Manual estandares centros_sistema_me2_1_04

  • 903 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
903
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7

Actions

Shares
Downloads
6
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. ME 2 1_04 MANUAL de ESTANDARES de CENTROS del SISTEMA SANITARIO de ANDALUCÍA
  • 2. Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía (ME 2 1_04)Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
  • 3. Mayo 2012EditaAGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍAMaquetaciónEstudio Manolo GarcíaISBN: 978-84-15318-74-3Depósito Legal: SE 3277-2012
  • 4. La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidadesen salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retossanitarios.Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de MejoraContinua en materia de mejores, garantías y confianza para el ciudadanoconfirman este convencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Juntade Andalucía renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, entodos los ámbitos sanitarios para todos los ciudadanos.Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucíaorienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejoracontinua de los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde laindependencia, el rigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marchade los manuales de estándares de centros, unidades sanitarias, formacióncontinuada y competencias profesionales del Sistema Sanitario Público andaluz(SSPA), así como en el desarrollo de las herramientas necesarias para su gestióny seguimiento.En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en los Centros del SistemaSanitario de Andalucía tiene el propósito de garantizar la calidad de los centros desalud, de especialidades, de diagnóstico, de hospitales y emergencias sanitariasdel SSPA, y los acompaña y apoya en su búsqueda de la mejora continua. Deesta manera contribuye, además, a impulsar el trabajo y la cultura de la calidadintegral.La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimientopúblico de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayorgrado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitariamoderna y de calidad.En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipomultidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y encertificación, que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos paraofrecer una visión integral de lo que entendemos como servicios sanitarios decalidad.Espero que este manual acompañe a los centros sanitarios andaluces en lagestión de su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza laposición de liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para susciudadanos y ciudadanas. . María Jesús Montero Cuadrado Consejera de Salud de la Junta de Andalucía
  • 5. La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo deCalidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucíacon la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario. Paraello, ha impulsado diferentes programas de certificación en el ámbito de las competenciasprofesionales, la formación continuada, las páginas web de contenido sanitario y los centros yunidades, entre los que se encuentra este manual, referido a los Centros del Sistema Sanitario.Este manual es hoy una realidad gracias a la colaboración entre la Agencia de Calidad Sanitariay destacados profesionales que desempeñan su labor profesional en centros y unidades deAndalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado 280 estándares queintentan mostrar el funcionamiento diario de estos centros de la sanidad andaluza.En este sentido, una de las características comunes a todos los programas de certificación es laparticipación en su diseño de los profesionales sanitarios y sociedades científicas, conocedoresde primer nivel del trabajo que se desempeña día a día en un centro, servicio o unidad. De estemodo, y gracias a los propios profesionales, los manuales editados por la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía responden a la realidad de estos dispositivos, y están en constanteactualización y revisión, facilitando el proceso de certificación a los que han decidido emprenderel camino de la calidad y la mejora continua.Además del manual correspondiente a cada unidad o centro, la Agencia de Calidad Sanitariade Andalucía ha diseñado una herramienta informática denominada ME_jora C, que permite alos profesionales implicados en la certificación el contacto con los evaluadores de la Agencia yla posibilidad de solventar dudas durante un proceso en el que van a poder conocer los puntosfuertes de su centro o unidad, sus potencialidades, y van a detectar las áreas de mejora, con elobjetivo de poder superarlas.Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un serviciosanitario de calidad, respaldado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimientoque supone la certificación, persiguen mejorar las prestaciones que ofrece su centro, unidad oservicio a los usuarios.Por ello, desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual queahora tenéis en vuestras manos cumpla con vuestras expectativas, y os guíe en el proceso decertificación que vais a comenzar. Antonio Torres Olivera Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
  • 6. Índice
  • 7. Índice1> Introducción......................................................................................................................102> El Modelo..........................................................................................................................12 Los Manuales de estándares  La Metodología  Estándares 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía...............................18 Distribución de los estándares  Resultados de la Certificación  Estructura del Manual de Estándares  Fases del Proceso de Certificación 4> Estándares........................................................................................................................30 I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario.................................................................31 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica II. Organización de la actividad centrada en el paciente..................................................54 4. Gestión de procesos Asistenciale 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección III. Profesionales............................................................................................................69 7. Profesionales, desarrollo y formación IV. Estructura.................................................................................................................79 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnología de la información 10. Sistema de calidad V. Resultados................................................................................................................123 11. Resultados clave de la organización5> Glosario de términos.......................................................................................................129
  • 8. 1> Introducción
  • 9. 1> IntroducciónNuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué formala atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategiade calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua ennuestras instituciones, profesionales, formación, etc.En esta línea, el Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía seplantea como una metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos demejora continua.El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continuade la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada unode los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende porcalidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionalesresponden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo opatrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentrala elaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua coherente, alineado conlas estrategias y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objetode certificación todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y ensu calidad, entre ellos, los Centros Sanitarios. 11
  • 10. 2> El Modelo
  • 11. 2> El ModeloDesde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias: > Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la gestión del conocimiento. Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales, los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos, etc. > Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc. > Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad.El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario Andaluz constituye un marco de referenciacomún para todos los Programas de Certificación que lo integran. 13
  • 12. 2> El ModeloLos Manuales de estándaresLa Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos: > Manuales de Centros y Unidades (centros asistenciales, unidades de gestión clínica, unidades de investigación, oficinas de farmacia, unidades de hemodiálisis, laboratorios clínicos, centros de atención infantil temprana, centros y unidades de diagnóstico por la imagen, etc.). > Manuales de Formación Continuada (actividades, programas y centros de formación). > Manuales de Competencias Profesionales (para los distintos grupos de profesionales). > Manuales de Páginas Web Sanitarias.Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan,desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad.Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidosde los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con: El Ciudadano La Atención Sanitaria Integral Los Profesionales Las Áreas de Soporte La Eficiencia y los ResultadosCada Manual se elabora contando con la participación de los profesionales del Sistema Sanitarioa través de Comités Técnicos Asesores. 14
  • 13. 2> El ModeloLa MetodologíaEl proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación.La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones.En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican suposición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo.La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienenlos diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos).A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionalesanalizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre: > ¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias positivas; y sobre > ¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan en áreas de mejora.De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluaciónlas competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes desu trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en sudesempeño diario.La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto deCentros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equiposde evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes(documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos decalidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificaciónobtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora.Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicacionesinformáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionalesde la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio delconocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos. ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G Centos y Unidades Competencias Web sanitarias Formación continuada Grupos de trabajo Sanitarias profesionales 15
  • 14. El ModeloEstándaresEl Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales,unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha deunas herramientas de gestión de mejora de la calidad.Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución,a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas.Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomandocomo principales referencias: > El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos. > Los Planes de Salud de Andalucía. > Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud. > Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas. > Referencias nacionales e internacionales.Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de CalidadDesde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expresoy público de que el Centro Sanitario cumple los requisitos necesarios para desarrollar unaatención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta y noun fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentrodel Sistema Sanitario de Andalucía.El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desdelos máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estarfirmemente comprometidos con este proceso.Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un procesodinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecersendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de los Centros Sanitarios. En este sentido,la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, el potencialde desarrollo y mejora.Este modelo de calidad pretende reconocer que el Centro Sanitario esté orientado y centradotanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas de losciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva yreconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por ello, la 16
  • 15. El Modeloaplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la obtenciónde la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por: > Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una evaluación que sea transparente. > Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos. > El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios potenciando su desarrollo y su formación. > Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso con el medioambiente. > Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua y proactiva en la prevención de eventos adversos. > 17
  • 16. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario deAndalucía
  • 17. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaDistribución de los estándaresAl igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tresgrupos permite al Centro Sanitario identificar unasecuencia priorizada para su abordaje: > Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. > En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios Organizativos). > El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que el Centro Sanitario genera innovación y desarrollo para la sociedad en general.En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, portanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado decertificación.En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programade Centros Sanitarios según el tipo de estándar: TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº % GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolida- dosde los ciudadanos, los aspectos ligados a la Se- guridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actua- 70 25% ciones de los Centros Sanitarios y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. Estándares Obligatorios. 92 33% Total Grupo I 162 58% GRUPO II Estándares que determinan elementos asociados al mayor desarrollo de la organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de 77 27% Espacios Organizativos). GRUPO III Abarca aquelos estándares que demuestran que el Centro Sanitario genera innovación y desarrollo 41 15% orientado a la sociedad en general. TOTAL 280 100% 19
  • 18. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaCada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A sulado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste esObligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1). Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.Resultados de la CertificaciónEn todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formacióncontinuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayorcomplejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles decertificación son Avanzado, Óptimo y Excelente.No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca lamejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antesbien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías,nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadanoy usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizadosperiódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema,podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana.En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permitecomprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad,y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellasinstituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran.El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser:Pendiente de estabilización de estándares ObligatoriosSituación que se mantiene hasta que los planes de mejora del Centro Sanitario cumplan con losestándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar a algún nivel decertificación. 20
  • 19. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaCertificación AvanzadaCertificación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70% de estándares del Grupo I(incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios).Certificación ÓptimaSe alcanza cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y cumplimientomayor del 40% de los estándares del Grupo II.Certificación ExcelenteEl nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares delGrupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo III. AVANZADO ÓPTIMO EXCELENTE Û 70% (incluidos los GRUPO I 100% 100% obligatorios) GRUPO II Û 40% 100% GRUPO III Û 40%Una vez obtenido un grado de certificación Avanzado u Óptimo, el Centro Sanitario podrá optarde forma voluntaria a la certificación en los grados sucesivos, siempre y cuando haya transcurridoun año al menos.Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivode llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años devigencia de la certificación.Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son: > Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de los estándares a lo largo de los cinco años. > Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas áreas de mejora.Desde la obtención de la certificación el Centro Sanitario tiene disponible la ficha de autoevaluaciónde seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha de la certificación serealiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro apartados: 21
  • 20. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía > Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y organizativas que se hubieran podido producir en el Centro Sanitario y que pudieran afectar al ámbito de la certificación. > Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo. > Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y pendientes de cumplir. > Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los dos últimos ejercicios.Estructura del Manual de EstándaresEl Manual de Estándares de Centros Sanitarios se estructura en cinco bloques y once criterios,que se describen a continuación: 1. Usuarios: Satisfacción, Participación y Derechos I. El Ciudadano, centro del Sistema 2. Accesibilidad y Continuidad de la Asistencia Sanitario 3. Documentación Clínica 4. Gestión de Procesos Asistenciales II. Organización de la actividad 5. Actividades de Promoción y Programas de Salud centrada en el paciente 6. Dirección III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación 8. Estructura, Equipamiento y Proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la in- IV. Estructura formación 10. Sistemas de Calidad V. Resultados 11. Resultados clave de la organización 22
  • 21. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía I. El Ciudadano, Centro del Sistema SanitarioEn el Manual de Estándares este bloque constituye el 23,76% del total de los estándares,haciendo referencia a los derechos, expectativas y participación de los usuarios, profesionalesy unidades peticionarias del Centro Sanitario; a los elementos relacionados con la intimidad,la accesibilidad a los recursos disponibles; a la interrelación entre profesionales y la atenciónsanitaria; a las actuaciones interdisciplinares junto al uso y custodia de la información clínica ypersonal del usuario. Se encuentran diferenciados en tres criterios: > Usuarios: satisfacción, participación y derechos. > Accesibilidad y continuidad de la asistencia. > Documentación Clínica. II. Organización de la actividad centrada en el pacienteEste bloque constituye el 13,12% del total de estándares contenidos en el Manual. En ellos seprofundiza fundamentalmente sobre los aspectos relacionados con las actuaciones del CentroSanitario. Este bloque está formado a su vez por tres criterios: > Gestión de Procesos Asistenciales. > Actividades de promoción y programas de salud. > Dirección. III. ProfesionalesSuponen el 9,22% de todos los estándares y reflexionan desde la acogida de los profesionales,hasta la adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempola actualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investiga-dora en el Centro Sanitario. IV. EstructuraEste bloque está formado por el 48,23% de los estándares del Manual, dedicados a profundizaren la gestión de la estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, elequipamiento, las medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionalespuedan alcanzar los objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avancestecnológicos en el ámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácterpersonal y las estrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Sedesarrolla en los siguientes tres criterios: 23
  • 22. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía > Estructura, equipamiento y proveedores. > Sistemas de Información y tecnologías de información. > Sistemas de Calidad. V. ResultadosFinalmente, existe un grupo de estándares que suponen el 5,67% de los contenidos en el Manualy que reflejan los resultados obtenidos por el Centro Sanitario en cuanto a la actividad realizada,la eficiencia, la accesibilidad, la satisfacción y a la calidad científico-técnica.Fases del Proceso de Certificación fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 Preparación Enfoque interno Enfoque externo Seguimiento Designación equipo evaluación Informe autoevaluación Autoevaluación de Evaluación seguimiento Solicitud externa Plan de mejora interno Presentación Informe de situación y mejora Autoevaluación Figura 2. Fases del Proceso de Certificación.FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentaciónEl/la director/a o responsable del Centro Sanitario solicita iniciar el proceso de certificación a laAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación de una solicitud en laaplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalu-cía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria.Esta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre el Centro Sanitario y laAgencia, de todo el proceso de certificación. 24
  • 23. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaSeguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del pro-yecto, y el Centro Sanitario nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación parafacilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia.Por último, de forma consensuada con el Centro Sanitario, se planifica y se realiza una visita depresentación del proceso de Certificación.FASE 2.- Enfoque interno: AutoevaluaciónLa Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejorade la Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Duranteesta fase, los profesionales que integran el Centro Sanitario llevarán a cabo un ejercicio, han deobservar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su vez lasáreas de mejora.Objetivos de la AutoevaluaciónLa Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos: > Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales. > Facilitar al Centro Sanitario el camino hacia la mejora continua y hacia la certificación mediante: - La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en puntos fuertes. - La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el aporte de ejemplos de buenas prácticas. > Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación, para evaluar los progresos de manera continuada. > Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento.MetodologíaEn el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar enesta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming.Así, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir–Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo 25
  • 24. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucíase evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociadoal momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretendeque la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realiceuna planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolleacciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidacióny estabilización del estándar a lo largo del tiempo.A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste; suponeademás la movilización del Centro Sanitario en un proceso que asegurará su cumplimientofuturo.El Centro Sanitario por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cada estándar,según los hitos descritos en la siguiente tabla: FASE ABREVIATURA HITO Se ha determinado la influencia sobre la organización del Perfil de Mejora propósito del estándar con anterioridad a iniciar el Proceso Previo de Certificación. Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecución Sist. de Información del estándar. Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el Planifica estándar. Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los PLANIFICACIÓN Define funciones recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar. Se ha informado de los planes a seguir a todos los implicados Comunica en el proceso iniciado para alcanzar el estándar. Se han definido y asignado todos los recursos (materiales, Adecua Recursos formativos, etc) necesarios para alcanzar el estándar. Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia CUMPLIMIENTO Cumple y a los indicadores definidos. Se han identificado las desviaciones en los resultados EVALUACIÓN Valora obtenidos. Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las ADECUACIÓN Corrige y Mejora desviaciones observadas.El Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite: > La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación del Centro Sanitario con un acceso seguro a través de perfiles de usuario. > Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de certificación. 26
  • 25. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaFases de la AutoevaluaciónLa fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes etapas:1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación del Centro Sanitario. En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan de comunicación tanto interno como externo, etc.2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en el Centro Sanitario. Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en el Centro Sanitario, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de todo el proceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Entre sus principales funciones estarían: > Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento. > Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo. > Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores.3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares. En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud del Centro Sanitario. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya que así se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el carácter dinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría que constituirse únicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien, debería seguir trabajando en las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluación externa, y habría de actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerlo eficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estándares entre los profesionales que van a participar en la Autoevaluación.4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática. El/la responsable del proceso de Certificación del Centro Sanitario proporciona a los autoevaluadores: > El Manual de estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual va a realizar la Autoevaluación. > Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA. 27
  • 26. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la aplicación informática y seguimiento del proceso.5. Se completan las fichas de Autoevaluación. Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajo revisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible en entorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se cumple, en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubiera evidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de describir las áreas de mejora que el Centro Sanitario tendría que desplegar para que se pueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficheros a las evidencias positivas actuando de este modo de gestor documental.6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de mejora) y finaliza la Autoevaluación. A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se clarifican algunas respuestas, se comparte y completa la información.7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora. Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente las áreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática permite la priorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora.8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora. La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora, lo que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fácil sistema de gestión de la mejora continua para el Centro Sanitario.9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación. Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula de aprendizaje, a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas autoevaluaciones. La aplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita y apoya la planificación, seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión de la mejora que se realiza en la fase de Autoevaluación. 28
  • 27. 3> Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de AndalucíaFASE 3.- Enfoque externo. Visita de EvaluaciónUna vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con el equipodirectivo del Centro Sanitario la visita de evaluación externa por el equipo de evaluadores de laAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiar la autoevaluacióny realizar la visita de evaluación externa.De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitariade Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de las evidenciaspositivas y áreas de mejora aportadas por el Centro Sanitario durante la Autoevaluación y deotras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serán tanto documentales,de entrevistas, como de observación directa.FASE 4.- InformesConcluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de CalidadSanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado decumplimiento de los estándares y sus recomendaciones.Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivodel Centro Sanitario.FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre el Centro Sanitario y la Agencia de Calidad Sanitariade AndalucíaUna vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y elCentro Sanitario establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar la estabilidaddel cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad.Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de losresultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen. 29
  • 28. 4> Estándares I. EL CIUDADANO, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE 4. Gestión de procesos asistenciales 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección III. LOS PROFESIONALES 7. Profesionales, desarrollo y formación IV. ESTRUCTURA 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la información 10. Sistema de calidad V. RESULTADOS 11. Resultados clave de la organización
  • 29. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia 3. Documentación clínica
  • 30. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosDefinición del criterioDesarrollo de actuaciones y procedimientos para que la organización y la atención sanitariaprestada considere las preferencias y respete los derechos del paciente.Intención del criterioEl ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Por lo tanto, sus necesidades,demandas, expectativas, y su satisfacción, se convierten en los objetivos fundamentales. Lacalidad percibida por el usuario va a depender de que queden satisfechas sus necesidades yexpectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios precisan los pacientes,sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en lasdecisiones relativas a su asistencia.La intención del conjunto de estándares de derechos, satisfacción e implicación del usuario esla de garantizar una asistencia orientada al paciente, personalizada, que no sólo garantice eléxito clínico sino que además cubra sus expectativas, y en la que el ciudadano sea el centro delproceso.1a. Derechos y deberes de pacientes y familiaresLos pacientes tienen el derecho a una atención sanitaria que salvaguarde la dignidad personaly respete sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Asimismo, asumen deberes con laorganización sanitaria en el curso de su proceso asistencial.El proceso de atención sanitaria ha de insertarse en un marco donde se consideren y respetenlos valores y las preferencias de los pacientes, los cuales han de ser informados de sus derechosy de las responsabilidades. La garantía del cumplimiento de los derechos y deberes del pacienteha de sustentarse en la existencia de procedimientos útiles para la consideración de aquellosaspectos que la legislación vigente recoge, siendo, por tanto, necesario que las relacionesentre profesionales y pacientes tengan presente estos principios, que el personal conozca lascuestiones éticas relacionadas con la asistencia del paciente y los procedimientos establecidospor el centro para hacerlas efectivas.Merece atención singular la situación de los pacientes incluidos en proyectos docentes o deinvestigación dondees imprescindible la garantía previa de que han sido informados de estacircunstancia y se cuenta con su consentimiento informado, así como con la aceptación porparte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. En estos supuestos,la información a los pacientes debe contener: la descripción de los beneficios esperados, losposibles riesgos y las molestias, los servicios alternativos que podrían resultar ventajosos, los 32
  • 31. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosprocedimientos que se van a seguir, en especial los de naturaleza experimental, y la informaciónsobre el derecho a negarse sin que ello afecte a su acceso a los servicios. Estándar Se garantiza el cumplimiento de los derechos del paciente. ES 2 1A.01_00 Propósito: Organizar el Centro de forma que se facilite el cumplimiento del contenido de la Carta de Derechos y Deberes, en consonancia con lo previsto en el Plan de Atención al Ciudadano. Estándar Los pacientes son informados de todos los aspectos relacionados ES 2 1A.02_00 con su problema de salud. Propósito: Los pacientes deben tener la información necesaria para poder participar en la toma de decisiones sobre su problema de salud, implantando mecanismos que permitan superar barreras de comunicación. Estándar Se facilita la carta de derechos y deberes en un idioma conocido por ES 2 01A.03_00 el paciente. Propósito: Que no existan diferencias de acceso a la información contenida en la carta de derechos y deberes de los ciudadanos por razones de idioma. Estándar Los pacientes que participan en proyectos de investigación han dado ES 2 01A.04_00 su consentimiento informado y han sido previamente informados de los riesgos y beneficios y de las alternativas existentes a su no participación. Propósito: Garantizar que los pacientes que van a participar en proyectos de investigación disponen de la información suficiente que les permita una toma de decisiones libre, tras el conocimiento de los riesgos y beneficios y las alternativas a la no participación. 33
  • 32. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos1b. Libre elecciónEl usuario tiene derecho a la libre elección de médico y centro sanitario en los términosreglamentariamente establecidos.La libre elección de médico y otros profesionales sanitarios, recogida como derecho de losusuarios, comporta un compromiso efectivo del Sistema Sanitario que avala el objetivofundamental de la política sanitaria: el ciudadano es el centro del Sistema.El ejercicio efectivo de este derecho se garantizará mediante el cumplimiento de las disposicionesnormativas que lo desarrollan, planteándose la necesidad de una evaluación periódica de formaque puedan detectarse las limitaciones que supongan una respuesta no equitativa o discriminativapara los ciudadanos en el ejercicio de este derecho.El procedimiento para garantizar el cumplimiento de este derecho del usuario ha de contemplarla información necesaria y su disponibilidad para el usuario, el desarrollo de actuacionesconforme a las exigencias de un procedimiento administrativo, y la evaluación periódica quepermita constatar si el derecho está siendo ejercitable. Estándar Los usuarios disponen de información para ejercer sin dificultad el ES 2 01B.01_00 derecho a la libre elección y segunda opinión. Propósito: Garantizar que dentro de las operativas establecidas, se contempla la dispensación de la información necesaria para que el usuario pueda ejercer su derecho a la libre elección y segunda opinión. Estándar Se evalúa periódicamente el proceso de libre elección, especialmente ES 2 01B.02_00 las resoluciones denegatorias y las causas de las mismas. Propósito: Garantizar el seguimiento, evaluación y análisis de las resoluciones derivadas del proceso de libre elección.1c. Consentimiento informadoEl usuario, destinatario de determinados procesos y/o intervenciones, será informado de lascaracterísticas y riesgos de los mismos, y de las alternativas posibles, a través de un documentocomprensible por el cual manifestará su consentimiento dejando constancia escrita (el pacienteo el familiar, en caso, de que proceda).Se trata de reforzar la garantía del derecho del paciente a ser informado de su proceso asistencial,especialmente en aquellas intervenciones y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se 34
  • 33. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosdeterminen en función del riesgo que comportan. La formalización en un documento escrito, ydisponible en la historia de salud, se considera esencial para poder constatar que la informaciónfacilitada es suficiente y comprensible en orden a que el usuario sea partícipe de las decisionesque le afectan. Estándar El Centro dispone de una relación de procedimientos y/o ES 2 01C.01_00 intervenciones que requieren consentimiento informado (CI) del paciente. Propósito: El Centro debe identificar todos los procedimientos de riesgo que precisen consentimiento informado y adaptar su formulación a la Carta de Derechos y Deberes del Paciente, garantizando el cumplimiento de dicho derecho. Estándar El paciente y/o su familia comprenden la información suministrada. ES 2 01C.02_00 Propósito: Garantizar que el paciente o familiares comprenden en todos los casos (barreras lingüísticas, limitaciones sensoriales, etc.), la información suministrada por los profesionales sobre las características, riesgos y alternativas posibles. Estándar Se realizan evaluaciones periódicas sobre el contenido del ES 2 01C.03_00 Consentimiento Informado, su grado de cumplimiento y archivo en la Historia de Salud. Propósito: La mejora continua del procedimiento del consentimiento Informado debe incorporar evaluaciones periódicas del grado de actualización, cumplimentación y archivo que permitan detectar y corregir posibles desviaciones.1d. Participación en decisiones clínicasEl centro facilitará la participación del usuario en la toma de decisiones con respecto a suproceso asistencial, no sólo en relación con decisiones clínicas, sino también con la organizaciónde la atención de su proceso.El centro sanitario debe fomentar la participación del paciente y su familia en relación condeterminados aspectos de la atención sanitaria, garantizando así este derecho recogido en 35
  • 34. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosla Ley de Salud de Andalucía. A tal efecto, dispondrá de los procedimientos que permitan eldesarrollo y ejercicio efectivo del mismo.Desde los respectivos niveles de dirección de la organización se promoverá el conocimiento ydifusión de los procedimientos establecidos (plan asistencial y alternativas terapéuticas, segundaopinión y decisión sobre mantenimiento vital y asistencial al final de la vida y sustitución en latoma de decisiones), y se fomentará la corresponsabilización del ciudadano en relación conestos aspectos de la atención sanitaria. Estándar El paciente participa en la toma de decisiones ante las posibles ES 2 01D.01_00 alternativas terapéuticas y de cuidados, garantizándole su derecho de negarse al tratamiento (con las excepciones contempladas en LGS). Propósito: Fomentar la participación del paciente en la toma de decisiones de su proceso asistencial. Estándar Se dispone de un procedimiento para la “sustitución en la toma de ES 2 01D.02_01 decisiones” (familiar, tutor o representante legal), en condiciones de incapacitación o cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. Propósito: Garantizar el cumplimiento del derecho. Estándar Se aplica el procedimiento legal establecido sobre Voluntad Vital ES 2 01D.03_00 Anticipada para que el paciente manifieste su decisión. Propósito: Asegurar el derecho de los pacientes para tomar decisiones sobre su propio proceso asistencial, relacionadas con la continuación o interrupción de mantenimiento vital y asistencia al final de la vida. 36
  • 35. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos Estándar Se evalúa el grado de conocimiento del paciente, y cumplimiento del ES 2 01D.04_00 Centro, sobre el procedimiento legal establecido de Voluntad Vital Anticipada. Propósito: Se debe disponer de mecanismos de control sobre el conocimiento y cumplimiento del procedimiento para asegurar la participación del paciente en la toma de decisiones sobre su proceso asistencial, según normativa legal. Estándar Se realizan grupos para la mejora de la organización de la atención, ES 2 01D.05_00 con la participación de los usuarios. Propósito: Orientar la organización al ciudadano, dándole participación real en las decisiones relacionadas con la forma de prestar el servicio sanitario y en su mejora continua.1e. Transparencia e informaciónEl Sistema Sanitario dispondrá de la información necesaria, de forma accesible y comprensiblepara los ciudadanos, y establecerá los procedimientos para el ejercicio de los derechos que deello se derivan, fomentando el uso equitativo de las prestaciones disponibles.Se presta asistencia sanitaria conforme a su capacidad y función en el conjunto del SistemaSanitario. Cuando las necesidades del paciente superan la disponibilidad del centro, seráinformado debidamente sobre ello y las alternativas asistenciales, y se le facilitará el trasladoal centro de referencia si resulta aconsejable a criterio del responsable de la asistencia delpaciente. Estándar Se facilita al usuario información sobre la cartera de servicios, ES 2 01E.01_00 procedimiento de acceso, servicios de referencia y procedimiento de elección. Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permita conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios. 37
  • 36. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosEstándar Se facilita información actualizada sobre tiempos de espera enES 2 01E.02_00 relación con la demanda de asistencia formulada por el usuario (procesos quirúrgicos, pruebas diagnósticas y consultas externas).Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre tiempos derespuesta, que le permita conocer la red asistencial para elegir conconocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestaciónde los servicios sanitarios.Estándar El Centro publica, periódicamente, información actualizada sobreES 2 01E.03_00 actividad asistencial que facilite la toma de decisiones del ciudadano.Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permitaconocer la actividad realizada, que le permita conocer la red asistencialpara elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados conla prestación de los servicios sanitarios.Estándar El Centro publica, periódicamente, información de los resultadosES 2 01E.04_00 obtenidos sobre la opinión de los ciudadanos en cuanto a la atención recibida mediante Cuestionario de Valoración de la Atención Hospitalaria, encuestas, grupos focales, etc.Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados desatisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir conconocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestaciónde los servicios sanitarios.Estándar Se hacen públicos indicadores de resultados (de los procesosES 2 01E.05_00 asistenciales, y otros) de los equipos de profesionales.Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados desatisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir conconocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestaciónde los servicios sanitarios. 38
  • 37. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos1f. PrivacidadConfidencialidad de la información sobre el proceso sanitario y la estancia, intimidad y dignidad.El Sistema Sanitario dispondrá de los procedimientos necesarios que garanticen el uso adecuadode la información por los profesionales que intervienen en el proceso asistencial, con absolutorespeto a la confidencialidad de la misma, así como de los ficheros y sistemas de informaciónconforme a lo establecido en la normativa correspondiente.El respeto a la intimidad en el curso del proceso asistencial ha de ser considerado por laorganización, disponiendo de criterios y procedimientos para la respuesta adecuada en relacióncon el ejercicio de tal derecho. Estándar Se garantiza la confidencialidad de la información sanitaria del ES 2 01F.01_00 paciente. Propósito: Hacer un uso adecuado de la información con absoluto respeto a la confidencialidad de la misma. Estándar Se respeta la intimidad de los pacientes. ES 2 01F.02_00 Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad del paciente durante la asistencia sanitaria.1g. Satisfacción del usuarioLa satisfacción con la atención sanitaria recibida proyecta la valoración subjetiva percibida por elciudadano, dimensión esencial en el proceso asistencial, cuya evaluación ha de ser garantizada.La satisfacción del ciudadano con la atención sanitaria y la adecuada respuesta a sus necesidades,demandas y expectativas se constituyen en objetivo fundamental en el Sistema Sanitario Públicode Andalucía.La satisfacción proyecta una valoración subjetiva del usuario respecto a la atención sanitariarecibida que encierra múltiples variables. Aspectos sobre la calidad de la asistencia, la relacióncon el profesional, las condiciones de accesibilidad, confortabilidad, seguridad, comunicación, 39
  • 38. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosprivacidad y respeto a la intimidad, son determinantes del nivel de satisfacción de los usuarioscon los servicios sanitarios.Se ha de disponer de procedimientos que permitan medir el grado de satisfacción de los usuarios,así como inculcar en la organización, y en todos los profesionales de la misma, la trascendenciade considerar todas las variables que determinan la valoración del ciudadano sobre la atenciónsanitaria recibida.Se conoce el grado de satisfacción de los usuarios de los procesos más frecuentes.Se dispondrá de un plan de medidas tendentes a corregir aquellos aspectos que resultandeficitarios en la valoración del usuario.Se dispone de un plan orientado a potenciar y mejorar la comunicación entre los profesionalesy los usuarios del Sistema Sanitario. Estándar Se utilizan encuestas validadas para conocer la satisfacción de los ES 2 01G.01_00 pacientes. Propósito: Recogida de información veraz, fiable y relevante que permita conocer la satisfacción de los pacientes, que guíen la introducción de planes de mejora. Estándar Se adoptan medidas y acciones de mejora basadas en los hallazgos ES 2 01G.02_00 obtenidos en la evaluación del grado de satisfacción de sus usuarios. Propósito: Impulsar la mejora continua. Estándar Los pacientes conocen los nombres de las/los médicas/os y ES 2 01G.03_00 enfermeras/os responsables de su asistencia. Propósito: Potenciar la relación profesional sanitario - paciente, de forma que se garantice la personalización y continuidad de la asistencia. 40
  • 39. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosEstándar Los pacientes y familiares refieren trato correcto por parte de todosES 2 01G.04_00 los profesionales.Propósito: Mejorar la calidad de la relación profesional - paciente.Estándar Los pacientes y familiares refieren que las instalaciones sonES 2 01G.05_00 confortables.Propósito: Propiciar un ambiente de comodidad y confort para lospacientes y familiares durante su permanencia en el centro.Estándar Se cumple el procedimiento establecido para la gestión deES 2 01G.06_00 las sugerencias y reclamaciones (circuitos, plazos, informes y responsables de los mismos).Propósito: Que el ciudadano perciba que su sugerencia/reclamaciónha sido atendida.Estándar Se analizan e investigan las causas de las reclamaciones yES 2 01G.07_00 sugerencias.Propósito: Al considerar las sugerencias y reclamaciones comooportunidades de mejora, se debe profundizar en el análisis delas causas que las originan, para tomar decisiones que eviten lareiteración de las mismas.Estándar Las sugerencias y reclamaciones realizadas por otros mediosES 2 01G.08_01 (verbales, Web, buzón de sugerencias, grupos de mejora,…) son gestionados conforme al procedimiento habitual establecido.Propósito: Orientar la Organización al ciudadano, favoreciendo suparticipación en la mejora de los servicios sanitarios. 41
  • 40. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 1. Usuarios: satisfacción, participación y derechosEstándar Las mejoras a las sugerencias y reclamaciones, son incorporadas enES 2 01G.09_00 un plazo definido y/o adecuado.Propósito: Garantizar la implantación de las mejoras en un tiempoadecuado.Estándar Se evalúa el grado de mejora sobre la base de las sugerencias yES 2 01G.10_00 reclamaciones formuladas.Propósito: Comprobar la efectividad de las medidas adoptadas.Estándar Las sugerencias y reclamaciones pueden recogerse e incorporarseES 2 01G.11_01 en cualquier momento y desde cualquier punto de la organización.Propósito: La organización permanece siempre atenta a identificarlas oportunidades de mejora, y sus profesionales están implicados eneste proceso. 42
  • 41. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia2. Accesibilidad y continuidad de la asistenciaDefinición del criterioCapacidad de la organización de cubrir las necesidades de los usuarios de forma equitativa eintegral en el menor tiempo posible. Está basado en el concepto de proceso asistencial integraly único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.Intención del criterioMucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajoasistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, queactúan en tiempos distintos con un objetivo común: el ciudadano. Los estándares relativos aeste criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atención o la accesibilidad a lasprestaciones sanitarias, y las actuaciones de mejora en la coordinación entre los profesionales,unidades o centros, que potencian la eficiencia y efectividad en la asistencia.2a. Cartera de serviciosDiseño de la oferta eficiente de los servicios sanitarios por parte del centro.La institución tiene claramente definidas las prestaciones y servicios que se ofertan (Carterade Servicios), debiendo existir un procedimiento establecido por la organización que garanticesu actualización. Asimismo, la organización debe tener públicamente expuesta su Cartera deServicios. Estándar La organización tiene definida con claridad la cartera de servicios ES 2 02A.01_00 autorizada. Propósito: La prestación de servicios debe ser acorde con los recursos disponibles en el centro y a la cartera de servicios autorizada. Los profesionales conocen su cartera de servicios autorizada. 43
  • 42. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia2b. AccesoProceso que asegure la provisión eficiente de servicios y la equidad de la asistencia, superandolas limitaciones de ámbito geográfico, físico, organizativas y socioculturales.Los usuarios pueden tener dificultades para acceder a las prestaciones en materia de salud,recibir atención sanitaria en múltiples centros, y ser muchos los profesionales implicados ensu asistencia. Por tanto, entre las funciones de la organización, se cuenta la de facilitar laaccesibilidad y mantener la continuidad de la asistencia.Se debe tener elaborado un plan para recibir a los usuarios que minimice sus incertidumbrese inseguridades, y facilite su conocimiento y acercamiento a la organización. Ésta debe serecuánime en la prestación de asistencia sanitaria y asegurar la equidad.La asistencia debe prestarse de forma individualizada, respetando las costumbres, creencias,valores culturales y espirituales de los pacientes. Estándar Se aplica y mejora un plan de acogida para recibir a los usuarios que ES 2 02B.01_00 facilite el conocimiento y el acercamiento a la organización. Propósito: Las organizaciones sanitarias constituyen un medio poco conocido para los ciudadanos. Mediante el plan de acogida se les facilita información adaptada a sus necesidades (idioma, formato…), que intenta acercar la organización al mismo facilitando la accesibilidad. Estándar Se implantan los cambios organizativos necesarios que posibiliten ES 2 02B.02_00 la accesibilidad del usuario en horario de mañana y tarde. Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes y familiares, en particular a aquellos que por su ámbito geográfico de procedencia o condiciones de salud tengan limitada su capacidad de acceso a la organización. Estándar Se realiza la gestión de las primeras citas en Atención Especializada ES 2 02B.03_00 mediante procedimiento on-line desde Atención Primaria. Propósito: Optimización del proceso de citación para Atención Especializada, permitiendo la obtención de la primera cita de forma rápida y efectiva desde Atención Primaria. 44
  • 43. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia Estándar Está garantizado el acceso a la atención sanitaria a las personas ES 2 02B.04_00 inmigrantes. Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de la Junta de Andalucía. Estándar Es conocido y utilizado por los profesionales la Carpeta de Salud del ES 2 02B.05_00 “Plan de Atención Integral a Inmigrantes de la Junta de Andalucía”, para facilitar la información y continuidad de la atención. Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de la Junta de Andalucía, mediante el seguimiento del procedimiento documental para asegurar la información y la continuidad asistencial en su atención. Estándar Están implantados los procedimientos que garantizan la comunicación ES 2 02B.06_00 efectiva entre los profesionales de diferente nivel asistencial, y facilitan así la resolución de los procesos asistenciales. Propósito: Garantizar la continuidad y resolución del proceso asistencial mediante la comunicación directa y reglada entre los profesionales del Sistema.2c. Continuidad, coordinación y seguimientoProceso por el cual se garantiza la adecuada asistencia sanitaria coordinando a los profesionales,unidades o centros a lo largo del tiempo.La asistencia que se presta al paciente ha de ser un proceso continuado, debiéndose facilitar porparte de la organización la coordinación entre los profesionales, servicios o centros, que evitenla existencia de vacíos asistenciales. En la atención al paciente debe emitirse un informe clínicode asistencia y existir un Plan de Asistencia Domiciliaria, en caso de que pueda precisarlo.La organización garantiza que la información se intercambia cuando los pacientes son trasladadosa otros niveles asistenciales. Para garantizar la continuidad de la asistencia entre los centros, secomunica la información adecuada a la asistencia del paciente incluyendo la razón del traslado,el estado físico y un resumen de la asistencia prestada. 45
  • 44. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistenciaDebe evitarse la variabilidad de la práctica clínica entre los distintos profesionales y procurar lamejora de la calidad científica utilizando herramientas basadas en la evidencia científica, comolas guías de práctica clínica y vías clínicas. Estándar Los profesionales implicados en un proceso utilizan los mismos ES 2 02C.01_00 procedimientos normalizados y adaptados. Propósito: Mejorar la coordinación entre profesionales y evitar la variabilidad de la práctica clínica. Estándar Se implantan acciones coordinadas entre distintos niveles ES 2 02C.02_00 asistenciales dirigidas a ubicar más eficientemente los recursos disponibles. Propósito: La organización sanitaria debe analizar y priorizar las actuaciones oportunas para aumentar la capacidad de resolución de la red asistencial, especialmente en lo referente a la ubicación de tecnologías. Estándar Quedan establecidas entre niveles asistenciales las bases necesarias ES 2 02C.03_00 para la coordinación, seguimiento y mejora de la prestación farmacéutica. Propósito: Proceso por el cual se ha de garantizar la adecuada prestación farmacéutica, coordinando a los profesionales de los diferentes niveles asistenciales a lo largo del tiempo. 46
  • 45. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistenciaEstándar Se asegura la continuidad del flujo del proceso, sin vacíosES 2 02C.04_00 asistenciales, controlando las posibles interfases entre distintos profesionales, servicios o instituciones.Propósito: La continuidad asistencial constituye un criterio clavey determinante que debe inspirar la organización de los servicios,concebida como una visión continua y compartida de la prestaciónsanitaria en la que intervienen múltiples equipos de profesionales.La continuidad del proceso no se interrumpe en sus diferentes fases:- Acceso a la asistencia (A. Primaria, Emergencia, A. Especializada).- Prestación de la asistencia (evaluación, diagnóstico, planificación,tratamiento).- Traslado o alta.- Seguimiento..Estándar El paciente dispone del informe de alta en el mismo momento queES 2 02C.05_01 es dado de alta.Propósito: Asegurar que el paciente dispone de la información deinterés suficiente para garantizar que la continuidad de su proceso nose interrumpe.Estándar Se realizan sesiones clínicas interniveles.ES 2 02C.06_00Propósito: Detectar situaciones susceptibles de mejora, compartirinformación, optimizar recursos, protocolizar actuaciones compar-tidas, formación, etc., con el objetivo de garantizar la continuidadasistencial.Estándar Se implantan acciones dirigidas a incrementar la resolución enES 2 02C.07_00 Consultas por Acto Único.Propósito: Aumentar la capacidad de resolución de los procesosasistenciales en consultas externas, optimizando los tiempos deespera y reorganizando los recursos disponibles. 47
  • 46. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia2d. Tiempos de respuestaPrestación de la asistencia en un tiempo adecuado.La institución debe conocer los tiempos de respuesta de la demanda asistencial a los que elusuario debe tener libre acceso. Hay un control de los tiempos de respuesta que permite actuarsobre ellos en caso de distanciarse del rango más adecuado. Estándar Están definidos y se conocen los rangos de tiempo de respuesta de ES 2 02D.01_00 los procesos asistenciales del centro. Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de los ciudadanos y las características de los procesos, y para evaluar la adecuación de los tiempos, es necesario su definición y difusión a los profesionales implicados. Dicha definición tendrá en cuenta el cumplimiento de la normativa vigente al respecto (Decreto de Garantía de Tiempos Máximos de Espera para intervenciones quirúrgicas, Procesos Asistenciales Integrados, Consejería de Salud,…). Estándar Se evalúan y mejoran los tiempos de respuesta de los procesos. ES 2 02D.02_00 Propósito: Ha de existir un seguimiento continuado de los principales tiempos de respuesta, y del impacto de las acciones de mejora adop- tadas. Estándar Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos. ES 2 02D.03_00 Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de los ciudadanos y a las características de los procesos. 48
  • 47. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica3. Documentación clínicaDefinición del criterioGestión eficiente de fuentes y recursos de información clínica.Intención del criterioLos estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a lasnecesidades de la información clínica que acompaña al proceso asistencial, asegurando la calidadcientífico-técnica, la satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales, con la mayor eficaciay eficiencia, y favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la informaciónclínica. De igual manera, incorporan nuevas perspectivas de cara a la implantación de una“Historia de Salud del Ciudadano”, que integra la actual arquitectura de “Historias Clínicas delCiudadano”.3a. Cumplimentación de las historias de saludProceso de registro y codificación de la información en la historia de salud y otros documentosfuentes. Estándar El centro garantiza la existencia de un número de Historia de Salud ES 2 03A.01_00 único por usuario. Propósito: Evitar la duplicidad de historias clínicas y con ello facilitar el acceso a la información completa del paciente. Estándar Se aplican procedimientos de forma periódica para el control de ES 2 03A.02_00 duplicados en el número de Historia de Salud del usuario. Propósito: Controlar y evitar la duplicidad de historias clínicas y con ello facilitar el acceso a la información completa del paciente. 49
  • 48. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínicaEstándar Se utiliza el Número de Usuario de Seguridad Social (NUSS)/NúmeroES 2 03A.03_00 de Usuario de la Sanidad Andaluza (NUSA) como identificador del paciente en el centro y en el SSPA.Propósito: Facilitar la continuidad en el flujo de la información queacompaña al proceso asistencial, con independencia de la localizacióndonde se presta.Estándar Se utilizan los datos de la BDU para la identificación de losES 2 03A.04_00 documentos de la Historia de Salud.Propósito: Garantizar la unicidad de los datos de identificación delusuario en el SSPA.Estándar La estructura de la Historia de Salud es uniforme en todo el centro yES 2 03A.05_00 su contenido se ajusta a la normativa vigente.Propósito: Garantizar que la operativa seguida en el centro paraestructurar la Historia de Salud cumple la normativa vigente.Estándar Se aplica una normativa de uso de la Historia de Salud que define:ES 2 03A.06_00 - Catálogo de documentos normalizados, - Criterios de ordenación de la Historia, - Normas de Cumplimentación, - Contenido.Propósito: Garantizar que en el contenido de las Historias de Saludse registra la información precisa para prestar de manera uniforme ycontinua la asistencia a los pacientes, facilitando la identificación delos mismos y la comprensión del contenido. 50
  • 49. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica Estándar Se evalúa periódicamente la uniformidad de la historia de salud en ES 2 03A.07_01 todo el centro y el ajuste de su contenido a la normativa vigente y de uso. (Catálogo de documentos normalizados, Criterios de ordenación de la historia, Normas de cumplimentación y Contenido). Propósito: La revisión periódica del contenido de Historia de Salud permite identificar oportunidades de mejora, detectando asimetrías o déficit en la gestión de las mismas por parte de individuos o servicios. Estándar La Historia de Salud contiene la información necesaria para apoyar ES 2 03A.08_00 y justificar las actuaciones realizadas al paciente, facilitando la continuidad de la asistencia. Propósito: El contenido de la Historia de Salud ha de facilitar la toma de decisiones que permita establecer un plan de asistencia, basado en actuaciones diagnósticas y/o terapéuticas, así como su modificación, si así se estima oportuno en función del seguimiento clínico. Estándar Se garantiza la confidencialidad y custodia de la información clínica ES 2 03A.09_00 y personal, en todo momento. Propósito: A la información que contiene la Historia de Salud debe acceder sólo el personal autorizado por el centro, según la normativa vigente.3b. Archivo de historias de saludActuaciones sobre el tratamiento, el control y el acceso a la información contenida en la historiade salud. Estándar Se garantiza el acceso/disponibilidad de la Historia de Salud ES 2 03B.01_00 durante la prestación de asistencia sanitaria. Propósito: Una prestación de asistencia adecuada requiere disponer en el momento preciso de la información clínica actualizada del paciente, bien para incorporar datos a la misma o para consultar actuaciones o antecedentes previos. 51
  • 50. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínica Estándar Existe un sistema de registro de los movimientos de las historias ES 2 03B.02_00 clínicas que garantiza su localización y disponibilidad. Propósito: La permanente disponibilidad de la Historia de Salud requiere un control que permita la trazabilidad de sus movimientos en todo momento. Estándar Se aplica un procedimiento para regular el acceso y gestión de la ES 2 03B.03_00 Historia de Salud. Propósito: La información que contiene la Historia de Salud requiere un control que impida el acceso y modificación de su contenido por personal no autorizado. Estándar Existe un único archivo de Historias Clínicas. ES 2 03B.04_00 Propósito: La disponibilidad de la Historia de Salud en el momento de prestar la asistencia ha de suponer el acceso a toda la información relativa a un paciente, independientemente del profesional o Servicio que lo haya atendido con anterioridad.3c. CodificaciónActuaciones sobre el procesamiento, explotación y difusión de la información contenida en laHistoria de Salud. Estándar Se definen los “documentos fuente” válidos para la codificación ES 2 03C.01_00 conforme a criterios normalizados. Propósito: No toda la información contenida en la Historia de Salud precisa ser codificada para su análisis posterior. La Organización debe definir qué documentos contienen los datos que deben ser procesados y codificados. 52
  • 51. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario 3. Documentación clínicaEstándar Se utilizan códigos de diagnóstico estandarizados.ES 2 03C.02_00Propósito: Para poder agregar y comparar la información se precisancódigos universalmente aceptados por los Centros Sanitarios y otrosorganismos.Estándar Existen circuitos de validación interna de la codificación.ES 2 03C.03_00Propósito: Durante la codificación pueden producirse errores quedisminuyen la fiabilidad e invalidan los resultados, por lo que debenexistir mecanismos de control de la fiabilidad de la codificación.Estándar La explotación y difusión del CMBDA o seguimiento de programas deES 2 03C.04_00 salud se realiza de acuerdo a la normativa vigente.Propósito: La agregación y comparación de resultados permite alas organizaciones sanitarias conocer y mejorar la efectividad de laasistencia.Estándar Se realizan explotaciones y difusiones del CMBDA o seguimiento deES 2 03C.05_00 programas de salud en términos de eficiencia y calidad.Propósito: La información que se puede extraer del CMBDA no debequedar limitada a lo prescrito en la norma. Esta información debe serexplotada por la propia organización para identificar mejoras, corregirdesviaciones, etc. 53
  • 52. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales 5. Actividades de promoción y programas de salud 6. Dirección
  • 53. II. Organización de la actividad centrada en el paciente4. Gestión de procesos AsistencialesDefinición del criterioAdecuación de la organización a la implantación, desarrollo y seguimiento de los procesosconforme a los criterios definidos, así como la adaptación de cada uno de ellos a su entornoasistencial.Intención del criterioDesarrollar las estrategias de la Línea de Calidad y Procesos Asistenciales del Plan de Calidaddel SSPA. Esta línea establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del SistemaSanitario: el proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.Los procesos asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementosde continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de lasdecisiones clínicas.Además, su continuo seguimiento, así como la correcta valoración de su contribución a laconsecución de los objetivos del Sistema Sanitario, deben ser las claves para la detección desituaciones susceptibles de mejora.4a. Adaptación de la organizaciónAdecuación de la organización sanitaria para la puesta en marcha de la gestión por procesos. Estándar Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de ES 2 04A.01_01 actuación de la Organización sobre los procesos asistenciales. Propósito: La organización debe identificar el ámbito de responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta gestión por procesos (éste puede ser compartido o no, con otros niveles asistenciales). En el caso de responsabilidad no compartida, procederá a su implantación, y aquellos sobre los que su ámbito de responsabilidad está limitado (no pertenece a la cartera de servicios del centro), procederá a dar entrada en el proceso asistencial adecuado y a la orientación y/o transferencia al nivel correspondiente. 55
  • 54. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales Estándar Los procesos asistenciales incluidos en el mapa están descritos y ES 2 04A.02_00 documentados. Propósito: Con el objetivo de evitar la variabilidad de la práctica se ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez adaptado al entorno específico de la Organización. Esta documentación debe ser difundida y estar disponible a los profesionales. Estándar En la adaptación de los procesos se incorporan indicadores de ES 2 04A.03_00 calidad de la prescripción farmacéutica. Propósito: La adaptación del proceso asistencial debe permitir, desde su inicio, detectar la variabilidad no deseada en el transcurso de la prestación asistencial, incorporando para ello indicadores de calidad de la prescripción farmacéutica.4b. Implantación y desarrolloDefinición y puesta en marcha de los procesos, adecuándolos al entorno asistencial donde sevayan a aplicar y al funcionamiento de la organización. Estándar Se ha definido un plan de implantación de la gestión por procesos. ES 2 04B.01_01 Propósito: La implantación de los procesos va a requerir una serie de actuaciones que deben seguir un orden preestablecido, con un calendario donde se marque el inicio y el fin estimado, con el objetivo de optimizar al máximo los recursos empleados y coordinar los esfuerzos de los profesionales implicados. 56
  • 55. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistenciales Estándar Existen circuitos formales de cooperación entre los responsables de ES 2 04B.02_00 procesos relacionados y entre responsables del mismo proceso en diferentes áreas sanitarias. Propósito: Para una gestión eficiente de los procesos, se deben establecer mecanismos de colaboración que permitan compartir información y optimizar los recursos disponibles, no sólo en el ámbito de un determinado proceso asistencial, sino también entre diferentes procesos o incluso entornos sanitarios.4c Evaluación, análisis y mejoraSistema que permite conocer si los procesos diseñados se encuentran dentro de los márgenesde variabilidad deseables así como poner en marcha los mecanismos adecuados para la mejoracontinua de los mismos. Estándar Se realizan las adaptaciones funcionales necesarias para garantizar ES 2 04C.01_00 la adecuada implantación de los procesos. Propósito: La organización debe adaptar su funcionamiento a la gestión por procesos, por lo que en determinadas circunstancias se hace obligado redefinir los circuitos de trabajo, facilitando los flujos definidos. Estándar Se han puesto en marcha grupos de mejora de carácter internivel ES 2 04C.02_00 para cada uno de los procesos, que analicen la situación y propongan las alternativas posibles. Propósito: La eficiencia en la gestión del proceso asistencial requiere propuestas de mejora, basadas en un análisis con un enfoque integral y único por parte de los niveles asistenciales implicados. 57
  • 56. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 4. Gestión de procesos asistencialesEstándar Las alternativas propuestas por los grupos de mejora de carácterES 2 04C.03_00 internivel están basadas en un pilotaje previo con el objetivo de evaluar su efectividad.Propósito: El coste organizativo y/o económico que puede conllevaruna alternativa requiere un estudio previo de la eficacia real de lamedida.Estándar Se evalúa y mejora la gestión de procesos asistenciales a lo largoES 2 04C.04_00 del tiempo.Propósito: Se deben diseñar procedimientos de evaluación que nospermitan conocer si los resultados de los procesos implantadosse encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y poner enmarcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos. 58
  • 57. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud5. Actividades de promoción y programas de saludDefinición del criterioMedida en que la organización se implica en capacitar a los ciudadanos y comunidades paraque incrementen el conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que éstapueda ser mejorada.Intención del criterioLos estándares relativos a la promoción y programas de salud evalúan el conjunto de accionesimplantadas por los servicios de salud, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones desalud individual, colectiva y de las poblaciones en riesgo, incluyendo medidas preventivas y deeducación sobre auto-cuidados.5a. ComunidadAcciones dirigidas a dar información a la comunidad sobre la oferta y el modo de acceso alos servicios. Actuaciones relacionadas con los problemas de salud de la comunidad o zonade influencia del centro, con la detección de las poblaciones, áreas de riesgo o problemáticasconcretas. Garantía de continuidad de la asistencia, en los casos necesarios, con los serviciossociales.Las organizaciones sanitarias identifican los problemas de salud de su entorno con el estudiode la morbilidad prevalente, grupos de población de riesgo o zonas de problemática sanitariaespecial, para reorientar las actividades y recursos en función de las necesidades detectadas enconsonancia con su misión y papel en la organización sanitaria.Los profesionales deben participar en la detección de los problemas de salud, realizar estudiosespecíficos para conocer la satisfacción de la comunidad sobre las intervenciones ejecutadasy establecer planes de mejora con estrategias de cambio basadas en la evaluación de losresultados. Estándar Se identifican las poblaciones de riesgo en su ámbito de cobertura. ES 2 05A.01_00 Propósito: Orientar las intervenciones sanitarias a las necesidades específicas de cada grupo de población. 59
  • 58. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de saludEstándar Se planifica e interviene sobre las necesidades detectadas en materiaES 2 05A.02_00 de cuidados, prevención y promoción de salud de la población con un enfoque sociosanitario y considerando los Planes Horizontales.Propósito: Se utiliza un enfoque integral para atender a lasnecesidades detectadas, que abarque la promoción y prevención enmateria de salud.Estándar Se prioriza el despliegue de actividades e intervenciones sobre lasES 2 05A.03_00 poblaciones de riesgo.Propósito: Es necesario asegurar que la población que necesita máscuidados, los recibe.Estándar El despliegue de los programas de promoción de la salud garantizaES 2 05A.04_00 la continuidad de la atención sanitaria.Propósito: El despliegue de los programas de salud implica a todoslos profesionales e instituciones responsables de la atención sanitaria.Se garantiza que las intervenciones sobre promoción de la salud quese han planificado para los individuos pueden realizarse en cualquierparte del Sistema.Estándar Se dispone de una guía de recursos externos de apoyo a los pacientes,ES 2 05A.05_00 cuidadores y familia.Propósito: Facilitar la accesibilidad a los servicios ofertados por losrecursos comunitarios.Estándar Se realizan de manera periódica actividades de apoyo y colaboraciónES 2 05A.06_00 con los grupos de autoayuda.Propósito: La Organización potencia estos grupos y establece loscanales de colaboración precisos. 60
  • 59. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud Estándar Se facilita información sobre la oferta de la cartera de servicios de ES 2 05A.07_01 prevención y promoción de la salud. Propósito: La publicidad de los servicios de prevención y promoción que tiene el centro ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos.5b. UsuarioFormación e información a los usuarios para su autocuidado en los aspectos de promoción dela salud, prevención de la enfermedad, uso adecuado de la terapéutica indicada y aspectos derehabilitación.La identificación de los contextos familiares, culturales o de índole personal al modular larespuesta del paciente ante la enfermedad, son precisos para determinar su capacidad deautocuidado, y para planificar un plan de asistencia y tratamiento adecuado a sus necesidades. Estándar Los profesionales realizan intervenciones de promoción y educación ES 2 05B.01_00 en su ámbito de actuación. Propósito: Las intervenciones sanitarias no deben limitarse exclusivamente a la solución del problema puntual, sino que deben incorporar la dimensión de promoción y educación en cualquier escenario. Estándar Los profesionales realizan las intervenciones necesarias para ES 2 05B.02_00 aumentar la adherencia al tratamiento, su manejo correcto y seguro, la educación para desarrollar el autocuidado, y las medidas de prevención de complicaciones y secuelas. Propósito: Las intervenciones sanitarias han de estar dirigidas a facilitar la independencia del usuario en su cuidado, capacitándolo para cumplir correctamente su tratamiento, detectar complicaciones de la enfermedad o efectos secundarios, y prevenir en la medida de lo posible la aparición de secuelas. 61
  • 60. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud5c. CuidadoresActuaciones dirigidas a la formación de los cuidadores primarios en los casos en los que lospacientes o los procesos lo hagan necesario.La organización sanitaria debe dar cobertura a las necesidades de información de los cuidadoresen relación con el paciente, que puede incluir detalles sobre el tratamiento, los cuidados y larehabilitación. Asimismo debe dar cobertura a las necesidades de formación de cuidadoresen los procesos más frecuentes, que facilite el manejo de las indicaciones terapéuticas, dosis,pautas, tratamiento del dolor, y la detección de posibles anomalías o empeoramiento en elproceso. Estándar Están priorizadas las actuaciones del Plan de Apoyo a la familia que ES 2 05C.01_00 afecta a los cuidadores primarios. Propósito: Los cuidadores primarios pueden ser susceptibles de sufrir sobrecarga en su papel de cuidador. Debe valorarse el riesgo de sobrecarga en cualquier nivel asistencial, y establecer el plan oportuno para evitar o paliar la sobrecarga. Estándar Los procesos de atención a pacientes terminales e incapacitados ES 2 05C.02_01 incorporan los procedimientos a seguir para que los cuidadores primarios mejoren la capacidad de afrontamiento en el entorno familiar. Propósito: El cuidado a pacientes terminales y/o incapacitados requiere no sólo el conocimiento y las habilidades específicas por parte de los cuidadores primarios, sino que requiere también un aprendizaje a nivel de determinados comportamientos que faciliten la capacidad de afrontamiento familiar o individual. Estándar Se informa a los pacientes y cuidadores y se les facilitan las ES 2 05C.03_01 herramientas precisas para su tratamiento y autocuidado. Propósito: Para favorecer el autocuidado y la adherencia terapéutica, junto con una prescripción terapéutica y de cuidados, se precisa satisfacer las necesidades de formación/información de los pacientes, familiares y cuidadores. 62
  • 61. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de salud5d. Programas de salud. Planes horizontalesActuaciones sobre el diseño, implantación y cumplimiento de los programas de salud. Estándar Los Programas de Salud del área están identificados, descritos y ES 2 05D.01_00 documentados. Propósito: Los Programas de Salud (transversales, siempre que sea posible, con un enfoque sociosanitario) están explicitados y son conocidos por todos los implicados. Estándar Los Programas de Salud se implantan conforme a un plan establecido. ES 2 05D.02_00 Propósito: Los Programas de Salud se implantan a partir de la priorización de sus contenidos, cronograma de actuación y plan de comunicación. Estándar Existen circuitos formales de cooperación entre los responsables de ES 2 05D.03_00 Programas relacionados y entre responsables del mismo Programa en otras Áreas Sanitarias. Propósito: Se busca establecer sinergias entre programas y garantizar la continuidad del programa cuando intervienen profesionales de centros u organizaciones diferentes.5e. Planes específicosActividades de formación y de divulgación de estilos de vida saludable dirigidas hacia grupos deriesgo, en colaboración con las áreas educativas de la zona o con los medios de comunicación. 63
  • 62. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de saludEstándar Se aplican los procedimientos y medidas para conseguir lasES 2 05E.01_00 coberturas establecidas en el Programa de Vacunas.Propósito: Garantizar que se cubre la cobertura vacunal establecida.Estándar Se desarrollan actividades dirigidas a mejorar los hábitos de vidaES 2 05E.02_01 saludable a los jóvenes.Propósito: En los jóvenes, al ser un colectivo prioritario en la promociónde hábitos de vida saludable, se ha de volcar toda la informaciónnecesaria para que conozcan los riesgos del abuso del alcohol, hábitotabáquico y toxicomanías.Estándar Se desarrollan actividades dirigidas a evitar conductas sexuales deES 2 05E.03_00 riesgo y embarazos en adolescentes.Propósito: Los jóvenes son un colectivo prioritario en las estrategiasde Educación Sexual.Estándar Se desarrollan actividades dirigidas a evitar los accidentes de tráficoES 2 05E.04_00 y sus consecuencias para la salud en jóvenes.Propósito: Los accidentes de tráfico, por su alta morbimortalidad ycon una especial incidencia en los jóvenes, nos obligan a estableceractuaciones más allá del ámbito asistencial dirigidas a concienciar ala población de la importancia de las medidas de prevención.Estándar Se facilita la consulta y consejo asistido al personal para el abandonoES 2 05E.05_00 del hábito tabáquico.Propósito: La política de Centro Libre de Humos se acompaña de unaestrategia activa de deshabituación tabáquica para los profesionales. 64
  • 63. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 5. Actividades de promoción y programas de saludEstándar Está asegurado el cumplimiento del Programa de Atención a losES 2 05E.06_00 Malos Tratos.Propósito: Garantizar el cumplimiento de los protocolos de actuaciónestablecidos en el Programa de Malos Tratos.Estándar Están implantados mecanismos de Vigilancia epidemiológica,ES 2 05E.07_01 Control Alimentario y control de la fauna relacionada con zoonosis.Propósito: Disminuir las enfermedades adquiridas por alimentos ypotenciar programas preventivos. 65
  • 64. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección6. DirecciónDefinición del criterioActividades desarrolladas por el equipo directivo, mandos intermedios y responsables deprocesos encaminadas a facilitar y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto decumplir los objetivos de la organización y mejorar sus resultados.Intención del criterioCon el conjunto de estándares del criterio de dirección se pretende comprobar cómo los directivos,los líderes de los servicios o los responsables de los procesos, con sus comportamientos y susdecisiones, se implican directamente, estimulan la gestión de calidad en sus respectivas áreasde influencia, y desarrollan y facilitan la consecución de los objetivos acordes con la misión,visión y valores de la organización.6a. Planificación estratégicaEs la planificación de las decisiones importantes de la organización sanitaria, que tendránconsecuencias a mediolargo plazo, para garantizar la continuidad asistencial y la mejora deresultados. Se deciden las prioridades de acción y las alternativas entre diferentes orientacionesque se tomarán en el futuro.El plan estratégico se podría definir como un documento que se utiliza para guiar a la organizaciónen un periodo de tiempo determinado, de modo que suele estar conformado por un conjuntode decisiones de gestión para lograr sus objetivos. Esta planificación estratégica debe estar enconsonancia con la misión, la visión y los valores marcados en las líneas estratégicas del Plande Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Estándar Existe un documento que refleja la planificación estratégica ES 2 06A.01_00 priorizando sus objetivos de acuerdo a un análisis previo sobre su actividad, expectativas de la población a la que atiende, recursos y marco presupuestario del Centro. Propósito: La gestión de un Centro ha de estar basada en una planificación a medio y largo plazo, cimentada en un análisis previo de situación, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben incorporarse profesionales y usuarios, ha de quedar plasmado en un documento que sirva de guía a la organización. 66
  • 65. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección Estándar El Plan Estratégico es un documento divulgado y conocido. ES 2 06A.02_00 Propósito: Los directivos deben asegurarse que el plan estratégico es conocido por todos los profesionales de la organización. Para ello, deben diseñar diferentes canales de comunicación que garanticen que la información fluya en ambos sentidos, de los directivos hacia los profesionales y de éstos hacía los cargos directivos. Estándar La Organización dispone de memoria anual de actividades. ES 2 06A.03_00 Propósito: Toda planificación estratégica requiere una evaluación periódica de resultados, que nos permita corregir desviaciones, así como la redefinición de los objetivos marcados, en consonancia con los cambios organizativos o del entorno.6b. Implicación de la direcciónMarco de actuación del equipo directivo en la implementación de las líneas estratégicas del Plande Calidad y los acuerdos del Contrato-Programa. Estándar El equipo directivo mide y evalúa el grado de implantación del ES 2 06B.01_00 Plan Estratégico modificando su desarrollo mediante las acciones correctoras que se precisen. Propósito: Para alcanzar los resultados previstos en el Plan se precisa un seguimiento periódico de las estrategias con el fin de detectar desviaciones y corregirlas. 67
  • 66. II. Organización de la actividad centrada en el paciente 6. Dirección6c. Relaciones institucionalesActuaciones sobre elementos de comunicación externa. Estándar La organización adapta su identidad corporativa a la normativa ES 2 06C.01_00 vigente de la Junta de Andalucía. Propósito: Garantizar que la organización regula y controla que su imagen corporativa se adapta a la normativa vigente de la Junta de Andalucía. Estándar La organización cuenta con un plan de comunicación externa. ES 2 06C.02_00 Propósito: La organización ha de tener estructurado y procedimentado un sistema de comunicación en el ámbito institucional que contemple: - Comunicación ante eventos especiales o situaciones críticas. - Información de actuaciones sanitarias puntuales. - Información sanitaria periódica. 68
  • 67. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación
  • 68. III. Profesionales7. Profesionales, desarrollo y formaciónDefinición del criterioPlanificación y desarrollo de las actuaciones necesarias que garanticen la permanente adecua-ción de los puestos de trabajo, sus mapas de competencias y del número de profesionales, parala consecución de los objetivos propuestos.Intención del criterioLas organizaciones deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificación,orientación e integración, para prestar el servicio sanitario acorde a las necesidades de losciudadanos. Al mismo tiempo, ha de facilitar a aquéllos los elementos precisos que posibilitensu actualización, adaptación y adecuación a cualquier cambio tecnológico, de reorganizaciónfuncional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan, entre otros, la selección-promoción, la polivalencia-empleabilidad, la comunicación interna, la incentivación-motivacióny la formación-desarrollo profesional.7a. Planificación de recursos humanosSe deberá tener definido el número de personas necesario para cada puesto de trabajo sobre labase de la actividad esperada, así como el mapa de competencias (conocimientos, habilidadesy actitudes) que tendrán que cumplir éstos, para la consecución de los objetivos.Para la consecución de los objetivos marcados por el plan estratégico, las organizacionesimplicadas en el desarrollo de los procesos necesitarán tener definidas las distintas actividadesque dan lugar a los servicios o salidas tangibles de los mismos, siendo de máxima importanciaplanificar “quién” realiza estas actividades, para no dejar sin definir las áreas de responsabilidad.En este sentido, es preciso tener descritos los puestos de trabajo necesarios para cubrirtodas las actividades. A su vez, cada puesto de trabajo estará claramente definido en cuantoa las competencias que le son propias (mapa de competencias: conocimientos, habilidades yactitudes).Pero no sólo necesitamos la definición de estos puestos de trabajo y de sus competencias, sinoque la organización debe mantener un control en cuanto a la eficiencia de éstos, estableciendoun sistema de evaluación que le permita conocer en todo momento si se mantiene su dinámicade calidad.Asegurar la accesibilidad por igual a todos los usuarios y mantener, sin solución de continuidad,una asistencia lo más eficiente posible en cuanto a la relación “demanda-prestación” de servicios, 70
  • 69. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formaciónnecesita una planificación sobre la base de experiencias previas. Así, la organización tendrá quetener planificadas sus necesidades en cuanto al número de personas que previsiblemente va anecesitar.Por otro lado, con objeto de favorecer las condiciones de trabajo de los profesionales y cumpliendocon la legislación vigente, se hace necesario la definición de un plan de salud laboral que asegureque la estructura y las dinámicas de trabajo garantizan la seguridad en el desempeño de losdiferentes procesos. Estándar Existe una planificación del número de personas necesarias sobre la ES 2 07A.01_00 base de la actividad esperada. Propósito: El número de personas que estén trabajando se ajusta en todo momento y lo máximo posible a las necesidades de la organización. Estándar Están definidos los mapas de competencias (conocimientos, ES 2 07A.02_00 habilidades y actitudes) adecuados a los distintos puestos de trabajo. Propósito: El propósito del estándar es que los centros tengan definidos los puestos de trabajo en función de las competencias (conocimiento, habilidad y actitud) que le son propias, acorde con la misión y valores de la organización. Estándar Está implantado un Plan de Salud Laboral específico. ES 2 07A.03_00 Propósito: Comprobar la existencia de un Plan de salud laboral de acuerdo a la legislación vigente, adaptado a las características propias de cada Organización, implantado, revisado y mejorado de forma periódica. 71
  • 70. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación Estándar Existe y se aplica un plan de acogida de profesionales, documentado. ES 2 07A.04_00 Propósito: El propósito del estándar es que los profesionales, cuando se incorporen a su puesto de trabajo, conozcan toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en la organización, sintiéndose como parte de la misma.7b. Gestión de competenciasExistirá de forma individualizada un “Plan de desarrollo profesional” para la consecución- actualización - mantenimiento de las competencias y/o requisitos propios de los distintospuestos de trabajo.Los profesionales deben mantener, a lo largo del tiempo, un desempeño adecuado de competenciasevitando obsolescencias. Éste es el motivo por el que la organización se ocupará de que susprofesionales estén en continua formación y aprendizaje, asegurando una formación efectivay adecuada para su ejercicio profesional actual y, en su caso, para una posible empleabilidadfutura.Este aprendizaje debe ser fruto de un plan que asegure que los cursos tienen un nivel decalidad aceptable y son los adecuados para cada persona, evaluando siempre que sea posible larepercusión del mismo en la labor asistencial. Estándar Existen planes de formación continuada del personal que permitan la ES 2 07B.01_00 implantación, estabilización y mejora de los procesos asistenciales. Propósito: Que se desarrollen Planes de Formación Continuada para los profesionales, encaminados a que éstos conozcan y participen en el desarrollo, evaluación y mejora de los procesos asistenciales. 72
  • 71. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación Estándar La organización realiza periódicamente la evaluación de las ES 2 07B.02_00 competencias de los profesionales para identificar sus necesidades de desarrollo. Propósito: El propósito del estándar es que las competencias se evalúen de forma periódica, para poder ajustar los planes de desarrollo individual a las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) que la organización necesita o va a necesitar y a los intereses de desarrollo de cada persona. Estándar La organización tiene establecido el Plan de Desarrollo Individual de ES 2 07B.03_00 los profesionales con carácter máximo trienal. Propósito: El propósito del estándar es que cada profesional cuente con un Plan de desarrollo individual en función de los mapas de competencias. Estos Planes deberán evaluarse y desarrollarse como máximo cada 3 años. Estándar La organización potencia el autoaprendizaje y autodesarrollo ES 2 07B.04_00 mediante la implantación de acciones formativas específicas. Propósito: El propósito del estándar es que en los planes de desarrollo existan acciones formativas que favorezcan el acceso a la información y conocimiento, potenciando la posibilidad de autoaprendizaje y autodesarrollo.7c. Incentivación y motivaciónLa Dirección de la institución desarrollará y aplicará un sistema de incentivos, a partir deldiseñado en el Plan de Calidad, que estará en relación directa con la consecución de objetivos yque se realizará con la participación de los profesionales. Estándar Se ha implantado una política de motivación e incentivación para los ES 2 07C.01_00 profesionales. Propósito: Garantizar que las organizaciones motivan e incentivan a sus profesionales en base a una política previamente establecida. 73
  • 72. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación Estándar La organización ha establecido los sistemas de valoración de méritos ES 2 07C.02_00 y reconocimiento tanto a escala individual como colectiva. Propósito: Establecer en la organización sistemas que nos permitan valorar los méritos y reconocimiento, a nivel individual y colectivo. Garantizar que las organizaciones cuentan con un sistema que le permita valorar los méritos que suponen un valor añadido a su desempeño, a nivel individual y colectivo de sus profesionales.7d. Política directivaLa labor de los directivos, mandos intermedios o responsables de procesos, es esencial paraque la asistencia al paciente pueda desarrollarse de forma eficaz y eficiente. Los líderes debenfomentar la mejora continua de la calidad, mantener motivados a los profesionales y garantizaruna asistencia de calidad a los pacientes. Estándar El equipo directivo, y cada responsable con respecto a su equipo ES 2 07D.01_00 de colaboradores, participa en la definición del plan de desarrollo de los miembros de su equipo, se implica en el mismo y marca las prioridades y directrices a seguir. Propósito: Participación directa de los puestos de dirección en el desarrollo de los profesionales a su cargo, describiendo posibles directrices y prioridades a seguir. Estándar El equipo directivo adopta la dirección participativa por objetivos ES 2 07D.02_00 como sistema de gestión directiva. Propósito: Que los sistemas de gestión directiva incorporen la definición de objetivos en línea con el marco estratégico de la organización, para orientar el desempeño de los profesionales en base a la consecución de dichos objetivos. 74
  • 73. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formaciónEstándar La definición de objetivos individuales y colectivos se realiza con laES 2 07D.03_00 participación activa de los profesionales implicados.Propósito: Que los profesionales participen de forma directa enla definición de los objetivos de la organización que le son de sucompetencia, tanto a nivel individual como colectivamente, según elgrupo al que pertenecen.Estándar La organización cuenta con un sistema de selección de directivos yES 2 07D.04_00 responsables basado en el modelo de competencias.Propósito: Garantizar que la selección de directivos y responsablesse realiza en base al ajuste de las competencias individuales de loscandidatos, con las propias del puesto a cubrir.Estándar La organización evalúa de forma periódica las competencias de losES 2 07D.05_00 directivos y responsables.Propósito: Garantizar que las competencias de los puestos deresponsabilidad sean evaluadas de forma periódica, para asegurar lapermanente idoneidad del profesional a su puesto de trabajo.Estándar La organización planifica el Plan de Desarrollo de cada directivoES 2 07D.06_00 responsable que contemple la mejora o nuevas competencias necesarias según resultados de la evaluación.Propósito: Que se implante un plan de desarrollo individual para cadadirectivo, en función de su mapa de competencias.Estándar Está implantado en la Organización el “Plan Óptima”.ES 2 07D.07_00Propósito: Garantizar la implantación de las acciones positivas delPlan Óptima en las organizaciones, favoreciendo la igualdad entre losprofesionales de la misma. 75
  • 74. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación7e. Comunicación interna y relaciones socialesEstán definidas la información a difundir y los mecanismos formales de comunicación utilizadosen el centro, de forma que se facilita la comunicación interna de los profesionales y áreas.La gestión de la comunicación es un elemento estratégico y de los más importantes en unaorganización. Por lo tanto, se hace necesaria la definición, implantación y mantenimiento deun plan de comunicación, que haga que esta organización homogeneice el procesamiento y laemisión de la información a los distintos receptores posibles. Estándar Existe un Plan de comunicación interna (PCI). ES 2 07E.01_00 Propósito: Garantizar que todas las organizaciones del SSPA cuenten con un Plan de Comunicación interna definido. Estándar El plan de comunicación interna está implantado y es conocido por ES 2 07E.02_00 los profesionales. Propósito: Garantizar que todos los profesionales conocen y aplican los procedimientos descritos en el Plan de Comunicación Interna. Estándar Se analiza la eficacia e impacto del Plan de Comunicación Interna. ES 2 07E.03_00 Propósito: La planificación de la comunicación interna es básica para el funcionamiento integrado de las organizaciones. Es por este motivo que se hace necesario un análisis periódico de la eficacia del Plan, así como de su impacto para el buen flujo de las actividades propias de la organización.7f. Investigación / innovaciónQuedará establecido un plan de investigación que pueda ser desarrollado por los profesionales,asegurándoles el suministro de los medios materiales y humanos que precisen. 76
  • 75. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formaciónLos proyectos de investigación se adaptarán preferentemente a las líneas marco definidas porla organización. Asimismo, la organización facilitará, en la medida de su disponibilidad, laoperativa necesaria para desarrollar la actividad investigadora. Estándar Los proyectos de investigación propiciados por la institución están ES 2 07F.01_00 en concordancia con las líneas estratégicas definidas por el SSPA. Propósito: Aunar los esfuerzos en materia de investigación en todo el SSPA, para la consecución de objetivos únicos previamente definidos. Estándar Se realizan proyectos de investigación interniveles. ES 2 07F.02_00 Propósito: Fomentar la relación entre distintas organizaciones en las líneas de investigación marcadas dentro del SSPA. Estándar El Centro establecerá el apoyo estructural y organizativo necesario ES 2 07F.03_00 para permitir la actividad investigadora a los profesionales. Propósito: Garantizar que los profesionales del SSPA tienen el apoyo estructural necesario para desarrollar la actividad investigadora, independientemente de la organización a la que pertenezcan, favoreciendo la toma de acuerdos entre organizaciones para la utilización de los recursos existentes.7g. Consideraciones bioéticasLas consideraciones bioéticas necesarias a tener en cuenta en la práctica sanitaria deberán estardefinidas, documentadas y al alcance de cualquier profesional y/o usuario que las solicite.Las distintas actitudes que pueden ser adoptadas por los profesionales desde el punto de vistaético, y que puedan ocasionar un impedimento en el seguimiento de un proceso asistencial, debenencontrar una respuesta en un manual que esté al alcance de cualquier profesional y/o usuarioque lo solicite. El diseño, si no lo hubiese, así como su divulgación, adaptación y actualización,si fuese preciso, será responsabilidad de una Comisión de Bioética de la organización. 77
  • 76. III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formaciónEstándar Los profesionales consultan y tienen en cuenta las recomendacionesES 2 07G.01_00 del Comité de Ética del Centro.Propósito: Todas las actuaciones realizadas en la organización debenestar inspiradas en principios éticos. 78
  • 77. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas de información y tecnologías de la información 10. Sistemas de calidad
  • 78. IV. Estructura8. Estructura, equipamiento y proveedoresDefinición del criterioMedida en que existen y están disponibles, de forma adecuada, el espacio y equipamiento,garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y el personal, que permitaalcanzar los objetivos de la organización, cumpliendo con la legalidad vigente.Intención del criterioLas organizaciones sanitarias deben procurar satisfacer ciertos aspectos relativos a la calidad,como seguridad, accesibilidad, confort, o impacto medioambiental. De esta forma se intentagarantizar la seguridad y la ausencia de riesgo para la salud de los usuarios y profesionales delSistema Sanitario de Andalucía, así como de la población en general.Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores (plazoslegales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad, capacitaciónde todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores, criterios ambientales) deberánalcanzar determinados niveles de cumplimiento para obtener una prestación de servicios decalidad.8a. Gestión de Edificios y Servicios no Asistenciales (Seguridad estructural, acceso yconfortabilidad)Procedimiento por el cual la Organización garantiza la seguridad, accesibilidad al centro sanitarioy confortabilidad, de usuarios y trabajadores, manteniendo una programación actualizada delestado general de la edificación y las instalaciones, incluyendo legalizaciones, planificación,construcción, modificación y adaptación conforme a las directrices actualizadas de las normastécnicas de construcción, y el seguimiento y aprobación por parte de técnicos facultativos yorganismos territoriales competentes.Gestión de edificios: seguridad estructuralEl centro sanitario deberá cumplir con la normativa vigente relacionada con la seguridadestructural del edificio, entendiéndose a tal fin que los edificios cuentan con la licencia deapertura, autorización de instalación y licencia de funcionamiento para la actividad sanitaria;o disponen de autorización condicionada, en cuyo caso se establecerá un calendario para elcumplimiento legal.La inclusión de estos estándares deberá garantizar que no se modifican partes estructurales delos edificios sin que previamente se realice un proyecto elaborado por un técnico y visado porlos órganos territoriales competentes. Asimismo, deberá garantizarse que todas las reformas y 80
  • 79. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresactuaciones que modifiquen los diseños originales se realicen conforme a la normativa vigente yse adapten al progreso tecnológico.El control sobre la seguridad estructural deberá evitar situaciones de riesgos mediante el análisispreventivo periódico y la planificación de las medidas correctoras.Gestión de edificios: mantenimientoEl centro deberá implantar un servicio de mantenimiento de las instalaciones que asegure entodo momento la operatividad de las mismas dentro de sus parámetros de diseño, garantizandofundamentalmente la seguridad del entorno de la asistencia y salvaguardando el patrimonio dela institución.Gestión de edificios: seguridad estructuralLa eliminación de barreras arquitectónicas, la señalización adecuada, la confortabilidad,la limpieza, la lencería, la alimentación, el mobiliario, los espacios públicos, el entorno delniño hospitalizado como elemento diferenciador, el cuidado de la intimidad, la seguridad, lascomunicaciones, etc., son elementos tangibles cuyos resultados condicionan la asistencia ymejoran sensiblemente la percepción del resultado final de cualquier proceso. Estándar Existe un archivo específico con acceso restringido, autorizado ES 2 08A.01_00 y registrado conteniendo toda la documentación legal y técnica, proyectos, requerimientos de organismos en materia de seguridad estructural, registros, autorizaciones y revisiones legales. Propósito: La documentación legal y técnica debe estar disponible con las garantías suficientes, permitiendo asegurar ante el propio centro y ante terceros que se han adoptado los requerimientos legales que le son de aplicación y facilitar el trabajo de los servicios técnicos del centro. 81
  • 80. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se realizan informes periódicos, por profesional o entidadES 2 08A.02_00 cualificada, sobre la seguridad estructural del edificio y de sus instalaciones, comunicándose sus resultados y emprendiéndose las acciones necesarias.Propósito: La Dirección del Centro debe conocer en todo momentola situación estructural del edificio y las instalaciones, con el objetode ofrecer garantías a todo los profesionales, pacientes y visitas queacudan a las instalaciones.Estándar Se asegura que todas las empresas que intervienen en trabajosES 2 08A.03_00 relacionados con la seguridad estructural del edificio e instalaciones están homologadas y autorizadas en función de la complejidad requerida.Propósito: Asegurar la calidad de los trabajos. La empresa tiene losmedios adecuados y las competencias para llevar a cabo la laborcontratada, garantizando la seguridad para los pacientes, visitas,familiares y profesionales del Centro que puedan verse afectados enel desarrollo de los trabajos.Estándar Existe una planificación actualizada para adecuar las estructuras eES 2 08A.04_00 instalaciones a la legalidad vigente y al progreso tecnológico.Propósito: El Centro debe garantizar la adaptación de sus estructurase instalaciones a la legalidad y al progreso tecnológico, mejorandola seguridad, las condiciones de confort, la eficiencia energéticay adecuando los costes de explotación y funcionamiento a lasnecesidades reales. La planificación realizada considera tanto elanálisis de la situación de partida, como los recursos necesarios, losplazos y el seguimiento de las acciones realizadas. 82
  • 81. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se garantiza que las instalaciones cumplen la normativa vigente enES 2 08A.05_00 materia de prevención de riesgos, especialmente en instalaciones con riesgo potencial para la salud de los usuarios y trabajadores y/o repercusión en el medio ambiente.Propósito: La organización debe disponer de un plan de prevención deriesgos laborales satisfaciendo todos los requisitos legales que le sonde aplicación en esta materia, consiguiendo un adecuado grado deseguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales. El Centrodebe disponer de una metodología que permita conocer el impactoambiental de las actividades que se desarrollan en los diferentesservicios del Centro. Con fórmulas sistemáticas que permitan laactualización de las evaluaciones incorporando las nuevas actividadesque se puedan generar.Estándar Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y losES 2 08A.06_00 suministros esenciales y prioritarios en caso de emergencia.Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajosde mantenimiento, revisiones periódicas, control de calidad de losparámetros significativos y simulacros de emergencia que garanticenel buen estado de uso de las instalaciones, comunicaciones ysuministros esenciales, su eficacia y las medidas de emergencia aadoptar cuando se producen incidencias. Consiguiendo un adecuadogrado de seguridad para pacientes, familiares, visitas y profesionales.Estándar Existe un procedimiento para identificar a los profesionales queES 2 08A.07_01 intervienen y acceden a zonas con instalaciones estratégicas. Están restringidas y señalizadas estas zonas.Propósito: La organización debe asegurar que los accesos a laszonas críticas de las instalaciones quede restringido a las personascon la cualificación adecuada para prevenir incidentes y accidentesno deseados y que pongan en peligro la seguridad de pacientes,familiares, visitas y profesionales. 83
  • 82. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Cuando se realizan obras o reformas, se siguen los procedimientosES 2 08A.08_00 legales incluyendo una dirección facultativa autorizada, legalización de acuerdo con la reglamentación vigente y autorización por el órgano territorial competente.Propósito: La Dirección del Centro debe crear un entorno seguro yfiable para los pacientes, familiares, visitas y profesionales, a travésde:- Técnicos cualificados independientes y/o empresas acreditadas.- Las legalizaciones, permisos y autorizaciones pertinentes de losorganismos competentes de la administración.Estándar Para las obras realizadas se valoran las diferentes alternativas queES 2 08A.09_00 garantizan la seguridad de los usuarios (compartimentación contra- incendios, señalización, vigilancia de excavaciones, almacenamiento y eliminación de materiales de construcción, contaminación ambiental, salidas de emergencias, etc.).Propósito: En las obras que se realizan se aplican los requerimientostécnicos y legales en vigor y se adaptan los sistemas de seguridad a lanormativa aplicable. Mejorando las medidas de seguridad existentesy facilitando un entorno seguro a los pacientes, familiares, visitas yprofesionales.Estándar Existen procedimientos para informar a usuarios y profesionalesES 2 08A.10_00 sobre el alcance y duración de las obras.Propósito: Todos los profesionales deben conocer el alcance de lostrabajos a realizar con el objeto de adoptar las medidas oportunaspara prevenir incidencias derivadas de las actuaciones que se llevena cabo. Los usuarios estarán informados de las obras que les afectencon el objeto de prevenir accidentes involuntarios y garantizar en todomomento la seguridad de todos. 84
  • 83. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se dispone de medios humanos y técnicos suficientes (propios /ES 2 08A.11_00 externos) para realizar el mantenimiento de acuerdo con la progra- mación preventiva realizada.Propósito: Los medios humanos y materiales disponibles sonadecuados a la planificación de los trabajos de mantenimiento y alestado de uso de infraestructuras, equipos e instalaciones al serviciode pacientes, familiares, visitas y profesionales. No existe disfunciónentre unos y otros que obstaculicen el desarrollo de los trabajos demantenimiento programados.Estándar Cuando se realizan reparaciones por empresas externas a la orga-ES 2 08A.12_00 nización, se exige que dispongan de medios técnicos y humanos apropiados, que figuren inscritas en el registro del órgano territorial competente y que dispongan de póliza de responsabilidad civil su- ficiente.Propósito: La organización debe establecer los controles oportunos,sobre las actividades que contrata con empresas externas, quegaranticen la competencia de éstas para las labores que realicen en elcentro y su capacitación legal para la contratación de los trabajos,en aras a garantizar la calidad de los trabajos y las condicionesadoptadas en la ejecución de los mismos, así como la seguridad delas infraestructuras, equipos e instalaciones afectadas y que quedaránal servicio de pacientes, familiares, visitas y profesionales.Estándar Existe un procedimiento para la elaboración, difusión y ejecución deES 2 08A.13_00 partes de trabajo de mantenimiento.Propósito: Cuando se produce una avería, incidencia o anomalía enel funcionamiento de las infraestructuras, instalaciones y equipos.La organización dispone de una sistemática que asegure que lasnecesidades de los pacientes, familiares, visitas y profesionales delCentro se satisfacen y se establece la normalidad eficazmente. 85
  • 84. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se dispone de un plan de control del agua potable utilizada en elES 2 08A.14_00 Centro, donde se recoge de forma programada y documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el tratamiento del agua y los análisis realizados.Propósito: La organización debe garantizar un grado óptimo de losparámetros físico- químicos del agua potable con unos procedimientosy controles establecidos que eviten riesgo de contaminación en elagua y de intoxicaciones derivadas en pacientes, familiares, visitas yprofesionales del centro.Estándar Para los productos químicos cuya utilización suponga riesgos paraES 2 08A.15_00 las personas, existen y se aplican procedimientos que exigen la ve- rificación del uso, junto con la documentación de las exigencias le- gales, las fichas técnicas y de seguridad, el registro sanitario, la cualificación de los aplicadores y la autorización del Servicio de Me- dicina Preventiva y órganos de prevención.Propósito: La organización debe garantizar las condiciones deseguridad y salubridad exigidas para el uso de los productos utilizadosque supongan un riesgo para los pacientes, familiares, visitas yprofesionales. Se consideran al menos los productos utilizadosen los tratamientos de agua, en los sistemas de ventilación, en elmantenimiento, la limpieza, la desinfección y la lucha contra plagas.Estándar Existen procedimientos específicos de actuación que aseguran laES 2 08A.16_00 calidad del aire en las distintas dependencias del Centro.Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajosde mantenimiento y control de calidad de los parámetros significativosque garanticen el buen estado de uso de instalaciones de ventilacióny climatización, su salubridad, su eficacia y eficiencia energética,mejorando la durabilidad y evaluando los costes asociados, yconsiguiendo un adecuado grado de confort y seguridad parapacientes, familiares, visitas y profesionales. 86
  • 85. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se dispone de un procedimiento orientado a las unidades y profesio-ES 2 08A.17_00 nales del centro, para la identificación y registro de las incidencias ocurridas en los servicios no asistenciales.Propósito: Obtener unos servicios de calidad, para lo que el centrodocumenta y comunica a su personal las características de losservicios no asistenciales, registra las incidencias observadas e inicialas actuaciones oportunas para su resolución.Estándar Se establecen y realizan controles sobre los servicios no asistencia-ES 2 08A.18_00 les y sus resultados son incorporados a la gestión de éstos, junto con las incidencias recogidas de los usuarios.Propósito: La calidad de los servicios no asistenciales gestionadosparte de su adecuación a prescripciones, para lo que la organizacióndebe establecer elementos significativos a controlar y frecuenciaspara su medición. Los resultados de estos controles, junto conlas deficiencias recogidas determinarán la gestión permitiendo elmantenimiento y la mejora de los niveles de calidad perseguidos.Estándar Existe un inventario actualizado de material de repuesto y repara-ES 2 08A.19_00 ción suficiente para garantizar la operatividad de las instalaciones críticas de forma inmediata y las instalaciones no críticas en un plazo lógico.Propósito: La organización asegura la disponibilidad de los materialesnecesarios para realizar las operaciones de mantenimiento,reparaciones habituales y críticas en las infraestructuras, instalacionesy equipos con un óptimo nivel de eficacia y garantizando las condicionesadecuadas de confort y seguridad para pacientes, familiares, visitasy profesionales. 87
  • 86. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se programan cursos de actualización para todos los profesionalesES 2 08A.20_00 de mantenimiento en función de su nivel técnico y especialidad y ajustadas al nivel tecnológico de las instalaciones y equipamientos existentes.Propósito: La organización asegura una planificación de la formaciónde los profesionales de mantenimiento que garanticen el nivelde competencia adecuado a las labores y responsabilidades quedesempeñan en el Centro, consiguiendo un adecuado grado deadaptación al puesto y conocimiento de todas las medidas deseguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones.Estándar El centro garantiza que los pacientes reciban una alimentación ade-ES 2 08A.21_00 cuada a su orden cultural y/o religioso y a sus costumbres.Propósito: El centro garantiza una alimentación similar a los hábitosalimenticios, de orden cultural y/o religioso, ofrece variedad y rotaciónde menús, permite su elección y se adapta a los horarios normalesde las comidas; las temperaturas de los platos (caliente-frío) son lasadecuadas cuando son servidos.Estándar El centro interviene sobre las condiciones que afectan a los Ciuda-ES 2 08A.22_00 danos durante el acceso a sus servicios, como iluminación, acerado, cubiertas de las entradas, señalización, decoración y aparcamientos.Propósito: Mejorar las condiciones de confort de los ciudadanos enlos distintos accesos a los servicios, considerando tanto sus posibleslimitaciones de movilidad, como las distintas formas de acceso yvalorando iluminación, cubiertas, acerados, señalización, decoracióny aparcamientos, etc. 88
  • 87. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar El centro actúa sobre la eficacia de los circuitos de información aso-ES 2 08A.23_00 ciados al acceso del ciudadano a sus servicios, como los documen- tos utilizados, la señalización y la comunicación telefónica.Propósito: El centro garantiza la eficacia de los accesos a la asistencia,gestionando la información transmitida a los ciudadanos (tanto endocumentos, citas, atención telefónica, etc.), la señalización y losmedios disponibles, al objeto de facilitar y mejorar las condiciones deconfort del acceso al Sistema Sanitario por el ciudadano.Estándar Existen zonas de estacionamiento para vehículos especiales, minus-ES 2 08A.24_00 válidos, ambulancias, etc.Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientesy familiares, en particular aquellos que por sus condiciones de saludtengan limitada su capacidad de movimientos.Estándar Se proponen medidas que faciliten el transporte público al centroES 2 08A.25_00 sanitario para usuarios y trabajadores.Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes yfamiliares, incluso pacientes, familiares y trabadores que acceden alcentro mediante transporte público.Estándar Se disponen de medios físicos para separar pacientes encamados,ES 2 08A.26_01 realizar la exploración o el aseo, preservando la intimidad y la sensibilidad de pacientes y familiares.Propósito: La organización pondrá a disposición de usuarios yprofesionales del Centro los medios necesarios para garantizar lascondiciones de confort y el grado de intimidad adecuados parapacientes y familiares. 89
  • 88. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar En el Centro existen espacios con condiciones adecuadas para infor-ES 2 08A.27_01 mar a los usuarios y pacientes atendidos.Propósito: La organización pondrá a disposición de los profesionalesdel Centro los medios necesarios para garantizar el grado de intimidadadecuado a los usuarios y pacientes al ser informados.Estándar El centro gestiona las condiciones de confort que afectan a los Ciu-ES 2 08A.28_00 dadanos, analizando su situación, emprendiendo actuaciones y co- rrigiendo si es necesario los resultados obtenidos.Propósito: Elevar el grado de satisfacción de los Ciudadanos durantesu asistencia sanitaria, a través de la incorporación a los procesos delCentro de todas las variables relacionadas con su confort, realizandoestudios de situación, adecuando su organización, estableciendoobjetivos y analizando la información disponible tanto en lasreclamaciones, como en los cuestionarios de valoración. El centroconsidera como variables internas de sus procesos: las esperas(interconsultas, pruebas diagnósticas, traslados, etc.), las visitasa los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios y ruidos), laimpresión del estado de las instalaciones, los aseos, la iluminación, lalimpieza, la lencería, la alimentación, la comunicación con familiares(visitas y telefonía), y la comunicación interna con los profesionales.Estándar Se dispone en todo momento de artículos de higiene personal y len-ES 2 08A.29_00 cería adecuados a la edad del paciente, al nivel de desarrollo y al estado clínico.Propósito: Mejorar las condiciones de confort e higiene a los pacientes,con los medios apropiados a su nivel de desarrollo y estado clínico.Estándar Existe mobiliario para usuarios y acompañantes adecuados a la ac-ES 2 08A.30_01 tividad, el descanso y la espera (sillas, sillones, bancadas, etc.), cuidando ergonomía y facilitando movimientos.Propósito: La organización pondrá a disposición de los acompañantesde los pacientes los medios necesarios para garantizar las condicionesde confort y descanso adecuados. 90
  • 89. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores Estándar La iluminación ofrecida a usuarios, pacientes y profesionales es ES 2 08A.31_00 adecuada, confortable y de intensidad suficiente. Propósito: La organización asegura un grado óptimo de iluminación para asegurar un nivel adecuado de confort a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro. Estándar Se aplican procedimientos para evitar que el nivel de ruidos inter- ES 2 08A.32_00 fiera en el confort. Propósito: La organización evita un nivel de ruidos que interfiera en el confort a pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro. Estándar La pintura y revestimiento están en buen uso; existen procedimien- ES 2 08A.33_00 tos para su renovación y adecuación de forma programada. Propósito: La organización pondrá a disposición de los pacientes un entorno adecuado con el objeto de asegurar las condiciones de confort y comodidad de los pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro. Estándar Se garantiza, en todos los espacios asistenciales y no asistenciales, ES 2 08A.34_00 un entorno libre de humos. Propósito: La organización adoptará las medidas oportunas para poner a disposición de los pacientes un entorno libre de humo con el objeto de asegurar las condiciones saludables, de confort y comodidad de los pacientes, familiares, visitas y profesionales del Centro.8b. Gestión de proveedoresImplantación de un sistema de gestión de proveedores y compras que garantice la incorporaciónde entidades/ servicios que aporten valor añadido a la organización y el aseguramiento de lacapacidad operativa, mediante el establecimiento de procedimientos y sistemas de calidad queaseguren la trazabilidad en el proceso, dentro del marco establecido en la Ley de Contratos delas Administraciones Públicas y el SSPA. 91
  • 90. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresLa intención de estos estándares tiene como objetivo añadir valor al resultado de la gestión sanitariay garantizar la disponibilidad de bienes y servicios necesarios para la actividad del centro; paraello, será necesario acometer técnicas de integración con proveedores como calidad concertadaen producto y partenariado, información compartida sobre planes de producción, necesidadesy pedidos, negociación de fechas de entrega y tamaños de lotes, transferencia electrónica deinformación, concertación de envases y embalajes, etiquetado en códigos de barra, portal decompras (B2B), etc. Se trata, en definitiva, de primar las relaciones con los proveedores queincorporen en sus actividades y en la relación con el centro sanitario, procedimientos y sistemasde calidad acreditados, que sean sinérgicos con el sistema de certificación de Andalucía. Estándar Se dispone de un catálogo de proveedores, donde se recoge la ES 2 08B.01_00 información comercial necesaria, plazos, condiciones y en su caso valoración. Propósito: La organización debe disponer de información actualizada de los proveedores del Centro, información básica necesaria para desarrollo de estudios y análisis relacionados con la relación entre Centro y Proveedores. Estándar Existe un catálogo de bienes a adquirir donde se relacionan sus ES 2 08B.02_00 descripciones, precios y características técnicas. Propósito: La organización debe disponer de un catálogo de bienes que soporta las necesidades del centro, sirviendo de base para las adquisiciones y de información para los usuarios. Estándar La adquisición de nuevos bienes o la contratación de nuevos servicios ES 2 08B.03_00 es consecuencia de la valoración de los beneficios obtenidos para la organización, desde un punto de vista global. Propósito: Las decisiones basadas en la valoración de los beneficios globales que sobre la organización supone una contratación, aseguran de forma absoluta el consumo eficiente y eficaz de los recursos de la organización. 92
  • 91. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Existe una planificación económica en el tiempo de la renovaciónES 2 08B.04_00 de los bienes, instalaciones y equipamientos de acuerdo a las necesidades globales, a la durabilidad de éstos y a la viabilidad económica, siendo ésta planificación determinante para las decisiones de compra.Propósito: La organización debe incluir dentro de su gestión económicalas necesidades de renovación de sus estructuras y adecuarlas a sudisponibilidad presupuestaria. Para ello:- Identificará las necesidades de la organización y las priorizará enbase a objetivos globales.- Ante una nueva adquisición considerará su vida útil y planificará surenovación en el tiempo.- La renovación, sus plazos y su viabilidad económica seránconsiderados en la valoración de las adquisiciones.Estándar Tras la incorporación de una nueva adquisición o servicio se evalúaES 2 08B.05_00 los resultados obtenidos en base a la valoración inicial.Propósito: La garantía de que el consumo de recursos económicosen las contrataciones sea eficiente y eficaz lleva asociado evaluarlos resultados obtenidos de acuerdo a las valoraciones iniciales quemotivaron la contratación.Estándar El centro incorpora a las prescripciones de adquisición delES 2 08B.06_00 equipamiento criterios de seguridad, mantenibilidad y durabilidad, como la información de usuario, la formación de los profesionales y las condiciones de conservación.Propósito: Exigir y valorar dentro de las prescripciones técnicas detodas las adquisiciones de equipamiento:- La aportación de manuales de usuario y técnicos traducidos.- Formación de todos los profesionales implicados.- Plan de revisiones.- Certificación de vida útil.- Especificación de las operaciones de mantenimiento y revisionestécnico- legales, incluyendo plazos y criterios de aceptación. 93
  • 92. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Las prescripciones de contratación de servicios consideranES 2 08B.07_00 condiciones económicas variables en función del desempeño obtenido, valorado directamente o fruto de los controles realizados.Propósito: Garantizar para los servicios contratados un uso eficientede los recursos económicos que esté de acuerdo al servicio realizadoy al nivel de calidad presentado.Estándar Se realizan controles periódicos de calidad sobre las adquisicionesES 2 08B.08_00 y los servicios contratados.Propósito: La organización debe contar con una sistemática decontrol que permita asegurar que los proveedores cumplen con suscompromisos (condiciones contratadas, precio, plazo de entrega,características técnicas, etc.), evitando incidencias que pudieranafectar al normal funcionamiento del centro y garantizando lacontinuidad de los servicios en los niveles de calidad comprometidos.Estándar Se gestionan las adquisiciones y los servicios contratados, realizandoES 2 08B.09_00 el control de las facturaciones emitidas por los proveedores, de acuerdo a los controles realizados, a las incidencias detectadas, a los contratos suscritos y a los resultados obtenidos.Propósito: Con el objetivo de elevar los niveles de calidad y laeficiencia en la gestión de recursos, la organización debe garantizarque los niveles de calidad presentados tanto en las adquisicionescomo en los servicios contratados se corresponden con los exigidosen los contratos y que los precios y cantidades abonadas también sonconformes.Estándar El centro evalúa los resultados obtenidos en las contratacionesES 2 08B.10_00 realizadas, repercutiendo éstos en la valoración de los proveedores y en la definición de prescripciones para nuevas contrataciones.Propósito: Aumentar los niveles de calidad de la organización derivadade la mejora de los niveles en las contrataciones, incoporando lasconsecuencias de los resultados obtenidos a la gestión de proveedoresy a las prescripciones de adquisiciones y servicios. 94
  • 93. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Existen procedimientos que garantizan una adecuada gestión de pa-ES 2 08B.11_00 gos por prestación de servicios y adquisiciones.Propósito: La organización debe garantizar que cumple suscompromisos con los proveedores. Establece procedimientos parael control de la facturación asociados a los servicios o suministrosaceptados por el centro, retribuyéndoles convenientemente y evitandoincidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del centro.Estándar El Centro dispone de pactos de consumo con las unidades y serviciosES 2 08B.12_00 en relación con las actividades pactadas tanto asistenciales como docentes, de investigación, de gestión económica y de servicios ge- nerales, o bien de presupuestos individualizados por unidades que recogen los consumos máximos para una actividad establecida.Propósito: Contribuir a garantizar el cumplimiento presupuestariofijando niveles de referencia relacionados con objetivos asistenciales.Estándar El Centro dispone de un inventario permanente de existencias enES 2 08B.13_00 tiempo real en sus almacenes centrales y de inventario permanente basado en pactos específicos de existencias en los almacenes per féricos situados en unidades y servicios.Propósito: Existe en todo momento un control de las existencias comobase para evitar las rupturas de stocks y garantizar la disponibilidadde mercancías para el desarrollo normal de la actividad, así comopara hacer lo más eficiente posible la inmovilización de recursos quesupone el almacenamiento de mercancías.Estándar Los expedientes de contratación de material fungible del Centro in-ES 2 08B.14_00 cluyen los códigos, denominación y unidades de medida acordes con el catálogo de material fungible del Servicio Andaluz de Salud.Propósito: La organización desarrolla sus compras de fungibles dentrode un marco de productos de eficacia contrastada por el Sistema. 95
  • 94. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores Estándar Se realizan comparaciones de precios y condiciones con los obteni- ES 2 08B.15_00 dos por otros Centros con un nivel asistencial similar. Propósito: La obtención de unas condiciones de compra óptimas adquiere su máximo valor cuando se compara con el obtenido por organizaciones muy similares y en función de los resultados se analizan diferencias y se ponen en marcha medidas tendentes a mejorar dichas condiciones. Estándar El Centro aplica el proceso de compras establecido por el Sistema ES 2 08B.16_01 Sanitario Público Andaluz. Propósito: La gestión de las compras se realiza de acuerdo con un modelo contrastado como el más eficiente y eficaz por parte del Sistema.8c. Gestión de equipamientoSistema por el cual se establece y mantiene un programa de gestión del equipamiento parapromover su utilización de forma racional y segura, conforme a la legislación vigente, incluidaslas acciones tendentes a la adecuación y dotación de recursos en función de su valor estratégico,sustitución por obsolescencia y adaptación al progreso tecnológico.La intención de los estándares es garantizar el uso de equipamiento de electromedicina con losniveles de seguridad establecidos por los fabricantes, normativa legal o recomendaciones deinstituciones de reconocido prestigio. Estándar La adquisición del equipamiento está basada en necesidades reales, ES 2 08C.01_00 ajustándose a demandas derivadas de requerimientos objetivos establecidos institucionalmente. Propósito: La organización debe evitar que en la adquisición de equi- pamiento se empleen criterios arbitrarios, velando para que esto no ocurra y todo el material que es adquirido por el centro responda a las necesidades reales y se ajusten demandas basadas en requerimientos objetivos. Evitando disponer de materiales y equipos ineficientes o que no aporten valor a los procesos en los que son utilizados. 96
  • 95. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Los usuarios de los equipos médicos reciben la formación y laES 2 08C.02_00 información necesaria para su utilización y conservación.Propósito: Garantizar la utilización segura del equipamiento porparte de los profesionales, aportándoles para ello la documentaciónnecesaria (manuales de usuarios), así como la formación adecuada(formación del fabricante o del distribuidor exigida en la adquisición).Estándar En las diferentes áreas se han asignado las funciones de supervisiónES 2 08C.03_00 del inventario del equipamiento médico y de coordinación para el circuito interno que recoge la actuación en caso de avería o incidencia durante el funcionamiento o el mantenimiento.Propósito: Para garantizar la seguridad durante la utilización delequipamiento médico, las unidades deben afrontar las funciones decomprobación del inventario de equipamiento (identificación, vidaútil, etc.) y de coordinación durante el circuito interno que recogela actuación en caso de incidencias durante el funcionamiento o elmantenimiento.Estándar Los usuarios del equipamiento médico conocen el Plan de RevisionesES 2 08C.04_00 fijado por el fabricante o el servicio de mantenimiento y su grado de cumplimiento.Propósito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanosy profesionales durante la utilización del equipamiento médico,mediante la comprobación del grado de cumplimiento del Plan deRevisiones aportado por el fabricante o la unidad de mantenimientoy estableciendo acciones correctoras en caso de existir desviaciones.Estándar Existe un responsable para coordinar, mantener y asegurar elES 2 08C.05_00 funcionamiento del equipamiento electromédico.Propósito: La organización designa un responsable del equipamientoelectromédico y es interlocutor válido para empresas externas,unidades clientes y terceros. 97
  • 96. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se dispone de procedimientos para informar sobre accidentes,ES 2 08C.06_00 incidentes y riesgos asociados al uso del equipamiento.Propósito: La organización debe garantizar que no expone a lospacientes o profesionales del centro a riesgos innecesarios, por nodisponer de la suficiente información sobre el manejo de los equiposo desconocimiento de los incidentes, accidentes y riesgos asociadosque pudieran poner en peligro la integridad física de los afectados.Estándar Se garantizan los procedimientos para realizar el mantenimiento deES 2 08C.07_00 los equipos electromédicos, de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes y la normativa legal, existiendo un registro documental actualizado.Propósito: La organización asegura una planificación de los trabajos demantenimiento que garanticen el buen estado de uso de instalacionesy equipos, su eficacia y eficiencia. Mejorando así la durabilidad yevaluando los costes asociados y consiguiendo un adecuado grado defiabilidad y seguridad para pacientes y profesionales.Estándar Se planifican las actuaciones de mantenimiento preventivo,ES 2 08C.08_00 informando de las mismas a los usuarios de equipos para evitar la desprogramación de la actividad.Propósito: La organización debe asegurar una adecuada planificacióndel mantenimiento preventivo y un procedimiento de comunicacióncon las unidades clientes al objeto de evitar incidencias en elnormal funcionamiento de los servicios, por no disponer durante lasoperaciones de mantenimiento de los equipos afectados. 98
  • 97. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores Estándar Se establecen mecanismos de control de calidad en reparaciones ES 2 08C.09_00 realizadas por los fabricantes o servicios técnicos y se dispone de sistemas estadísticos que relacionen la fiabilidad de los equipos y costes asociados. Propósito: La organización debe establecer los controles oportunos sobre las actividades que contrata con empresas externas que garanticen la competencia de éstas para las labores que realicen en los equipos y su capacitación legal para la contratación de los trabajos, en aras a garantizar la calidad de los trabajos y las condiciones adoptadas en la ejecución de los mismos así como la seguridad de los equipos afectados. Debe existir un registro archivado, actualizado y disponible, de todas las operaciones de mantenimiento ejecutadas, así como un control del grado de cumplimiento del plan de mantenimiento, que permitan sobre esta base realizar estudios sobre evaluación del estado de los equipos, permitiendo adoptar decisiones sobre los mismos, en base al conocimiento de los históricos de las operaciones de mantenimiento realizadas, los costes asociados, las incidencias, etc. Adoptando las medidas preventivas necesarias para disponer de un adecuado estado de uso de los equipos. Estándar Se establecen procedimientos que garanticen la calibración de ES 2 08C.10_00 los instrumentos de medida empleados en las operaciones de mantenimiento. Cumplen las recomendaciones de los fabricantes y la normativa legal que les son de aplicación. Propósito: La organización debe asegurar que los instrumentos de medida empleados en las operaciones de mantenimiento son calibrados periódicamente, según las especificaciones del fabricante, y los valores de los parámetros aportados por los equipos son fiables y pueden ser utilizados por los profesionales con suficientes garantías.8d. Gestión medioambientalLa organización mantiene un programa tendente a eliminar, minimizar, o controlar los residuosy materiales peligrosos, así como de sensibilización y formación a los trabajadores y poblaciónde referencia, conforme a la normativa medioambiental vigente, de acuerdo con las directriceselaboradas por la Consejería de Medio Ambiente.Los centros sanitarios deberán garantizar que su política medioambiental será adecuada ala naturaleza, magnitud e impactos medioambientales más significativos que se deriven de 99
  • 98. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoressus actividades, productos y procesos realizados, comprometiéndose con la mejora continuade la gestión medioambiental e incorporando el progreso tecnológico dentro de un marco dedesarrollo sostenible. Estándar Se ha realizado un inventario ambiental donde se describen las ES 2 08D.01_00 interacciones ecológicas claves en el tiempo y se identifican y valoran los impactos ambientales asociados a la actividad, las propuestas de medidas correctoras y las accionesa realizar para mantener un programa de vigilancia ambiental. Propósito: La organización debe establecer mecanismos que satisfagan los requisitos medioambientales derivados de las actividades que se desarrollan en el centro. Comprometiéndose con la sociedad a cumplir con una política que respete la interacción de sus actividades con el Medioambiente. Estándar Está implantado un sistema de gestión medioambiental que esta- ES 2 08D.02_00 blezca los procesos, los procedimientos, los recursos, los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar la política am- biental definida por el centro. Propósito: La organización se compromete con la sociedad a cumplir con una política ambiental que respete la interacción de sus actividades con el Medioambiente y asegura que existe una sistemática de gestión medioambiental eficaz y que dé respuesta a los compromisos que asume a través de su política. Estándar Se mantiene un programa de sensibilización y formación a usuarios ES 2 08D.03_00 y trabajadores y se facilita la colaboración de éstos para preservar el medio ambiente. Propósito: La organización establece los mecanismos para asegurar que pacientes, familiares, visitas o el resto de la población en general afectada por las instalaciones y actividades del centro reciben información sobre los compromisos asumidos por la empresa, fomentando un uso racional de las instalaciones y creando un entorno sensible a una correcta gestión medioambiental. 100
  • 99. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Existen procedimientos específicos de control de producción yES 2 08D.04_00 almacenamiento de residuos asimilables a urbanos.Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que seestablezcan procedimientos de gestión de residuos asimilables a ur-banos que aseguren el control de los mismos, evitando que pacientes,familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en generalpuedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigoren la aplicación de los procedimientos, con el consiguiente impactoambiental indeseado que pudiera producir.Estándar Existen procedimientos específicos de control de producción yES 2 08D.05_00 almacenamiento de residuos peligrosos sanitarios, citostáticos, químicos, radiactivos e industriales.Propósito: La organización toma las medidas necesarias establecien-do procedimientos de gestión de residuos peligrosos que asegurenel control de los mismos, evitando que pacientes, familiares, visitas,profesionales o el resto de la población en general puedan verse afec-tados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación delos procedimientos, con el consiguiente impacto ambiental indeseadoque pudiera producir.Estándar Existen procedimientos específicos de control de vertidos producidosES 2 08D.06_00 por escapes accidentales de combustibles, derrames de productos químicos y control de aguas residuales.Propósito: La organización toma las medidas necesarias para quese establezcan procedimientos de emergencia para vertidos de com-bustibles, productos químicos, aguas residuales,… que aseguren elcontrol de los mismos, evitando que pacientes, familiares, visitas,profesionales o el resto de la población en general puedan verse afec-tados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicaciónde los procedimientos o por ausencia de medidas de emergencia, conel consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir. 101
  • 100. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores Estándar Existen procedimientos específicos de control de emisiones ES 2 08D.07_00 contaminantes, producidas por gases procedentes de combustión, esterilización y refrigerantes. Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de gestión que aseguren el control de las emisiones contaminantes, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afec- tados por incidencias provocadas por falta de rigor en la aplicación de los procedimientos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir. Estándar Se mantiene un programa de optimización energética, donde se ES 2 08D.08_00 contempla la adecuación de recursos alternativos y la sustitución de equipos poco eficientes o contaminantes por sistemas más eficientes. Propósito: La organización promueve los estudios y análisis necesa- rios para la optimización de los consumos energéticos y recursos n turales, realiza estudios de viabilidad y planifica inversiones donde se requieran y adapta sus instalaciones al progreso tecnológico. Estándar Se dispone de procedimientos tendentes a controlar los insumos ES 2 08D.09_00 empleados para el normal funcionamiento del Centro. Existe una relación de estos insumos y se realizan comparativos sobre históricos y estándares para su minimización y optimización. Propósito: La organización toma las medidas necesarias para que se establezcan procedimientos de gestión que aseguren el control de los consumos energéticos y recursos naturales, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por una ineficiente utilización de los recur- sos, con el consiguiente impacto ambiental indeseado que pudiera producir.8e. Emergencias y catástrofesMedidas implementadas para establecer, mantener y actualizar un programa de optimizaciónde recursos humanos y materiales que garantice la seguridad, protección y continuidad dela asistencia de usuarios y trabajadores ante catástrofes derivadas de actuaciones y riesgos 102
  • 101. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresinternos, así como las actuaciones de los profesionales sanitarios, derivadas de su implicación encatástrofes externas, como soporte de apoyo fundamental de la organización en las emergenciasde toda la comunidad.La intención de estos estándares es garantizar con los profesionales del centro sanitario,debidamente organizados e instruidos, una respuesta rápida ante situaciones de emergencias,derivadas de catástrofes internas / externas. Estándar Se ha elaborado un manual de autoprotección de acuerdo a la ES 2 08E.01_00 normativa vigente y ha sido entregado al Servicio de Bomberos - Protección Civil, siendo actualizado de forma periódica. Propósito: Los líderes de la organización facilitan que exista un plan para la autoprotección, que adecue los procedimientos y las medidas preventivas a las necesidades reales para crear un entorno seguro para pacientes, familiares, visitas y profesionales. Estándar El programa de actuación ante catástrofes internas y externas está ES 2 08E.02_00 coordinado con los Servicios de Bomberos - Protección Civil, con el Municipio y el Servicio de Emergencias Sanitarias. Propósito: La organización debe estar preparada y coordinada con los diferentes agentes que intervienen en la gestión de situaciones de catástrofes internas y externas, con el objeto de contribuir a la minimización del impacto que pudieran producir. Estándar Se mantiene un programa de formación ante catástrofes internas ES 2 08E.03_00 y externas, de acuerdo al manual de autoprotección y orientado a los profesionales, donde queden recogidas las responsabilidades y actuaciones a seguir. Propósito: Con el objeto de contribuir a la minimización del impacto que pudiera producir una catástrofe, se debe alcanzar para los profesionales un adecuado grado de información sobre las actuaciones a seguir en caso de emergencia, consiguiendo que se conozcan todas las medidas de seguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones. 103
  • 102. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se tiene establecido un sistema de información a pacientes yES 2 08E.04_00 usuarios, donde están reflejadas las actuaciones a seguir en caso de catástrofes internas y externas.Propósito: La organización asegura que además de los profesionales,los pacientes, los acompañantes y las visitas tienen disponibley con fácil acceso las indicaciones de evacuación, señalización deemergencias y las actuaciones a seguir en caso de catástrofe. Estainformación debe estar actualizada para garantizar un entorno seguro.Estándar Se evalúa periódicamente el nivel de conocimiento de los profesio-ES 2 08E.05_00 nales sobre el plan de actuación ante catástrofes internas y exter- nas, adecuando las acciones formativas e informativas de acuerdo a los resultados.Propósito: La organización asegura una planificación de laformación para todos los profesionales adecuada a las funciones yresponsabilidades dentro del plan de emergencias, consiguiendo unadecuado grado de información actualizada acerca de las actuacionesa seguir en caso de emergencia y que conoce todas las medidas deseguridad a adoptar en el desempeño de sus funciones.Estándar Se evalúa periódicamente la efectividad del sistema de informaciónES 2 08E.06_00 a pacientes y usuarios en caso de catástrofes internas y externas, adecuando las acciones informativas de acuerdo a los resultados.Propósito: La organización debe conocer si los procedimientosestablecidos de comunicación e información a pacientes y usuarios encaso de incendio son eficaces, para adoptar las medidas necesarias sifuera necesario. 104
  • 103. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Se realizan simulacros parciales sobre emergencias, quedandoES 2 08E.07_00 registro de las incidencias.Propósito: Los profesionales han puesto en práctica de forma local losconocimientos teóricos sobre sus funciones en el plan de emergenciay autoprotección, y la organización dispone de información sobre elgrado de conocimiento de las funciones y responsabilidades de losprofesionales afectados. Las conclusiones de los resultados de lossimulacros servirán para adoptar las medidas oportunas para asegurarun entorno seguro a pacientes, familiares, visitas y profesionales delCentro.Estándar Se realizan simulacros totales sobre emergencias, quedando registroES 2 08E.08_00 de las incidencias.Propósito: Los profesionales han puesto en práctica de formaglobal, los conocimientos teóricos sobre sus funciones en el plan deemergencia y autoprotección y la organización dispone de informaciónsobre el grado de conocimiento de las funciones y responsabilidadesde los profesionales afectados. Las conclusiones de los resultadosde los simulacros servirán para adoptar las medidas oportunaspara asegurar un entorno seguro a pacientes, familiares, visitas yprofesionales del Centro.Estándar La organización analiza la adecuación de sus instalaciones contraES 2 08E.09_00 incendios y emergencias a las normas establecidas, y como consecuencia realiza su mantenimiento, emprende planes de mejora y/o incorpora en su manual de autoprotección elementos que permitan contribuir a elevar los niveles de seguridad.Propósito: La organización conoce las instalaciones y recursos de quedispone, adoptando las medidas oportunas para asegurar un entornoseguro a pacientes, familiares, visitas y profesionales. Planificandoy estableciendo una organización eficaz ante los riesgos y peligrosexistentes. 105
  • 104. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedores8f. Gestión de procesos no asistencialesLa intención de este criterio es que en la organización se identifiquen, adapten, desarrollen ycontrolen todos los procesos no asistenciales necesarios (procesos que le sirven de soporte alproceso asistencial: de apoyo, y los que describen las líneas estratégicas a seguir: procesosestratégicos), que pemitan el flujo normal de los procesos asistenciales.Definición y puesta en marcha de los procesos, adecuándolos al entorno donde se vayan aaplicar y al funcionamiento de la organización.Sistema que permite conocer si los procesos diseñados se encuentran dentro de los márgenesde variabilidad deseables y poner en marcha los mecanismos adecuados para realizar la mejoracontinua de los mismos. Estándar Están identificados los procesos no asistenciales de la organización. ES 2 08F.01_00 Propósito: Para garantizar el flujo de los procesos asistenciales, es necesario que las distintas organizaciones identifiquen qué procesos no asistenciales (estratégicos y de soporte o apoyo) están presentes en su mapa de procesos. Estándar Se tienen identificados los procesos no asistenciales clave de la ES 2 08F.02_00 organización. Propósito: Garantizar que la organización objetiva y prioriza los procesos no asistenciales sin los cuales no se podrían implantar los procesos asistenciales. Estándar El paciente/ usuario participa y se tienen en cuenta sus necesidades ES 2 08F.03_00 y expectativas a la hora de definir los procesos y elaborar los protocolos de actuación. Propósito: El entorno, y con ello las necesidades y expectativas de los ciudadanos, puede variar de una organización a otra, por lo que se ha de contar con la participación activa de los usuarios que nos aporte información que, desde su perspectiva, facilite la definición y desarrollo de los protocolos y procedimientos de actuación para la gestión de los procesos no asistenciales. 106
  • 105. IV. Estructura 8. Estructura, equipamiento y proveedoresEstándar Quedan designados los responsables de los procesos no asistencialesES 2 08F.04_00 y se ha definido expresamente su nivel de decisión sobre los mismos.Propósito: Para facilitar la implantación de los procesos, se requierela asignación de responsabilidades para cada uno de ellos que permitauna toma de decisiones ágil en el tiempo y una respuesta adecuada alas necesidades de los profesionales y usuarios.Estándar Se evalúa y mejora la gestión de procesos no asistenciales a lo largoES 2 08F.05_00 del tiempo.Propósito: La gestión de los procesos requiere una evaluaciónperiódica del nivel de consecución de los objetivos previstos en losmismos, por lo que se han de establecer procedimientos que permitanobtener datos de los resultados obtenidos para plantear actuacionesde mejora en base a los mismos.Estándar Se efectúan cambios / adaptaciones estructurales y organizativasES 2 08F.06_00 cuando se precisan para la mejora del proceso no asistencial.Propósito: Las organizaciones deben implantar aquellas modificacio-nes que se consideran eficaces y aportan valor añadido al ciudadano. 107
  • 106. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información9. Sistemas de información y tecnología de la informaciónDefinición del criterioDesarrollo de sistemas y tecnologías de la información orientados al ciudadano, como soportea los procesos asistenciales y no asistenciales.Intención del criterioLos estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo los centros dan respuesta alas necesidades de información de los usuarios y profesionales del SSPA, teniendo como soportelas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), y asegurando la continuidad de losprocesos en todo momento.9a. Tecnología de la Información: Identificación y Planificación de necesidadesAquellos elementos y sistemas de recogida, almacenamiento y recuperación de datos utilizadoscomo soporte para la gestión de la información. Estándar Se define y desarrolla una gestión de los sistemas y tecnologías ES 2 09A.01_01 digitales de la información y comunicación (STIC) integrada y alineada con la Estrategia Digital del SSPA. Propósito: Implantar una planificación estratégica en el ámbito de los sistemas y tecnologías de la información y comunicación para garantizar la sostenibilidad y eficiencia de las inversiones en tecnología. Estándar Los requisitos y necesidades de información de los profesionales, ES 2 09A.02_00 usuarios y organismos correspondientes se contemplan en el proceso de planificación. Propósito: Orientación de las tecnologías al cliente / resultado. Au- mentar el grado de participación del cliente en la planificación (crea- ción y actualización) de sus herramientas soporte. 108
  • 107. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información Estándar Todas las áreas de la organización están implicadas en el desarrollo, ES 2 09A.03_00 implantación y en el seguimiento del sistema de información. Propósito: Garantizar la participación de las áreas (usuarios finales) en el proceso de implantación y seguimiento de los Sistemas de Información para favorecer su implicación en el desarrollo de los proyectos informáticos. Estándar Existe implicación de los equipos directivos en la planificación ES 2 09A.04_00 operativa, desarrollo y actualización de los sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación. Propósito: Garantizar el compromiso del equipo directivo hacia la actualización de los sistemas y tecnologías digitales de la información y comunicación.9b. Gestión de la informaciónProcesos para obtener, analizar y utilizar los datos precisos para satisfacer las necesidadesde información interna y externa a la organización que permitan mejorar la asistencia a losusuarios, la eficiencia de los recursos disponibles y la continuidad asistencial. Estándar Se utilizan sistemas y tecnologías digitales de la información y ES 2 09B.01_01 comunicación que cubren al menos los procesos más importantes de la organización, dando fundamentalmente respuesta a los asistenciales, departamentales y de soporte (económico- financieros y los de gestión de recursos humanos). Propósito: Garantizar el soporte tecnológico y digital a los procesos principales de las áreas de la organización para que se optimicen y agilicen las actividades, permitiendo un manejo de datos y flujos de información eficientes. 109
  • 108. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la informaciónEstándar Existe un sistema de información integrado que garantiza laES 2 09B.02_00 existencia del dato único desde el punto de vista de la accesibilidad o la no redundancia.Propósito: Favorecer la integración de sistemas, para eliminar lasinconsistencias de información y disminuir el esfuerzo dedicado a suactualización / mantenimiento.Estándar El sistema de información da respuesta a los requisitos y necesidadesES 2 09B.03_00 de información de los profesionales, usuarios y organismos que correspondan.Propósito: Orientar los sistemas de información al cliente y susnecesidades, enfocando la atención en el sistema de información y sussalidas (resultados). Todas las personas que trabajen en el desarrollode sistemas de información debe tener identificados los requisitos /necesidades de sus clientes.Estándar Los profesionales, usuarios y organismos que correspondan recibenES 2 09B.04_01 datos e información en el momento adecuado y en un formato que facilita su uso y comprensión.Propósito: Orientar los sistemas de información al cliente y susnecesidades, enfocando la atención en la continuidad de los flujos dela información.Estándar Compara su actuación utilizando fuentes de conocimiento externasES 2 09B.05_01 (Internet, Intranet, bases de datos,…).Propósito: Ampliar conocimiento sobre la situación del centroen relación a su entorno, aumentando su visión para la toma dedecisiones. 110
  • 109. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información Estándar Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos ES 2 09B.06_01 incluidos en los sistemas de gestión de la información. Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la información contenida en el sistema de información (información útil). El sistema de información es paralelo al sistema real y refleja la situación del centro en todo momento. Estándar Existe correcta gestión de las disfunciones de los sistemas y ES 2 09B.07_01 tecnologías de la información y las comunicaciones (Previsión, detección, evaluación y control). Propósito: Garantizar entorno y herramientas de trabajo robustas, mediante la detección, evaluación priorización y mejora de todas aquellas situaciones que generen disfunciones en los sistemas y tecnologías de la información y las comunicaciones. Estándar Se ha realizado o está programada la realización de la Auditoría de ES 2 09B.08_01 cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia de protección de datos de carácter personal en el plazo establecido por la ley (2 años). Estándar El desarrollo de los Sistemas de Información se realiza de acuerdo ES 2 09B.09_01 con los Estándares establecidos en el SSPA. Propósito: Garantizar la coordinación y normalización de los Sistemas de Información del SSPA.9c. ConectividadCapacidad tecnológica para obtener y/o transferir datos entre distintas fuentes o sistemas deforma precisa y en el momento adecuado. 111
  • 110. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información Estándar Se garantizará la transmisión de datos e información a las ES 2 09C.01_00 organizaciones, utilizando los protocolos de comunicación definidos y con los criterios de seguridad que establezca la ley. Propósito: Se realizan transmisiones de datos en base a los estándares tecnológicos definidos por la Consejería de Salud y cumpliendo los procedimientos que figuran en la normativa vigente (LOPD). Estándar Los ciudadanos y profesionales tienen acceso multiplataforma a la ES 2 09C.02_01 información, favoreciendo el concepto de accesibilidad permanente a la información necesaria para el ejercicio de sus derechos y obligaciones. Propósito: Orientar los sistemas y tecnologías de la información y las comunicaciones al usuario. Estándar La organización facilita el acceso a fuentes documentales externas. ES 2 09C.03_00 Propósito: Eliminar barreras de acceso a la información utilizando las nuevas tecnologías para ello (Intranet, Internet,…para todas las áreas del centro).9d. Tecnología de la Información: Almacenamiento y niveles de seguridadProcedimientos y recursos que dan soporte para un acceso adecuado a la información. Estándar Se dispone de sistemas de almacenamiento que permiten el acceso ES 2 09D.01_00 adecuado y procesado de la información. Propósito: Los recursos de almacenamiento se adaptan a las necesidades de la organización. 112
  • 111. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la información Estándar Todas las estructuras de datos están documentadas. ES 2 09D.02_00 Propósito: Las bases de datos relacionales cumplen con las Formas Normales básicas para su funcionamiento y el modelo de datos está documentado y actualizado. Estándar Se establece una indexación adecuada de la información almacenada. ES 2 09D.03_01 Propósito: Para manejar grandes volúmenes de información almacenada en soportes informáticos es necesario hacer uso de técnicas específicas (indexación), que garanticen su óptimo funcionamiento en cuanto a acceso (búsquedas).9e. Tecnología de la Información: Protección de datosProcedimientos que garantizan la confidencialidad, la accesibilidad y la protección ante pérdidasde la información. Estándar Se garantiza al ciudadano la adherencia absoluta a la ley en vigor ES 2 09E.01_00 sobre protección de datos personales. Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar el cumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácter personal (Derechos del ciudadano). Estándar Se garantiza a los proveedores la adherencia al 100% a la ley en ES 2 09E.02_00 vigor sobre protección de datos personales. Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar el cumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácter personal. 113
  • 112. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la informaciónEstándar Se garantiza a los profesionales la adherencia al 100% a la ley enES 2 09E.03_00 vigor sobre protección de datos personales.Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para asegurar elcumplimiento de la ley vigente sobre protección de datos de carácterpersonal.Estándar Se tiene definido y se aplica un documento de seguridad, dondeES 2 09E.04_01 quedan reflejados todos los perfiles de acceso y procedimientos aplicados para la protección de la información del centro.Propósito: Se dispone de un documento de seguridad actualizado, quepermite una gestión ágil del acceso a los recursos en todo momento(grupos, recursos compartidos, perfiles…) y procedimientos aplicadospara la protección de la información del centro.Estándar Los sistemas de información permiten el acceso identificado yES 2 09E.05_01 trazabilidad, según normativa vigente.Propósito: Se dispone de control de autentificación adecuado parala protección de los recursos (impresoras, servidores, PC´s…) y de lainformación (aplicaciones, S.O…) que permite la trazabilidad de lasacciones de los usuarios en el sistema de información.Estándar Existen procedimientos para la generación de copias periódicas deES 2 09E.06_01 respaldo de toda la información relevante del centro.Propósito: Aumentar la seguridad ante posibles disfunciones delsistema que causen pérdidas de información. 114
  • 113. IV. Estructura 9. Sistemas de información y tecnologías de la informaciónEstándar Las organizaciones con sistemas informáticos que gestionenES 2 09E.07_00 información crítica para las actividades a desarrollar disponen de sistemas de alta disponibilidad (replicación de información o duplicidad de soportes).Propósito: Aumentar la seguridad ante posibles disfunciones delsistema que causen pérdidas de información crítica y disfunciones enla prestación de servicios.Estándar Se ha establecido los procedimientos de Notificación y Gestión deES 2 09E.08_00 Incidencias para Datos Personales de acuerdo con la LOPD.Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materiade protección de datos de carácter personal y asegurar el control yresolución de las incidencias sobre datos de carácter personal.Estándar Se ha establecido los procedimientos de Control de Entradas yES 2 09E.09_00 Salidas de Soportes para Datos Personales de acuerdo con la LOPD.Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia deprotección de datos de carácter personal y asegurar el control de larecepción y envío de datos de carácter personal.Estándar Se ha establecido los procedimientos de un Plan de ContingenciasES 2 09E.10_00 de los Sistemas de Información de acuerdo con la LOPD.Propósito: Garantizar el cumplimiento de la legislación en materia deprotección de datos de carácter personal y asegurar la continuidadde los servicios de información necesarios para los datos de carácterpersonal. 115
  • 114. IV. Estructura 10.Sistemas de calidad10. Sistema de calidadDefinición del criterioCompromiso de la organización de someter su actividad a un conjunto de reglas o principiossobre calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permita su mejora continua, a partir delos criterios establecidos en el Plan de Calidad de la Consejería de Salud.Intención del criterioEl conjunto de estándares del sistema de calidad pretende poner en evidencia que existe unaverdadera dinámica de mejora continua. Para ello es necesario demostrar que las actividadesasistenciales y organizativas de los diferentes procesos, servicios u organizaciones, se planifican,se implantan, se evalúan, se corrigen y se mejoran continuamente.Intentan evaluar el nivel de conocimiento de los profesionales sobre el impacto de sus actuaciones,si tienen en cuenta las necesidades de los pacientes, y si sus decisiones son clínicamentecorrectas y eficientes.10a. Implantación: Puesta en marcha del planConsiste en determinar hasta qué punto el sistema de calidad es conocido, compartido, utilizadoy desarrollado en las distintas áreas implicadas. Estándar Se evalúan periódicamente los resultados obtenidos y fijados en el ES 2 10A.01_00 Contrato Programa y demás objetivos. Propósito: Evaluación periódica de los resultados basados en el nivel de consecución de los Contratos Programa y los Objetivos de los profesionales (DPO).10b. Implantación: Penetración del mismo en la organización y garantía de usoLa intención del conjunto de estándares de este subcriterio es la de evidenciar que el Plan deCalidad es conocido y está implantado en todas las áreas relevantes, es decir, en todos losservicios o unidades que tengan alguna responsabilidad en el proceso. 116
  • 115. IV. Estructura 10.Sistemas de calidadDebería demostrar que los profesionales implicados en los diferentes procesos conocen yparticipan en la mejora continua de los mismos. Esta participación podría ponerse de manifiestocon la existencia de reuniones periódicas entre profesionales y responsables, grupos de mejora,incentivos por cumplimiento de objetivos, etc.Igualmente, la cultura de calidad de la organización podría verse reforzada con estrategiasformativas relacionadas con cursos sobre metodología de la calidad, diseño de procesos, etc. Estándar La cultura de la calidad está extendida entre los profesionales. ES 2 10B.01_00 Propósito: Que los profesionales conozcan y participen en la implantación de todas las acciones derivadas del Plan de Calidad. Estándar La formación en temas de calidad llega a todos los profesionales. ES 2 10B.02_00 Propósito: Los centros deben garantizar que se aporta el conocimiento preciso en materia de calidad a todos los profesionales, para que les sirva como soporte a sus actividades de mejora continua y a la consolidación de una cultura de calidad en los centros asistenciales. Estándar Se protocolizan aquellas actividades que el Centro considere ES 2 10B.03_00 necesarias. Propósito: Para homogeneizar la actuación de los profesionales se deben identificar y protocolizar aquellas actividades que el Centro considere susceptibles de variabilidad no deseable. 117
  • 116. IV. Estructura 10.Sistemas de calidadEstándar Se aplican los mecanismos de control que permiten la evaluación yES 2 10B.04_00 mejora continua de las intervenciones y su adecuación a las normas y procedimientos establecidos.Propósito: Las intervenciones que se realizan en el ámbito de losprocesos de una organización requieren de una evaluación periódica(mecanismos de control) para constatar el grado de adherencia a lasnormas y procedimientos establecidos, así como la identificación deáreas de mejora que faciliten la consecución de los objetivos.Estándar Los procesos y sus indicadores de calidad actualizados estánES 2 10B.05_00 disponibles permanentemente y son conocidos por los profesionales implicados.Propósito: Poner a disposición de los profesionales implicados en laresolución de los procesos de la organización, herramientas de gestiónde la calidad que les permita conocer y mejorar sus actuaciones.Estándar Los manuales de protocolos y procedimientos están disponibles yES 2 10B.06_00 son conocidos por todos los profesionales.Propósito: Garantizar el acceso y uso del soporte documental(protocolos / procedimientos) que eviten la variabilidad de lasactuaciones en todas las áreas de la organización.Estándar Las responsabilidades, en cuanto a la monitorización de indicadoresES 2 10B.07_00 y la evaluación de criterios de calidad para la confección del cuadro de mando, están claramente definidas.Propósito: El procesamiento y la integración de los datos procedentesde los diferentes sistemas de monitorización de indicadores es unatarea clave en la elaboración de cuadros de mando y requiere unaclara definición de las responsabilidades de la persona encargada. 118
  • 117. IV. Estructura 10.Sistemas de calidad Estándar Se propicia la detección de actuaciones eficientes para introducirlas ES 2 10B.08_00 en ciclos de mejora. Propósito: Utilizar las actuaciones como una fuente más de aprendizaje y mejora de la Organización.10c. EvaluaciónConsiste en determinar la relevancia, efectividad e impacto de las actividades propuestas en elPlan de Calidad.Este conjunto de estándares no sólo estaría relacionado con las dinámicas de medición, sinoque trataría de explorar si estas mediciones son sistemáticas, periódicas, fiables y oportunas. Endefinitiva, este conjunto de estándares pretende demostrar que se conocen los niveles de calidadde los diferentes procesos y que las herramientas diseñadas identifican las posibles áreas demejora.Finalmente, se trataría de constatar si las decisiones clínicas, de recursos, de formación, etc.,se toman basadas en este sistema de información. Estándar La evaluación de las acciones propuestas en el Contrato Programa ES 2 10C.01_00 se basan en un sistema de monitorización. Propósito: La evaluación se realiza por un sistema de monitorización, es decir, un sistema de control periódico basado en el diseño de indicadores con un umbral esperado y desagregado por diferentes niveles de responsabilidad. Estándar Se comparan los resultados obtenidos con los estándares marcados ES 2 10C.02_00 y con la situación previa. Propósito: Se analizan los resultados y que en este análisis, se incluya la comparación de resultados con los estándares marcados y con la situación previa para conocer e incorporar mejoras a los resultados. 119
  • 118. IV. Estructura 10.Sistemas de calidadEstándar Se comparan de forma periódica los resultados obtenidos conES 2 10C.03_00 organizaciones de similar complejidad y con bases de datos de referencia.Propósito: Se analizan los resultados y, en este análisis, se incluye lacomparación de resultados con los de otras organizaciones de similarcomplejidad para conocer e incorporar prácticas alternativas de otrasorganizaciones que nos permiten mejorar nuestros resultados.Estándar La organización incorpora las recomendaciones cursadas porES 2 10C.04_00 grupos de expertos reconocidos por la Consejería de Salud, como respuesta para la eliminación de “prácticas no recomendables” en la prestación de la asistencia.Propósito: Eliminar elementos de no calidad en la prestación de laasistencia sanitaria.Estándar El Centro tiene establecido un procedimiento seguro de identificaciónES 2 10C.05_00 de los pacientes para aplicarlo antes de la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de riesgo potencial, o antes de la administración de medicamentos y hemoderivados.Propósito: La inadecuada identificación de los pacientes constituyeuna de las fuentes más frecuentes de errores en la prestación dela asistencia. El nº de habitación, de cama o el diagnóstico no sonelementos seguros para la identificación de pacientes. Se debedisponer de mecanismos de verificación precisos e inequívocos, sinque éstos supongan una vulneración de su derecho a la intimidad yprivacidad y a la no discriminación.Estándar El Centro lleva a cabo las acciones específicas para evitar losES 2 10C.06_00 acontecimientos potencialmente adversos.Propósito: Identificar y eliminar aquellos elementos estructurales yorganizativos que pueden ser fuente de errores y acontecimientosadversos, tales como: errores de medicación, cirugía en localizacionesincorrectas, caídas del paciente, autolesiones, etc. 120
  • 119. IV. Estructura 10.Sistemas de calidad Estándar El Centro registra y analiza los incidentes relacionados con ES 2 10C.07_00 acontecimientos adversos reales o potenciales y pone en marcha las acciones oportunas para prevenir su nueva aparición. Propósito: La información sobre incidentes que han ocasionado o han podido ocasionar un acontecimiento adverso debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Para ello ha de ser monitorizada y analizada a lo largo del tiempo. Estándar El Centro proporciona información a pacientes y familiares sobre ES 2 10C.08_00 riesgos potenciales, uso seguro de dispositivos médicos y control de la infección. Propósito: Implicar de forma activa a pacientes y familiares en relación a elementos de seguridad en el entorno asistencial y en el propio domicilio. Estándar Está establecido y se cumple un procedimiento de control de la ES 2 10C.09_00 caducidad y condiciones de los productos sanitarios utilizados. Propósito: El Centro garantiza que los productos sanitarios (material fungible, medicamentos, prótesis, etc.) se encuentran en las mejores condiciones para su uso seguro.10d. MejoraConsiste en comprobar que se han tomado medidas sobre aquellas actividades que se hayandetectado como deficientes y sobre todas las oportunidades de mejora encontradas. Igualmentedebe evidenciar que las medidas de mejora implantadas han corregido las deficiencias.El propósito de este grupo de estándares es evidenciar que verdaderamente el sistema de calidadse utiliza para mejorar. En relación con esto, la organización podría disponer de evaluacionescomparativas donde se demuestren los niveles de calidad con anterioridad y posterioridad a lasintervenciones de mejora. Es decir, que se demuestre la efectividad de las medidas correctorasimplantadas. 121
  • 120. IV. Estructura 10.Sistemas de calidadEstándar Se han establecido y son conocidos, por los profesionales yES 2 10D.01_00 ciudadanos, los métodos de recogida de sugerencias, ideas, “pequeñas cosas” y opiniones que impulsan las mejoras.Propósito: Existe una política activa de búsqueda de oportunidades demejora, estimulando la participación de los usuarios y profesionales.Estándar Se establecen las estrategias para la implantación de las mejoras.ES 2 10D.02_00Propósito: Los cambios hacia la mejora previstos siguen una estrategiade implantación establecida previamente.Estándar Se especifican y se comunican las mejoras conseguidas.ES 2 10D.03_00Propósito: El centro o servicio debe hacer partícipes a sus profesionalesde las mejoras conseguidas.Estándar Se actualizan los procedimientos basándose en los cambios que seES 2 10D.04_00 deriven de las acciones de mejora.Propósito: Garantizar un control de la documentación que nos asegureuna práctica actualizada y homogénea.Estándar Se realizan reevaluaciones para comprobar la efectividad de losES 2 10D.05_00 cambios introducidos.Propósito: Cualquier cambio que se realice debe ser sometido a unaevaluación que permita conocer el grado de efectividad de la mejoraintroducida. 122
  • 121. V. Resultados 11. Resultados clave de la organización
  • 122. V. Resultados11. Resultados clave de la organizaciónDefinición del criterioMedidas de la eficiencia y efectividad de la organización.Intención del criterioLos estándares relacionados con los resultados asistenciales y económicos pretenden poner enevidencia qué logros se están alcanzando en la gestión del proceso asistencial, de una unidaddeterminada, un centro o, incluso, un área sanitaria o redes asistenciales.Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestación de servicios y laconsecución de metas y objetivos, incluyendo aquellos que son señalados desde la administraciónsanitaria. Estas medidas son tanto financieras como no financieras (resultados de la asistenciay de salud).Las unidades o centros del sistema deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana yperiódica sus resultados asistenciales y económicos, que los revisan, comparan y los utilizanpara introducir medidas correctoras.11a. Resultados asistencialesMedida de los productos finales e intermedios obtenidos en el transcurso de la atención sanitaria.Diferenciamos: > De procesos: explora los logros obtenidos durante un proceso asistencial previamente definido. > De actividad: medida de los productos obtenidos como consecuencia de la actividad global de un centro. Estándar Están implantados los procesos correspondientes para cada ES 2 11A.01_00 anualidad, según Contrato Programa y Acuerdo Internivel. Propósito: El Centro debe adecuar su funcionamiento a los criterios definidos en el Plan de Implantación, referenciado en el estándar ES 2 4B.02. 124
  • 123. V. Resultados 11. Resultados clave de la organizaciónEstándar Se mejoran los procesos implantados.ES 2 11A.02_00Propósito: El Centro desarrolla el ciclo de mejora continua(Implantación-Mejora), manteniendo la actividad en un estado demejora permanente.Estándar Los objetivos propuestos en las normas básicas de calidad de losES 2 11A.03_00 procesos implantados se cumplen y mantienen.Propósito: Las Normas Básicas de Calidad describen elementos decalidad irrenunciables en el proceso. La organización, mediante elprograma de monitorización, ha de controlar que se alcanzan y semantienen los objetivos propuestos en cuanto a las normas de calidadde los procesos.Estándar Se dispone de un sistema de monitorización de los resultadosES 2 11A.04_00 asistenciales.Propósito: Los resultados asistenciales deben soportarse sobre unprograma de monitorización basado en indicadores, que nos permitaidentificar desviaciones y corregir sus causas.Estándar Los indicadores asistenciales establecidos por la Organización en elES 2 11A.05_00 Contrato Programa se cumplen y mantienen.Propósito: La organización, mediante el programa de monitorización,ha de controlar que se alcanzan o se mantienen los objetivospropuestos en cuanto a los indicadores clave establecidos.Estándar El sistema de monitorización incorpora, además de los contempladosES 2 11A.06_00 en el Contrato Programa, otros indicadores de resultados en el ámbito de las diferentes dimensiones de la calidad asistencial.Propósito: La organización ha de completar su actividad demonitorización con la definición de nuevos indicadores que traten deabordar distintas dimensiones de la calidad. 125
  • 124. V. Resultados 11. Resultados clave de la organización Estándar Los resultados se comparan con los de otras organizaciones o ES 2 11A.07_00 procesos y con los que se consideran mejores del sector. Propósito: Las organizaciones para analizar los resultados y tomar las mejores decisiones que les permita mejorar, deberían incluir en el análisis, la comparación de resultados con los de otras organizaciones o procesos y con los considerados como mejores del sector, con el fin de compartir o participar de las mejores prácticas. Estándar Se toman medidas correctoras en caso de indicadores con datos ES 2 11A.08_00 deficientes e inapropiados. Propósito: La organización debe garantizar la mejora continua implantando medidas correctoras cuando se detectan resultados que no alcanzan los objetivos marcados. Estándar El Centro aplica medidas correctoras y constata que éstas modifican ES 2 11A.09_00 positivamente la tendencia del indicador. Propósito: La implantación de medidas correctoras no garantiza por sí misma que se corrijan las desviaciones detectadas, por lo que se ha de evaluar su efectividad.11b. Resultados económicosMedida de los recursos económicos empleados para obtener los productos finales e intermediosde la atención sanitaria. Estándar Se dispone de un sistema de control de gestión de la actividad ES 2 11B.01_00 asistencial que permite conocer el coste directo por Centros de Responsabilidad o Unidades de Gestión Clínica. Propósito: Las Organizaciones deben disponer de un sistema de contabilidad analítica que les permita conocer al menos el coste directo de Servicios o Unidades de Gestión Clínica. 126
  • 125. V. Resultados 11. Resultados clave de la organizaciónEstándar El sistema de control de gestión abarca aspectos relacionados conES 2 11B.02_00 la medición de la actividad asistencial en términos de coste por proceso.Propósito: El sistema de control de gestión permite conocer el costepor proceso, al menos de aquellos procesos que representan la mayorparte de actividad del centro.Estándar Se realizan comparaciones de los costes de la actividad asistencialES 2 11B.03_00 con los obtenidos por centros o servicios con un nivel asistencial similar y de certificación óptima o excelente.Propósito: La obtención del coste por proceso adquiere su máximovalor cuando se pone en relación con el obtenido por organizacionesmuy similares, y en función de los resultados se analizan diferenciasy se ponen en marcha medidas tendentes a mejorar la relación entreactividad y su coste.Estándar Se realiza un seguimiento periódico del grado de cumplimiento delES 2 11B.04_00 presupuesto aprobado para el Centro.Propósito: La organización, mediante el programa de seguimiento, hade poder detectar las desviaciones presupuestarias que se produzcancon el fin de corregirlas.Estándar Se analizan las desviaciones presupuestarias y se implantan medidasES 2 11B.05_00 correctoras para garantizar el cumplimiento del presupuesto económico.Propósito: La Organización tiende a garantizar el cumplimientode los presupuestos económicos mediante el análisis periódico dedesviaciones y la puesta en marcha de medidas correctoras. 127
  • 126. V. Resultados 11. Resultados clave de la organizaciónEstándar Existe un procedimiento de facturación y cobro a terceros queES 2 11B.06_00 garantiza que todos los servicios prestados en los que existen terceros obligados al pago son facturados y que se realizan las gestiones oportunas para asegurar su cobro.Propósito: Garantizar que las gestiones de cobro fuera del plazo inicialestablecido para el pago incluyen todas las liquidaciones y facturaspendientes de cobrar como base para posteriores acciones.Estándar La organización dispone y aplica un procedimiento que garantiza queES 2 11B.07_00 los diferentes agentes implicados en la elaboración del presupuesto pueden incorporar las tareas que les corresponden dentro de su planificación habitual de actividades.Propósito: El presupuesto, como garante económico de la actividad arealizar, precisa de un procedimiento de elaboración que garantice lafidelidad de la información contemplada en él, asegure la participaciónde todos los implicados y la disponibilidad del documento en tiempoy forma. Para ello, resulta conveniente que dicho procedimientoestablezca de forma clara las tareas, responsabilidades, personas,plazos y flujos de información orientados a dicho objetivo. 128
  • 127. 5> Glosario de términos
  • 128. 5> Glosario de términosBDU Base de Datos de UsuarioCMBD Conjunto Mínimo Básico de DatosCMBDA Conjunto Mínimo Básico de Datos AndaluzDPO Dirección Participativa por ObjetivosEDP Evaluación del Desempeño ProfesionalGDR Grupos Relacionados por el DiagnósticoHC Historia ClínicaLGS Ley General de SanidadLOPD Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal.CMI Cuadro de Mando IntegralNAF Número de Afiliación a la Seguridad SocialNBC Normas Básicas de CalidadNHC Número de Historia ClínicaNUSA Número de Usuario de la Sanidad AndaluzaNUSS Número de Usuario de la Seguridad Social (tarjetas).OM Orden MinisterialPCI Plan de Comunicación InternaRIPCI Reglamento de Instalación y Protección Contra IncendiosSSII Sistemas de InformaciónSSPA Sistema Sanitario Público de AndalucíaTIC Tecnología de la Información y Comunicación 130
  • 129. 5> Glosario de términosAÁmbito: El ámbito de aplicación de los resultados examina el grado de extensión de los resultadospresentados y su relevancia.Áreas y redes asistenciales: Definidas como el conjunto de elementos o estructuras sanitarias,referenciadas entre sí, que proveen de servicios a un mismo proceso asistencial.Autoevaluación: Evaluación de procesos por los profesionales de la misma organización.BBDU: Base de Datos de Usuarios. Es el repositorio de datos, la tabla que almacena los datos delos ciudadanos.CCentros sanitarios: Estructuras físicas para la provisión de servicios sanitarios, hospitales,centros de salud, etc.Clientes: Pacientes, familiares, departamentos de sanidad, compradores de servicios,consumidores, ciudadanos y asociaciones de usuarios, etc.Comparación: Las organizaciones someten su actividad y resultados a comparaciones con otrasorganizaciones externas. Ésta puede realizarse con organizaciones específicas, con medias delsector o con organizaciones reconocidas como las mejores.Carta de Derechos y Deberes: Documento que recoge los Derechos y Obligaciones de losciudadanos con respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía (Ley 2/1998, de 15 deJunio, de Salud de Andalucía).Cartera de servicios: Conjunto de prestaciones y servicios que realiza un centro.CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos.Código ético: Conjunto de normas sobre la ética en el desarrollo de las actividades de losprofesionales sanitarios. 131
  • 130. 5> Glosario de términosCompetencias: Características de conocimientos, habilidades y aptitudes que las personastienen, desarrollan y ponen de manifiesto en diversas situaciones reales de trabajo, para eladecuado desempeño de las funciones y responsabilidades que tienen su puesto.Confidencialidad: Cualidad de reservado o secreto.Consentimiento informado: Autorización escrita para que se proceda a la realización dedeterminada intervención asistencial tras recibir la información oportuna sobre dicha actuación.Ejemplo: intervención quirúrgica, determinadas pruebas diagnósticas que conlleven algún riesgoen su ejecución…Consultoría: Procedimiento que permite desarrollar a los especialistas funciones deasesoramiento (presencial, telefónica o vía electrónica) a los centros de Atención Primaria.Contrato-Programa: Es la herramienta de gestión que sirve de clara orientación a los responsablesy gestores para establecer las prioridades y los programas concretos de actuación que sedesarrollen en nuestras instituciones sanitarias.Criterio: Agrupación de subcriterios.Cuidadores primarios.: Persona que presta la atención de los cuidados de forma habitual alpaciente.DDiagrama de flujo: Representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso.Dignidad: Cualidad de las personas por la que son sensibles a las ofensas, desprecios,humillaciones o faltas de consideración. Respetabilidad.Dirección participativa por objetivos: Herramienta de gestión que permite establecer y evaluarlos objetivos de los profesionales de la organización.EEstándar: Hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define comoel rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado. Puesto que determina elnivel mínimo que comprometería la calidad, también puede entenderse como el conjunto demaniobras diagnósticas y terapéuticas indicadas en cada situación. Norma del modelo decertificación. Los estándares se agrupan en subcriterios. 132
  • 131. 5> Glosario de términosEvidencia: Se refiere a la información presentada, la cual debe hacer referencia al enfoque,despliegue, evaluación y revisión del subcriterio que se esté evaluando.Efectividad: Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales,por la generalidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles.Eficacia: Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o delaboratorio.Eficiencia: Relación entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurrepara obtenerlos.Encuestas validadas: Conjunto de preguntas aptas para recoger la información objeto de laaplicación del método.Evaluación del desempeño profesional: Proceso sistemático y periódico que evalúa ciertasconductas observables que influyen en el rendimiento de los empleados en su trabajo. Con estesistema se pretende captar aquellas competencias susceptibles de mejora, y se acuerdan lasactuaciones oportunas para llegar al nivel deseado en las mismas (desarrollo y optimización,compromisos de mejora, etc.).Expectativa: Posibilidad de que algo ocurra de determinada manera, basándose en el análisisde las circunstancias.GGestión por procesos: Sistema de gestión enmarcado en los principios de “calidad total”, quepretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorary las herramientas para lograrlo.Gestión de la calidad total (TQM): La concepción actual de la gestión de la calidad se basaen los siguientes principios: orientación hacia los resultados, orientación al cliente, liderazgoy constancia en los objetivos, gestión por procesos y hechos, desarrollo e implicación de laspersonas, aprendizaje, innovación y mejora continua, desarrollo de alianzas y responsabilidadsocial.Gestión del conocimiento: Algunos expertos consideran el conocimiento como el principalrecurso productivo en la nueva economía. Se puede definir como la síntesis de informaciónque nos llega a través de las diferentes fuentes, incluidas las experiencias acumulables. Elconocimiento es, pues, la información que posee valor para la organización. El capital intelectualde una empresa comienza a considerarse como parte del capital de la misma. Las fuentes de 133
  • 132. 5> Glosario de términoscapital intelectual están en el trabajador, la estructura, que permite que ese conocimiento searecogido y comunicado a toda la organización y el cliente, que con el tiempo ha ido cobrandocada vez más importancia.I Intimidad: Cualidad de íntimo. Retirado del bullicio. Privado. Confianza. Parte personalísimacomúnmente reservada, de los asuntos, designios o afecciones de un sujeto o familia.Indicador: Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidadde las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una ratio (índice) desucesos.Indicadores de resultado: Medición del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) del proceso.Mide lo que pasa (o no) después de haber realizado una actividad (proceso).L Líder (directivos y mandos intermedios): Todo aquél que tiene a su cargo personal o un puesto deresponsabilidad dentro de la organización (equipo directivo, jefe de área, departamento, servicio,instituto, unidad o sección, y mandos en general, tanto asistenciales como no asistenciales).MMapa de procesos: Representación gráfica de las actividades que se desarrollan en la misma yde las interrelaciones entre éstas y con el exterior, en función de la misión, objetivos, entradas(input) y salidas/servicios (output) de la organización. Descendiendo en el nivel de análisis sellega a los diagramas o esquemas de los procesos, que visualizan el modo en que las personasdesempeñan su trabajo para conseguir los objetivos propuestos. Estos esquemas incluyen lastareas y actividades a realizar, de forma secuencial, con un principio y un final, dependiendo delámbito de cada proceso.Para seleccionar sus procesos clave, la organización debe tener en cuenta sus prioridadesestratégicas. En general, los procesos clave suelen ser los que tienen en un momento dadoun mayor impacto sobre la satisfacción de los clientes y los resultados de la organización. Laresponsabilidad de su gestión recae en general directamente sobre el equipo directivo. 134
  • 133. 5> Glosario de términosMejora continua: Parte de la gestión encargada de ajustar las actividades que desarrolla unaorganización para proporcionarles cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia.Modelo de gestión que implica “un esfuerzo continuado de todos los miembros de la organizaciónpara satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes”. No constituye una meta sino unaactitud que lleva a cuestionarnos día a día cómo podemos mejorar nuestro trabajo. La mejorforma de solucionar un problema es detectarlo e identificarlo como una oportunidad de mejora(KAIZEN).Misión: Descripción de la razón de ser de la empresa. No es tanto ¿cuál es nuestra actividadfunción? sino ¿por qué existe nuestra actividad o función?, ¿qué propósito justifica la existenciacontinuada de nuestra organización?.NNormas básicas de calidad: Elementos irrenunciables de calidad definidos en los procesosasistenciales e incorporados en los Contratos-Programa.PPlan: Proyecto. Programa de actividades que se piensa hacer y de cómo se piensa hacerlas.Plan de Calidad del SSPA: Es el marco de referencia en materia de calidad, su implantación yseguimiento para todos los proveedores de salud del SSPA.Plan de Desarrollo Individual: Plan para la consecución, actualización y mantenimiento de lascompetencias y/o requisitos propios de los puestos de trabajo.Plan estratégico: Plan que se utiliza para dar la orientación de la organización en un periodode tiempo, de forma que suele estar formado por un conjunto de decisiones de gestión que secentran en lo que hará la empresa para alcanzar el éxito y la forma en que lo hará.Procedimiento: Acto o serie de actos u operaciones con que se hace una cosa. Método.Sistemática de trabajo.Propuesta Estratégica: Plan estratégico sin aprobación por organismo competente (noautorizado, documento de trabajo para el desarrollo del plan estratégico). Estado previo al planestratégico.Proceso: Se entiende por proceso toda la secuencia de actividades que añaden valor a unproducto o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organización existeuna red de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre los procesos están aquellos que 135
  • 134. 5> Glosario de términosson críticos o claves para el éxito estratégico de la organización y la obtención de sus resultados.Estos procesos, que deben ser identificados, normalmente traspasan los límites funcionales ydepartamentales y requieren especial atención. Se suele establecer un propietario del proceso,con responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestión y mejora, coordinando a laspartes implicadas.Proceso asistencial: Conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria(estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas) que tienen comofinalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe losservicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc).Proceso clave: Son los más importantes para la competitividad de la organización. Tienen unalto impacto en los resultados de ésta por incidir en:Satisfacción de clientes.Resultados empresariales.Satisfacción de empleados.Proceso soporte: Apoyan a los procesos asistenciales para que cumplan su misión.Programa de certificación: Conjunto de estándares contemplados en un modelo de certificación.Propósito: Intención.Protocolo: Acto o serie de actos u operaciones con que se hace una cosa. Método. Sistemáticade trabajo.Protocolo institucional: (página 68: Es 2 6C.02_00).Proveedor: Centros y profesionales que ofrecen y dispensan asistencia sanitaria.S SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía.Subcriterio: Agrupación de estándares. 136
  • 135. 5> Glosario de términosU Usuario: Es toda persona con domicilio habitual o eventual en Andalucía o, que no teniéndolo,solicite asistencia sanitaria en el SSPA.V Variabilidad: Grado de estabilidad, versus variación, de un proceso en lo que se refiere a lasprestaciones y a la predictibilidad de su evolución.Valores: Aquellos elementos que conforman la conducta básica de las personas de la organizacióny lo que se espera de ellas. Son, por tanto, la base de toda la gestión de la organización (porejemplo: confianza, ayuda, sinceridad, innovación tecnológica, liderazgo, orientación al cliente,rentabilidad, etc.). 137
  • 136. ME 2 1_0 MANUAL de ESTANDARES de CENTROS del SISTEMA SANITARIO de ANDALUCÍA www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria C/ Augusto Peyré, nº1 Edificio Olalla, 3ª plta. 41020 Sevilla Tel.: 955 023 900 Fax: 955 023 901 C Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía