1. Módulo 1: Ejemplos
MODELO DE ATENCIÓN DE CRÓNICOS
Conceptualmente este modelo de atención implica cambios en el modelo tradicional de hacer
atenciones de salud, estos cambios además son coincidentes con el Modelo de Salud Familiar y
Comunitario que promueve la reforma de salud. Los cambios más importantes son:
Desde Hacia
Controles de salud Cuidado de la salud
Contactos esporádicos Cuidado continuo
Centrado en la enfermedad Centrado en la persona
Médico y paciente Pasivo Equipo de salud y personas Proactivo
Centrado en el diagnóstico Centrado en resultado
Intervenciones simples, Intervenciones integradas (equipo
aisladas interdisciplinario, teléfono, internet,
email).
Baja participación del Decisiones compartidas y
paciente autocuidado
Adaptado * Wagner EH Effective Clinical Practice 1998;1: 2-4
Todos los elementos antes mencionados deben alinearse y conjugarse en la práctica clínica diaria.
Con el fin de lograr una interacción efectiva entre el equipo de salud y el paciente y su familia, se
requiere incorporar en forma explícita y sistemática estos nuevos elementos en la atención de
salud. Considerando el contexto del modelo de salud chileno, donde el Sistema AUGE ha
introducido innovaciones como el uso de la evidencia científica a través de guías clínicas para el
manejo de las prioridades de salud, entre las que se encuentran problemas de salud crónicos de
diferente etiología, a continuación se enfatizan aspectos del Modelo de Crónicos que son de
mayor innovación para el sistema de salud chileno y además aplicables a otras condiciones
crónicas.
Estas áreas de innovación están principalmente en el diseño de la entrega de servicios, en el
soporte al autocuidado y en el uso de tecnologías de información y comunicaciones (TIC) para
darle soporte a los cambios en la entrega de servicios.
Seguimiento clínico proactivo
En este modelo los objetivos del seguimiento son:
1.- Garantizar el acceso a controles profesionales, adecuando el plan de controles en los pacientes
que no logran los objetivos del tratamiento indicado.
2.- Coordinar los procedimientos de diagnóstico establecidos en el plan de cuidados
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2. Módulo 1: Ejemplos
3.- Establecer plan para mantener la adherencia terapéutica, especialmente a medicamentos
4.-Garantizar el acceso a un programa estructurado de educación
5.- Establecer y monitorizar la bitácora de exámenes y estudios requeridos
Las medidas de seguimiento que deben implementarse dicen relación con:
1. Evaluación permanente de las personas incorporadas al programa de crónicos, monitorizando
la calidad de la atención y los resultados clínicos.
2. Revisión constante para asegurar que los pacientes obtengan los servicios que necesitan y los
beneficios para su óptimo estado.
3. Método para asegurar el nivel de cumplimiento del plan de cuidados programado, generando
las alertas para el control de riesgo.
4. Evaluación periódica del paciente para mejorar la calidad de la atención y los resultados
clínicos
Dentro de seguimiento clínico es clave lograr adherencia al tratamiento. La OMS define
adherencia a tratamiento como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar el
medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se
corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” 1. Esto
es un objetivo clave y un proceso complejo que está influido por factores relacionados con
características de la persona, del problema de salud, de los propios medicamentos 2, de aspectos
sociales y económicos y de la atención de salud, estudios nacionales e internacionales sitúan el
grado de incumplimiento farmacológico en cifras que oscilan entre el 30% y el 70% en pacientes
crónicos cardiovasculares y respiratorios. Para mejorar la adherencia de los pacientes a los
tratamientos, es necesario abordar los problemas relacionados con cada uno de estos factores.
Poner énfasis en lograr la adherencia de un paciente a su tratamiento implica:
1. La conformidad del paciente respecto de las recomendaciones, es decir, los pacientes deben
haber participado de la decisión habiendo sido informados ampliamente, tanto de la
importancia de las medidas recomendadas como de sus riesgos y habiendo tenido
oportunidad de expresar su opinión y preferencias.
2. Contar con mecanismos que permitan una comunicación efectiva del paciente y su familia con
los profesionales de salud tratantes.
3. Se deben identificar, en forma individualizada y proactiva, la presencia de factores de riesgo
que disminuyan la adherencia, así como factores de riesgo que faciliten la presencia de
reacciones adversas.
4. Los problemas de adherencia a tratamiento, deben buscarse dirigidamente, ya sea a través de
entrevistas, encuestas, recuento de medicamentos, determinación del fármaco o sus
metabolitos en sangre, orina u otro fluido, etc.
1 OMS (2004) Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.
2 Bonada C, Guarner MA, Antó JM, Mata JM, Monrabá M, Traveria M. Cumplimiento del tratamiento en la hipertensión arterial.
Atención Primaria 1985; 2: 167- 171.
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3. Módulo 1: Ejemplos
Apoyo a la Autoeficacia
Existen tres aproximaciones o clasificaciones de soluciones que apoyan a las personas que viven
con condiciones crónicas:
1. Autocuidado (self-care): relacionado con conductas y estilos de vida de las personas que son
saludables o en riesgo de enfermar, que experimentan síntomas o reciben tratamiento y que
generalmente no requieren que se involucren profesionales de la salud.
2. Autoeficacia (self-management): se centra en minimizar el impacto de las enfermedades
crónicas sobre la de salud del paciente y lo ayuda a afrontar los efectos psicológicos de su
enfermedad. Las actividades se autogestionan y realizan generalmente por el paciente entre
las visitas programadas de atención profesional.
3. Apoyo a la autoeficacia (self-management support): involucra una relación colaborativa para el
cuidado de la salud, centrada en el paciente, con el objetivo principal de activar al paciente,
educarlo y empoderarlo (Goldstein, 2004). Esto es el componente clave del Modelo de
Cuidados Crónicos, donde se incorporan exitosamente técnicas de apoyo al cambio de
conducta, el establecimiento de metas, soluciones a los problemas y planes colaborativos de
cuidados.
Al enfatizar en los cambios del comportamiento necesarios para adaptarse a un nuevo estilo de
vida, con una enfermedad crónica, el apoyo a la autoeficacia va más allá del estándar en entornos
médicos y el domicilio del paciente. El objetivo final es preparar a los pacientes con el
conocimiento y habilidades para manejar su enfermedad, mantener el empleo, la educación o los
roles que cumple en su vida diaria; también trabajar en colaboración con sus proveedores de
atención para hacer frente al estrés y efectos emocionales acompaña a las enfermedades crónicas
en el largo plazo (Goldberg, et al., 2004).
Para que los proveedores de atención sean capaces de ofrecer opciones de apoyo a la
autoeficacia, ellos deben recurrir a enfoques innovadores que combinan herramientas
tecnológicas con las habilidades de los clínicos, por ejemplo, internet con registros electrónicos
personales de salud. Estas herramientas deben proporcionar una orientación personalizada,
específica para los pacientes y sus familias, en base a un análisis previo que combine datos de los
registro del paciente con los algoritmos de decisión basados en evidencia que estén disponibles en
los centros.
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