de salud y los profesionales conocen las actuaciones a seguir para disponer de la misma en el tiempo adecuado. Elementos 1. Los profesionales disponen de la historia de salud durante la asistencia evaluables: a la persona. 2. La Unidad asegura que toda la información clínica generada se integra en la historia de salud de la persona para una correcta toma de decisiones. 44
  • 43. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 3. Información ClínicaEstándar El uso, archivo y custodia de la documentación clínica se realizaES 5 03.03_01 preservando la seguridad y confidencialidad de toda la información contenida, garantizando el nivel de acceso a la misma según el perfil de los diferentes profesionales.Propósito: Implicar a los profesionales de la Unidad de Gestión Clínicaen el mantenimiento de un entorno asistencial donde se aseguran,en todo momento, la confidencialidad y custodia de la informaciónclínica de las personas.Elementos 1. La Unidad aplica los requisitos de confidencialidad de la informaciónevaluables: determinados en su normativa de uso de la historia de salud. 2. La Unidad dispone de medios para garantizar el acceso restringido a las historias de salud y documentos de asistencia al paciente.Estándar La historia de salud desde su inicio recoge toda la informaciónES 5 03.04_00 necesaria para asegurar el conocimiento del estado de salud de la persona y la continuidad de la asistencia de forma integral.Propósito: En la historia de salud, además de los datos básicos dela persona, se incluyen otros como entorno social, valores, creenciasy capacidad de aprendizaje, necesarios para facilitar la toma dedecisiones que permita establecer un plan de atención integral eindividualizado.Elementos 1. Se registran en la historia de salud otras características específicas deevaluables: la persona (creencias personales, valores, condiciones de vida, entorno familiar, rol social, etc.). 2. La información generada en cada episodio queda registrada en la historia de salud. 3. No existen documentos ni registros asistenciales en archivos secundarios sin incorporar en la historia de salud (Ej. informe de alta, informe de cuidados, consentimiento informado, etc.). 45
  • 44. I. La persona, centro del Sistema Sanitario 3. Información ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza el derecho de la persona aES 5 03.05_00 obtener información sobre su historia de salud.Propósito: La Unidad tiene establecido el procedimiento para facilitara las personas la información contenida en su historia de salud deacuerdo a la normativa vigente.Elementos 1. Se ha definido y aplica un procedimiento para garantizar el acceso de laevaluables: persona a su historia de salud o parte de ella. 2. La Unidad difunde a las personas cómo acceder a su historia de salud.Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa periódicamente el nivel deES 5 03.06_00 calidad y cumplimentación de las historias de salud.Propósito: La Unidad estudia y valora los registros de las historias desalud con objeto de establecer y mejorar el nivel de calidad asistencialprestada a las personas.Elementos 1. Están definidos los indicadores de calidad y cumplimentación a evaluarevaluables: en las historias de salud. 2. Se realizan periódicamente auditorías de historias de salud y se establecen áreas de mejora. 3. Los resultados son conocidos por los profesionales de la Unidad.Estándar La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realizaES 5 03.07_00 teniendo en cuenta la dignidad, la autonomía y la intimidad de la persona.Propósito: La Unidad dispone de mecanismos para garantizar laconfidencialidad de la información clínica obtenida.Elementos 1. La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realiza enevaluables: condiciones de confidencialidad. 2. Se analizan las reclamaciones por falta de confidencialidad y se establecen áreas de mejora para disminuirlas. 3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a la confidencialidad de la información clínica. 46
  • 45. II. Organización de la actividad centrada en la persona 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promoción de la Salud en la Comunidad 6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
  • 46. II. Organización de la actividad centrada en la persona4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales IntegradosIntención del criterioDesarrollar la estrategia de Calidad basada en los Planes Integrales y la Gestión por ProcesosAsistenciales, donde la Unidad de Gestión Clínica aborda de manera integrada actuaciones deprevención, promoción, asistencia, cuidados y rehabilitación a la persona y familia, poniendo elénfasis en la efectividad de la práctica clínica, el fomento del liderazgo clínico, la incorporaciónde la opinión de la ciudadanía, la eficiencia en la utilización de recursos, la transparencia, elimpulso de la investigación y el desarrollo del proceso asistencial integrado entendido desde laperspectiva de atención a la persona. Por tanto, los procesos asistenciales incorporan una visiónmultidisciplinar siendo la clave para la continuidad asistencial y la mejora continua. Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los procesos ES 5 04.01_02 asistenciales que le son específicos en función de su cartera de servicios autorizada y tiene establecida una estrategia de implantación de los mismos. Propósito: La implantación de los procesos asistenciales requiere una adaptación local del proceso, mediante una serie de actuaciones que incluyen un análisis de situación, la priorización de necesidades, la definición de oportunidades de mejora, un sistema de registro, un plan de comunicación y el desarrollo de grupos de mejora. Elementos 1. La Unidad asigna responsable/s para cada proceso asistencial implan- evaluables: tado. 2. La Unidad tiene implantados los procesos asistenciales según su cartera de servicios (análisis de situación, adaptación local y desarrollo de gru- pos de mejora). 3. Los profesionales conocen sus responsabilidades y funciones respecto a los procesos asistenciales implantados. 48
  • 47. II. Organización de la actividad centrada en la persona 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales IntegradosEstándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una estrategia deES 5 04.02_00 evaluación y difusión de resultados de los procesos asistenciales implantados.Propósito: La Unidad evalúa los procesos asistenciales implantadosmediante los indicadores definidos en cada uno y los difunde entresus profesionales.Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para losevaluables: procesos asistenciales implantados en la Unidad. 2. Existe una evaluación periódica de los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad y se desarrollan las áreas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los procesos asistenciales implantados.Estándar Los profesionales de la Unidad incorporan a su práctica clínica lasES 5 04.03_01 recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales.Propósito: La Unidad evalúa la adherencia de los profesionales a lasrecomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de los procesosasistenciales, asegurando que las personas reciben la medicación Imprescindibleadecuada a sus necesidades clínicas.Elementos 1. Los profesionales de la Unidad utilizan las recomendaciones sobre elevaluables: tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales implantados. 2. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación del grado de adhesión de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en procesos asistenciales. 3. Se realizan auditorías periódicas para evaluar el grado de adhesión de los profesionales a las recomendaciones farmacológicas realizadas en los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 4. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en las auditorías rea- lizadas. 49
  • 48. II. Organización de la actividad centrada en la persona 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales IntegradosEstándar La Unidad de Gestión Clínica facilita a la persona la información yES 5 04.04_00 el conocimiento del desarrollo de su proceso asistencial integrado.Propósito: La persona recibe la información del desarrollo de suproceso según los criterios establecidos en la Hoja de Ruta del mismo.Elementos 1. Se dispone de una hoja de ruta del paciente para cada proceso asistencialevaluables: implantado en la Unidad. 2. Existe constancia en la historia de salud de la entrega de la hoja de ruta y de la información aportada a la persona según los momentos de información definidos en la misma.Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza una gestión adecuada de losES 5 04.05_00 riesgos para la seguridad del paciente definidos en los procesos asistenciales integrados.Propósito: La Unidad identifica los puntos críticos de riesgo para laseguridad del paciente en cada uno de los procesos implantados, losprioriza, elabora un plan de mejora para prevenir la aparición de fallosy evalúa el impacto.Elementos 1. Se identifican y priorizan los puntos críticos de riesgo para la seguridadevaluables: del paciente en todos los procesos asistenciales implantados en la Unidad, utilizando una metodología contrastada. 2. Se incorporan medidas de seguridad (Ej. en procedimientos diagnósticos, terapéuticos, etc.) en los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 3. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente en relación con los procesos asistenciales. 4. Se elabora un plan de mejora y se mide su impacto. 50
  • 49. II. Organización de la actividad centrada en la persona 4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales IntegradosEstándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los planes integralesES 5 04.06_00 que le son específicos en función de su cartera de servicios y tiene establecida una estrategia de difusión de los mismos.Propósito: La difusión de los planes integrales y sus líneas estratégicasen la Unidad favorece la coordinación de las actuaciones sanitariasy el uso de recursos disponibles para atender a las personas, alfomentar la integración de sus conocimientos y la identificación delas habilidades necesarias.Elementos 1. Se identifican y priorizan las líneas estratégicas a implantar de los planesevaluables: integrales que aplican a la Unidad según su cartera de servicios. 2. Se difunden a los profesionales las líneas estratégicas de los planes integrales que aplican a la Unidad.Estándar La Unidad implanta acciones de adecuación o incorporación de lasES 5 04.07_00 estrategias marcadas en los planes integrales.Propósito: La Unidad analiza las estrategias estableciendo puntoscríticos, áreas de mejora y priorizaciones en cada una de ellas.Elementos 1. Se planifica la implantación de las líneas estratégicas de los planesevaluables: integrales que aplican en la Unidad. 2. Se realiza un análisis de la implantación de las líneas estratégicas de los planes integrales y se desarrollan áreas de mejora. 51
  • 50. II. Organización de la actividad centrada en la persona 5. Promoción de la Salud en la Comunidad5. Promoción de la Salud en la ComunidadIntención del criterioLos estándares de este criterio evalúan el conjunto de acciones encaminadas a mejorar losestilos de vida como estrategia para evitar la aparición de enfermedad. Estándar Se detectan las necesidades de salud de la población y siguiendo las ES 5 05.01_01 recomendaciones de los planes integrales y programas de salud, se planifican y se realizan las intervenciones oportunas. Propósito: Utilizar un enfoque integral donde aplicar métodos, habilidades y estrategias para ayudar a las personas a adoptar estilos de vida saludables mediante la promoción y educación para la salud. Elementos 1. La Unidad dispone de información sobre las necesidades de salud de evaluables: su población de referencia, y prioriza las intervenciones en materia de promoción de la salud. 2. Se planifican y realizan las intervenciones de prevención y promoción priorizadas, según las necesidades detectadas, relacionadas con los Planes Integrales y Programas existentes (Ej. educación diabetológica, programas de deshabituación tabáquica, promoción de lactancia materna, hábitos alimentarios, prácticas deportivas, cardiopatías, obesidad, cuidados paliativos, VIH, riesgo social, personas mayores, jóvenes en el contexto de accidentabilidad, educación sexual, etc.). 3. La Unidad dispone de las herramientas necesarias para realizar las actividades de promoción de la salud planificadas. Estándar La Unidad de Gestión Clínica fomenta la prevención secundaria y ES 5 05.02_00 terciaria como líneas de actuación en el mantenimiento de la salud. Propósito: Los profesionales de la Unidad fomentan la prevención secundaria (cribaje) como estrategia de detección precoz de enfermedades para su abordaje y la prevención terciaria, para intentar limitar la progresión, mejorar la rehabilitación y favorecer la reinserción social. 52
  • 51. II. Organización de la actividad centrada en la persona 5. Promoción de la Salud en la ComunidadElementos 1. La Unidad tiene identificadas las actuaciones en materia de prevenciónevaluables: secundaria y terciaria en función de su cartera de servicios. 2. Los profesionales conocen las actuaciones a seguir en materia de prevención secundaria y terciaria y las llevan a cabo.Estándar El despliegue de los programas de promoción de la salud garantizaES 5 05.03_01 la continuidad de la atención y de los cuidados.Propósito: Garantizar que las intervenciones sobre promoción de lasalud que se han planificado para las personas pueden realizarse encualquier parte del Sistema de forma que se asegure la continuidadasistencial.Elementos 1. Las intervenciones en materia de promoción de la salud se realizan deevaluables: manera coordinada con otros agentes del Sistema Sanitario, realizando una planificación, ejecución y evaluación conjunta. 2. Se consensúan las recomendaciones en materia de promoción de la salud con todos los agentes implicados en la asistencia sanitaria del ámbito objeto de dichas recomendaciones. 3. La evaluación sistemática de los planes de intervención en promoción de la salud permite la mejora continua de los mismos.Estándar Se facilita información sobre la oferta de la cartera de servicios deES 5 05.04_01 promoción de la salud.Propósito: La publicidad de los servicios de promoción que tiene laUnidad ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos.Elementos 1. La Unidad tiene definida de manera explícita su oferta de servicios deevaluables: prevención y promoción de la salud. 2. Existen canales formales y estables de difusión de la oferta de servicios de prevención y promoción de la salud. 3. En la información ofrecida a las personas, se incluye las condiciones de acceso y prestación de estos servicios (criterios de inclusión, procedimientos administrativos, horarios, planificación de consultas, etc.). 53
  • 52. II. Organización de la actividad centrada en la persona 5. Promoción de la Salud en la ComunidadEstándar La Unidad de Gestión Clínica identifica y emprende accionesES 5 05.05_01 específicas en relación con el cuidador.Propósito: Valorar el riesgo de sobrecarga en los cuidadores y adoptarlas medidas de apoyo necesarias referidas a su cuidado principalmenteen la mejora de la accesibilidad a los servicios.Elementos 1. La Unidad identifica de manera sistemática a las cuidadoras de personasevaluables: dependientes, valora sus necesidades y da respuesta a ellas de manera prioritaria y planificada. 2. Se implantan medidas para disminuir el riesgo de sobrecarga de cuidadoras. 3. Existe una estrategia definida para una gestión óptima de los materiales y recursos de apoyo.Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza una adecuada información yES 5 05.06_01 vigilancia epidemiológica.Propósito: Los profesionales de la Unidad garantizan que lasnotificaciones en relación con la vigilancia epidemiológica sonconformes a los programas de alerta sanitaria.Elementos 1. Los profesionales de la Unidad disponen de un listado o similar de lasevaluables: Enfermedades de Declaración Obligatoria. 2. Los profesionales de la Unidad conocen el procedimiento de notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria. 3. La Unidad dispone de una estrategia de abordaje en caso de aparición de brotes epidémicos. 4. Los profesionales conocen los procedimientos establecidos en caso de aparición de brotes epidémicos. 54
  • 53. II. Organización de la actividad centrada en la persona 5. Promoción de la Salud en la ComunidadEstándar La Unidad de Gestión Clínica fomenta la autonomía de los cuidados.ES 5 05.07_00Propósito: Los profesionales de la Unidad desarrollan actuacionesdirigidas a fomentar el aprendizaje de los autocuidados en laspersonas.Elementos 1. Se identifican las poblaciones susceptibles de intervención en materia deevaluables: autonomía de cuidados. 2. La Unidad planifica las actividades de educación para la salud y fomento de la autonomía de los cuidados a realizar con la persona. 3. Se evalúa periódicamente el impacto de dichas actividades educativas, estableciendo áreas de mejora. 55
  • 54. II. Organización de la actividad centrada en la persona 6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica6. Dirección de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioEl conjunto de estándares del criterio de dirección analiza cómo los responsables de la Unidadestimulan la gestión de calidad en sus respectivas áreas de influencia y facilitan la consecuciónde los objetivos acordes con los valores de la organización. Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica ha diseñado un plan ES 5 06.01_00 de calidad. Propósito: La Dirección de la Unidad planifica el modo en que su actividad cumpla con las expectativas de las personas, los profesionales y la organización. Imprescindible Elementos 1. La Dirección de la Unidad dispone de un plan de calidad que contempla evaluables: su vigencia, responsabilidades, líneas de trabajo y mecanismos de evaluación. 2. Los profesionales de la Unidad conocen el plan de calidad. 3. Se evalúa el plan de calidad. 4. Se implantan las áreas de mejora identificadas. Estándar La Dirección de la Unidad incorpora la opinión de las personas en ES 5 06.02_00 su organización. Propósito: La Dirección de la Unidad analiza las fuentes de información (reclamaciones, encuestas de satisfacción, etc.) y las utiliza en la planificación de sus servicios. Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para la captación activa de evaluables: sugerencias, quejas y reclamaciones realizadas por cualquier medio. 2. Se analiza la información obtenida. 3. Se priorizan y se implantan las áreas de mejora identificadas. 56
  • 55. II. Organización de la actividad centrada en la persona 6. Dirección de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica promueve la participación ciudadanaES 5 06.03_00 como un elemento de mejora continua.Propósito: Trabajar con grupos de personas (asociaciones, grupos depacientes, etc.) en la identificación e incorporación de oportunidadesde mejora en la Unidad.Elementos 1. La Unidad tiene identificados grupos de interés de la comunidad.evaluables: 2. La Unidad tiene definidas las líneas de trabajo a desarrollar con los grupos de interés identificados. 3. La Unidad analiza las oportunidades de mejora identificadas. 4. La Unidad incorpora las mejoras que dependan de su ámbito de responsabilidad.Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume las condiciones de confortES 5 06.04_02 que afectan a las personas como variables de su propia gestión, analizando su situación, emprendiendo actuaciones y corrigiendo, si es necesario, los resultados obtenidos.Propósito: Elevar el grado de satisfacción de las personas durante suasistencia sanitaria, a través de la incorporación a los procesos de laUnidad de todas las variables relacionadas con su confort, realizandoestudios de situación, adecuando su organización, estableciendoobjetivos y analizando la información disponible tanto en lasreclamaciones como en los cuestionarios de valoración. La Unidad deGestión Clínica considera como variables internas de sus procesos:las esperas (interconsultas, pruebas diagnósticas, traslados, etc.),las visitas a los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios yruidos), la impresión del estado de las instalaciones, los aseos, lailuminación, la limpieza, la lencería, la alimentación, la comunicacióncon familiares (visitas y telefonía) y la comunicación interna con losprofesionales.Elementos 1. La Unidad analiza e incorpora mejoras ante reclamaciones sobreevaluables: aspectos de confort (estado, esperas, comunicación con profesionales, etc.), que puedan influir en la estancia de las personas. 2. La Unidad analiza la satisfacción de las personas en relación al confort (encuestas, sugerencias y quejas, buzones de sugerencias, etc.) y genera acciones de mejora. 3. Existen en la Unidad condiciones adecuadas de confort (Ej. salas de espera, aseos, habitaciones, atención infantil, etc.). 57
  • 56. II. Organización de la actividad centrada en la persona 6. Dirección de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica y el Centro disponen de procedimientosES 5 06.05_01 de comunicación definidos que posibiliten el seguimiento de los objetivos.Propósito: Están establecidos los canales de información bidireccionalentre la Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro.Elementos 1. Existe un procedimiento de comunicación de resultados entre laevaluables: Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro hospitalario/Distrito, así como una periodicidad definida en la comunicación de los mismos y una asignación de responsabilidades. 2. Existen canales estables de comunicación de los resultados de la Unidad a los profesionales y son conocidos por éstos.Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica implica a losES 5 06.06_01 profesionales en la consecución de los objetivos pactados mediante el despliegue de los mismos.Propósito: La Dirección de la Unidad asigna las cuotas de participaciónde cada profesional en la consecución de los objetivos globalesbasándose en sus competencias, tareas asignadas y necesidades,determinando objetivos de cumplimiento.Elementos 1. Se realiza un despliegue de los objetivos globales de la Unidad teniendoevaluables: en cuenta las competencias, tareas y necesidades de cada profesional. 2. La Dirección de la Unidad contempla en la definición de objetivos la participación de los profesionales.Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica junto con la DirecciónES 5 06.07_01 Gerencia ha establecido un plan de desarrollo para el Director/a de la Unidad, a partir de su mapa de competencias.Propósito: El Centro desarrolla los diferentes niveles directivosdescribiendo las variables más importantes para cada puesto.Elementos 1. Se ha definido el mapa de competencias específico del Director de laevaluables: Unidad en función de la descripción de su puesto de dirección. 2. Se ha definido un Plan de Desarrollo para el Director/a de la Unidad basado en sus competencias, con criterios de evaluación definidos y con la descripción explícita de cómo se desarrollará (recursos, actividades a realizar, calendario, etc.). 58
  • 57. II. Organización de la actividad centrada en la persona 6. Dirección de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Dirección de la Unidad ha definido un plan centrado en laES 5 06.08_01 Seguridad del Paciente.Propósito: La Unidad ha identificado sus puntos críticos, haincorporado las buenas prácticas necesarias para evitar la apariciónde eventos adversos y evalúa sus resultados. ImprescindibleElementos 1. Existe un plan de gestión de la seguridad que determina: la detecciónevaluables: de riesgos mediante una metodología contrastada (profesionales y pacientes), las responsabilidades en seguridad, las medidas preventivas para los riesgos identificados, etc. 2. Los profesionales conocen el plan de seguridad en función de su actividad y nivel de responsabilidad. 3. Se incorporan prácticas seguras para evitar la aparición de eventos adversos. 4. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente. 5. El plan de seguridad del paciente se evalúa y mejora.Estándar La Dirección considera el clima laboral como un elemento deES 5 06.09_00 desarrollo organizativo de su Unidad.Propósito: La Dirección de la Unidad analiza el clima laboral yestablece las medidas necesarias para mejorarlo.Elementos 1. La Unidad mide el clima laboral y evalúa los resultados obtenidos,evaluables: identificando áreas de mejora. 2. Se implantan las áreas de mejora detectadas. 3. Se mejoran los resultados obtenidos.Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de una memoria anual deES 5 06.10_00 actividades.Propósito: Elaborar un documento anual que refleje los resultados delas principales líneas de actividad de la Unidad.Elementos 1. La Unidad realiza una memoria anual de actividades que contempla susevaluables: estrategias de gestión, los servicios y actividades prestadas durante el año y un análisis del cumplimiento de los resultados. 59
  • 58. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
  • 59. III. Los Profesionales7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioLa Unidad asegura la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones que garanticen lapermanente adecuación de las competencias de sus profesionales para ofrecer una atención decalidad al ciudadano. Estándar Están identificadas las funciones y responsabilidades de los puestos ES 5 07.01_00 de trabajo definidos en la Unidad de Gestión Clínica. Propósito: Facilitar la selección y/o adaptación del profesional más adecuado a las funciones y responsabilidades necesarias en el proceso de atención a la persona. Elementos 1. La Unidad tiene definidas las funciones y responsabilidades de todos los evaluables: puestos de trabajo. 2. Los profesionales de la Unidad conocen sus funciones y responsabilidades. Estándar Están definidas las competencias de los distintos puestos de trabajo ES 5 07.02_01 y procesos y se mantienen actualizadas. Propósito: La Unidad tiene definidas las competencias necesarias para el desempeño óptimo de sus puestos de trabajo, de acuerdo con la misión y los valores de la organización. Elementos 1. La Unidad tiene descritos los distintos puestos de trabajo, con evaluables: las competencias profesionales requeridas para desempeñarlos (competencias generales, transversales y específicas). 2. La Unidad revisa periódicamente y siempre que surja una necesidad (Ej. inclusión de nuevos servicios, incorporación de profesionales, etc.), los mapas de competencias de acuerdo a una metodología establecida. 61
  • 60. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica realiza la evaluación de las competenciasES 5 07.03_01 de los profesionales de forma individualizada para identificar sus necesidades de desarrollo.Propósito: Las competencias generales, transversales y específicas hande evaluarse periódicamente, al menos anualmente, para poder ajustarlos planes de formación individual a las competencias de la Unidad.Elementos 1. La Unidad evalúa las competencias profesionales contempladas en losevaluables: mapas de competencias mediante herramientas validadas. 2. La Unidad dispone de un procedimiento de identificación de las competencias profesionales con necesidad de formación.Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza un seguimiento continuadoES 5 07.04_01 de los Planes de Desarrollo Individual de los profesionales para mejorar su nivel competencial.Propósito: Garantizar una actualización continua de las posibilidadesde desarrollo y promoción de los profesionales de la Unidad,manteniendo la adecuación permanente del profesional a su puesto.Elementos 1. La Unidad ha elaborado Planes de Desarrollo Individual para cada uno deevaluables: sus profesionales según sus mapas de competencias. 2. La Unidad dispone de las evaluaciones de seguimiento de dichos planes y de los cambios que supone en los mapas de competencias de cada profesional. 3. La Unidad ha definido una estrategia para llevar a cabo la actualización de los Planes de Desarrollo Individual.Estándar La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la acreditación deES 5 07.05_00 las competencias de sus profesionales.Propósito: Se promueve la acreditación de los profesionales de laUnidad con el fin de reconocer los logros de los mismos en su trabajodiario, hacer más visibles sus resultados e identificar espacios para lamejora continua en su actuación profesional.Elementos 1. La Unidad dispone de una estrategia para fomentar la acreditación de lasevaluables: competencias de sus profesionales. 2. La Unidad facilita las herramientas necesarias para la acreditación de las competencias de sus profesionales. 62
  • 61. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica identifica las necesidades de formaciónES 5 07.06_02 de sus profesionales en función de sus objetivos estratégicos y de las características de su población de referencia.Propósito: Garantizar que la oferta formativa da respuesta a unadetección previa de la necesidad de llevar a cabo actividades oprogramas de formación en relación a la adquisición, actualización odesarrollo de las competencias necesarias para alcanzar los objetivosestratégicos de la Unidad.Elementos 1. La Unidad realiza, de manera sistemática, la detección de las necesidadesevaluables: formativas de sus profesionales. 2. La formación continuada se planifica en función de los objetivos de la Unidad, de las características de su población de referencia y de las necesidades formativas detectadas en los profesionales. 3. Se determinan los recursos necesarios para responder a las necesidades detectadas por la Unidad y los profesionales.Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los Planes deES 5 07.07_00 Formación Individual de sus profesionales en función de la evaluación de las competencias.Propósito: Puesta en marcha de un Plan de Formación para losprofesionales de la Unidad con el objetivo de dar respuesta aldesarrollo de los mismos y a los objetivos de la propia Unidad.Elementos 1. La Unidad elabora Planes de Formación Individual tras la evaluación deevaluables: las competencias. 2. Los Planes de Formación Individuales tienen definidos objetivos de aprendizaje. 3. Se utilizan herramientas para evaluar la formación recibida. 4. Se registran los resultados para permitir el análisis y la mejora continua del plan de formación. 63
  • 62. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora, como técnica formativa, laES 5 07.08_00 autoevaluación por los profesionales de su propia práctica asistencial en relación a la prescripción de medicamentos.Propósito: Promover la incorporación de la autoevaluación de lapropia práctica asistencial como método de evaluación y formación.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la autoevaluación de la adherenciaevaluables: de los profesionales a las recomendaciones sobre tratamiento farmaco­ lógico. 2. Los profesionales realizan una autoevaluación de su propia prescripción. 3. La autoevaluación de la adecuación de los tratamientos se incorpora dentro de las actividades formativas.Estándar La producción científica de la Unidad de Gestión Clínica se publicaES 5 07.09_00 en revistas indexadas.Propósito: Las publicaciones de carácter científico de la Unidadestán incluidas en bases de datos bibliográficas multidisciplinares oespecializadas, bien sean nacionales o internacionales.Elementos 1. La Unidad tiene una estrategia definida de gestión de producciónevaluables: científica. 2. La Unidad periódicamente publica en revistas indexadas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de producción científicaES 5 07.10_00 publicada en revistas biomédicas y científicas con factor de impacto.Propósito: La calidad asociada a la producción científica de la Unidadse refleja con la publicación de artículos en revistas con factor deimpacto.Elementos 1. La Unidad periódicamente publica en revistas con factor de impacto.evaluables: 64
  • 63. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica desarrolla líneas propias deES 5 07.11_01 investigación.Propósito: Fomentar la investigación dentro de la Unidad comoelemento de innovación y desarrollo. ImprescindibleElementos 1. La Unidad tiene definidas líneas propias de investigación.evaluables: 2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en el ámbito de la investigación. 3. Se identifican los recursos necesarios para desarrollar los proyectos de investigación. 4. La Unidad tiene en marcha proyectos de investigación propios.Estándar La Unidad de Gestión Clínica forma parte de grupos de investigaciónES 5 07.12_00 con proyectos integrados en redes temáticas, proyectos internacionales y/o grupos coordinados.Propósito: Participar en proyectos de investigación comunes paraaunar esfuerzos, usar eficientemente los recursos, no repetir proyectosy, en definitiva, favorecer una implantación rápida de los avancescientíficos en aquellos temas investigados en las redes y conseguirasí una transferencia de resultados a la práctica clínica.Elementos 1. La Unidad participa en proyectos de investigación integrados enevaluables: redes temáticas de investigación, proyectos internacionales o grupos coordinados. 2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en dichos proyectos de investigación. 3. La Unidad incorpora sistemáticamente los resultados de los proyectos de investigación en los que participa y evalúa la eficacia de las medidas adoptadas. 65
  • 64. III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de proyectos de investigaciónES 5 07.13_00 financiados y avalados por agencias externas, que han sido aceptados por la Comisión de Investigación y a los cuales se accede por convocatorias públicas.Propósito: Potenciar la obtención regular de recursos económicosprocedentes de fondos públicos para la investigación en el desarrollocientífico mediante la concesión de fondos económicos de I+D,persiguiendo la autonomía en la financiación.Elementos 1. La Unidad tiene definida una estructura operativa de investigación (líneasevaluables: propias de investigación, responsables, recursos, etc.). 2. La Unidad dispone de proyectos de investigación financiados. 66
  • 65. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y Tecnologías de la información 10. Mejora continua
  • 66. IV. Procesos de Soporte8. Estructura, equipamiento y proveedoresIntención del criterioLos diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística,seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles decumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.La implicación de la Unidad y su colaboración con niveles organizativos superiores, en el análisisde los estándares de este criterio podrá aportar un valor añadido en la detección de mejoras yen el rediseño de los procesos implicados. Estándar Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para ES 5 08.01_00 garantizar que la Unidad de Gestión Clínica dispone del espacio, medios técnicos y recursos necesarios para la realización de su actividad bajo condiciones de seguridad. Propósito: Garantizar que la dotación y condiciones de las instalaciones, de los recursos técnicos y humanos dan cobertura al normal desarrollo de las actividades que se realizan en la Unidad de acuerdo a su cartera de servicios, actividad y complejidad, pudiendo disponer para ello de documentación técnico-legal justificativa, evaluaciones, autorizaciones o informes competentes. Elementos 1. La Unidad dispone de autorización administrativa en vigor. evaluables: 2. La Unidad dispone de información periódica sobre el estado de las instalaciones técnicas y asistenciales que le afectan e inicia actuaciones en caso de deficiencias. 68
  • 67. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar La Unidad de Gestión Clínica asume en la gestión del equipamientoES 5 08.02_01 electromédico las actuaciones necesarias para garantizar su utilización segura, mediante la designación de responsables, el seguimiento del estado de sus equipos y la formación de sus profesionales.Propósito: En relación a la gestión de todo el equipamientoelectromédico, la Unidad considera dentro de su organización: laasignación de las funciones y responsabilidades en el control delequipamiento, su identificación e inventariado, el seguimiento delestado funcional y seguro, la gestión de las incidencias y la formacióne información asociada a su uso y seguridad.Elementos 1. La Unidad ha asignado de manera formal las responsabilidades enevaluables: cuanto al control del equipamiento. 2. El equipamiento de la Unidad se encuentra inventariado. 3. Se dispone de un procedimiento de gestión de incidencias en el equipamiento difundido a los profesionales y que permite la trazabilidad de todas las actuaciones correctivas realizadas. 4. La Unidad dispone de información relevante sobre los equipos como manuales, certificados, especificaciones técnicas, etc. 5. Se exige a los proveedores los requisitos necesarios para asegurar la eficiencia y seguridad del equipamiento: vida útil, información de profesionales, servicio técnico y de mantenimiento. 6. Los profesionales de la Unidad reciben formación sobre el uso del equipamiento.Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza el cumplimiento del planES 5 08.03_01 de mantenimiento correspondiente al equipamiento que utiliza, conociendo y registrando las actuaciones realizadas, así como los resultados obtenidos.Propósito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanos yprofesionales durante la utilización del equipamiento electromédico,comprobando y estableciendo las acciones preventivas y correctorasnecesarias en caso de incumplimiento de la integridad y situación delinventario del equipamiento y del plan de mantenimiento.Elementos 1. La Unidad dispone de un plan de revisiones del equipamiento, conevaluables: responsabilidades definidas. 2. La Unidad dispone de los registros actualizados relativos al cumplimiento del plan de revisiones del equipamiento. 69
  • 68. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar La Unidad de Gestión Clínica asume la gestión de los bienes yES 5 08.04_00 servicios, y los procesos logísticos de su unidad como variables de su gestión.Propósito: La Unidad habilita los mecanismos necesarios para quelas incorporaciones de bienes, productos y servicios se realicen de lamanera más eficiente y satisfagan en todo momento sus necesidades,participando para ello en las compras y adquisición de equipamiento,definiendo requisitos de eficiencia técnica, aspectos relacionados conla seguridad, etc.Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento de gestión del almacén queevaluables: le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados. 2. La Unidad participa en la determinación de las especificaciones de las adquisiciones y realiza evaluaciones previas a la incorporación de bienes y servicios. 3. La Unidad dispone de un procedimiento de adquisición de bienes y servicios.Estándar Están definidos los mecanismos necesarios para la comunicación,ES 5 08.05_00 registro, análisis y resolución de las desviaciones en la calidad o nivel de servicio de las actividades de soporte.Propósito: Registrar las desviaciones observadas en el transcursode la actividad relacionada con servicios de apoyo o soporte comola limpieza, hostelería, mantenimiento, etc. e iniciar las actuacionesoportunas para su resolución, con el objetivo de evitar incidenciasque pudieran afectar al normal funcionamiento de la Unidad, corregiry prevenir las causas que puedan producir interrupción del servicioprestado y/o deficiencias en la calidad percibida.Elementos 1. La Unidad tiene identificados los servicios de apoyo o soporte, así comoevaluables: el servicio que espera de ellos. 2. La Unidad dispone de una metodología formal para la identificación y resolución de incidencias en los servicios de soporte que le permiten la trazabilidad del proceso. 3. La Unidad ha establecido los mecanismos para el abordaje de todas aquellas situaciones que precisen de la actuación de los servicios de apoyo o soporte para prevenir la interrupción del servicio o deficiencias en la calidad que percibe la persona. 70
  • 69. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Está implantado un procedimiento para garantizar las condicionesES 5 08.06_01 de conservación y almacenamiento de los productos sanitarios y medicamentos.Propósito: Garantizar que los productos utilizados se encuentran enel mejor estado para su uso seguro, estableciendo los mecanismosnecesarios para el control de los requisitos de conservación ycaducidades.Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento de control de conservaciónevaluables: y caducidades para los productos sanitarios y la medicación. Dicho procedimiento es difundido a los profesionales. 2. La Unidad dispone de registros que le permitan garantizar una trazabilidad de la correcta aplicación del procedimiento de control de conservación y caducidades. 3. La Unidad mantiene los puntos de almacenamiento de medicación y productos sanitarios en adecuadas condiciones de temperatura, luz, orden, limpieza, condiciones de acceso y seguridad, según las indicaciones de conservación definidas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica se implica en la identificación de losES 5 08.07_00 riesgos que puedan afectar a los profesionales en cada puesto de trabajo y tiene implantado un plan de prevención de riesgos laborales según la normativa de aplicación.Propósito: Identificar y eliminar los riesgos que puedan afectar alos profesionales, incluyendo los motivados por las condiciones deseguridad, las condiciones ambientales y las condiciones ergonómicasy psicosociales.Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales.evaluables: 2. La Unidad proporciona formación de forma sistemática sobre Riesgos Laborales a los profesionales. 71
  • 70. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Están establecidas las medidas de seguridad ante emergencias,ES 5 08.08_01 medidas que son conocidas por los profesionales y que se actualizan periódicamente.Propósito: Asegurar que están establecidas e implantadas lasactuaciones a seguir ante posibles situaciones de emergencias(incendio, evacuación, derrames de productos tóxicos, etc.) que dencobertura a la normativa vigente y puedan afectar a los profesionalesde la Unidad o a su entorno.Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Emergencias actualizado y lo haevaluables: difundido a todos los profesionales. 2. La Unidad dispone de medios de protección contra incendios y vías de evacuación adecuados a la normativa vigente, plenamente operativos y revisados.Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume las directrices asociadas aES 5 08.09_00 un sistema de gestión ambiental y asegura la implantación de los procedimientos para el control de los principales impactos ambientales de acuerdo a las normativas de referencia.Propósito: La Unidad está implicada en el sistema de gestiónambiental por el que se establecen los procedimientos, los recursos,los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar lapolítica ambiental definida por el Centro. De la misma forma garantizaque se encuentran establecidas las medidas necesarias para darrespuesta a los principales impactos ambientales con implicacionestécnico-legales relevantes, evitando que pacientes, familiares, visitas,profesionales o el resto de la población en general puedan verseafectados por incidencias provocadas por falta de rigor en el controlde aspectos como los residuos peligrosos sanitarios, químicos,radioactivos, emisiones o vertidos que puedan generar un impactoambiental indeseado.Elementos 1. La Unidad conoce los procedimientos, políticas y normativas que le sonevaluables: de aplicación en materia de gestión medioambiental. 2. La Unidad participa en mejorar su comportamiento ambiental, en base a procedimientos, políticas y normativas que le son de aplicación. 3. La Unidad facilita la participación y formación de sus profesionales en materia ambiental. 72
  • 71. IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar La Unidad de Gestión Clínica adapta su estructura, funcionalidad,ES 5 08.10_00 instalaciones y equipamiento a los nuevos avances tecnológicos y desarrollos normativos de referencia, colaborando en la gestión de las inversiones del centro.Propósito: La Unidad asume su implicación directa en la gestiónde las inversiones y adquisiciones, participando activamente en ladetección de necesidades, planificaciones, análisis de viabilidad yposterior implantación. La Unidad conocerá y analizará los nuevosrequisitos normativos y avances tecnológicos que permitan plantearuna adaptación progresiva de los espacios, las instalaciones, equiposy medios técnicos mejorando la seguridad y eficiencia, y adecuandocostes de funcionamiento a las necesidades reales, siendo estaplanificación determinante para las decisiones de adquisiciones einversión.Elementos 1. La Unidad identifica sus necesidades de adecuación a nuevos escenariosevaluables: tecnológicos y normativos. 2. La Unidad planifica de una manera sistemática las actuaciones que debe desarrollar para realizar la adecuación de sus estructuras, organización, instalaciones y equipamiento a las nuevas exigencias planteadas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica está integrada en una gestión porES 5 08.11_00 procesos que garantice el desarrollo eficaz de las actividades asistenciales.Propósito: Para garantizar el flujo de las actividades asistenciales laUnidad asume una gestión por procesos, identificando los procesosestratégicos, operativos y de soporte, asignando los responsables ysu nivel de decisión, identificando aquellos como claves y evaluando ymejorando su gestión a lo largo del tiempo.Elementos 1. La Unidad identifica sus procesos estratégicos, operativos y de soporte,evaluables: señalando los que son claves para conseguir que la actividad asistencial alcance un nivel óptimo. 2. La Unidad ha establecido un sistema formal de monitorización de los procesos estratégicos, operativos y de soporte que permite el análisis de resultados y la implantación de mejoras. 73
  • 72. IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologías de la información9. Sistemas y Tecnologías de la InformaciónIntención del criterioLa Unidad necesita dar respuesta a las necesidades de información de los usuarios, profesionalesy organismos en tiempo y forma, para lo que deberá apoyarse en nuevos desarrollos y herramientasenmarcados en las tecnologías de la información.La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportantienen su reflejo en los estándares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrolloen la gestión de las Unidades y la información asistencial asociada, potenciando las relaciones eimplicaciones no sólo del Centro y Unidad sino de otros sistemas organizativos y de informaciónde niveles superiores. Estándar Los Sistemas de Información dan respuesta a las necesidades ES 5 09.01_00 de información de la Unidad de Gestión Clínica, permitiendo el seguimiento de objetivos y resultados, y apoyando la toma de decisiones de la gestión del Centro. Propósito: Disponer de Sistemas de Información para cubrir la gestión de los principales procesos de la Unidad, que permitan a los profesionales contar con información veraz en tiempo real para la realización de actividades y para el seguimiento de objetivos y resultados planteados. Elementos 1. La Unidad dispone de Sistemas de Información que permiten la evaluables: explotación sistemática de datos. 2. La Unidad identifica los datos que necesita y tiene definida la estrategia operativa para realizar esa explotación. 3. Los profesionales de la Unidad tienen acceso a la información generada a través de los Sistemas de Información. Estándar Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos ES 5 09.02_00 incluidos en los Sistemas de Gestión de la Información. Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la información contenida en los Sistemas de Información (información útil). Los Sistemas de Información son paralelos al sistema real y reflejan la situación del centro en todo momento. 74
  • 73. IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologías de la informaciónElementos 1. La Unidad realiza un mantenimiento sistemático de las bases de datosevaluables: contenidas en sus Sistemas de Información. 2. La Unidad dispone de un procedimiento para realizar el mantenimiento de los Sistemas de Gestión de la Información, evaluando su integridad y calidad, y adoptando medidas correctivas en caso de detectar desviaciones sobre los resultados esperados.Estándar Existe un Sistema de Información integrado que garantiza laES 5 09.03_01 existencia del dato único.Propósito: Favorecer la integración de sistemas, para eliminar lasinconsistencias de información y disminuir el esfuerzo dedicado a suactualización/mantenimiento.Elementos 1. La Unidad dispone de un Sistema de Información principal corporativo.evaluables: 2. La Unidad ha implantado una estrategia formal de integración de los di- ferentes Sistemas de Información en el Sistema de Información principal corporativo. 3. La información suministrada por los Sistemas de Información de la Uni- dad y cualquier Sistema de Información del Centro, es coincidente.Estándar Se encuentran establecidas las actuaciones para una correctaES 5 09.04_00 gestión de las disfunciones de los Sistemas y Tecnologías de la Información y Comunicación y se encuentran recogidas en un Plan de Contingencias.Propósito: Garantizar un entorno y herramientas de trabajo robustas,mediante la detección, evaluación y comunicación de todas aquellassituaciones que generen disfunciones.Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Contingencias de Sistemas deevaluables: Información y Comunicación que le permite actuar de manera eficiente en caso de incidencias de estos sistemas de soporte. 2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento que deben seguir en caso de disfunción de los Sistemas de Información y Comunicación. 75
  • 74. IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologías de la informaciónEstándar Se dispone de Tecnologías de la Información orientadas a laES 5 09.05_00 interrelación con las personas, favoreciendo la comunicación, la accesibilidad y la información.Propósito: Favorecer la innovación y el desarrollo de nuevasaplicaciones, plataformas, servicios de comunicación e informaciónen el entorno de las nuevas tecnologías de información orientandohacia las personas los nuevos desarrollos.Elementos 1. La Unidad ha implantado una estrategia que busca aprovechar lasevaluables: posibilidades de las Tecnologías de la Información y la Comunicación. 2. La Unidad dispone de herramientas tecnológicas de comunicación que permiten una interactividad con las personas, promoviendo la creación de grupos y redes de personas relacionados con la salud (Ej.: portales web, comunidades virtuales, redes sociales, etc.).Estándar Se dispone de un Plan de Sistemas de Información.ES 5 09.06_00Propósito: Disponer de un marco estratégico y un plan de proyectospara dar respuesta a las necesidades de los profesionales y de laorganización, en relación a los Sistemas de Información.Elementos 1. La Unidad dispone de una planificación operativa de gestión de Sistemasevaluables: de Información. 2. Todas las actuaciones relacionadas con este ámbito se enmarcan dentro del plan de Sistemas de Información. 3. El plan de gestión de Sistemas de Información se evalúa y mejora, adaptándolo de forma continua a las necesidades de los profesionales y la organización.Estándar Los Sistemas de Información de la Unidad están integrados con laES 5 09.07_01 historia de salud de la persona.Propósito: Disponer de Sistemas de Información que accedan a todala información clínica de la persona, incorporando sus resultadosasistenciales en la historia de salud. 76
  • 75. IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologías de la informaciónElementos 1. La Unidad dispone de una historia de salud digital con capacidad deevaluables: incorporar toda la información relacionada con la persona. 2. Toda la información clínica de la persona debe estar disponible a través de Sistemas de Información para los profesionales de la Unidad que la requieran. 3. En la Unidad se utiliza un único identificador de las personas a la hora de acceder a sus registros clínicos.Estándar Se adoptan las medidas para garantizar la protección de los datosES 5 09.08_01 de carácter personal, conforme a lo establecido en la normativa vigente.Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para adecuarse alos principios establecidos sobre la protección de datos de carácterpersonal, garantizando y protegiendo el honor e intimidad de las per-sonas, evitando situaciones que puedan afectar a la intimidad y con-fidencialidad.Elementos 1. La Unidad promueve de manera activa la adhesión de sus profesionales a laevaluables: normativa vigente de protección de datos mediante formación acreditada y formalización de compromisos explícitos de confidencialidad. 2. La Unidad informa a las personas de las medidas implantadas para garantizar el cumplimiento de la normativa vigente de protección de datos. 3. Los ficheros con información de carácter personal son tratados conforme a la normativa vigente en cuanto a su gestión, inscripción, mantenimiento, etc. 4. Existe un Documento de Seguridad de aplicación para la Unidad, está disponible, y es conocido por los Profesionales de la Unidad. 5. Se realizan las revisiones y auditorías periódicas establecidas por la normativa vigente, y se aplican las medidas correctoras a las incidencias detectadas. 77
  • 76. IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologías de la informaciónEstándar Se dispone de un Plan de Seguridad de los Sistemas de Información,ES 5 09.09_00 contando con sistemas de respaldo (replicación de información o duplicidad de soportes) para aquellos sistemas que gestionen información crítica.Propósito: Disponer de la estructura organizativa, procedimientos,procesos y recursos necesarios (humanos y técnicos) para implantary desarrollar con las garantías suficientes las medidas de seguridadpara la salvaguarda de la información y de los sistemas que laprocesan, asegurando la disponibilidad de información crítica.Elementos 1. La Unidad ha identificado su información crítica sobre la que es prioritarioevaluables: actuar. 2. La Unidad dispone de un Plan de Seguridad de Sistemas de Información, donde se especifican los planes de copias de seguridad, responsables, procedimientos operativos, etc.Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de página web, y estáES 5 09.10_00 certificada.Propósito: Mejorar los recursos de información sanitaria disponiblesque están orientados a los ciudadanos y a los profesionales de lasalud, además del compromiso por favorecer la accesibilidad y latransparencia.Elementos 1. La Unidad cuenta con una página web dirigida a la Ciudadanía y/o a losevaluables: Profesionales. 2. La página web de la Unidad está Certificada por un Organismo ajeno e independiente de ésta. 3. La página web cumple con los criterios de Accesibilidad y Usabilidad, Confidencialidad y Privacidad, Transparencia, Política Editorial, Actuali- zación de la Información y Atribución de Contenidos. 78
  • 77. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora Continua10. Mejora ContinuaIntención del criterioDemostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los diferentes procesos y serviciosde la Unidad se evalúan y se mejoran continuamente garantizando tanto la comunicación efectivahacia los profesionales como la seguridad del paciente. Estándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora recomendaciones de buena ES 5 10.01_00 práctica en el diseño e implantación de sus procedimientos. Propósito: Garantizar que todos los procedimientos desarrollados en la Unidad, de ámbito asistencial clínico y no clínico, se sustentan en la mejor evidencia disponible (grado de recomendación o nivel de evidencia, normativa, etc.) y en las competencias necesarias para su implantación. Elementos 1. La Unidad tiene identificados sus procedimientos, asistenciales y no evaluables: asistenciales. 2. Existe una estrategia para incorporar en los procedimientos de la Unidad la mejor evidencia disponible. 3. Existen responsables de la actualización de los procedimientos asistenciales y no asistenciales. Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una metodología ES 5 10.02_00 de mejora continua que le permite optimizar los resultados de sus procesos. Propósito: La Unidad de Gestión Clínica identifica los procesos relacionados con su Cartera de Servicios que, no habiendo sido definidos por el Sistema Sanitario, tienen mayor impacto en su actividad (uso adecuado del medicamento, procedimientos de riesgo, uso eficiente de recursos, etc.) y establece un sistema de monitorización y acciones de mejora que le permiten optimizar sus resultados. 79
  • 78. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora ContinuaElementos 1. La Unidad tiene identificados, en función de su Cartera de Servicios,evaluables: aquellos procesos de mayor impacto en su actividad. 2. Para los procesos seleccionados, se establece un sistema de monitorización de resultados. 3. La Unidad implanta medidas correctoras en aquellos procesos que no obtienen los resultados esperados. 4. Se evalúan las medidas implantadas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica utiliza y actualiza protocolos, procesos,ES 5 10.03_01 vías, guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados consensuados.Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión yactualización de las recomendaciones implantadas en la Unidad(guías, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clínicas, etc.),basadas en la mejor evidencia disponible.Elementos 1. La Unidad tiene consensuados los protocolos, procesos, vías, guías deevaluables: práctica clínica y planes de cuidados a utilizar. 2. Existe una estrategia para incorporar a la práctica clínica las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible. 3. Existen responsables de la actualización de las recomendaciones adoptadas en función de la evidencia científica disponible.Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa su nivel de adherencia a lasES 5 10.04_00 recomendaciones sobre la práctica clínica implantadas.Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del nivelde uso y cumplimiento de las recomendaciones implantadas en laUnidad (guías de práctica clínica, protocolos, planes de cuidados,trayectorias clínicas, etc.), por parte de sus profesionales. Dichoprocedimiento debe incluir al menos la priorización y periodicidad delas revisiones, definición de indicadores y método de evaluación. 80
  • 79. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora ContinuaElementos 1. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de losevaluables: profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas en la Unidad. 2. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas en la Unidad. 3. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad y se identifican áreas de mejora.Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa el nivel de adherencia a lasES 5 10.05_01 recomendaciones sobre el uso de la alta tecnología disponible.Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del cumpli-miento de las recomendaciones que sobre el uso adecuado de la altatecnología se han implantado en la Unidad, por parte de sus profe-sionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorización yperiodicidad de las revisiones, definición de indicadores y método deevaluación.Elementos 1. La Unidad tiene definidos los criterios de uso de la alta tecnologíaevaluables: disponible en función de la evidencia científica disponible. 2. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad sobre el uso de la alta tecnología. 3. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnología en la Unidad. 4. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnología en la Unidad y se identifican áreas de mejora.Estándar En la Unidad de Gestión Clínica se identifican los riesgos para laES 5 10.06_01 seguridad del paciente.Propósito: La Unidad identifica y analiza los riesgos relacionados conacontecimientos adversos reales o potenciales. 81
  • 80. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora ContinuaElementos 1. La Unidad dispone de una metodología contrastada (matriz de riesgos,evaluables: AMFE, mapas de riesgos, etc.) de gestión de riesgos que le permite conocerlos, priorizarlos y establecer medidas preventivas. 2. Los profesionales de la Unidad se implican en la identificación de riesgos.Estándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora buenas prácticas paraES 5 10.07_00 prevenir incidentes de seguridad.Propósito: Garantizar la implantación de aquellas prácticas segurasrecomendadas por la Estrategia para la Seguridad, Comité Directorpara la Seguridad, Observatorio para la Seguridad del Paciente u otrasagencias de reconocido prestigio, que sean aplicables en el ámbito deactuación de la Unidad.Elementos 1. La Unidad, según su ámbito de actuación, ha identificado prácticasevaluables: seguras en relación a la seguridad del paciente (Ej.: prevención de la infección asociada a la atención sanitaria, prácticas seguras en cirugía y anestesia, prácticas seguras relacionadas con cuidados de enfermería, prácticas seguras relacionadas con mejoras en la comunicación). 2. La Unidad sigue una metodología para la implantación de las prácticas seguras identificadas: formación a los profesionales, operativa para la implantación y evaluación periódica.Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecido un procedimientoES 5 10.08_01 seguro de identificación de las personas para aplicarlo antes de la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de riesgo potencial, o antes de la administración de medicamentos y hemoderivados.Propósito: Disponer de mecanismos de verificación precisos einequívocos que disminuyan la posibilidad de errores en la prestaciónde la asistencia. 82
  • 81. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora ContinuaElementos 1. La Unidad ha definido un plan de acción en relación con la identificaciónevaluables: de las personas que contempla la verificación verbal de dicha identidad y el uso de la pulsera identificativa (análisis de circuitos, responsabilidades de los profesionales, etc.). 2. Los profesionales evalúan periódicamente los indicadores de control en relación con la identificación de personas e implantan áreas de mejora.Estándar La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y acontecimientosES 5 10.09_01 adversos.Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimientopara la notificación de riesgos y acontecimientos adversos en el quese define qué, cómo, cuándo y dónde notificar.Elementos 1. La Unidad utiliza un sistema de notificación de riesgos y acontecimientosevaluables: adversos (Ej. infecciones asociadas a la atención sanitaria, errores de medicación, cirugía en localizaciones incorrectas, caídas de pacientes, etc.), que permite contabilizarlos y analizarlos. 2. La Unidad implica a los profesionales en la notificación de riesgos y eventos adversos.Estándar La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversosES 5 10.10_01 y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición.Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servirpara emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición.Mediante su análisis, la Unidad establece estrategias orientadas alrediseño de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en elfuturo su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidasa lo largo del tiempo.Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para el análisis de losevaluables: acontecimientos adversos comunicados, y contempla: responsabilidades, análisis, definición de acciones correctoras, seguimiento de la implantación de las mismas, etc. 2. Se implantan las medidas oportunas para evitar que los acontecimientos adversos vuelvan a ocurrir. 3. Se evalúa la efectividad de las medidas implantadas. 83
  • 82. IV. Procesos de Soporte 10. Mejora ContinuaEstándar La Unidad de Gestión Clínica fomenta el uso responsable y seguroES 5 10.11_01 del medicamento y productos sanitarios por los profesionales.Propósito: Establecer medidas y desarrollar actuaciones paraconseguir una utilización más adecuada, eficiente y segura de losmedicamentos y productos sanitarios.Elementos 1. La Unidad implanta buenas prácticas en relación al uso seguro delevaluables: medicamento (conciliación de la medicación en el ingreso, alta y transición dentro del hospital; manejo de la medicación de alto riesgo; uso de los sistemas de prescripción electrónica disponibles en el centro; criterios de seguridad en la prescripción escrita; preparación, administración y registro de la medicación administrada; prácticas seguras en el manejo de bombas de infusión; programas de formación en planes de acogida de personal nuevo; medicamentos con nombre y/o apariencia similar). 2. Se dispone de una Hoja única de tratamiento de la persona. 3. La Unidad cumple con los objetivos pactados en su Acuerdo de Gestión en relación al consumo de medicamentos y prestación farmacéutica.Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobreES 5 10.12_01 adecuación de la prescripción en grupos de pacientes de riesgo, incorporando las recomendaciones a su práctica clínica.Propósito: Para facilitar un uso seguro de los medicamentos, laUnidad debe incorporar a su práctica clínica recomendacionesbasadas en estudios de idoneidad de la prescripción en aquellosgrupos de pacientes que le sean específicos, tales como pacientescrónicos, polimedicados, etc.Elementos 1. La Unidad dispone de recomendaciones basadas en estudios deevaluables: idoneidad de la prescripción para grupos de pacientes específicos. 2. La Unidad realiza una revisión estructurada de la medicación de pacientes polimedicados según una metodología definida. 3. La Unidad dispone de informes periódicos de las actuaciones llevadas a cabo en función de las revisiones realizadas en pacientes polimedicados (modificaciones de tratamientos, control de riesgos de interacciones, revisiones de botiquines). 4. La Unidad define indicadores para evaluar la adherencia de los profesionales a tales recomendaciones y se establecen objetivos. 84
  • 83. V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
  • 84. V. Resultados11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioLos resultados en una Unidad de Gestión Clínica excelente son todos aquellos logros quepresentan tendencias positivas, resisten la comparación con otras Unidades similares, sonconsecuencia de su sistema de calidad y gestión eficiente de sus procesos y están enfocados alos resultados en salud, teniendo en cuenta la accesibilidad, satisfacción de las personas y elconocimiento de los profesionales. Estándar Se ha definido e implantado un Cuadro de Mando para la ES 5 11.01_00 monitorización de los indicadores de calidad y seguridad de la Unidad. Propósito: Disponer de un sistema de seguimiento de resultados basado en indicadores que permita establecer objetivos, identificar desviaciones y corregir sus causas. Elementos 1. La Unidad dispone de un Cuadro de Mando o similar para el seguimiento evaluables: de sus indicadores de calidad y seguridad. 2. Existe una evaluación periódica de los resultados de los indicadores de calidad y seguridad, identificándose áreas de mejora. 3. Se mejoran los resultados de los indicadores de calidad y seguridad tras la implantación de áreas de mejora identificadas. Estándar Los objetivos de calidad y seguridad definidos por la Unidad de ES 5 11.02_00 Gestión Clínica se cumplen y mejoran. Propósito: La Unidad, mediante el programa de monitorización, ha de controlar que se alcanzan o se mantienen todos los objetivos propuestos en cuanto a los indicadores establecidos. Imprescindible Elementos 1. La Unidad cumple todos los objetivos propuestos en sus indicadores de evaluables: calidad y seguridad. 2. La Unidad mejora sus resultados a lo largo del tiempo. 86
  • 85. V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la utilización deES 5 11.03_01 las Herramientas de Evaluación y Análisis de la Satisfacción de los Usuarios y se incorporan mejoras a partir de los resultados obtenidos.Propósito: Se dispone de herramientas que permiten una evaluacióncontinuada de la satisfacción de los usuarios y se utilizan comoelemento de mejora continua.Elementos 1. Se dispone de mecanismos para promover el uso de herramientas deevaluables: evaluación de la satisfacción de las personas. 2. Se tiene sistematizado el análisis periódico por parte de la Unidad de los resultados de satisfacción obtenidos (encuestas de satisfacción y reclamaciones). 3. En la Unidad se identifican los aspectos que proporcionan menor satisfacción a los usuarios y se implantan mejoras orientadas a aumentarla. 4. Se mejoran los resultados de satisfacción tras la implantación de las mejoras.Estándar Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos de la UnidadES 5 11.04_01 de Gestión Clínica de acuerdo a la Cartera de Servicios.Propósito: Las actividades de la Unidad se han de efectuar en un tiempoadecuado a las necesidades de las personas y a las características delos procesos.Elementos 1. La Unidad tiene identificados los principales tiempos de respuesta paraevaluables: las actividades incluidas en su oferta de servicios sanitarios. 2. Se cumplen los tiempos de respuesta definidos por la Unidad para los servicios sanitarios ofertados. 87
  • 86. V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa y optimiza los tiempos deES 5 11.05_01 respuesta.Propósito: Se realiza un seguimiento continuado de los principalestiempos de respuesta, se identifican mejoras y se evalúa su impacto.Elementos 1. Se monitorizan los tiempos de respuesta asistencial definidos por laevaluables: Unidad para los servicios sanitarios ofertados. 2. Se identifican e implantan mejoras en los tiempos de respuesta. 3. Se evalúan las mejoras implantadas.Estándar Los indicadores de los procesos asistenciales implantados en laES 5 11.06_01 Unidad de Gestión Clínica se cumplen y mejoran.Propósito: Los resultados de los procesos asistenciales implantadosse encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y se ponen enmarcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos.Elementos 1. Se cumplen los indicadores de los procesos asistenciales implantadosevaluables: en la Unidad. 2. Se incorporan mejoras para optimizar los resultados.Estándar La Unidad de Gestión Clínica ha de poder detectar y controlarES 5 11.07_01 las desviaciones presupuestarias que se produzcan con el fin de corregirlas.Propósito: Se realiza un seguimiento y control periódico del grado decumplimiento del presupuesto aprobado para la Unidad.Elementos 1. Se monitoriza periódicamente el presupuesto de la Unidad.evaluables: 2. En caso de desviación del presupuesto asignado, se establecen acciones correctivas. 88
  • 87. V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar Se dispone de un sistema de control de gestión de la actividadES 5 11.08_00 que permite conocer el coste directo por Sección Clínica o Área de Actividad.Propósito: La Unidad de Gestión Clínica debe disponer de un sistemade control que les permita conocer el coste directo de sus servicios.Elementos 1. La Unidad conoce el coste directo de sus servicios.evaluables: 2. Se realiza una monitorización periódica del coste directo de sus servicios.Estándar Se hacen públicos indicadores de resultados de la Unidad de GestiónES 5 11.09_01 Clínica.Propósito: Proporcionar a la persona información que le permitaelegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con laprestación de los servicios sanitarios.Elementos 1. La Unidad publica sus resultados usando canales de comunicaciónevaluables: accesibles a las personas. 2. La información proporcionada sobre los resultados de la Unidad debe ser suficiente para permitir a las personas elegir según sus expectativas y necesidades.Estándar Los resultados se comparan con los de otras Unidades de GestiónES 5 11.10_01 Clínica y con los que se consideran mejores del sector.Propósito: La Unidad para tomar las decisiones más correctas demejora debe realizar un análisis que incluya la comparación deresultados con los de otras organizaciones o procesos, y con los quese considera mejor del sector, con el fin de identificar e implantar lasmejores prácticas.Elementos 1. La Unidad identifica los resultados a mejorar.evaluables: 2. La Unidad compara los resultados identificados con los de otras Unidades u Organizaciones consideradas las mejores del sector. 3. La Unidad implanta las mejores prácticas identificadas tras la actividad comparativa. 89
  • 88. V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaEstándar La Unidad de Gestión Clínica asegura que la Formación ContinuadaES 5 11.11_00 realizada por sus profesionales está acreditada.Propósito: Garantizar la calidad de las actividades de formaciónrealizadas por los profesionales de la Unidad.Elementos 1. Las actividades de formación continuada realizadas por los profesionalesevaluables: de la Unidad están acreditadas.Estándar La Unidad de Gestión Clínica acredita el nivel de competencia deES 5 11.12_00 sus profesionales.Propósito: Garantizar la calidad de las actividades de formaciónrealizadas por los profesionales de la Unidad. ImprescindibleElementos 1. Al menos el 15% de los profesionales sanitarios de la Unidad tienenevaluables: vigente la acreditación del nivel de sus competencias profesionales. 2. Este porcentaje se incrementa en un 5% anualmente hasta alcanzar el 40%. 90
  • 89. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos
  • 90. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosIntroducciónLa Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser unaherramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del SistemaSanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de sermejorados.Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en laadaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario deAndalucía, en este Anexo I se han identificado una serie de estándares relacionados con losLaboratorios Clínicos, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en elcamino de la mejora continua hacia la excelencia.Ámbito de AplicaciónEste anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su carterade servicios un área de Laboratorio Clínico.EstándaresEn aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Laboratorio dentro de su cartera deservicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en estos casosserá la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en este Anexo.Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimientode éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidadesde Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes decumplimiento de estándares. 92
  • 91. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosTIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº % GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas 44 29,53 % las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. Estándares Obligatorios 56 37,58 % Total Grupo I 100 67,11 % Estándares que determinan elementos asociados GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de 23 15,44 % Espacios Organizativos). Estándares Imprescindibles 6 4,03 % (para optar a Nivel Óptimo) Total Grupo II 29 19,47 % GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general. 20 13,42 % TOTAL 149 100 % 93
  • 92. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos I. La persona, centro del Sistema Sanitario1. La persona como sujeto activoIntención del criterioLas necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten enobjetivos fundamentales de los Laboratorios Clínicos, dado que el ciudadano es el centro delSistema Sanitario. La calidad percibida por el ciudadano va a depender de que queden satisfechassus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué serviciosprecisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo suparticipación en las decisiones relativas a su asistencia. Estándar Se facilita al ciudadano información actualizada sobre tiempos de ES 5 01.12_00 espera, en relación con las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico. Propósito: Proporcionar a los ciudadanos información sobre tiempos de respuesta de las pruebas realizadas. Elementos 1. Se dispone de una Cartera de Servicios que incluye información sobre los evaluables: tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico. 2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes. Estándar El Laboratorio Clínico garantiza la identificación de los profesionales ES 5 01.13_00 sanitarios responsables de la obtención de los especímenes. Propósito: Garantizar que el ciudadano identifica al profesional sanitario responsable de la toma de especimenes. Elementos 1. El ciudadano puede identificar a los profesionales responsables de la evaluables: obtención de especímenes. 2. El Laboratorio Clínico asegura la identificación del profesional responsable de la obtención de los especímenes, garantizando la trazabilidad del proceso. 94
  • 93. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar El Laboratorio Clínico ha establecido criterios para la incorporaciónES 5 01.14_00 de la segunda opinión diagnóstica y ha elaborado un procedimiento para la gestión de este derecho.Propósito: El Laboratorio habilita los mecanismos necesariospara garantizar el derecho de la segunda opinión diagnóstica a lospacientes.Elementos 1. Se dispone de un Procedimiento documentado para la gestión de laevaluables: “Segunda Opinión Diagnóstica”. 2. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas de dicho derecho. 3. Se facilita el acceso al derecho de segunda opinión. 95
  • 94. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaIntención del criterioEs una visión compartida del trabajo a lo largo del proceso, en el que intervienen múltiplesprofesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos, por lo que loscanales de comunicación entre los diferentes Centros, Servicios y Unidades implicadas (Centrosperiféricos, puntos de toma de muestra en el Hospital y en el Laboratorio Clínico) perseguiránun objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano. Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Comunicación ES 5 02.10_00 en el que se habilitan los mecanismos necesarios para garantizar la resolución de todas las actuaciones relacionadas con el episodio. Propósito: Están implantados los procedimientos que garantizan la comunicación efectiva entre los profesionales y facilitan así la resolución del episodio. Elementos 1. Se dispone de un Plan de Comunicación Interniveles. evaluables: 2. Existe un registro de las comunicaciones realizadas. 96
  • 95. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos3. Información clínicaIntención del criterioExiste un compromiso por parte del Laboratorio Clínico en la gestión eficiente e integradorade fuentes y recursos de información clínica. Los estándares contemplados en este criteriointentan evaluar cómo se da respuesta a las necesidades de información clínica que acompañaal proceso de soporte, asegurando la calidad cientificotécnica, la satisfacción de los ciudadanosy de los profesionales, con la mayor eficacia y eficiencia, y favoreciendo la descentralizacióny coordinación de los flujos de la información clínica. De igual manera, se incorporan nuevasperspectivas de cara a garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos,asegurar la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal de los mismos. Estándar El Laboratorio Clínico promueve y define acciones para garantizar la ES 5 03.08_00 identificación inequívoca de un ciudadano. Propósito: El Laboratorio Clínico y define acciones para garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos. Elementos 1. Se dispone de procedimientos para garantizar de forma inequívoca la evaluables: identificación de un paciente. 2. El Laboratorio Clínico difunde las normas básicas de identificación de las muestras. 3. El profesional responsable aplica el procedimiento a seguir para la identificación inequívoca de un paciente. 4. El Laboratorio Clínico realiza revisiones periódicas de los registros de pacientes en el Sistema de Información del Laboratorio para evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones. Estándar El Laboratorio Clínico garantiza la correspondencia biunívoca entre el ES 5 03.09_00 formulario de solicitud y los especímenes. Propósito: Se garantiza la correspondencia entre el formulario de solicitud y los especímenes recibidos. Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para garantizar la correspondencia evaluables: entre el formulario de solicitud y los especimenes recibidos en el Laboratorio. 97
  • 96. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Se aplica un reglamento del uso del Sistema de Información del LaboratorioES 5 03.10_00 en el que se describe la gestión de la información referente a un espécimen desde que entra en el Laboratorio hasta que es emitido el informe.Propósito: Se garantiza la gestión de toda la información referente aun espécimen desde que llega al Laboratorio hasta que el informe seenvía o comunica al profesional sanitario.Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento de registro de solicitudes en el SIL,evaluables: criterios de aceptación y/o rechazo de las mismas, actuación ante una solicitud oral de ampliación de estudios y edición del informe.Estándar El Laboratorio Clínico dispone de un control de ediciones de los informesES 5 03.11_00 normalizados y copias.Propósito: Controlar y evitar la pérdida y redundancia de la informaciónclínica (tanto en formato papel como electrónico) y con ello garantizaren todo momento la confidencialidad de los datos y el acceso a todala información clínica del ciudadano.Elementos 1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre el acceso de los usuariosevaluables: clínicos a la información contenida en el SIL. 2. Los resultados del Porcentaje de copias/duplicados de informes (NBC del Proceso de Soporte) se evalúan y mejoran. 3. Se identifican las modificaciones realizadas sobre informes ya emitidos en el informe final.Estándar El Laboratorio Clínico dispone de criterios para el registro, archivo yES 5 03.12_00 utilización de muestras biológicas.Propósito: El Laboratorio Clínico garantiza la custodia, conservación yutilización de las muestras biológicas aplicando la normativa vigente.Elementos 1. Se aplica un procedimiento en el que se especifica la política delevaluables: Laboratorio para el almacenamiento y utilización de las muestras biológicas. 98
  • 97. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos II. Organización de la actividad centrada en la persona4. Gestión de Procesos Asistenciales IntegradosIntención del criterioActuación del Laboratorio Clínico en la implantación, desarrollo y seguimiento de los ProcesosAsistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptación al entorno asistencial,priorizándose la implantación del “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos”.Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: elproceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.Los Procesos Asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementosde continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, evidencia científica de las decisionesclínicas disponibles. En esta línea, el “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos” garantiza quetodas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendoen cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en él. Estándar Cada una de las fases del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos ES 5 04.08_00 está descrita y documentada. Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, se ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez se ha adaptado al entorno específico de la organización. Esta documentación debe ser difundida y estar disponible para todos los profesionales. Elementos 1. Se ha realizado una adaptación del Proceso de Soporte Laboratorios evaluables: Clínicos al entorno específico de su organización. 2. Las actividades incluidas en el Proceso de Soporte del Laboratorio están descritas y documentadas y son conocidas por los profesionales. 99
  • 98. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar En la implantación del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos seES 5 04.09_00 incorporan y evalúan indicadores de calidad.Propósito: Establecer por parte del Laboratorio los indicadores decalidad y los objetivos a partir de los cuales iniciará el proceso demejora continua.Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Procesoevaluables: de Soporte Laboratorios Clínicos. 2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos y se desarrollan las áreas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos.Estándar El Laboratorio dispone de una Cartera de Servicios adaptada a lasES 5 04.10_00 necesidades de su entorno y capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos.Propósito: El Laboratorio debe ser capaz de ofertar servicios de acuerdoa las necesidades de su entorno asistencial (Centro Hospitalario, Áreade Salud, etc.) y adaptada a los avances tecnológicos.Elementos 1. Se dispone de un análisis de las necesidades, en cuanto a prestación deevaluables: servicios por el Laboratorio Clínico, detectadas por el Centro Hospitalario y el Área de Salud del que es referencia el mismo. 2. Se dispone de una relación de prestaciones incorporadas a la Cartera de Servicio en función de las necesidades detectadas. 100
  • 99. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos5. Promoción de la Salud en la ComunidadIntención del criterioSe analiza la medida en que el Laboratorio Clínico mantiene un programa tendente a eliminar,minimizar o controlar los residuos y materiales peligrosos, así como la sensibilización y formaciónde los profesionales y de la población de referencia conforme a la normativa medioambientalvigente. Estándar Existen procedimientos específicos para la gestión de los residuos. ES 5 05.08_00 Propósito: Se toman las medidas necesarias estableciendo procedimientos para la gestión de residuos que aseguren el control de los mismos minimizando la producción y siendo conocidos por los profesionales. Elementos 1. El Laboratorio Clínico dispone de un procedimiento documentado de evaluables: gestión de residuos. 2. Los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento. 101
  • 100. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos6. Dirección de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioActividades desarrolladas por los responsables del Laboratorio Clínico encaminadas a facilitary potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos y mejorar losresultados.Se pretende comprobar cómo los responsables, con sus comportamientos y sus decisionesse implican directamente, estimulando la gestión de la calidad en sus respectivas áreas deinfluencia, desarrollando y facilitando la consecución de los objetivos acordes con la misión,visión y valores definidos por el Laboratorio Clínico, estableciendo su sistema de gestión de lacalidad así como la definición de la reglamentación interna, donde cada parte implicada en elLaboratorio, conozca sus responsabilidades y funciones, determinado y caracterizando todos losaspectos de su funcionamiento. Estándar Se ha definido un Manual de Calidad priorizando los objetivos de ES 5 06.11_00 acuerdo a un análisis previo sobre la actividad y expectativas de los ciudadanos y profesionales sanitarios. Propósito: La gestión de Laboratorio ha de estar basada en una planificación a medio y largo plazo, cimentada en un análisis previo de situación, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben incorporarse profesionales sanitarios y ciudadanos, ha de quedar plasmado en un documento que sirva de guía a la organización. Elementos 1. Se dispone de un Manual de Calidad actualizado donde se especifican evaluables: la misión y visión del Laboratorio Clínico respecto a la calidad así como la política de la calidad y los objetivos que apuntan al cumplimiento de dicha política. 102
  • 101. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar El Manual de Calidad es un documento divulgado y conocido.ES 5 06.12_00Propósito: Los directivos deben asegurarse que el Plan de Calidades conocido por todos los profesionales de la organización. Para ello,deben diseñar diferentes canales de comunicación que garanticenque la información fluya en ambos sentidos, de los directivos hacialos profesionales y de éstos hacía los directivos.Elementos 1. Los profesionales del Laboratorio Clínico conocen el contenido delevaluables: Manual de Calidad.Estándar Se ha designado la figura del Coordinador de Calidad del Laboratorio.ES 5 06.13_00Propósito: Debe existir en el Laboratorio una persona responsable desupervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido.Elementos 1. Se ha designado una persona responsable de supervisar los requisitosevaluables: del Manual de Calidad establecido. 2. Los profesionales del Laboratorio conocen dicha figura. 103
  • 102. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos III. Los Profesionales7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioLos Laboratorios Clínicos deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correctaplantificación, orientación e integración para la prestación de un servicio acorde a las necesidadesde los ciudadanos. Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Acogida de ES 5 07.14_00 profesionales documentado y lo aplica. Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo, conocen toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Laboratorio, sintiéndose parte del mismo. Elementos 1. Se dispone de un Plan de Acogida para los profesionales que les permita evaluables: conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Laboratorio. 104
  • 103. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos IV. Procesos de Soporte8. Estructura, equipamiento y proveedoresIntención del criterioSe analiza en qué medida está disponible el espacio y equipamiento, garantizando un entornoseguro y funcional para los usuarios y los profesionales de forma que se puedan alcanzar losobjetivos del Laboratorio Clínico cumpliendo con la legalidad vigente.El Laboratorio Clínico deberá establecer y mantener un programa de gestión del equipamientopara promover su utilización de forma racional y segura, conforme a la legislación vigente,incluidas las acciones tendentes a la adecuación y dotación de recursos en función de su valorestratégico, sustitución y adaptación al progreso tecnológico.Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores(plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad,capacitación de todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores) deberán alcanzardeterminados niveles de cumplimiento, para obtener una prestación de servicios de calidad. Estándar Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad de ES 5 08.12_00 los profesionales sanitarios al Laboratorio. Propósito: Garantizar a los profesionales sanitarios las mejores condiciones en el acceso al Laboratorio y a sus servicios, dotando y gestionando para ello de los posibles medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos. Elementos 1. Se dispone de medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales evaluables: y humanos para facilitar el acceso de los usuarios profesionales al Laboratorio Clínico. 2. Se dispone de un manual de preanalítica, claro y conciso, en los puntos de toma y recogida de especimenes. 3. Los usuarios están satisfechos con la accesibilidad al Laboratorio Clínico. 105
  • 104. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Se garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo,ES 5 08.13_00 calibraciones y verificaciones correspondiente a los equipos del Laboratorio, registrando las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos.Propósito: Asegurar el mantenimiento de los equipos, disponiendo deun registro actualizado de las acciones realizadas (revisiones, ajustes,calibraciones, verificaciones, etc.).Elementos 1. El laboratorio Clínico dispone de un Plan de Mantenimiento, calibracionesevaluables: y verificaciones del Equipamiento. 2. os equipos incluidos en el inventario están incluidos en el Plan de L Mantenimiento. 3. Se dispone de los registros de las operaciones de mantenimiento, calibraciones y verificaciones de todos los equipos del Laboratorio clínico.Estándar Existen responsables de coordinar, mantener y asegurar elES 5 08.14_00 funcionamiento del equipamiento del Laboratorio.Propósito: Disponer en el Laboratorio de responsables de la gestióndel equipamiento para profesionales y entidades, disponiendo defunciones para el control de los equipos, la gestión de incidencias yformación, adquisiciones y siendo interlocutor válido con empresasexternas o servicios técnicos.Elementos 1. Cada equipo del Laboratorio Clínico tiene designado un responsable paraevaluables: su gestión que actúa como interlocutor válido con empresas externas o servicios técnicos.Estándar El Laboratorio colabora en un procedimiento para la gestión de lasES 5 08.15_00 compras y adquisiciones.Propósito: Se habilitan los mecanismos necesarios para que lasincorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen deacuerdo a criterios generales de eficiencia, consensuados y objetivos.Elementos 1. El Laboratorio dispone de un procedimiento para la adquisición deevaluables: bienes y servicios. 106
  • 105. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Se realizan controles de calidad sobre los productos y serviciosES 5 08.16_00 adquiridos, repercutiendo los resultados en la selección de los mismos y en la definición de prescripciones técnicas para futuras contrataciones y/o adquisiciones.Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción ycumplimiento de los compromisos de los proveedores (condicionescontratadas, precios, plazos de entregas, nivel de servicio, etc.) evitandoincidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Laboratorioy elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de losevaluables: productos y servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratación, se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.Estándar Se dispone de una relación actualizada de proveedores de bienes yES 5 08.17_00 servicios.Propósito: Disponer en todo momento de los productos, servicios,laboratorios externos y proveedores homologados y conocer el estadoactualizado de disponibilidad, sirviendo como base de informaciónpara usuarios y adquisiciones.Elementos 1. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.evaluables:Estándar El Laboratorio dispone de un control actualizado de existencias enES 5 08.18_00 sus almacenes, y aplica los mecanismos necesarios para su control.Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre lasexistencias como base para evitar las rupturas de existencias ygarantizar la disponibilidad de mercancías para el desarrollo normalde la actividad, actuando sobre la inmovilización de recursos paragestionarlos de la forma más eficiente posible.Elementos 1. 1. El Laboratorio aplica un procedimiento de gestión de almacén queevaluables: le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, así como conocer las existencias disponibles (ej. número de lote de reactivos, materiales de control y calibradores relevantes, fecha de recepción, etc.). 107
  • 106. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Está implantado un procedimiento para el control, transporte,ES 5 08.19_00 manipulación, conservación y segregación de las muestras y/o especímenes.Propósito: El Laboratorio debe conocer y controlar todas las variablesque pueden afectar a la logística de las muestras, desde su extracciónhasta su segregación, asegurando que en todos los puntos del procesose dan las mejores condiciones para su conservación, seguimiento,transporte, almacenamientos temporales y manipulación, controlandotanto los aspectos humanos como técnicos en dicha gestión.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para el proceso logístico de las muestrasevaluables: tanto intrahospitalario como con los centros externos (transportes, manipulación, conservación y eliminación) y los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento. 2. Los circuitos, puntos de almacenamiento y medios se adecuan a los citados procedimientos.Estándar El Laboratorio dispone de fichas de datos de seguridad que garanticenES 5 08.20_00 las condiciones de seguridad exigidas al uso y almacenamiento de los productos utilizados que supongan un riesgo.Propósito: Se aplican procedimientos que exigen la verificación del usoy condiciones de almacenamiento de los productos cuya utilizaciónsupongan riesgos para las personas, junto con la documentación delas exigencias legales, las fichas técnicas y de seguridad y el registrosanitario.Elementos 1. Se dispone de una relación con las fichas técnicas de seguridad yevaluables: registros necesarios de los productos utilizados. 2. Las fichas de seguridad están accesibles a los profesionales. 3. En el Laboratorio se cumplen las condiciones de almacenamiento y conservación de los productos utilizados según las fichas de seguridad correspondientes. 108
  • 107. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Se garantizan las comunicaciones y los suministros esenciales yES 5 08.21_00 prioritarios en situaciones de emergencias.Propósito: Disponer de los medios y procedimientos de actuaciónpara mantener la cobertura necesaria en aquellas áreas, servicioso medios técnicos del Laboratorio que sean considerados comoesenciales para la actividad ante situaciones de emergencias.Elementos 1. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa deevaluables: mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones de forma inmediata, donde se recojan repuestos para las instalaciones, comunicaciones, material electromédico, sistemas de transporte, etc. 2. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones y suministros. 109
  • 108. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos9. Sistemas y tecnologías de la informaciónIntención del criterioLos Laboratorios Clínicos necesitan dar respuesta a las demandas de información de los usuarios,profesionales y organismos, ayudándose del soporte y de las herramientas enmarcadas en lastecnologías de la información y comunicación y asegurando la continuidad de los procesos entodo momento. Estándar El Laboratorio Clínico promueve acciones para conseguir la ES 5 09.11_00 trazabilidad del proceso. Propósito: El Laboratorio interviene y elabora estrategias destinadas a garantizar que las actuaciones realizadas por los profesionales implicados en el proceso son trazables. Elementos 1. El Laboratorio Clínico aplica mecanismos para garantizar la trazabilidad, evaluables: disponiendo de registros de las actuaciones realizadas por los profesionales durante todo el proceso, desde la extracción hasta la entrega del informe incluyendo los registros tanto informáticos como en papel. Estándar El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que ES 5 09.12_00 garantizan la trazabilidad de las actividades del proceso. Propósito: Los sistemas de información del Laboratorio Clínico garantizan que todas las actuaciones realizadas por los profesionales del Laboratorio implicados en el proceso quedan registradas y son trazables. Elementos 1. El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que posibilitan evaluables: la trazabilidad del proceso, verificándose las actuaciones de los diferentes profesionales desde la extracción hasta la entrega y lectura del informe. 2. Se dispone de resultados de auditorías que permitan al Laboratorio identificar a todos los individuos que hayan introducido o modificado los datos del paciente, los archivos de control o los programas informáticos y se establecen actuaciones ante la detección de incidencias. 110
  • 109. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos10. Mejora ContinuaIntención del criterioCompromiso del Laboratorio Clínico en someter su actividad a un conjunto de reglas o principiossobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permitan su mejora continua,a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad delPaciente.Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua, para elloes necesario demostrar que las actividades asistenciales, de soporte y organizativas de losprocesos, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y semejoran continuamente.El Laboratorio Clínico implementará las actuaciones necesarias para garantizar la fiabilidad delos estudios realizados (control de calidad en las fases preanalítica, analítica y postanalítica),obteniendo una prestación sanitaria de calidad. Estándar Se aplican procedimientos específicos de control de especímenes ES 5 10.13_00 que no se ajustan a los estándares de calidad previamente definidos por el Laboratorio Clínico. Propósito: Garantizar que se llevan a cabo las actuaciones para la aceptación o rechazo de solicitudes y/o especímenes que no se adecúen a las características de calidad preanalíticas previamente establecidas. Elementos 1. Se dispone de un procedimiento en el que se definen los criterios de evaluables: revisión (aceptación/rechazo) de los especímenes y las solicitudes. 2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento. 3. Se dispone de los registros de especimenes que no se ajustan a los estándares de calidad definidos por el Laboratorio y las actuaciones realizadas por el Laboratorio Clínico. 111
  • 110. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar El Laboratorio realiza un programa de control de calidad interno yES 5 10.14_00 externo conforme a procedimientos previamente establecidos.Propósito: Garantizar la fiabilidad de los estudios realizados en elLaboratorio Clínico.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que define el control de calidad internoevaluables: y externo de las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico. 2. El Laboratorio registra y analiza los resultados de control de calidad, tanto el control interno como el externo.Estándar El Laboratorio Clínico dispone y utiliza un formulario de solicitud deES 5 10.15_00 pruebas consensuado entre los profesionales sanitarios.Propósito: El Laboratorio Clínico debe diseñar un formulario desolicitud, consensuado entre los profesionales sanitarios, quecontenga información clara y precisa del episodio, de los especímenesy de los estudios y pruebas solicitadas.Elementos 1. El Laboratorio ha consensuado con los usuarios peticionarios elevaluables: formulario de solicitud. 2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para identificar al paciente y al solicitante autorizado, así como proporcionar los datos clínicos pertinentes.Estándar El Laboratorio Clínico evalúa el grado de cumplimentación de laES 5 10.16_00 solicitud y emprende acciones de mejora tras su análisis.Propósito: La solicitud de pruebas es el documento que garantizala comunicación directa entre los profesionales peticionarios y elLaboratorio Clínico, por lo que los profesionales del Laboratoriodeben intervenir en aquellas situaciones en los que dicho mecanismode comunicación sea deficiente.Elementos 1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre la cumplimentación delevaluables: formulario de solicitud. 2. Se implantan mejoras ante desviaciones en los resultados obtenidos en dichas evaluaciones. 112
  • 111. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar El Informe debe contener los datos relevantes para la toma deES 5 10.17_00 decisiones clínicas.Propósito: El informe de Laboratorio debe contener los resultados delos estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de lasolicitud y del Laboratorio, además de cualquier otro tipo de informaciónque complemente o facilite la interpretación de los resultados.Elementos 1. El informe contiene los resultados de los estudios realizados a unevaluables: paciente, los datos identificativos de la solicitud y los del Laboratorio, además de cualquier otro tipo de información que complemente o pueda facilitar la interpretación de los resultados.Estándar El Laboratorio ha establecido los criterios de validación de losES 5 10.18_00 informes derivados de los estudios realizados, así como los criterios de distribución de los mismos.Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de los informes delLaboratorio Clínico.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validaciónevaluables: de resultados (automática y manual) y de distribución de los mismos a los solicitantes. 2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los informes conocen dichos procedimientos.Estándar El Laboratorio ha habilitado los mecanismos necesarios para laES 5 10.19_00 comunicación y actuación ante resultados críticos que requieren acción inmediata.Propósito: Orientar los sistemas de información al usuario y a susnecesidades, garantizando un mecanismo rápido de comunicación enlos casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven unaactuación inmediata, por parte del personal del Laboratorio, para suconfirmación y comunicación al facultativo solicitante.Elementos 1. El Laboratorio Clínico ha definido los parámetros considerados como deevaluables: alarma (críticos) según su cartera de servicios. 2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos. 113
  • 112. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la CarteraES 5 10.20_00 de Servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así como la incorporación de nuevas tecnologías al Laboratorio, se somete a una evaluación previa a su puesta en servicio.Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporaciónde nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como laincorporación de nueva tecnología, que asegure un uso eficiente yeficaz de los recursos.Elementos 1. El Laboratorio realiza evaluaciones previas a la incorporación de unevaluables: método de estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios. NOTA: según lo recomendado en el Proceso Soporte de Laboratorios y por las sociedades científicas. 2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.Estándar El Laboratorio establece un control de los documentos utilizados yES 5 10.21_00 revisa periódicamente los contenidos.Propósito: El Laboratorio debe definir, documentar y mantener unsistema de gestión de la documentación e información para asegurarque todos los documentos son elaborados, revisados, aprobados ydistribuidos de forma que están disponibles en su edición en vigorpara todos los profesionales.Elementos 1. Se encuentran descritas las características específicas que deben reunirevaluables: los documentos elaborados en el Laboratorio Clínico. 2. Los documentos han sido revisados y aprobados por el personal responsable. 114
  • 113. 5> Anexo I: Laboratorios ClínicosEstándar Están establecidas las normas de utilización y envío de muestras aES 5 10.22_00 Laboratorios Externos.Propósito: El Laboratorio define y documenta las directivas yprocedimientos para seleccionar y utilizar servicios externos quepuedan afectar a la calidad de su prestación.Elementos 1. El Laboratorio ha establecido criterios de selección de Laboratoriosevaluables: externos (evaluación y selección de dichos laboratorios para derivar las muestras). 2. Se han establecido las normas para la utilización y envío de muestras a otros laboratorios. 3. Se dispone de un Catálogo de determinaciones analíticas externalizadas autorizado. 115
  • 114. 5> Anexo I: Laboratorios Clínicos V. Resultados11. Resultados del Laboratorio ClínicoIntención del criterioLos estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados,pretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del LaboratorioClínico.Los Laboratorios Clínicos deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana y periódicasus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivosmarcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidascorrectoras. Estándar El Laboratorio Clínico dispone de un sistema de control de gestión ES 5 11.13_00 de la actividad que permite conocer el coste directo por Unidades Peticionarias (Unidades de gestión clínica, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.). Propósito: El Laboratorio Clínico dispone de un sistema control que le permita la asignación de costes de los servicios peticionarios. Elementos 1. El Laboratorio Clínico conoce el consumo de sus unidades peticionarias. evaluables: 2. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregado por Unidad Peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.). 3. El Laboratorio Clínico informa periódicamente de dichos seguimientos a las Unidades peticionarias. 116
  • 115. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
  • 116. 6> Anexo II: Unidades de HemodiálisisIntroducciónLa Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser unaherramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del SistemaSanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de sermejorados.Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en laadaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario deAndalucía, en este Anexo II se han identificado una serie de estándares relacionados con lasUnidades de Hemodiálisis, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de lamejora continua hacia la excelencia.Ámbito de AplicaciónEste anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su carterade servicios una Unidad de Hemodiálisis.EstándaresEn aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan una Unidad de Hemodiálisis dentro de sucartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares enestos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos eneste Anexo.Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento deéstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de GestiónClínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento deestándares. 118
  • 117. 6> Anexo II: Unidades de HemodiálisisTIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº % GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas 32 26,01 % las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. Estándares Obligatorios 49 39,84 % Total Grupo I 81 65,85 % Estándares que determinan elementos asociados GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de 20 16,26 % Espacios Organizativos). Estándares Imprescindibles 6 4,88 % (para optar a Nivel Óptimo) Total Grupo II 26 21,14 % GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general. 16 13,01 % TOTAL 123 100 % 119
  • 118. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis I. La persona, centro del Sistema Sanitario1. La persona como sujeto activoIntención del criterioLas necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los usuarios se convierten en objetivosfundamentales de las Unidades de Hemodiálisis, dado que el ciudadano es el centro del SistemaSanitario Público de Andalucía. La calidad percibida por el usuario va a depender de que quedensatisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo no solo es necesario tener claro quéservicios precisan, sino transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participaciónen las decisiones relativas a su asistencia.Las personas con insuficiencia renal tienen derecho a una atención que salvaguarde la dignidadpersonal y respete sus valores, asumiendo deberes con la organización sanitaria en el curso desu proceso asistencial. Estándar La Unidad de Hemodiálisis dispone y facilita las “Guías de Usuarios” ES 5 01.15_00 de su propia Unidad. Propósito: Lograr que los usuarios tengan mayor acceso a la información sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis, del Centro, su Cartera de Servicios y su relación con el otro nivel para poder participar activamente sobre el “Proceso Asistencial tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica: diálisis y trasplante renal”. Elementos 1. Se pone a disposición de las personas una guía con información sobre el evaluables: funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis. 2. El contenido de la guía de usuarios se mantiene actualizado. 120
  • 119. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaIntención del criterioEs una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiplesprofesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos y con un objetivocomún: el ciudadano.Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atencióno la accesibilidad a las prestaciones sanitarias y las actuaciones de mejora en la coordinaciónentre los profesionales, unidades y/o centros que prestan la asistencia. Estándar Se dispone de un sistema de organización de turnos y horarios que ES 5 02.11_00 se adapta a las necesidades de los usuarios y da respuesta a los flujos de actividad asistencial. Propósito: La organización del trabajo está orientada a satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos en función de las características de la actividad asistencial concreta de la Unidad de Hemodiálisis y de acuerdo a criterios de seguridad. Elementos 1. Existe actividad asistencial programada en horarios de mañana y tarde evaluables: adaptándose a las necesidades de los pacientes. Estándar La Unidad de Hemodiálisis mantendrá actualizada la situación de ES 5 02.12_00 sus pacientes en el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA). Propósito: Implicar a la Unidad de Hemodiálisis en la correcta cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía, para la mejora del conocimiento de los datos administrativos, epidemiológicos, clínicos y de investigación. Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describa la correcta cumplimentación evaluables: y acceso al registro de pacientes renales de Andalucía. 2. Los profesionales responsables conocen el procedimiento de cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía. 3. La Unidad de Hemodiálisis comprueba periódicamente el estado de los pacientes respecto a la lista de espera de trasplante renal. 121
  • 120. 6> Anexo II: Unidades de HemodiálisisEstándar La Unidad de Hemodiálisis facilita información a los usuariosES 5 02.13_00 sobre el acceso a recursos externos de apoyo para los pacientes, cuidadores y su familia.Propósito: La Unidad de Hemodiálisis pone a disposición de losusuarios información sobre los recursos externos disponibles(comunitarios, asociaciones, etc.) y la forma de acceder a los mismoscon el objetivo de facilitar el apoyo necesario del paciente, del cuidadory de la familia.Elementos 1. La Unidad de Hemodiálisis facilita a sus usuarios una guía o plan deevaluables: apoyo a pacientes, cuidadores y familia.Estándar Se dispone de los medios y actuaciones que permiten garantizar unaES 5 02.14_00 accesibilidad adecuada a los ciudadanos.Propósito: Asegurar las condiciones de accesibilidad a la Unidad deHemodiálisis.Elementos 1. Se identifican y analizan las barreras arquitectónicas que dificulten elevaluables: acceso a la Unidad de Hemodiálisis. 2. Se implantan las áreas de mejora oportunas para mejorar el acceso a la Unidad de Hemodiálisis.Estándar Se emite un informe clínico al menos con periodicidad anual queES 5 02.15_00 garantice la continuidad de la asistencia.Propósito: Se facilita un resumen clínico al paciente sobre sudiagnóstico, tratamiento renal sustitutivo, evolución clínica y alergias.Elementos 1. Se elabora un informe clínico que incluye el diagnóstico, tratamientoevaluables: renal sustitutivo, evolución clínica y alergias. 2. Se entrega a los pacientes un informe clínico con periodicidad al menos anual. 122
  • 121. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis III. Los Profesionales7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioLas Unidades de Hemodiálisis tienen que dotarse de profesionales adecuados mediante unacorrecta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicio sanitarioacorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo ha de facilitar a los profesionaleslos elementos precisos que posibiliten la actualización de sus competencias y adecuación de supráctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o de conocimiento. Entre estoselementos se contemplan la selección, promoción, empleabilidad, incentivación, motivación,formación y desarrollo profesional continuo. Estándar Están definidos los criterios de planificación del número de ES 5 07.15_00 profesionales necesarios, que a su vez están basados en los resultados de sus procesos y en la comparación con otras Unidades similares que hubieran obtenido mejores resultados. Propósito: El número de profesionales de la Unidad de Hemodiálisis se ajusta en todo momento y lo máximo posible a las necesidades de la Organización, teniendo como referencia a otras Unidades de Hemodiálisis similares que hubieran obtenido mejores resultados. Elementos 1. Se comparan los resultados de la Unidad de Hemodiálisis con los de evaluables: otras Unidades similares de referencia. 2. Se definen los criterios para la planificación de la plantilla de la Unidad de Hemodiálisis en función de las conclusiones del análisis comparativo. Estándar La Unidad de Hemodiálisis dispone de un Plan de Acogida de ES 5 07.16_00 profesionales documentado y lo aplica. Propósito: Garantizar que todos los profesionales cuando se incorporan a la Unidad de Hemodiálisis disponen de toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo. Elementos 1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en base a evaluables: un plan diseñado que les permita conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo en la Unidad de Hemodiálisis. 123
  • 122. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis IV. Procesos de Soporte8. Estructura, equipamiento y proveedoresIntención del criterioSe analiza en qué medida existe y está disponible el espacio y el equipamiento, garantizandoun entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales, que permita alcanzar losobjetivos de la Unidad de Hemodiálisis, cumpliendo con la legalidad vigente.Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores(plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad,capacitación de los profesionales, control de las actuaciones sobre los proveedores, criteriosambientales) deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener unaprestación de servicios de calidad. Estándar Está implantado y se cumple un procedimiento para la gestión de ES 5 08.22_00 calidad del líquido de diálisis, que recoge de forma programada y documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el tratamiento del agua y los controles de calidad. Propósito: Garantizar la calidad del líquido de diálisis mediante procedimientos y controles establecidos que eviten el riesgo de contaminación. Elementos 1. Está establecido un programa para el control de calidad del tratamiento evaluables: del líquido de diálisis en el que se determinan las actuaciones a realizar, la periodicidad y los responsables de llevarlo a cabo. 2. Se planifican las operaciones de mantenimiento de las instalaciones de tratamiento de agua. 3. Se definen las pautas de actuación en caso de que los límites permitidos sean sobrepasados. 124
  • 123. 6> Anexo II: Unidades de HemodiálisisEstándar La Unidad de Hemodiálisis dispone de un catálogo de bienes aES 5 08.23_00 adquirir y de un inventario de existencias tanto de los productos sanitarios como del material de repuesto y reparación para garantizar la operatividad de las instalaciones.Propósito: Asegurar las adquisiciones de los materiales necesariospara el normal desarrollo de la actividad y facilitar el control de sudisponibilidad.Elementos 1. La Unidad dispone de un catálogo de bienes a adquirir donde se incluyenevaluables: las características de los productos. 2. a Unidad dispone de un sistema para el control de las existencias que L le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para el desarrollo normal de la actividad.Estándar Se realizan controles de calidad sobre los proveedores y productos oES 5 08.24_00 servicios adquiridos, repercutiendo los resultados de estos controles en la selección de los mismos y en la definición de prescripciones para nuevas contrataciones.Propósito: La Unidad de Hemodiálisis debe asegurar que los productosy servicios adquiridos cumplen los criterios de calidad establecidosy garantizar que los proveedores cumplan con sus compromisos(características técnicas, plazos, precios, etc.).Elementos 1. La Unidad de Hemodiálisis evalúa periódicamente la calidad de losevaluables: proveedores y productos o servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad. 3. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios. 125
  • 124. 6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis10. Seguridad y gestión de riesgosIntención del criterioCompromiso de la Unidad de Hemodiálisis en someter su actividad a un conjunto de reglas oprincipios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permita su mejoracontinua, a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridaddel Paciente.Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua; paraello es necesario demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los procesosasistenciales, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y semejoran continuamente.Los estándares que exploran la seguridad pretenden abordar el proceso por el cual se proporcionauna atención y cuidados seguros, manifestándose por la ausencia de lesiones accidentalesatribuibles a la atención en la Unidad de Hemodiálisis. Estándar La Unidad de Hemodiálisis identifica los aspectos de su actividad ES 5 10.23_00 que puedan afectar al medio ambiente, evaluando e implantando actuaciones dirigidas a controlar y minimizar su impacto ambiental. Propósito: Identificar y controlar los aspectos ambientales significativos derivados de las actividades de la Unidad de Hemodiálisis, como la generación de residuos, consumos energéticos, etc. Elementos 1. Se han establecido las responsabilidades respecto a la gestión de los evaluables: residuos peligrosos. 2. Existe un procedimiento para la gestión de los residuos peligrosos. 3. Los profesionales implicados conocen el sistema de manipulación, segregación, clasificación, almacenaje y eliminación de los residuos peligrosos. 126
  • 125. 6> Anexo II: Unidades de HemodiálisisEstándar Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y losES 5 10.24_00 suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencia.Propósito: Asegurar la actividad asistencial de la Unidad deHemodiálisis ante situaciones de emergencias.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones yevaluables: suministros esenciales. 2. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones, comunicaciones, material electromédico, sistemas de transporte, etc.Estándar Se adoptan las medidas adecuadas para garantizar el aislamientoES 5 10.25_00 de los pacientes con indicación, según las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica actualizadas.Propósito: La Unidad de Hemodiálisis adopta medidas que permiten elaislamiento de los pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos(uso independiente de dializadores, monitores y personal) segúnindicaciones de Guías de Práctica Clínica.Elementos 1. Todos los profesionales y los pacientes son informados sobre las medidasevaluables: de precaución necesarias para evitar el contagio de enfermedades transmisibles. 2. Se dispone de salas independientes para la diálisis de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos, así como de monitores independientes para los casos que así lo requieran. 3. Se establecen las medidas adecuadas para la atención sanitaria a los pacientes aislados. 127
  • 126. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
  • 127. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenIntroducciónLa Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser unaherramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del SistemaSanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de sermejorados.Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en laadaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario deAndalucía, en este Anexo III se han identificado una serie de estándares relacionados con losCentros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, que pretenden facilitar orientaciones paraavanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.Ámbito de AplicaciónEste anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su carterade servicios un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.EstándaresEn aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Centro o Unidad de Diagnósticopor la Imagen dentro de su cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que ladistribución de estándares en estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínicamás los estándares incluidos en este Anexo.Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento deéstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de GestiónClínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento deestándares. 129
  • 128. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenTIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº % GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas 41 28,47 % las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. Estándares Obligatorios 53 36,81 % Total Grupo I 94 65,28 % Estándares que determinan elementos asociados GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de 25 17,36 % Espacios Organizativos). Estándares Imprescindibles 6 4,17 % (para optar a Nivel Óptimo) Total Grupo II 31 21,53 % GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general. 19 13,19 % TOTAL 144 100 % 130
  • 129. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen I. La persona, centro del Sistema Sanitario1. La persona como sujeto activoIntención del criterioLas necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten enobjetivos fundamentales de los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen, dado que elciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida va a depender de que quedensatisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claroqué servicios precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente,favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia.La intención del siguiente conjunto de estándares es la de garantizar una asistencia orientada alpaciente, personalizada, que no sólo garantice el éxito del proceso sino que además cubra susexpectativas en cuanto a información, privacidad y participación durante la asistencia sanitaria. Estándar Se facilita al usuario información actualizada sobre tiempos de ES 5 01.16_00 espera en relación con las técnicas realizadas en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. Propósito: Proporcionar a los usuarios del proceso información sobre tiempos de respuesta que les permita conocer el tiempo de acceso a la técnica a realizar, así como el tiempo necesario para obtener los resultados. Elementos 1. Se facilita información sobre los tiempos de respuesta para las técnicas evaluables: realizadas (tiempo para acceder y tiempo para obtener los resultados). 2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes. 131
  • 130. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar Los pacientes son informados de los aspectos relacionados con laES 5 01.17_00 técnica de imagen.Propósito: Los pacientes disponen de la información necesaria, deforma clara y comprensible, sobre las posibles técnicas que se lesvan a realizar (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica,cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información encaso de repeticiones, etc.), implantando mecanismos que permitansuperar las barreras de comunicación.Elementos 1. Se facilita información a pacientes ante la realización de técnicasevaluables: específicas (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica, cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información en caso de repeticiones, etc.). 2. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados. 132
  • 131. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen2. Accesibilidad y Continuidad en la asistenciaIntención del criterioCapacidad del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para cubrir las necesidades de losciudadanos de forma equitativa e integral en el menor tiempo posible.Es una visión continua y compartida del trabajo asistencial a lo largo del proceso, en el queintervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiemposdistintos, por lo que los canales de comunicación entre los diferentes Centros y Unidadesimplicadas perseguirán un objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano.Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la actuación de losprofesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para incrementar la accesibilidada sus servicios, reducir las posibles desprogramaciones y demoras en la actividad y su posiblerepercusión en el ciudadano, así como los mecanismos de comunicación establecidos entre losprofesionales (de las distintas unidades y niveles asistenciales), para facilitar la resolución detodas sus actividades. Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen incorpora en su ES 5 02.16_00 Cartera de Servicios las características particulares y limitaciones de las técnicas disponibles y las da a conocer. Propósito: Favorecer que en la información disponible, en relación a los servicios ofertados por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen a sus unidades peticionarias, se incorporen las características particulares y limitaciones de las técnicas de forma que se incremente la eficiencia en los procedimientos de solicitud repercutiendo en el desarrollo del proceso de soporte técnicas de imagen. Elementos 1. Se dispone de la cartera de servicios de las técnicas de imagen para evaluables: cada nivel asistencial incluyendo la información fundamental que debe conocer el clínico referente a las características y limitaciones de la prueba, preparación del paciente, etc. 2. Se difunden las características y limitaciones de las técnicas incluidas en la cartera de servicios a los profesionales peticionarios. 133
  • 132. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de unaES 5 02.17_00 Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno asistencial y es capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos.Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debeser capaz de ofertar, dentro de su Cartera, servicios de acuerdo alas necesidades de su entorno asistencial (centro hospitalario, áreasanitaria, etc.) y adaptarlos a los avances tecnológicos.Elementos 1. Se han analizado las necesidades del entorno asistencial (centroevaluables: hospitalario, área sanitaria, etc.) en cuanto a los servicios prestados por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. 2. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza adaptaciones de la Cartera de Servicios para responder a las necesidades del centro hospitalario y/o área sanitaria.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de sistemasES 5 02.18_00 de detección y corrección precoz de demoras en la asistencia, así como de la información sobre las desprogramaciones de las técnicas a realizar, y adopta las medidas dirigidas a disminuirlas.Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempode los usuarios, evitando la existencia de demoras en la asistencia yeliminando las desprogramaciones evitables para que la prestación sefacilite en el momento más adecuado y beneficioso.Elementos 1. Existe un procedimiento de monitorización de las demoras que incluye alevaluables: menos identificación precoz y sistemas de corrección. 2. Se facilita información a los pacientes y profesionales peticionarios sobre desprogramaciones inevitables de pruebas diagnósticas del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. 134
  • 133. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen3. Información ClínicaIntención del criterioExiste un compromiso por parte del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la gestióneficiente e integradora de fuentes y recursos de información clínica.Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a lasdemandas de información clínica que acompaña a la actividad asistencial, asegurando lacalidad científico-técnica, que se cubren las necesidades de información de ciudadanos y deprofesionales, y favoreciendo la coordinación entre los flujos de información clínica.De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequívocala identificación de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la informaciónclínica y personal, así como la calidad y fiabilidad de la misma. Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone y utiliza un ES 5 03.13_00 formulario de solicitud de técnicas consensuado entre las unidades peticionarias y evalúa su grado de cumplimentación, emprendiendo acciones de mejora tras su análisis. Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispondrá de un formulario de solicitud, consensuado entre las unidades peticionarias, que contenga los datos de orientación diagnóstica, así como información clara y precisa a efectos de lograr una adecuada identificación del solicitante, del paciente y de la técnica solicitada, por lo que los profesionales deben intervenir en aquellas situaciones en las que dicho mecanismo de comunicación sea deficiente. Elementos 1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha consensuado con los evaluables: usuarios peticionarios el formulario de solicitud. 2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para identificar al paciente y al solicitante, así como la técnica solicitada y los datos clínicos pertinentes. 3. El Centro o Unidad evalúa periódicamente el grado de cumplimentación del formulario de solicitud de técnicas. 4. Se implantan mejoras cuando no se cumplen los criterios de adecuación de los formularios de solicitud de técnicas. 135
  • 134. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El informe aporta los datos e información relevantes para la toma deES 5 03.14_00 decisiones clínicas.Propósito: El informe de la técnica realizada mantiene una estructuradefinida e incluye una conclusión y/o recomendación final.Elementos 1. El informe aporta información clara y concisa sobre los resultados deevaluables: los estudios realizados a un paciente, incluyendo una conclusión y/o recomendación final. 2. Se realizan auditorías periódicas sobre la correcta calidad del informe.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha establecido losES 5 03.15_00 criterios para la validación de los informes derivados de los estudios realizados, así como para la distribución de los mismos.Propósito: Garantizar la uniformidad en los requisitos para considerarválido un informe generado y contribuir en la mejora de los procesosrelacionados con la distribución de dicha información.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validaciónevaluables: de resultados en los informes (automática y manual) y de distribución de los mismos a los solicitantes. 2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los informes conocen dichos procedimientos. 136
  • 135. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen II. Organización de la actividad centrada en la persona4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales IntegradosIntención del criterioActuación del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la implantación, desarrollo yseguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptaciónal entorno asistencial, priorizándose la implantación del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: elproceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.Se incorpora una visión multidimensional que contempla elementos de continuidad de laatención, satisfacción del ciudadano y evidencia científica de las decisiones clínicas. En estalínea, el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen garantiza que todas las tareas se realizan de lamejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de losciudadanos y de los profesionales que participan en él. Estándar Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de ES 5 04.11_00 actuación de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen sobre las distintas fases del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen. Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe identificar el ámbito de responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta gestión del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen. Elementos 1. Están asignadas las responsabilidades dentro de cada fase del proceso evaluables: (solicitud de la prueba, gestión de citas, recepción del paciente, preparación inmediata de la prueba, realización del estudio de imagen, distribución de estudios para informe, etc.). 137
  • 136. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar Cada una de las fases del Proceso de Soporte Técnicas de ImagenES 5 04.12_00 está descrita y documentada.Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, seha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso unavez que se ha adaptado al entorno específico de la organización. Estadocumentación debe ser difundida y estar disponible para todos losprofesionales.Elementos 1. Está implantado el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen (análisisevaluables: de situación, adaptación local con identificación de puntos críticos y desarrollo de grupos de mejora). 2. Los profesionales conocen las actividades descritas en el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.Estándar Se incorporan y evalúan indicadores de calidad en la adaptación delES 5 04.13_00 Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.Propósito: Establecer por parte del Centro o Unidad de Diagnósticopor la Imagen los indicadores de calidad y los objetivos a partir de loscuales iniciará el proceso de mejora continua.Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Procesoevaluables: de Soporte Técnicas de Imagen. 2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen y se desarrollan las áreas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen. 138
  • 137. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen participa eES 5 04.14_00 interviene en la implantación de los Procesos Asistenciales de su Área Sanitaria.Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, comoproceso de soporte, participa en la implantación y gestión de losProcesos Asistenciales de su Área Sanitaria.Elementos 1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, se muestra activoevaluables: y participa en los grupos de implantación y mejora de Procesos Asistenciales en su Área. 139
  • 138. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen5. Promoción de la Salud en la ComunidadIntención del criterioSe analiza en qué medida el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen se implica con elresto de profesionales del Sistema Sanitario en capacitar a los ciudadanos para que incrementenel conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que adopten hábitos y estilosde vida saludables.Asimismo, se analiza la medida en que el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagendesarrolla actuaciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud de los profesionales yusuarios, incluyendo las medidas preventivas y de educación sobre los riesgos derivados del usode las radiaciones ionizantes. Estándar Se planifica e interviene en las necesidades detectadas en materia ES 5 05.09_00 de prevención y promoción en salud sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes. Propósito: Potenciar la participación activa del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la promoción y prevención de la salud de los profesionales y usuarios sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes. Elementos 1. Se implantan medidas para garantizar la radioprotección tanto del evaluables: paciente como de los profesionales expuestos. 2. Se informa a los pacientes sobre las medidas de protección radiológica tanto en tratamientos como en casos de especial relevancia como embarazo o lactancia. 140
  • 139. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de unES 5 05.10_00 Programa de Protección Radiológica.Propósito: Garantizar un nivel apropiado de protección al hombre y almedioambiente sin limitar las prácticas beneficiosas de la exposicióna radiaciones ionizantes, estableciendo normas para la situación y elfuncionamiento de los equipos, la adecuación de las áreas de riesgo,la formación de los profesionales, el control dosimétrico permanentey la protección de los usuarios.Elementos 1. El Programa de Protección Radiológica se estructura de forma queevaluables: abarque todos los puntos necesarios para su cumplimiento, con un reparto claro de responsabilidades y funciones de los distintos estamentos implicados.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone deES 5 05.11_00 procedimientos para la evaluación de las dosis impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes.Propósito: Realizar un seguimiento periódico para asegurar la calidadde las imágenes y que las dosis recibidas por los pacientes tiendan avalores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.Elementos 1. Existe un procedimiento para la evaluación periódica de las dosisevaluables: impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes. 2. Las medidas y la evaluación de las dosis impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes se documentan en un informe.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen implanta losES 5 05.12_00 procedimientos para disponer de los registros individualizados de dosis por paciente en el centro.Propósito: Establecer los mecanismos necesarios que permitanconocer y realizar un seguimiento periódico de las dosis recibidas porlos pacientes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, parafacilitar un análisis individualizado e histórico de forma que las dosistiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.Elementos 1. Los datos dosimétricos se registran en la historia clínica del paciente.evaluables: 141
  • 140. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen determina lasES 5 05.13_00 bases para posibilitar los registros históricos dosimétricos de cada paciente.Propósito: Establecer las bases y mecanismos necesarios quepuedan facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosisrecibidas por los pacientes de manera individualizada e histórica a lolargo de su vida asistencial, integrando la información dosimétrica desu paso por cualquier Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen,de forma que las dosis recibidas por la población tiendan a valorestan bajos como pueda razonablemente conseguirse.Elementos 1. Se han establecido las bases y mecanismos necesarios que puedanevaluables: facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosis recibidas por los pacientes de manera individualizada e histórica a lo largo de su vida asistencial. 142
  • 141. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen III. Los Profesionales7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioEl Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe dotarse de profesionales adecuadosmediante una correcta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicioacorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo, han de facilitar a los profesionaleslos elementos precisos que posibiliten la actualización de sus mapas de competencias yla adecuación de su práctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o deconocimiento. Entre estos elementos se contemplan la selección, la incentivación, la formacióny el desarrollo profesional continuo.Del mismo modo, los estándares evalúan la participación de los profesionales del Centro oUnidad de Diagnóstico por la Imagen en proyectos de investigación adaptados a las líneas marcode investigación de Andalucía. Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de un Plan ES 5 07.17_00 de Acogida de profesionales documentado y lo aplica. Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo conocen toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, sintiéndose como parte del mismo. Elementos 1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en evaluables: base a un plan diseñado que les permita conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. 143
  • 142. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen IV. Procesos de Soporte8. Estructura, equipamiento y proveedoresIntención del criterioSe pretende conocer en qué medida están presentes y son gestionados aquellos elementosde soporte que cubren las principales necesidades del Centro o Unidad de Diagnóstico porla Imagen para el desarrollo de la actividad asistencial en unas condiciones adecuadas defuncionalidad y seguridad.Los diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística,seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles decumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.La implicación de la Unidad o Centro de Diagnóstico por la Imagen y su colaboración con nivelesorganizativos superiores en el análisis de los estándares de este criterio podrá aportar un valorañadido en la detección de mejoras y en el rediseño de los procesos implicados. Estándar Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad al ES 5 08.25_00 Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. Propósito: Garantizar a los usuarios y profesionales las mejores condiciones en el acceso al Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen y a sus servicios, dotando y gestionando para ello los posibles medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos. Elementos 1. No existen barreras arquitectónicas que dificulten el acceso a la Unidad evaluables: (Ej. Los circuitos de pacientes deberán permitir el paso de camillas y sillas de ruedas, rampa de acceso, etc.). 2. Se ha elaborado un plan de actuación para la eliminación de barreras arquitectónicas tras la identificación de las mismas. 144
  • 143. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene implantadoES 5 08.26_00 un Programa de Control de Calidad del equipamiento.Propósito: Garantizar el correcto funcionamiento del equipamientopara conseguir la producción de imágenes de la mejor calidad posibley que las dosis recibidas por los pacientes sean tan bajas como puedarazonablemente conseguirse.Elementos 1. Se implanta un programa de control de calidad del equipamiento queevaluables: garantice su correcto funcionamiento y seguridad.Estándar Se dispone de una relación actualizada de bienes, servicios yES 5 08.27_00 proveedores.Propósito: Disponer y conocer en todo momento el estado devigencia y homologación de productos, bienes, proveedores externosde diagnóstico, etc., implantando los procedimientos necesarioscomo herramienta de control y gestión para adecuarse a losrequisitos técnicos y de seguridad esperados tras las adquisicioneso contrataciones.Elementos 1. Se dispone de un listado actualizado de bienes, servicios y proveedores.evaluables:Estándar Se ha elaborado y se aplica un procedimiento para la gestión de lasES 5 08.28_00 compras y adquisiciones.Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen habilitalos mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes,productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales,consensuados y objetivos que permitan obtener las mejores condicionescomerciales y satisfacer en todo momento sus necesidades.Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la adquisición de bienes y servicios.evaluables: 145
  • 144. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar Se realizan controles de calidad sobre los productos y serviciosES 5 08.29_00 adquiridos.Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción ycumplimiento de los compromisos de los proveedores (condicionescontratadas, precios, plazos de entrega, nivel de servicio, etc.),evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamientodel Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen y elevando losniveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de losevaluables: productos y servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de unaES 5 08.30_00 sistemática que permita la actualización permanente de existencias en sus almacenes y aplica los mecanismos necesarios para su control.Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre lasexistencias como base para evitar las rupturas de stocks y garantizar ladisponibilidad de mercancías para el desarrollo normal de la actividad,actuando sobre la inmovilización de recursos para gestionarlos de laforma más eficiente posible.Elementos 1. Se aplica un procedimiento de gestión de almacén que le permiteevaluables: garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, así como conocer las existencias disponibles.Estándar Están implantados los procedimientos para garantizar la seguridad,ES 5 08.31_00 eficacia y calidad en la producción, conservación y utilización de los radiofármacos y otras fuentes radioactivas.Propósito: Garantizar que la utilización de los radiofármacos yotras fuentes radioactivas se realiza en condiciones de seguridad,efectividad y eficiencia.Elementos 1. Se dispone de procedimientos que garanticen la seguridad, eficacia yevaluables: calidad en la producción, conservación y utilización de los radiofármacos y otras fuentes radioactivas. 146
  • 145. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen9. Sistemas y tecnologías de la informaciónIntención del criterioEl Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen necesita dar respuesta a las necesidades deinformación de los usuarios, profesionales y organismos, en tiempo y forma, para lo que deberáapoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologías de la información.Potenciar el desarrollo de sistemas y mecanismos para favorecer la comunicación, la accesibilidad,la integración de sistemas y la seguridad de la información contribuirá a una mejora en lainterrelación con usuarios y profesionales favoreciendo la continuidad de los procesos y técnicasdesarrolladas en los Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen.La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportan,con implicación en técnicas de imagen, tienen su reflejo en los estándares de este criterio,encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestión de las imágenes y la informaciónasistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no sólo del Centro y Unidadde Diagnóstico por la Imagen sino de otros sistemas organizativos y de información de nivelessuperiores. Estándar Se dispone de sistemas de almacenamiento y comunicación de ES 5 09.13_00 imágenes digitales que permiten el acceso a la información del paciente. Propósito: Adecuar los sistemas de almacenamiento y comunicación de imágenes a las nuevas tecnologías aumentando la accesibilidad, la interrelación y la seguridad. Elementos 1. Se dispone de un sistema de almacenamiento y comunicación de evaluables: imágenes digitales accesible tanto desde los servicios de diagnóstico por la imagen como desde el resto de servicios asistenciales. 147
  • 146. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen10. Mejora ContinuaIntención del criterioCompromiso del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en someter su actividad a unconjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí,que permiten un camino de mejora continua, teniendo como estrategias de partida el Plan deCalidad de la Consejería de Salud y el Plan Andaluz de Seguridad del Paciente.Se pretende poner en evidencia el establecimiento de criterios de calidad para garantizar quelas técnicas de imagen se realizan de acuerdo a criterios de optimización en la administraciónde radiofármacos, en la obtención de las imágenes y con la menor exposición posible anteradiaciones ionizantes.Los estándares que exploran la seguridad ponen de manifiesto las medidas implantadas por elCentro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para evitar elementos estructurales y organizativosque puedan ser fuente de posibles errores y eventos adversos. Del mismo modo, los estándaresevalúan cómo las actuaciones de los profesionales han sido sistematizadas y consensuadas conel objeto de disminuir la variabilidad en la práctica asistencial. Estándar Se ha definido un Programa de Garantía de Calidad en las técnicas ES 5 10.26_00 (radiodiagnóstico, medicina nuclear) de imagen y se ha remitido a la Administración Sanitaria correspondiente. Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene establecidos los criterios de calidad para asegurar la optimización en la obtención de las imágenes y la protección radiológica del paciente y trabajadores expuestos. Elementos 1. Está implantado un Programa de Garantía de la Calidad. evaluables: Estándar El Programa de Garantía de Calidad es un documento divulgado y ES 5 10.27_00 conocido. Propósito: Asegurar que el Programa de Garantía de Calidad es conocido por todos los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. Elementos 1. Los profesionales conocen el Programa de Garantía de la Calidad. evaluables: 148
  • 147. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar Se realizan auditorías del Programa de Garantía de Calidad enES 5 10.28_00 las técnicas de imagen de forma periódica y los resultados son incorporados en la mejora de los procedimientos de trabajo.Propósito: Las auditorías proporcionan el resultado para la mejorade los procedimientos de trabajo, pueden ayudar a corregir errores ycontribuyen a mejorar la calidad de las técnicas de imágenes.Elementos 1. Se realizan auditorías periódicas del Programa de Garantía de la Calidad.evaluables: 2. Se implantan mejoras en función de los resultados obtenidos en las auditorías del Programa de Garantía de la Calidad.Estándar Los Procedimientos Normalizados de Trabajo están disponibles, sonES 5 10.29_00 conocidos y aplicados por los profesionales.Propósito: Disponer de procedimientos escritos elaborados parahomogeneizar la práctica asistencial evitando así la posible variabilidad.Elementos 1. Existe y está disponible un manual de procedimientos para cada una deevaluables: las pruebas de imagen incluidas en la cartera de servicios.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza una revisiónES 5 10.30_00 periódica de la calidad de los Procedimientos Normalizados de Trabajo que utiliza, y diseña mecanismos para aumentar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones recogidas en estos procedimientos.Propósito: Los Procedimientos Normalizados de Trabajo utilizadosen la Unidad deberán cumplir con ciertos criterios de calidad en suelaboración e implantación (aprobación previa, definir el procedimientode actualización, existe un plan de implantación, identifican loscriterios de monitorización, etc.). Mejorar la aplicabilidad de losProcedimientos Normalizados de Trabajo, definiendo mecanismosque faciliten a los profesionales su cumplimiento.Elementos 1. Existe un procedimiento de revisión de los Procedimientos Normalizadosevaluables: de Trabajo que establece los criterios de calidad para su elaboración e implantación (aprobación previa, actualización, implantación, monitorización, etc.). 2. Mecanismos implantados para aumentar la adherencia de los profesionales a los Procedimientos Normalizados de Trabajo. 149
  • 148. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la carteraES 5 10.31_00 de servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así como la incorporación de nuevas tecnologías al Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, se somete a una evaluación previa a su puesta en servicio.Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporaciónde nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como laincorporación de nueva tecnología que asegure un uso eficiente yeficaz de los recursos.Elementos 1. Se realizan evaluaciones previas a la incorporación de un método deevaluables: estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios. 2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha habilitado losES 5 10.32_00 mecanismos necesarios para la comunicación y actuación ante hallazgos inesperados que requieren acción inmediata.Propósito: Garantizar un mecanismo rápido de comunicación enlos casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven unaactuación inmediata, por parte del personal del Centro o Unidad deDiagnóstico por la Imagen, para su confirmación y comunicación alfacultativo responsable.Elementos 1. Se han definido los parámetros considerados como de alarma (críticos)evaluables: según su cartera de servicios. 2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos. 150
  • 149. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen V. Resultados11. Resultados de la Unidad de Gestión ClínicaIntención del criterioLos estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignadospretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del Centro oUnidad de Diagnóstico por la Imagen.Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestación de los servicios y enla consecución de las metas y objetivos, incluyendo aquellos marcados desde la AdministraciónSanitaria. Estas medidas son tanto económicas como asistenciales (resultados de asistencia, decalidad de resultados diagnósticos y terapéuticos, así como de tiempos de respuesta).Los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben demostrar de manera cotidiana yperiódica sus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo losobjetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidascorrectoras. Además, los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben garantizar quelos resultados que se van obteniendo son accesibles a profesionales y ciudadanos. Estándar El Centro incorpora y evalúa indicadores que permitan medir la ES 5 11.14_00 calidad de los resultados diagnósticos y terapéuticos. Propósito: El Centro monitoriza y evalúa indicadores de resultados finales del proceso (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles lecturas –Peer review–, porcentajes de éxito–fracaso en tratamientos, etc.) que permitan identificar desviaciones y adoptar medidas correctoras. Elementos 1. Se evalúan y analizan indicadores de resultados finales del proceso evaluables: (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles lecturas –Peer review–, porcentajes de éxito-fracaso en tratamientos, etc.). 2. Se establecen mejoras en función de los resultados. 151
  • 150. 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la ImagenEstándar El sistema de control de gestión abarca aspectos relacionados conES 5 11.15_00 la medición de la actividad en términos de coste por procesos y servicios peticionarios.Propósito: El sistema de control de gestión permite conocer el costepor proceso y servicios peticionarios.Elementos 1. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregadaevaluables: por unidad peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.). 2. Se informa periódicamente de dichos seguimientos a las unidades peticionarias. 152
  • 151. 8> Control de Modificaciones
  • 152. 8> Control de ModificacionesLa principal modificación realizada en esta nueva versión del Programa de Certificaciónde Unidades de Gestión Clínica, versión 6, en comparación con la anterior, versión 5, es laincorporación de dos nuevos anexos que incluyen estándares relacionados con Unidadesde Hemodiálisis (Anexo II) y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen (Anexo III),de aplicación en aquellas Unidades que incluyan en su cartera de servicios una Unidad deHemodiálisis o un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen. 154
  • 153. 9> Comité Técnico Asesor
  • 154. 9> Comité Técnico AsesorCOORDINADORES: Mª del Mar Castellano Zurera, Antonia Herce Muñoz y Diego NúñezGarcía.D. Antonio Rivas Campos. Subdirector de Cuidados del Hospital Virgen de las Nieves.Servicio Andaluz de Salud.Dña. Carmen Alicia Jiménez Gómez. Directora de la Unidad de Gestión Clínica Albolote.Servicio Andaluz de Salud.Dña. Carmen Suárez Alemán. Farmacéutica de Atención Primaria del Distrito SanitarioMálaga. Servicio Andaluz de Salud.D. Enrique Alonso Redondo. Director de la Unidad de Gestión Clínica Patología Mamariadel Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud.Dña. Eva Moreno Campoy. Farmacéutica de Atención Primaria del Área de GestiónSanitaria Serranía de Málaga. Servicio Andaluz de Salud.D. Gonzalo Suárez Alemán. Director Adjunto a Gerencia de la Empresa Pública HospitalCosta del Sol.D. José Manuel Martín Vázquez. Gerente del Hospital Virgen de la Victoria. ServicioAndaluz de Salud.Dña. Marisa Dotor Gracia. Técnico de Apoyo de la Dirección General de Calidad,Investigación y Docencia. Consejería de Salud.Nuestro especial agradecimiento a todos los miembros del comité por su colaboracióncon la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. 156
  • 155. 10> Glosario de términos
  • 156. 10> Glosario de términosAAccesibilidad: La accesibilidad a los servicios sanitarios públicos es un principio básico deequidad que define al SSPA. Asegurar que cualquier ciudadano reciba la atención que necesitaen el momento apropiado de la historia natural de su proceso, garantiza la calidad asistencial ylos buenos resultados. (Referencia: Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2007.)Acto Único: Concatenación de procedimientos y actos clínicos para mejorar los tiempos derespuesta del servicio prestado al paciente. (Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)Acuerdo de Gestión Clínica: Es el documento en el que se fija el marco de gestión de la Unidadde Gestión Clínica, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en elmismo. (Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)Área de salud: El Sistema Sanitario Público de Andalucía se organiza en demarcacionesterritoriales denominadas áreas de salud, las cuales se delimitarán atendiendo a factoresgeográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, ambientales,de vías y medios de comunicación homogéneos, así como de instalaciones sanitarias existentesy teniendo en cuenta la ordenación territorial establecida por la Junta de Andalucía. El área desalud constituye el marco de planificación y desarrollo de las actuaciones sanitarias, debiendodisponer de la financiación y dotaciones necesarias para prestar los servicios de atenciónprimaria y especializada, asegurando la continuidad de la atención en sus distintos niveles y laaccesibilidad a los servicios del usuario. (Referencia: Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, núm. 74, de 4 de julio; y Boletín Oficial del Estado, núm. 85, de 4 de agosto.) 158
  • 157. 10> Glosario de términosCCartera de Servicios: Conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por talescada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacióncientífica mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. (Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)Competencia Profesional: La competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario paraintegrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas desu profesión para resolver los problemas que se le plantean. (Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)Consentimiento Informado: Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, paraque tenga lugar una actuación que afecta a su salud. (Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.)Control de Ediciones (documentos e informes): Debe establecerse un procedimientodocumentado que defina los controles necesarios para: a) Aprobar los documentos en cuanto a su adecuación antes de su edición. b) Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario así como para llevar a cabo su re-aprobación. c) Asegurar que se identifican los cambios y el estado de revisión actual de los documentos. d) Asegurar que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso. e) Asegurar que los documentos permanecen legibles y son fácilmente identificables. f) Asegurar que se identifican los documentos de origen externo y que se controla su distribución, y evitar el uso no intencionado de documentos obsoletos, y para aplicarles una identificación adecuada en el caso de que se mantengan por alguna razón cualquiera. 159
  • 158. 10> Glosario de términos (Referencia: Comité Europeo de Normalización ISO 9001:2000, sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. 15 diciembre de 2000.)DDocumentación Clínica: Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos einformaciones de carácter asistencial. (Referencia: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial de Estado, núm. 274, 15 de noviembre.)GGestión del Conocimiento: La Gestión del Conocimiento se entiende como una nueva forma dedirección estratégica basada en potenciar la creación y transferencia de conocimiento dentrode una organización, considerando el capital intelectual de las personas que en ella trabajancomo un recurso clave. En este marco de dirección estratégica están situadas las iniciativasque sirven para garantizar el intercambio y la generación del conocimiento que aporte valor a laorganización, y que impulsan el desarrollo de modelos de carrera profesional, que reconocen eincentivan la adquisición y aplicación de conocimientos útiles. (Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)Gestión por Procesos: Sistema de gestión enmarcado en los principios de “calidad total”, quepretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorary las herramientas para lograrlo. Procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordajede los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)Guía de información básica para el ciudadano: Documento elaborado por la Unidad de GestiónClínica en el que se proporciona información al ciudadano sobre aspectos generales de laorganización del mismo (actividad, horarios y teléfonos, procedimientos de recogida y envío demuestras, etc.), así como de cualquier información que considere de interés. 160
  • 159. 10> Glosario de términosHHoja de ruta del paciente: Documento de apoyo y guía para el paciente y los profesionales, coninformación específica, detallada y comprensible de las fases de desarrollo de los ProcesosAsistenciales Integrados. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Segunda Edición. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2009.)I Indicador de calidad: Es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar yvalorar la calidad de las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o unaratio (índice) de sucesos. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)Es una medida cuantitativa que nos sirve para monitorizar la calidad de los aspectos importantesde la asistencia sanitaria. Un indicador no es una medida directa de la calidad. El indicadornos alerta cuando se produce un fallo en el valor habitual de las actividades que afectan a loscomponentes de la calidad. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Apoyo Metodológico para el Abordaje Integral de Brotes Nosocomiales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2006.)Información Clínica: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir oampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla,cuidarla, mejorarla o recuperarla. (Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.) 161
  • 160. 10> Glosario de términosMManual de Calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de unaorganización. (Referencia: ISO 9000:2000, Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.)Mapas de Competencias: Es el elemento central sobre el que se configuran los distintoscomponentes de la Gestión por Competencias. El Mapa de Competencias estándar contiene trestipos de competencias: • Competencias Generales: son las que actualmente afectan a todos los profesionales del SSPA, con independencia de su puesto y categoría, y se utilizan para la evaluación del desempeño profesional. • Competencias Transversales: tienen que ver con los contenidos esenciales en el ámbito sanitario. • Competencias Específicas: están relacionadas con un puesto o rol concreto. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)Misión: Descripción de la razón de ser de la empresa. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)PPlan de Desarrollo Individual: Es uno de los elementos centrales de mejora continua de losprofesionales del SSPA. En el seno de la entrevista anual entre responsable y colaborador, sedefinen las áreas de mejora de las competencias evaluadas en la Evaluación del DesempeñoProfesional y se pactan mediante consenso actividades dirigidas hacia la minimización de esospuntos débiles. Los resultados obtenidos de la realización de esas actividades pactadas sevalorarán en la entrevista de la Evaluación del Desempeño Profesional del año siguiente. Todoel proceso de la Evaluación del Desempeño Profesional está basado en una entrevista entreprofesional y responsable inmediato. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.) 162
  • 161. 10> Glosario de términosPlanes integrales: Consolidación de las políticas de salud y prevención de la enfermedad paraproblemas de salud, considerados prioritarios. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)Proceso Asistencial: Es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria(estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen comofinalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe losservicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.). (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)Proceso de Soporte: Generan los recursos que precisan los procesos asistenciales. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)Producción científica: La dimensión cuantitativa de los resultados de la producción científica seexpresa por el número de trabajos publicados en las bases de datos del Institute for ScientificInformation. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Indicadores Científicos de la Producción Andaluza en Biomedicina y Ciencias de la Salud. Sevilla: Consejería de Salud; 2004.)SSeguridad: Proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros a los pacientes.Esto debería implicar: gestión del riesgo, declaración y análisis de los incidentes, capacidadpara aprender de los mismos realizando un seguimiento e implementando soluciones paraminimizar el riesgo de su recurrencia. También se considera la ausencia de lesiones accidentalesatribuibles a los procesos de la atención sanitaria. La seguridad emerge de la interacción de loscomponentes del sistema; no reside en una persona, dispositivo o departamento. (Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Estrategia para la seguridad del paciente. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.) 163
  • 162. 10> Glosario de términosVValores: Los valores son aquellos elementos que configuran la conducta básica de las personasque forman parte del Centro y lo que se espera de ellas. (Referencia: Consejería de Salud. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud; 2007.) 164
  • 163. ME 5 1_0 MANUAL DE ESTÁNDARES DE UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria C/ Augusto Peyré, nº1 Edificio Olalla, 3ª plta. 41020 Sevilla Tel.: 955 023 900 Fax: 955 023 901 C Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía