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No todo es clínica

                                    El genograma: mucho más que un dibujo
                                    Luis de la Revilla
                                    Presidente de la Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia.
                                    Coordinador del Programa de Atención Familiar de la Unidad Docente de Medicina Familiar
                                    y Comunitaria de Granada.



      Palabras clave:
      > Genograma
      > Sistema de registro
      > Atención primaria




PUNTOS CLAVE                                                           conocer los miembros de la familia infectados y poder generar
                                                                       actividades terapéuticas y de prevención.
s    El genograma es la representación gráfica del desarrollo
     familiar a lo largo del tiempo.                                      Se ha definido el genograma como la representación gráfi-
s    Todo genograma tiene que construirse con una técnica              ca del desarrollo familiar a lo largo del tiempo o como la he-
     determinada, es decir, siguiendo un orden establecido e           rramienta capaz de incorporar categorías de información al
     interpretarse para poder plantear hipótesis sobre proble-         proceso de resolución de problemas. Igualmente lo podemos
     mas psicosociales.                                                considerar como un excelente sistema de registro, donde no
s    El genograma no debe usarse como sistema de cribado en            sólo encontramos información sobre aspectos demográficos,
     todos los pacientes con independencia del problema que            tipología estructural psicosocial, estadios del ciclo vital, acon-
     motive su consulta.                                               tecimientos vitales, etc., sino que también nos da noticias sobre
s    Los problemas psicosociales, las crisis de desarrollo, los        otros miembros de la familia que no acuden a la consulta y
     procesos crónicos y las personas mayores con afecciones           sobre todo nos permite relacionar al paciente con su familia.
     que producen inmovilidad y dependencia son las causas
     que más se benefician del uso de genogramas.                          El genograma puede ayudar a los componentes de la fami-
s    La limitación principal en su uso tiene que ver con el            lia a verse como parte de un todo y a reconocer que la familia
     tiempo que se necesita para construirlo.                          en su conjunto participa de forma activa en el proceso salud-
s    El genograma generado por ordenador es el soporte ideal,          enfermedad de cada uno de sus miembros. Pero el genograma
     permitiendo que aparezca en la pantalla la sucesión cro-          adquiere su máxima importancia cuando se utiliza como herra-
     nológica de las vicisitudes de la familia a lo largo del          mienta para detectar problemas emocionales «ocultos» o pro-
     tiempo.                                                           blemas psicosociales que de otra manera podrían pasar desa-
s    Al principio de la entrevista es imprescindible explicar al       percibidos.
     paciente el motivo que nos lleva a realizar el genograma y
     obtener su consentimiento. Para que no se produzcan ten-              Según la definición propuesta por Fleitas1, el genograma
     siones o barreras comunicacionales es necesario explicar          sirve para «recoger, registrar, relacionar y exponer categorías de
     los objetivos que queremos alcanzar y el procedimiento            información del sistema familiar en un momento determinado
     que vamos a seguir.                                               de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas
s    El interrogatorio se centrará en aspectos demográficos,           clínicos».
     laborales, educacionales y de problemas de salud de la
     familia de procreación, tanto del subsistema conyugal
     como del fraternal.                                               FASES DEL GENOGRAMA:
s    Para conocer acontecimientos vitales estresantes, red             CONSTRUIR, LEER E INTERPRETAR
     social y relaciones familiares, se preguntará tanto sobre la
     familia de procreación como de las de origen.                        Como en cualquier sistema gráfico de diagnóstico, el geno-
                                                                       grama tiene tres fases o períodos: el primero el de la construc-
                                                                       ción, que requiere un entrevista y un sistema de registro; el
                                                                       segundo la lectura, donde se reconocen y clasifican los distin-
   En la década de 1960 empieza a utilizarse un nuevo instru-          tos aspectos descritos en el dibujo, y el tercero, la interpreta-
mento, el árbol familiar o genograma, con el objeto de evaluar         ción, que permite formular hipótesis y llegar a diagnósticos
aspectos relacionados con enfermedades infecciosas, para               psicosociales (tabla 1).


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Luis de la Revilla                  El genograma: mucho más que un dibujo




                                                                       un orden, que imposibilite dejar fuera del estudio un aspecto
Tabla 1                                                                relevante, centrándonos en la familia de procreación pero sin
                                                                       olvidar a las familias de origen.
Las tres fases del genograma: construir, leer e interpretar

La construcción
• Utilizar siempre los mismos símbolos y procedimientos                La interpretación
• Crear otros elementos ante nuevas necesidades y exigencias
  clínicas                                                                 Es la fase más compleja, ya que a partir de los datos que
• En el genograma tienen que estar representadas al menos tres         aporta la lectura del genograma tenemos que establecer
  generaciones
                                                                       hipótesis sistémicas o diagnósticos psicosociales. Tras la lec-
La lectura
• Reconocer los elementos y datos que están descritos
                                                                       tura realizaremos un estudio integrador que permita relacio-
  en las líneas y símbolos                                             nar, por ejemplo, la estructura monoparental con un trián-
• Seguir siempre un orden que imposibilite dejar fuera del estudio     gulo relacional entre padre no custodio, hijo adolescente y
  un aspecto importante                                                padre custodio; o poder entender la conducta de una fami-
• Atender a los datos de la familia de procreación y de las familias   lia frente a una enfermedad crónica, gracias al estudio de las
  de origen                                                            interacciones entre la familia de origen y procreación a tra-
La interpretación                                                      vés de las experiencias transgeneracionales y las creencias
• Es la fase más compleja y difícil                                    sobre la enfermedad.
• Permite realizar diagnósticos psicosociales
• Requiere un análisis integrador de todos los componentes
  que configuran el genograma
                                                                       ¿CUÁNDO DEBEMOS UTILIZAR
                                                                       EL GENOGRAMA?
                                                                          El genograma es probablemente el instrumento clave para
La construcción
                                                                       empezar a orientar el estilo de práctica de un médico de aten-
   Tratándose de un instrumento tan extendido y usado por              ción primaria hacia la atención familiar. Contiene la mayoría
numerosos profesionales que trabajan con familias llama la             de las categorías de información que se necesitan para iniciar
atención que no exista aún consenso sobre el modo de cons-             una aproximación sistemática al contexto en el que se originan
truir un genograma ni acuerdos sobre cuál debería ser la infor-        y en el que se desenvuelven los problemas de la mayoría de los
mación que debería recogerse y cuál debería excluirse. Jolly2          pacientes que acuden a su consulta. En la práctica es un medio
fue el primer autor que propuso estandarizar los símbolos y            insustituible para facilitar una serie de tareas que muchas
emplear siempre las mismas instrucciones para realizarlo, de           veces quedan relegadas en la actividad cotidiana porque no se
forma que su uso se pudiera generalizar, exigiendo además que          dispone de recursos para integrarlas en el acto clínico, aunque
se representen tres generaciones.                                      muchos médicos perciban su necesidad.



La lectura                                                             ¿Debemos usarlo en todos los pacientes
                                                                       atendidos en la consulta?
    El genograma, como cualquier otro instrumento gráfico,
debe de ser leído e interpretado. Leer e interpretar son dos               El genograma podría usarse como sistema de cribado en
cosas distintas, con la primera acción reconocemos elementos           todos los pacientes con independencia del problema que motive
y datos que están descritos en las líneas y símbolos que con-          su consulta. Se piensa que al realizar el genograma en todas las
forman el genograma, con la segunda evaluamos y valoramos              personas que acuden a la consulta por primera vez podría servir
aspectos estructurales y funcionales de la familia que esta-           para identificar factores de riesgo biológicos o psicosociales de
mos estudiando. La lectura e interpretación se hace en dos             procesos que se manifestarían posteriormente y también para
tiempos, en el primero nos ocuparemos de analizar aspectos             detectar problemas emocionales ocultos. De esta forma, el geno-
parciales, tales como el tipo de estructura, la etapa del ciclo        grama de cribado podría contribuir a la prevención tanto prima-
vital, etc., y en el segundo trataremos del conjunto de datos          ria como secundaria, permitiendo el asesoramiento anticipatorio
que ofrece el genograma para plantear la hipótesis y decidir           ante la aparición de problemas psicosociales.
la intervención3.
                                                                         Pensamos, como Rogers y Cohon4, que «el genograma no
   Como se suele hacer cuando utilizamos una técnica o ins-            debe usarse de forma indiscriminada ante cualquier tipo de
trumento basado en imágenes, la lectura debe siempre seguir            demanda», no sólo por la carga de trabajo que supone y el


560                                                                    AMF 2006;2(10):559-566                                        26
Luis de la Revilla                El genograma: mucho más que un dibujo




tiempo consumido en su construcción, sino porque no consi-              Mediante el genograma el médico de familia tiene la opor-
gue el objetivo de detectar e intervenir sobre problemas psico-     tunidad de conocer la etapa del ciclo vital en que se encuentra
sociales.                                                           la familia y predecir el momento de las transiciones, y en con-
                                                                    secuencia le permitirá realizar asesoramiento familiar anticipa-
   A continuación exponemos las diversas situaciones en que         torio, informando a la familia sobre los cambios y ajustes que
el genograma nos puede ser útil.                                    va a tener que realizar y prevenir de esa forma la aparición de
                                                                    problemas de adaptación a la nueva etapa.

En la investigación de los problemas
                                                                    En el abordaje familiar en pacientes
psicosociales
                                                                    con enfermedades crónicas y terminales
   Muchos estudios han documentado la alta incidencia de
problemas psicosociales entre los pacientes que acuden a la            El genograma es un instrumento imprescindible para el estu-
consulta de medicina general5. Entre los pacientes que tie-         dio de las familias que tienen en su seno un paciente con una
nen problemas psicosociales se encuentra una gran variedad          enfermedad crónica, inmovilizado o en situación terminal11. Lo es
de situaciones que van desde graves enfermedades mentales           porque junto a los datos generales sobre estructura, ciclo vital
hasta pacientes estresados de forma coyuntural. La preva-           familiar, episodios de estrés, etc., aporta otros específicos, tales
lencia estimada de éstos en atención primaria es muy varia-         como identificación de la tipología psicosocial del paciente cró-
ble y está entre el 27% detectado en el estudio de Stumbo6,         nico o inmovilizado, de la cuidadora principal, de los cuidadores
hasta el 84% observado por Stoeckle et al7. Entre ambos se          secundarios y de los cuidadores formales.
encuentran los porcentajes referidos por De los Ríos8, que
señalaron que aproximadamente el 50% de los pacientes que
                                                                    En el estudio de las personas mayores
visitan a su médico de familia lo hacen por un problema psi-
cosocial.                                                           dependientes

   Desde la perspectiva de una consulta de atención primaria           En las personas mayores con problemas de salud que produ-
muchas veces es difícil relacionar las manifestaciones clínicas     cen dependencia e inmovilización, el genograma permite eva-
del consultante con los problemas psicosociales subyacentes.        luar todas las variables individuales y familiares que pueden
Es aquí donde el genograma puede tener uno de sus principa-         contribuir, de forma decisiva, en la evolución favorable o des-
les campos de aplicación. Es el instrumento ideal para levantar     favorable del proceso, y especialmente permite identificar a las
el velo tras el que a veces se oculta una realidad completa-        familias de riesgo sociosanitario12.
mente diferente, que puede dar al paciente y al médico la clave
para dejar de dar vueltas permanentemente en torno a expli-
caciones infructuosas y descubrir que la solución puede ser
                                                                    Para el abordaje familiar en drogodependientes
mucho más fácil de lo que ambos imaginaban, o que cuando
                                                                        En un estudio sobre drogodependientes, Stanon et al13 sugie-
realmente no la tiene es preferible afrontarlo así en vez de
                                                                    ren que la drogadicción puede considerarse como un proceso
recurrir a fantasmas para ocultarlo.
                                                                    cíclico que involucra al adicto y a sus padres, formando un siste-
                                                                    ma íntimo, interdependiente e interpersonal, en el que el adicto
                                                                    cumple una importante acción protectora, contribuyendo a pre-
Estudio del desarrollo familiar                                     servar el equilibrio homeostático del sistema familiar. Como
                                                                    pusieron de manifiesto Vukov y Eljdupovic14, en el estudio de las
    La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de su vida,    familias de drogadictos, el genograma tiene un papel primordial
cada nueva fase representa una amenaza potencial para su            para comprender el papel de las familias de origen y procreación,
organización y le va a requerir múltiples ajustes. La secuencia     tanto en el proceso como en la intervención de estos pacientes.
de estadios que atraviesa la familia desde su creación hasta su
disolución se conoce como ciclo vital familiar. Cada uno de
estos estadios está bien definido, con problemas predecibles y
consultas comunes en atención primaria, lo que va a permitir        LIMITACIONES EN LA UTILIZACIÓN
al profesional sanitario consciente de dichas fases, establecer     DEL GENOGRAMA
acciones preventivas9. El paso de una fase a otra del ciclo vital
se conoce como transición, rito de paso o crisis de desarrollo y       El uso del genograma por parte del médico de familia tiene
supone siempre una verdadera transformación del sistema             algunas limitaciones debidas, entre otras causas, al grado de
familiar, a la vez que constituye un momento privilegiado para      colaboración del paciente, a limitaciones propias de su estruc-
la intervención terapéutica10.                                      tura y, especialmente, a la falta de tiempo (tabla 2).


27                                                                  AMF 2006;2(10):559-566                                          561
Luis de la Revilla                 El genograma: mucho más que un dibujo




                                                                     min para estudiar los casos más problemáticos y poder cons-
Tabla 2
                                                                     truir el genograma.

Limitaciones en la utilización del genograma

• Ante la negativa del paciente                                      FORMATO DEL GENOGRAMA
• Por lo sugestivo que resulta su construcción cuando
  se entrevista a una sola persona                                      El genograma puede construirse sobre cualquier soporte,
• Por los problemas de los dobles registros                          siempre que contemos con un espacio suficiente para repre-
• Por tratarse de un registro estático                               sentar al menos tres generaciones.
• Por falta de tiempo


                                                                     Formato habitual
                                                                        El soporte más sencillo y útil para dibujar genogramas es un
   Una de las limitaciones para realizar el genograma es el
                                                                     simple folio, ya que además de permitir su construcción sin limi-
rechazo expreso por parte del paciente. En el momento en
                                                                     taciones, podemos escribir en los márgenes o al dorso las notas
que explicamos al paciente el motivo por el que hemos deci-
                                                                     aclaratorias que consideremos oportunas. Puede guardarse en el
dido realizar el genograma y le solicitamos el consentimien-
                                                                     lugar más idóneo dentro de la historia familiar y, sobre todo,
to informado, es cuando suele expresar sus reticencias para
                                                                     permite realizar en hojas sucesivas nuevos genogramas que des-
el uso de esta técnica o su negativa para que la realicemos.
                                                                     criban la evolución de la familia a lo largo del tiempo.
Ante cualquier objeción, es preferible posponerlo o incluso
no realizarlo.

   Algunos consideran una limitación para el uso del geno-           Formato esquemático
grama el hecho de que la información, en la mayoría de las
ocasiones, la facilita una sola persona, que al aportar su              Se caracteriza por tener impresos los símbolos del sexo y las
visión particular, puede distorsionar, consciente o incons-          líneas del matrimonio correspondiente a dos generaciones.
cientemente, la realidad. Este hecho es especialmente signi-
ficativo cuando se construye el mapa relacional, ya que al
pedir esta información a distintos miembros de la familia se         Genograma autoadministrado
suelen recibir informaciones distintas e incluso contradicto-
rias.                                                                   El genograma autoadministrado de Rogers y Cohn17 consta
                                                                     de varias partes: la primera contiene información general acer-
   El genograma, aunque contenga información sobre rela-             ca del modelo, la segunda es la hoja matriz donde está dibuja-
ciones dinámicas, es un tipo de registro estático, es decir,         do el «esqueleto» del árbol familiar con tres generaciones y en
refleja la situación de un momento determinado, ya que               la tercera se dan las instrucciones pertinentes para confeccio-
como sugiere Cormack15, es una «foto de la familia», una             nar en cinco etapas el genograma.
imagen congelada, en la que identificamos acontecimientos
pasados y presentes, que nos permite deducir situaciones
futuras. Este modelo estático, por otra parte común en la            El genograma informatizado
mayoría de los registros, es considerado por algunos una
limitación para construirlo, pero realmente no lo es, puesto            El genograma generado por ordenador es el soporte ideal
que se corrige con facilidad actualizando periódicamente o           para el futuro, ya que posibilitará una lectura más rápida y
utilizando el genograma life-time de Friedman16, en el que           facilitará su interpretación, permitiendo que aparezca en la
los cambios en las relaciones familiares y los episodios estre-      pantalla la sucesión cronológica de las vicisitudes de la familia
sores que lo van modificando se representan sobre una línea          que se dibujan en el genograma a lo largo del tiempo.
vertical.

   Por último, la limitación principal en el uso de los genogra-
mas tiene que ver con el tiempo que se necesita para cons-           LA ENTREVISTA PARA CONSTRUIR
truirlo. En nuestra experiencia, la construcción de un genogra-      EL GENOGRAMA
ma básico ocupa un tiempo de entre 10 y 15 min, necesitando
entre 20 y 40 min cuando conviene profundizar en algunos                Cada profesional deberá conducir la entrevista a su mane-
aspectos del mismo. Es necesario contar en nuestra agenda con        ra, con un estilo propio, pero siguiendo unas normas que
un espacio de tiempo para la consulta programada, con 8-12           permitan recabar los datos necesarios, que hagan del geno-


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Luis de la Revilla                El genograma: mucho más que un dibujo




grama un buen instrumento de trabajo. Por desgracia, el                Del subsistema conyugal identificaremos: la edad de los
escaso tiempo con que contamos condiciona la manera de              cónyuges, la fecha del matrimonio; si alguno de los esposos
conducir y estructurar la entrevista. Debe ser dividida en dos      hubiera fallecido, la fecha y la causa de la muerte; y si se
momentos o espacios distintos. En la primera parte las pre-         hubieran separado o divorciado, cuándo ocurrió. También
guntas se centran sobre los elementos que permiten confi-           se investigará si alguno de ellos estuvo casado con ante-
gurar la estructura de las familias de origen y procreación,        rioridad y si se confirmase esta circunstancia deberemos
los episodios que han podido experimentar, los recursos con         saber en qué fecha se unieron y cuándo se separaron o
que cuentan y el tipo de relaciones que tienen. En la segun-        divorciaron.
da parte, que suele tener lugar otro día, se interroga y pro-
fundiza sobre los episodios más importantes que recogimos              Del subsistema fraternal debemos preguntar por el
en la fase anterior, centrándonos tanto en los contenidos           número de hijos, el orden de nacimiento y su sexo y edad.
más conflictivos como en las interacciones que se acompa-           Interesa saber si está embarazada y la semana de gestación.
ñan de tensiones emocionales.                                       No hay que olvidar preguntar sobre abortos provocados o
                                                                    espontáneos o partos de fetos muertos. Recabaremos noti-
   La entrevista se debe construir de acuerdo con un esquema        cias acerca del fallecimiento de alguno de los hijos con la
que ayude a distribuir el tiempo y a sistematizar la recogida de    fecha y causa del fallecimiento. Averiguaremos si algún
datos, aunque debe ser lo suficientemente flexible para que el      hijo se ha marchado del hogar, y en el caso de que se hubie-
paciente no viva la situación como un interrogatorio casi poli-     ra casado, la edad del cónyuge y la fecha del matrimonio,
cial o sienta que está respondiendo a un cuestionario rígida-       y si tienen hijos, el orden de los nacimientos, y su sexo y
mente estructurado.                                                 edad. Debemos preguntar si el hijo o los hijos que salieron
                                                                    del hogar paterno viven o no en la misma ciudad que los
   Para ordenar la entrevista recomendamos seguir los pasos         padres.
siguientes.

                                                                    Acerca de las familias de origen
Justificación, explicación de objetivos
                                                                        El siguiente paso será recabar noticias sobre las familias de
y del procedimiento
                                                                    origen. Se comenzará con la del paciente identificado y se con-
                                                                    tinuará con la de su cónyuge; en ambas familias se interroga-
   Es imprescindible explicar al paciente el motivo que nos
                                                                    rá por la edad, matrimonios, parejas anteriores, separación o
lleva a realizar el genograma y obtener su consentimiento.
                                                                    divorcio. Si alguno de los padres ha fallecido, se anotará la
Conviene que informemos también sobre las razones que
                                                                    causa y la edad que tenían en el momento de morir. Al pre-
tiene el médico para explorar con tanto detalle su entorno
                                                                    guntar por los hijos de las familias de origen, hermanos o
familiar. En el caso de personas reacias a relacionar sus pro-
                                                                    cuñados —su número, orden del nacimiento, sexo, edad—, se
blemas con causas diferentes a la orgánica, una buena
                                                                    deberá identificar el lugar que ocupan los cónyuges de la fami-
manera para vencer las barreras iniciales es comenzar la
                                                                    lia de procreación. Por último, averiguaremos qué miembros de
entrevista con preguntas sobre las enfermedades orgánicas y
                                                                    las familias de origen viven en la misma ciudad de la familia de
dejar para más adelante los aspectos de contenido más emo-
                                                                    procreación.
cional. Para conseguir que la entrevista transcurra de forma
fluida y no se produzcan tensiones o se establezcan barreras
comunicacionales es necesario explicar con claridad los
objetivos que queremos alcanzar y el procedimiento que              Sobre las actividades laborales y la educación
vamos a seguir.                                                     de la familia de procreación
                                                                       Una vez confeccionado el núcleo estructural del genograma
Sobre la familia de procreación                                     pasaremos a preguntar sobre el trabajo o la actividad laboral
                                                                    que realizan los cónyuges y en su caso, los hijos, así como por
   Comenzaremos la entrevista preguntando quién vive en el          el nivel educativo que han alcanzado los componentes de la
hogar o quién compone su familia. Es el momento de interro-         familia de procreación.
gar acerca de si viven en el hogar otras personas ajenas a la
familia, preguntando, en caso positivo, por su edad y sexo, así
como por el motivo por el que vive en su domicilio. Una vez         Las enfermedades del paciente identificado
hayamos identificado cómo se configura la familia de procrea-
ción, pasaremos a recabar datos sobre los subsistemas conyu-          Nos centraremos en los problemas de salud que aqueja al
gal y fraternal.                                                    paciente identificado preguntando sobre el diagnóstico,


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Luis de la Revilla               El genograma: mucho más que un dibujo




la evolución clínica y los planes terapéuticos seguidos. En           A continuación podemos conocer las dimensiones del apoyo
este punto de la entrevista, ante enfermos crónicos con            que aportan los componentes de la red, para ello utilizaremos
afecciones graves o en estado terminal, es conveniente             estas preguntas:
conocer el comportamiento de la familia frente a estos pro-
cesos. Por ejemplo, acerca de cómo han vivido el problema          • ¿Quién le ayuda cuando está enfermo o a realizar las tare-
los otros miembros de la familia, quién se ha preocupado             as de la casa o a cuidar de los niños? (apoyo instru-
más, si está deprimido o desesperanzado, qué cambios se han          mental).
producido en la familia (tanto en sus roles como en las rela-      • ¿Quién le escucha cuando tiene un problema o le da conse-
ciones), cómo tuvo que organizarse la familia para afrontar          jos cuando lo necesita? (apoyo confidencial).
la enfermedad y quién ha asumido el papel de cuidador              • ¿Quién le quiere y le muestra afecto? (apoyo afectivo).
principal.                                                         • ¿Quién le acompaña para pasarlo bien, ir de copas, al cine o
                                                                     de compras? (interacción social positiva).

De los acontecimientos vitales estresantes
                                                                   Del entorno social
    Existen acontecimientos vitales estresantes que son referi-
dos al realizar la entrevista para construir el genograma, como       Es necesario recabar información acerca de las personas
son los casos de fallecimiento, matrimonios, divorcios, emba-      (amigos, vecinos) e instituciones (trabajo, educación, salud),
razos, enfermedades, etc., pero además existen otros que es        que conforman el entorno social, para lo cual preguntaremos
necesario descubrir mediante una entrevista dirigida. Para         con quién se relaciona en el trabajo o en la vecindad, en la
detectarlos podemos utilizar esta fórmula: «¿En este último        escuela o en el instituto.
año ha tenido problemas que considera negativos y no desea-
dos, en el trabajo o con la familia?», o bien «¿Algún miembro         Para conocer la conexión con el entorno social podemos
de la familia ha sufrido algún acontecimiento que le haya          preguntar: ¿con qué compañeros del trabajo suele relacionarse
afectado personalmente o haya tenido especial repercusión          más?, ¿con qué amigos sale habitualmente para pasear, tomar
sobre la vida familiar?». En caso afirmativo, preguntaremos        una copa, ir al cine o cenar?
sobre el tipo de episodio estresante, qué miembro de la fami-
lia lo ha padecido y quién se ha visto más afectado, siguiendo
el modelo propuesto por De la Revilla y Aybar4 en su entrevis-
ta semiestructurada, para completar datos de la escala de rea-     Sobre las relaciones familiares
juste social.
                                                                      Se intentará conocer cómo son las relaciones entre los
                                                                   miembros de la familia. Con bastante frecuencia, parte de las
                                                                   relaciones se han identificado a lo largo de la entrevista,
De la red social y apoyo social                                    pero es conveniente volver a abordarlas en un apartado
                                                                   específico. Esta parte de la entrevista, al centrarse en los
   Se define la red social como un grupo de personas, miem-        aspectos afectivos, tiene una mayor carga emocional y exige
bros de la familia, amigos y otras personas, capaces de aportar    al entrevistador una actitud muy respetuosa y receptiva.
una ayuda y un apoyo tanto reales como duraderos a un indi-        Ayuda mucho un lenguaje verbal y paraverbal abierto y
viduo o una familia.                                               empático, las facilitaciones y en general las técnicas de
                                                                   apoyo narrativo. Igual que en otras entrevistas familiares,
   En esta fase de la entrevista tenemos que conocer quiénes       cuando hay varios miembros presentes es fundamental que
son los elementos de la red, incluyendo tanto a los miembros       el entrevistador evite coaliciones con algunos de ellos y
de las familias de origen y procreación como a amigos, vecinos,    mantenga su neutralidad, ya que de lo contrario perderá un
compañeros de trabajo, etc., así como la importancia del apoyo     importante margen de actuación cuando posteriormente
o de la frecuencia con que se ofrece. Podemos formular estas       plantee intervenciones que requieren la colaboración de
preguntas:                                                         todos.

• Cuando tiene algún problema o necesita que alguien le               Habitualmente, el estudio de las relaciones lo hacemos con
  ayude, ¿a quién recurre de su familia o de fuera del ambien-     el paciente identificado, pero si durante la entrevista están
  te familiar?                                                     presentes más miembros de la familia los debemos utilizar pre-
• Clasifique a las personas que me ha indicado que le dan          guntándoles también cómo «ven» las relaciones. Para analizar
  apoyo, según la importancia de la ayuda que le ofrecen o de      relaciones diádicas (relaciones estrechas entre dos personas),
  acuerdo con la frecuencia con que les pide ayuda.                podemos preguntar a la persona entrevistada acerca de cómo


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son sus relaciones con una persona determinada. Por ejemplo,            RESUMEN
«¿cómo son sus relaciones con su hijo o su marido?, ¿cómo se
lleva con…?».                                                              Cuando el médico de familia construye el genograma se
                                                                        encuentra con un dibujo que modifica la relación tradicional
   En las tablas 3 y 4 se detallan las preguntas y respuestas           con su paciente, ya que tiene frente a sí una gran cantidad de
de la entrevista realizada a los pacientes Antonio G. y Carlos          información que hace referencia tanto al enfermo como a su
H., y en las figuras 1 y 2 los genogramas contruidos con esos           familia. Pero además nos permite ver al paciente dentro de un
datos.                                                                  contexto más amplio, el constituido por sus parientes, sus ami-
                                                                        gos o vecinos y las instituciones sociales, escuela, trabajo, etc.

                                                                           Durante la entrevista, el médico tiene una visión distinta
                                                                        de la realidad, ya que no se centra en el paciente identifica-
Tabla 3                                                                 do, sino que se ocupa de todos los miembros de la familia.
                                                                        Esta nueva visión sistémica estimula al clínico a realizar nue-
Datos de la entrevista a Antonio G. sobre las familias de               vas preguntas para conocer elementos ocultos sobre roles y
procreación y de origen, actividades laborales, educación               funciones para comprender las pautas relacionales, las
y relaciones familiares, para construir el genograma                    alianzas o coaliciones.
(figura 1)
                                                                           El genograma es un instrumento imprescindible para
Sobre la familia de procreación                                         detectar, diagnosticar e intervenir los problemas psicosocia-
¿Quién vive en el hogar?                                                les y para tratar las enfermedades crónicas y a los ancianos
Antonio vive con María y tres hijos                                     discapacitados y dependientes.

Del subsistema conyugal                                                    Aunque el genograma es un registro de tipo estático, no
Antonio y María están casados, tienen 47 y 42 años,                     puede considerarse una limitación importante para su uso,
  respectivamente                                                       porque puede corregirse con facilidad actualizándolo perió-
                                                                        dicamente. En el futuro, el genograma informatizado será de
Del subsistema fraternal
                                                                        mayor utilidad al permitir su actualización a lo largo del
Está constituido por tres hijos, dos varones y una mujer, de 20,
   18 y 15 años de edad
                                                                        tiempo, facilitando también la interpretación.

Sobre las familias de origen
Los padres de Antonio, casados, con edades de 70 y 68 años,
  están sanos, sólo han tenido un hijo
Los padres de María, casados, con edades de 66 y 67 años,                Figura 1
  están sanos, tienen dos hijos: María y un varón de 37 años

Sobre las actividades laborales y educación de la familia                Genograma de Antonio G.
de procreación
A la pregunta «¿En qué trabajáis tú y tu mujer?», responde:
«Trabajo de electricista y mi mujer es dependienta                            70                  68                   66           67
   en un supermercado»
A la pregunta «¿Qué estudios tenéis tú y tu mujer?, responde:
   «Los dos la EGB»

Sobre los problemas de salud                                                                                  TIENDA
El paciente identificado es Antonio, que presenta lumbalgia,
depresión y ansiedad
                                                                         ELECTRICISTA
                                                                         EGB            45   ANTONIO
                                                                                             LUMBALGIA
                                                                                                              EGB
                                                                                                                       42   MARÍA   37
                                                                                             DEPRESIÓN
                                                                                             ANSIEDAD

Sobre las relaciones familiares
A las preguntas: «¿Cómo son tus relaciones con tu mujer
   y los hijos?», responde: «Con mi mujer es buena, con mi hijo
   mayor conflictiva y con mi hija distante»
«¿Y la relación de tu mujer con sus hijos?»: «Con el mayor
   y el menor, unida y con la hija muy unida»                                           20               18            15
«¿Alguna otra relación que quieras señalar?»: «Sí, la de mi mujer
   con su madre, que es muy estrecha»




31                                                                      AMF 2006;2(10):559-566                                        565
Luis de la Revilla                              El genograma: mucho más que un dibujo




Tabla 4
                                                                                             LECTURAS RECOMENDADAS
                                                                                             Cater B, McGoldrick M. The changing family life cycle. Boston: Allyn and
Datos de la entrevista a Carlos H. sobre acontecimientos                                        Bacon; 1989.
                                                                                                Las autoras han sido pioneras en el estudio de las familias mediante el
vitales estresantes, red social y apoyo social, para construir                                  uso del genograma. Aportan en este libro su experiencia sobre la rela-
el genograma (figura 2)                                                                         ción del desarrollo familiar, las enfermedades crónicas y el duelo y el
                                                                                                ciclo vital familiar a través del genograma.
Sobre los acontecimientos vitales estresantes                                                De la Revilla L. Cómo leer e interpretar el genograma. Granada: Adhara, Las
«¿En este último año has sufrido algún problema que te haya                                     Gabias; 2004.
   afectado personalmente?»: «Sí, mi enfermedad, que me ha                                      En este libro el lector encontrará todos los aspectos conceptuales y téc-
   dejado medio inválido y que me apareció de pronto, con                                       nicos del genograma, la forma de construirlo y, sobre todo, la lectura e
   medio cuerpo paralizado»                                                                     interpretación de la estructura familiar, del ciclo vital familiar, de los
«¿Crees que tu enfermedad repercute negativamente en tu                                         acontecimientos vitales estresantes, del apoyo social y de las relaciones
   familia?»: «Pues claro, necesito de mi mujer y mis hijos para                                familiares, así como sobre el uso del genograma en las enfermedades
   caminar, para bañarme y en ocasiones hasta para comer»                                       crónicas. Su lectura permite un nuevo abordaje de la atención familiar
                                                                                                en la consulta del médico de familia.
Sobre la red social y el apoyo social
«¿Quién te ayuda cuando lo necesitas?»: «Mi mujer, mis dos hijos
  y mi madre»                                                                                BIBLIOGRAFÍA
«Ayúdame a clasificar a las personas que te dan apoyo, de acuerdo                             1. Fleitas L. El genograma para evaluar a las familias. En: De la Revilla L, editor.
  con la importancia de la ayuda que te ofrecen»: «En primer                                     Manual de atención familiar. Bases para la práctica familiar en la consulta
  lugar a mi mujer, luego a mi hija, después a mi hijo y por último                              Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 1999.
  a mi madre»                                                                                 2. Jolly W, From J, Rosen MG. The genogram. J Fam Pract. 1980;10:251-5.
«¿Quién te ayuda a caminar, vestirte y bañarte?»: «Mi mujer                                   3. Fleitas L, De la Revilla L. Interpretación y uso de los genogramas. En: de
  y mi hija»                                                                                     la Revilla L, editor. Manual de atención familiar. Bases para la práctica
«¿Quién te escucha cuando tienes un problema?»:                                                  familiar en la consulta. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la
«Mi mujer, mi hijo y mi madre»                                                                   Atención a la Familia; 1999.
«¿Quién te acompaña para pasarlo bien, ver la televisión juntos,                              4. Rogers JC, Cohn PN. Impact of screening family genogram on first
  a jugar a las cartas?»: «Mi mujer y mi hijo»                                                   encounters in primary care. Fam Pract. 1987;4:291-301.
«¿Quién te quiere?»: «Todos, mi mujer, mis hijos y mi madre»                                  5. Patrick DL, Eagle J, Coleman JV. Primary care treatment of emotional
                                                                                                 problems. Med Care. 1978;16:47-52.
                                                                                              6. Stumbo D, Good MJ, Good B. Diagnostic profile of a family practice cli-
                                                                                                 nic: patients with psychosocial diagnoses. J Fam Pract. 1982;14:281-5.
                                                                                              7. Stoeckle JD, Zole IK, Davidson GE. The quantity and significance of psycho-
                                                                                                 logical distress in medical patients. J Chronic Dis. 1964;17:959-70.
Figura 2                                                                                      8. De los Ríos Álvarez A. Los procesos psicosociales. Características clínicas,
                                                                                                 factores individuales y familiares que se relacionan con su génesis. Tesis
                                                                                                 doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de Granada; 1997.
Genograma de Carlos H.                                                                        9. Marcos B. El desarrollo familiar. Asesoramiento familiar. En: De la Revilla L, edi-
                                                                                                 tor. Manual de atención familiar. Bases para la práctica familiar en la consul-
                             *4 A, C                                                             ta. Vol. II. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 1999.
                                                 A: afectivo                                 10. Pittman FS. Momentos decisivos. Tratamiento de las familias en situación
                                                 C: confidencial                                 de crisis. Buenos Aires: Paidós; 1990.
                                                 I: instrumental                             11. De la Revilla L. El genograma para evaluar pacientes crónicos. En: De la
                                                 ISP: interacción social positiva                Revilla L, editor. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados
                                                                                                 y terminales. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la
                                                                                                 Familia; 2001.
                                                                                             12. De la Revilla L. Programa y protocolo de la atención familiar en perso-
                                                                *1 I, A, C, ISP                  nas mayores. En: De la Revilla L. Atención domiciliaria y atención fami-
                                       HTA                                                       liar en las personas mayores. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio
                                       AVC                                                       de la Atención a la Familia; 2003.
                               60                             53
                                       HEMIPLEJÍA                                            13. Stanton MD, Todd TC, Heard DB, Kirschner S, Kleinman JI, et al. Un
                                       DEPRESIÓN
                                                                                                 modelo conceptual. En: Stanon MD, Todd TC, editores. Terapia familiar
                                                                                                 del abuso y adicción de las drogas. Barcelona: Gedisa; 1994.
                                    *3 A, C, ISP                   *2IA                      14. Vukov MG, Eljdupovic G. The Yugoslavian drug addict’s family structure.
                                                                                                 In J Addict. 1991;26:415-22.
                                                                                             15. Cormack JJ. Family portraits: a method of recording family history. J R
                                                                                                 Col Gen Pract. 1975;25:520-4.
                                                                                             16. Friedman H, Rohr Baugh M, Creakier S. The time-line genogram: high-
                                                                                                 lighting aspects of family relationships. Fam Process. 1988;27:293-303.
Los números colocados junto al asterisco indican, según el número de orden, la importancia   17. Rogers J, Cohn PN. Completation rate and reliability of the self-admi-
del apoyo social que ofrece cada miembro de la red.                                              nistered genogram (SAGE). Fam Pract. 1990;7:140-6.



566                                                                                          AMF 2006;2(10):559-566                                                              32

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Genograma amf

  • 1. No todo es clínica El genograma: mucho más que un dibujo Luis de la Revilla Presidente de la Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia. Coordinador del Programa de Atención Familiar de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Granada. Palabras clave: > Genograma > Sistema de registro > Atención primaria PUNTOS CLAVE conocer los miembros de la familia infectados y poder generar actividades terapéuticas y de prevención. s El genograma es la representación gráfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo. Se ha definido el genograma como la representación gráfi- s Todo genograma tiene que construirse con una técnica ca del desarrollo familiar a lo largo del tiempo o como la he- determinada, es decir, siguiendo un orden establecido e rramienta capaz de incorporar categorías de información al interpretarse para poder plantear hipótesis sobre proble- proceso de resolución de problemas. Igualmente lo podemos mas psicosociales. considerar como un excelente sistema de registro, donde no s El genograma no debe usarse como sistema de cribado en sólo encontramos información sobre aspectos demográficos, todos los pacientes con independencia del problema que tipología estructural psicosocial, estadios del ciclo vital, acon- motive su consulta. tecimientos vitales, etc., sino que también nos da noticias sobre s Los problemas psicosociales, las crisis de desarrollo, los otros miembros de la familia que no acuden a la consulta y procesos crónicos y las personas mayores con afecciones sobre todo nos permite relacionar al paciente con su familia. que producen inmovilidad y dependencia son las causas que más se benefician del uso de genogramas. El genograma puede ayudar a los componentes de la fami- s La limitación principal en su uso tiene que ver con el lia a verse como parte de un todo y a reconocer que la familia tiempo que se necesita para construirlo. en su conjunto participa de forma activa en el proceso salud- s El genograma generado por ordenador es el soporte ideal, enfermedad de cada uno de sus miembros. Pero el genograma permitiendo que aparezca en la pantalla la sucesión cro- adquiere su máxima importancia cuando se utiliza como herra- nológica de las vicisitudes de la familia a lo largo del mienta para detectar problemas emocionales «ocultos» o pro- tiempo. blemas psicosociales que de otra manera podrían pasar desa- s Al principio de la entrevista es imprescindible explicar al percibidos. paciente el motivo que nos lleva a realizar el genograma y obtener su consentimiento. Para que no se produzcan ten- Según la definición propuesta por Fleitas1, el genograma siones o barreras comunicacionales es necesario explicar sirve para «recoger, registrar, relacionar y exponer categorías de los objetivos que queremos alcanzar y el procedimiento información del sistema familiar en un momento determinado que vamos a seguir. de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas s El interrogatorio se centrará en aspectos demográficos, clínicos». laborales, educacionales y de problemas de salud de la familia de procreación, tanto del subsistema conyugal como del fraternal. FASES DEL GENOGRAMA: s Para conocer acontecimientos vitales estresantes, red CONSTRUIR, LEER E INTERPRETAR social y relaciones familiares, se preguntará tanto sobre la familia de procreación como de las de origen. Como en cualquier sistema gráfico de diagnóstico, el geno- grama tiene tres fases o períodos: el primero el de la construc- ción, que requiere un entrevista y un sistema de registro; el segundo la lectura, donde se reconocen y clasifican los distin- En la década de 1960 empieza a utilizarse un nuevo instru- tos aspectos descritos en el dibujo, y el tercero, la interpreta- mento, el árbol familiar o genograma, con el objeto de evaluar ción, que permite formular hipótesis y llegar a diagnósticos aspectos relacionados con enfermedades infecciosas, para psicosociales (tabla 1). 25 AMF 2006;2(10):559-566 559
  • 2. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo un orden, que imposibilite dejar fuera del estudio un aspecto Tabla 1 relevante, centrándonos en la familia de procreación pero sin olvidar a las familias de origen. Las tres fases del genograma: construir, leer e interpretar La construcción • Utilizar siempre los mismos símbolos y procedimientos La interpretación • Crear otros elementos ante nuevas necesidades y exigencias clínicas Es la fase más compleja, ya que a partir de los datos que • En el genograma tienen que estar representadas al menos tres aporta la lectura del genograma tenemos que establecer generaciones hipótesis sistémicas o diagnósticos psicosociales. Tras la lec- La lectura • Reconocer los elementos y datos que están descritos tura realizaremos un estudio integrador que permita relacio- en las líneas y símbolos nar, por ejemplo, la estructura monoparental con un trián- • Seguir siempre un orden que imposibilite dejar fuera del estudio gulo relacional entre padre no custodio, hijo adolescente y un aspecto importante padre custodio; o poder entender la conducta de una fami- • Atender a los datos de la familia de procreación y de las familias lia frente a una enfermedad crónica, gracias al estudio de las de origen interacciones entre la familia de origen y procreación a tra- La interpretación vés de las experiencias transgeneracionales y las creencias • Es la fase más compleja y difícil sobre la enfermedad. • Permite realizar diagnósticos psicosociales • Requiere un análisis integrador de todos los componentes que configuran el genograma ¿CUÁNDO DEBEMOS UTILIZAR EL GENOGRAMA? El genograma es probablemente el instrumento clave para La construcción empezar a orientar el estilo de práctica de un médico de aten- Tratándose de un instrumento tan extendido y usado por ción primaria hacia la atención familiar. Contiene la mayoría numerosos profesionales que trabajan con familias llama la de las categorías de información que se necesitan para iniciar atención que no exista aún consenso sobre el modo de cons- una aproximación sistemática al contexto en el que se originan truir un genograma ni acuerdos sobre cuál debería ser la infor- y en el que se desenvuelven los problemas de la mayoría de los mación que debería recogerse y cuál debería excluirse. Jolly2 pacientes que acuden a su consulta. En la práctica es un medio fue el primer autor que propuso estandarizar los símbolos y insustituible para facilitar una serie de tareas que muchas emplear siempre las mismas instrucciones para realizarlo, de veces quedan relegadas en la actividad cotidiana porque no se forma que su uso se pudiera generalizar, exigiendo además que dispone de recursos para integrarlas en el acto clínico, aunque se representen tres generaciones. muchos médicos perciban su necesidad. La lectura ¿Debemos usarlo en todos los pacientes atendidos en la consulta? El genograma, como cualquier otro instrumento gráfico, debe de ser leído e interpretado. Leer e interpretar son dos El genograma podría usarse como sistema de cribado en cosas distintas, con la primera acción reconocemos elementos todos los pacientes con independencia del problema que motive y datos que están descritos en las líneas y símbolos que con- su consulta. Se piensa que al realizar el genograma en todas las forman el genograma, con la segunda evaluamos y valoramos personas que acuden a la consulta por primera vez podría servir aspectos estructurales y funcionales de la familia que esta- para identificar factores de riesgo biológicos o psicosociales de mos estudiando. La lectura e interpretación se hace en dos procesos que se manifestarían posteriormente y también para tiempos, en el primero nos ocuparemos de analizar aspectos detectar problemas emocionales ocultos. De esta forma, el geno- parciales, tales como el tipo de estructura, la etapa del ciclo grama de cribado podría contribuir a la prevención tanto prima- vital, etc., y en el segundo trataremos del conjunto de datos ria como secundaria, permitiendo el asesoramiento anticipatorio que ofrece el genograma para plantear la hipótesis y decidir ante la aparición de problemas psicosociales. la intervención3. Pensamos, como Rogers y Cohon4, que «el genograma no Como se suele hacer cuando utilizamos una técnica o ins- debe usarse de forma indiscriminada ante cualquier tipo de trumento basado en imágenes, la lectura debe siempre seguir demanda», no sólo por la carga de trabajo que supone y el 560 AMF 2006;2(10):559-566 26
  • 3. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo tiempo consumido en su construcción, sino porque no consi- Mediante el genograma el médico de familia tiene la opor- gue el objetivo de detectar e intervenir sobre problemas psico- tunidad de conocer la etapa del ciclo vital en que se encuentra sociales. la familia y predecir el momento de las transiciones, y en con- secuencia le permitirá realizar asesoramiento familiar anticipa- A continuación exponemos las diversas situaciones en que torio, informando a la familia sobre los cambios y ajustes que el genograma nos puede ser útil. va a tener que realizar y prevenir de esa forma la aparición de problemas de adaptación a la nueva etapa. En la investigación de los problemas En el abordaje familiar en pacientes psicosociales con enfermedades crónicas y terminales Muchos estudios han documentado la alta incidencia de problemas psicosociales entre los pacientes que acuden a la El genograma es un instrumento imprescindible para el estu- consulta de medicina general5. Entre los pacientes que tie- dio de las familias que tienen en su seno un paciente con una nen problemas psicosociales se encuentra una gran variedad enfermedad crónica, inmovilizado o en situación terminal11. Lo es de situaciones que van desde graves enfermedades mentales porque junto a los datos generales sobre estructura, ciclo vital hasta pacientes estresados de forma coyuntural. La preva- familiar, episodios de estrés, etc., aporta otros específicos, tales lencia estimada de éstos en atención primaria es muy varia- como identificación de la tipología psicosocial del paciente cró- ble y está entre el 27% detectado en el estudio de Stumbo6, nico o inmovilizado, de la cuidadora principal, de los cuidadores hasta el 84% observado por Stoeckle et al7. Entre ambos se secundarios y de los cuidadores formales. encuentran los porcentajes referidos por De los Ríos8, que señalaron que aproximadamente el 50% de los pacientes que En el estudio de las personas mayores visitan a su médico de familia lo hacen por un problema psi- cosocial. dependientes Desde la perspectiva de una consulta de atención primaria En las personas mayores con problemas de salud que produ- muchas veces es difícil relacionar las manifestaciones clínicas cen dependencia e inmovilización, el genograma permite eva- del consultante con los problemas psicosociales subyacentes. luar todas las variables individuales y familiares que pueden Es aquí donde el genograma puede tener uno de sus principa- contribuir, de forma decisiva, en la evolución favorable o des- les campos de aplicación. Es el instrumento ideal para levantar favorable del proceso, y especialmente permite identificar a las el velo tras el que a veces se oculta una realidad completa- familias de riesgo sociosanitario12. mente diferente, que puede dar al paciente y al médico la clave para dejar de dar vueltas permanentemente en torno a expli- caciones infructuosas y descubrir que la solución puede ser Para el abordaje familiar en drogodependientes mucho más fácil de lo que ambos imaginaban, o que cuando En un estudio sobre drogodependientes, Stanon et al13 sugie- realmente no la tiene es preferible afrontarlo así en vez de ren que la drogadicción puede considerarse como un proceso recurrir a fantasmas para ocultarlo. cíclico que involucra al adicto y a sus padres, formando un siste- ma íntimo, interdependiente e interpersonal, en el que el adicto cumple una importante acción protectora, contribuyendo a pre- Estudio del desarrollo familiar servar el equilibrio homeostático del sistema familiar. Como pusieron de manifiesto Vukov y Eljdupovic14, en el estudio de las La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de su vida, familias de drogadictos, el genograma tiene un papel primordial cada nueva fase representa una amenaza potencial para su para comprender el papel de las familias de origen y procreación, organización y le va a requerir múltiples ajustes. La secuencia tanto en el proceso como en la intervención de estos pacientes. de estadios que atraviesa la familia desde su creación hasta su disolución se conoce como ciclo vital familiar. Cada uno de estos estadios está bien definido, con problemas predecibles y consultas comunes en atención primaria, lo que va a permitir LIMITACIONES EN LA UTILIZACIÓN al profesional sanitario consciente de dichas fases, establecer DEL GENOGRAMA acciones preventivas9. El paso de una fase a otra del ciclo vital se conoce como transición, rito de paso o crisis de desarrollo y El uso del genograma por parte del médico de familia tiene supone siempre una verdadera transformación del sistema algunas limitaciones debidas, entre otras causas, al grado de familiar, a la vez que constituye un momento privilegiado para colaboración del paciente, a limitaciones propias de su estruc- la intervención terapéutica10. tura y, especialmente, a la falta de tiempo (tabla 2). 27 AMF 2006;2(10):559-566 561
  • 4. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo min para estudiar los casos más problemáticos y poder cons- Tabla 2 truir el genograma. Limitaciones en la utilización del genograma • Ante la negativa del paciente FORMATO DEL GENOGRAMA • Por lo sugestivo que resulta su construcción cuando se entrevista a una sola persona El genograma puede construirse sobre cualquier soporte, • Por los problemas de los dobles registros siempre que contemos con un espacio suficiente para repre- • Por tratarse de un registro estático sentar al menos tres generaciones. • Por falta de tiempo Formato habitual El soporte más sencillo y útil para dibujar genogramas es un Una de las limitaciones para realizar el genograma es el simple folio, ya que además de permitir su construcción sin limi- rechazo expreso por parte del paciente. En el momento en taciones, podemos escribir en los márgenes o al dorso las notas que explicamos al paciente el motivo por el que hemos deci- aclaratorias que consideremos oportunas. Puede guardarse en el dido realizar el genograma y le solicitamos el consentimien- lugar más idóneo dentro de la historia familiar y, sobre todo, to informado, es cuando suele expresar sus reticencias para permite realizar en hojas sucesivas nuevos genogramas que des- el uso de esta técnica o su negativa para que la realicemos. criban la evolución de la familia a lo largo del tiempo. Ante cualquier objeción, es preferible posponerlo o incluso no realizarlo. Algunos consideran una limitación para el uso del geno- Formato esquemático grama el hecho de que la información, en la mayoría de las ocasiones, la facilita una sola persona, que al aportar su Se caracteriza por tener impresos los símbolos del sexo y las visión particular, puede distorsionar, consciente o incons- líneas del matrimonio correspondiente a dos generaciones. cientemente, la realidad. Este hecho es especialmente signi- ficativo cuando se construye el mapa relacional, ya que al pedir esta información a distintos miembros de la familia se Genograma autoadministrado suelen recibir informaciones distintas e incluso contradicto- rias. El genograma autoadministrado de Rogers y Cohn17 consta de varias partes: la primera contiene información general acer- El genograma, aunque contenga información sobre rela- ca del modelo, la segunda es la hoja matriz donde está dibuja- ciones dinámicas, es un tipo de registro estático, es decir, do el «esqueleto» del árbol familiar con tres generaciones y en refleja la situación de un momento determinado, ya que la tercera se dan las instrucciones pertinentes para confeccio- como sugiere Cormack15, es una «foto de la familia», una nar en cinco etapas el genograma. imagen congelada, en la que identificamos acontecimientos pasados y presentes, que nos permite deducir situaciones futuras. Este modelo estático, por otra parte común en la El genograma informatizado mayoría de los registros, es considerado por algunos una limitación para construirlo, pero realmente no lo es, puesto El genograma generado por ordenador es el soporte ideal que se corrige con facilidad actualizando periódicamente o para el futuro, ya que posibilitará una lectura más rápida y utilizando el genograma life-time de Friedman16, en el que facilitará su interpretación, permitiendo que aparezca en la los cambios en las relaciones familiares y los episodios estre- pantalla la sucesión cronológica de las vicisitudes de la familia sores que lo van modificando se representan sobre una línea que se dibujan en el genograma a lo largo del tiempo. vertical. Por último, la limitación principal en el uso de los genogra- mas tiene que ver con el tiempo que se necesita para cons- LA ENTREVISTA PARA CONSTRUIR truirlo. En nuestra experiencia, la construcción de un genogra- EL GENOGRAMA ma básico ocupa un tiempo de entre 10 y 15 min, necesitando entre 20 y 40 min cuando conviene profundizar en algunos Cada profesional deberá conducir la entrevista a su mane- aspectos del mismo. Es necesario contar en nuestra agenda con ra, con un estilo propio, pero siguiendo unas normas que un espacio de tiempo para la consulta programada, con 8-12 permitan recabar los datos necesarios, que hagan del geno- 562 AMF 2006;2(10):559-566 28
  • 5. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo grama un buen instrumento de trabajo. Por desgracia, el Del subsistema conyugal identificaremos: la edad de los escaso tiempo con que contamos condiciona la manera de cónyuges, la fecha del matrimonio; si alguno de los esposos conducir y estructurar la entrevista. Debe ser dividida en dos hubiera fallecido, la fecha y la causa de la muerte; y si se momentos o espacios distintos. En la primera parte las pre- hubieran separado o divorciado, cuándo ocurrió. También guntas se centran sobre los elementos que permiten confi- se investigará si alguno de ellos estuvo casado con ante- gurar la estructura de las familias de origen y procreación, rioridad y si se confirmase esta circunstancia deberemos los episodios que han podido experimentar, los recursos con saber en qué fecha se unieron y cuándo se separaron o que cuentan y el tipo de relaciones que tienen. En la segun- divorciaron. da parte, que suele tener lugar otro día, se interroga y pro- fundiza sobre los episodios más importantes que recogimos Del subsistema fraternal debemos preguntar por el en la fase anterior, centrándonos tanto en los contenidos número de hijos, el orden de nacimiento y su sexo y edad. más conflictivos como en las interacciones que se acompa- Interesa saber si está embarazada y la semana de gestación. ñan de tensiones emocionales. No hay que olvidar preguntar sobre abortos provocados o espontáneos o partos de fetos muertos. Recabaremos noti- La entrevista se debe construir de acuerdo con un esquema cias acerca del fallecimiento de alguno de los hijos con la que ayude a distribuir el tiempo y a sistematizar la recogida de fecha y causa del fallecimiento. Averiguaremos si algún datos, aunque debe ser lo suficientemente flexible para que el hijo se ha marchado del hogar, y en el caso de que se hubie- paciente no viva la situación como un interrogatorio casi poli- ra casado, la edad del cónyuge y la fecha del matrimonio, cial o sienta que está respondiendo a un cuestionario rígida- y si tienen hijos, el orden de los nacimientos, y su sexo y mente estructurado. edad. Debemos preguntar si el hijo o los hijos que salieron del hogar paterno viven o no en la misma ciudad que los Para ordenar la entrevista recomendamos seguir los pasos padres. siguientes. Acerca de las familias de origen Justificación, explicación de objetivos El siguiente paso será recabar noticias sobre las familias de y del procedimiento origen. Se comenzará con la del paciente identificado y se con- tinuará con la de su cónyuge; en ambas familias se interroga- Es imprescindible explicar al paciente el motivo que nos rá por la edad, matrimonios, parejas anteriores, separación o lleva a realizar el genograma y obtener su consentimiento. divorcio. Si alguno de los padres ha fallecido, se anotará la Conviene que informemos también sobre las razones que causa y la edad que tenían en el momento de morir. Al pre- tiene el médico para explorar con tanto detalle su entorno guntar por los hijos de las familias de origen, hermanos o familiar. En el caso de personas reacias a relacionar sus pro- cuñados —su número, orden del nacimiento, sexo, edad—, se blemas con causas diferentes a la orgánica, una buena deberá identificar el lugar que ocupan los cónyuges de la fami- manera para vencer las barreras iniciales es comenzar la lia de procreación. Por último, averiguaremos qué miembros de entrevista con preguntas sobre las enfermedades orgánicas y las familias de origen viven en la misma ciudad de la familia de dejar para más adelante los aspectos de contenido más emo- procreación. cional. Para conseguir que la entrevista transcurra de forma fluida y no se produzcan tensiones o se establezcan barreras comunicacionales es necesario explicar con claridad los objetivos que queremos alcanzar y el procedimiento que Sobre las actividades laborales y la educación vamos a seguir. de la familia de procreación Una vez confeccionado el núcleo estructural del genograma Sobre la familia de procreación pasaremos a preguntar sobre el trabajo o la actividad laboral que realizan los cónyuges y en su caso, los hijos, así como por Comenzaremos la entrevista preguntando quién vive en el el nivel educativo que han alcanzado los componentes de la hogar o quién compone su familia. Es el momento de interro- familia de procreación. gar acerca de si viven en el hogar otras personas ajenas a la familia, preguntando, en caso positivo, por su edad y sexo, así como por el motivo por el que vive en su domicilio. Una vez Las enfermedades del paciente identificado hayamos identificado cómo se configura la familia de procrea- ción, pasaremos a recabar datos sobre los subsistemas conyu- Nos centraremos en los problemas de salud que aqueja al gal y fraternal. paciente identificado preguntando sobre el diagnóstico, 29 AMF 2006;2(10):559-566 563
  • 6. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo la evolución clínica y los planes terapéuticos seguidos. En A continuación podemos conocer las dimensiones del apoyo este punto de la entrevista, ante enfermos crónicos con que aportan los componentes de la red, para ello utilizaremos afecciones graves o en estado terminal, es conveniente estas preguntas: conocer el comportamiento de la familia frente a estos pro- cesos. Por ejemplo, acerca de cómo han vivido el problema • ¿Quién le ayuda cuando está enfermo o a realizar las tare- los otros miembros de la familia, quién se ha preocupado as de la casa o a cuidar de los niños? (apoyo instru- más, si está deprimido o desesperanzado, qué cambios se han mental). producido en la familia (tanto en sus roles como en las rela- • ¿Quién le escucha cuando tiene un problema o le da conse- ciones), cómo tuvo que organizarse la familia para afrontar jos cuando lo necesita? (apoyo confidencial). la enfermedad y quién ha asumido el papel de cuidador • ¿Quién le quiere y le muestra afecto? (apoyo afectivo). principal. • ¿Quién le acompaña para pasarlo bien, ir de copas, al cine o de compras? (interacción social positiva). De los acontecimientos vitales estresantes Del entorno social Existen acontecimientos vitales estresantes que son referi- dos al realizar la entrevista para construir el genograma, como Es necesario recabar información acerca de las personas son los casos de fallecimiento, matrimonios, divorcios, emba- (amigos, vecinos) e instituciones (trabajo, educación, salud), razos, enfermedades, etc., pero además existen otros que es que conforman el entorno social, para lo cual preguntaremos necesario descubrir mediante una entrevista dirigida. Para con quién se relaciona en el trabajo o en la vecindad, en la detectarlos podemos utilizar esta fórmula: «¿En este último escuela o en el instituto. año ha tenido problemas que considera negativos y no desea- dos, en el trabajo o con la familia?», o bien «¿Algún miembro Para conocer la conexión con el entorno social podemos de la familia ha sufrido algún acontecimiento que le haya preguntar: ¿con qué compañeros del trabajo suele relacionarse afectado personalmente o haya tenido especial repercusión más?, ¿con qué amigos sale habitualmente para pasear, tomar sobre la vida familiar?». En caso afirmativo, preguntaremos una copa, ir al cine o cenar? sobre el tipo de episodio estresante, qué miembro de la fami- lia lo ha padecido y quién se ha visto más afectado, siguiendo el modelo propuesto por De la Revilla y Aybar4 en su entrevis- ta semiestructurada, para completar datos de la escala de rea- Sobre las relaciones familiares juste social. Se intentará conocer cómo son las relaciones entre los miembros de la familia. Con bastante frecuencia, parte de las relaciones se han identificado a lo largo de la entrevista, De la red social y apoyo social pero es conveniente volver a abordarlas en un apartado específico. Esta parte de la entrevista, al centrarse en los Se define la red social como un grupo de personas, miem- aspectos afectivos, tiene una mayor carga emocional y exige bros de la familia, amigos y otras personas, capaces de aportar al entrevistador una actitud muy respetuosa y receptiva. una ayuda y un apoyo tanto reales como duraderos a un indi- Ayuda mucho un lenguaje verbal y paraverbal abierto y viduo o una familia. empático, las facilitaciones y en general las técnicas de apoyo narrativo. Igual que en otras entrevistas familiares, En esta fase de la entrevista tenemos que conocer quiénes cuando hay varios miembros presentes es fundamental que son los elementos de la red, incluyendo tanto a los miembros el entrevistador evite coaliciones con algunos de ellos y de las familias de origen y procreación como a amigos, vecinos, mantenga su neutralidad, ya que de lo contrario perderá un compañeros de trabajo, etc., así como la importancia del apoyo importante margen de actuación cuando posteriormente o de la frecuencia con que se ofrece. Podemos formular estas plantee intervenciones que requieren la colaboración de preguntas: todos. • Cuando tiene algún problema o necesita que alguien le Habitualmente, el estudio de las relaciones lo hacemos con ayude, ¿a quién recurre de su familia o de fuera del ambien- el paciente identificado, pero si durante la entrevista están te familiar? presentes más miembros de la familia los debemos utilizar pre- • Clasifique a las personas que me ha indicado que le dan guntándoles también cómo «ven» las relaciones. Para analizar apoyo, según la importancia de la ayuda que le ofrecen o de relaciones diádicas (relaciones estrechas entre dos personas), acuerdo con la frecuencia con que les pide ayuda. podemos preguntar a la persona entrevistada acerca de cómo 564 AMF 2006;2(10):559-566 30
  • 7. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo son sus relaciones con una persona determinada. Por ejemplo, RESUMEN «¿cómo son sus relaciones con su hijo o su marido?, ¿cómo se lleva con…?». Cuando el médico de familia construye el genograma se encuentra con un dibujo que modifica la relación tradicional En las tablas 3 y 4 se detallan las preguntas y respuestas con su paciente, ya que tiene frente a sí una gran cantidad de de la entrevista realizada a los pacientes Antonio G. y Carlos información que hace referencia tanto al enfermo como a su H., y en las figuras 1 y 2 los genogramas contruidos con esos familia. Pero además nos permite ver al paciente dentro de un datos. contexto más amplio, el constituido por sus parientes, sus ami- gos o vecinos y las instituciones sociales, escuela, trabajo, etc. Durante la entrevista, el médico tiene una visión distinta de la realidad, ya que no se centra en el paciente identifica- Tabla 3 do, sino que se ocupa de todos los miembros de la familia. Esta nueva visión sistémica estimula al clínico a realizar nue- Datos de la entrevista a Antonio G. sobre las familias de vas preguntas para conocer elementos ocultos sobre roles y procreación y de origen, actividades laborales, educación funciones para comprender las pautas relacionales, las y relaciones familiares, para construir el genograma alianzas o coaliciones. (figura 1) El genograma es un instrumento imprescindible para Sobre la familia de procreación detectar, diagnosticar e intervenir los problemas psicosocia- ¿Quién vive en el hogar? les y para tratar las enfermedades crónicas y a los ancianos Antonio vive con María y tres hijos discapacitados y dependientes. Del subsistema conyugal Aunque el genograma es un registro de tipo estático, no Antonio y María están casados, tienen 47 y 42 años, puede considerarse una limitación importante para su uso, respectivamente porque puede corregirse con facilidad actualizándolo perió- dicamente. En el futuro, el genograma informatizado será de Del subsistema fraternal mayor utilidad al permitir su actualización a lo largo del Está constituido por tres hijos, dos varones y una mujer, de 20, 18 y 15 años de edad tiempo, facilitando también la interpretación. Sobre las familias de origen Los padres de Antonio, casados, con edades de 70 y 68 años, están sanos, sólo han tenido un hijo Los padres de María, casados, con edades de 66 y 67 años, Figura 1 están sanos, tienen dos hijos: María y un varón de 37 años Sobre las actividades laborales y educación de la familia Genograma de Antonio G. de procreación A la pregunta «¿En qué trabajáis tú y tu mujer?», responde: «Trabajo de electricista y mi mujer es dependienta 70 68 66 67 en un supermercado» A la pregunta «¿Qué estudios tenéis tú y tu mujer?, responde: «Los dos la EGB» Sobre los problemas de salud TIENDA El paciente identificado es Antonio, que presenta lumbalgia, depresión y ansiedad ELECTRICISTA EGB 45 ANTONIO LUMBALGIA EGB 42 MARÍA 37 DEPRESIÓN ANSIEDAD Sobre las relaciones familiares A las preguntas: «¿Cómo son tus relaciones con tu mujer y los hijos?», responde: «Con mi mujer es buena, con mi hijo mayor conflictiva y con mi hija distante» «¿Y la relación de tu mujer con sus hijos?»: «Con el mayor y el menor, unida y con la hija muy unida» 20 18 15 «¿Alguna otra relación que quieras señalar?»: «Sí, la de mi mujer con su madre, que es muy estrecha» 31 AMF 2006;2(10):559-566 565
  • 8. Luis de la Revilla El genograma: mucho más que un dibujo Tabla 4 LECTURAS RECOMENDADAS Cater B, McGoldrick M. The changing family life cycle. Boston: Allyn and Datos de la entrevista a Carlos H. sobre acontecimientos Bacon; 1989. Las autoras han sido pioneras en el estudio de las familias mediante el vitales estresantes, red social y apoyo social, para construir uso del genograma. Aportan en este libro su experiencia sobre la rela- el genograma (figura 2) ción del desarrollo familiar, las enfermedades crónicas y el duelo y el ciclo vital familiar a través del genograma. Sobre los acontecimientos vitales estresantes De la Revilla L. Cómo leer e interpretar el genograma. Granada: Adhara, Las «¿En este último año has sufrido algún problema que te haya Gabias; 2004. afectado personalmente?»: «Sí, mi enfermedad, que me ha En este libro el lector encontrará todos los aspectos conceptuales y téc- dejado medio inválido y que me apareció de pronto, con nicos del genograma, la forma de construirlo y, sobre todo, la lectura e medio cuerpo paralizado» interpretación de la estructura familiar, del ciclo vital familiar, de los «¿Crees que tu enfermedad repercute negativamente en tu acontecimientos vitales estresantes, del apoyo social y de las relaciones familia?»: «Pues claro, necesito de mi mujer y mis hijos para familiares, así como sobre el uso del genograma en las enfermedades caminar, para bañarme y en ocasiones hasta para comer» crónicas. Su lectura permite un nuevo abordaje de la atención familiar en la consulta del médico de familia. Sobre la red social y el apoyo social «¿Quién te ayuda cuando lo necesitas?»: «Mi mujer, mis dos hijos y mi madre» BIBLIOGRAFÍA «Ayúdame a clasificar a las personas que te dan apoyo, de acuerdo 1. Fleitas L. El genograma para evaluar a las familias. En: De la Revilla L, editor. con la importancia de la ayuda que te ofrecen»: «En primer Manual de atención familiar. Bases para la práctica familiar en la consulta lugar a mi mujer, luego a mi hija, después a mi hijo y por último Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 1999. a mi madre» 2. Jolly W, From J, Rosen MG. The genogram. J Fam Pract. 1980;10:251-5. «¿Quién te ayuda a caminar, vestirte y bañarte?»: «Mi mujer 3. Fleitas L, De la Revilla L. Interpretación y uso de los genogramas. En: de y mi hija» la Revilla L, editor. Manual de atención familiar. Bases para la práctica «¿Quién te escucha cuando tienes un problema?»: familiar en la consulta. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la «Mi mujer, mi hijo y mi madre» Atención a la Familia; 1999. «¿Quién te acompaña para pasarlo bien, ver la televisión juntos, 4. Rogers JC, Cohn PN. Impact of screening family genogram on first a jugar a las cartas?»: «Mi mujer y mi hijo» encounters in primary care. Fam Pract. 1987;4:291-301. «¿Quién te quiere?»: «Todos, mi mujer, mis hijos y mi madre» 5. Patrick DL, Eagle J, Coleman JV. Primary care treatment of emotional problems. Med Care. 1978;16:47-52. 6. Stumbo D, Good MJ, Good B. Diagnostic profile of a family practice cli- nic: patients with psychosocial diagnoses. J Fam Pract. 1982;14:281-5. 7. Stoeckle JD, Zole IK, Davidson GE. The quantity and significance of psycho- logical distress in medical patients. J Chronic Dis. 1964;17:959-70. Figura 2 8. De los Ríos Álvarez A. Los procesos psicosociales. Características clínicas, factores individuales y familiares que se relacionan con su génesis. Tesis doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de Granada; 1997. Genograma de Carlos H. 9. Marcos B. El desarrollo familiar. Asesoramiento familiar. En: De la Revilla L, edi- tor. Manual de atención familiar. Bases para la práctica familiar en la consul- *4 A, C ta. Vol. II. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 1999. A: afectivo 10. Pittman FS. Momentos decisivos. Tratamiento de las familias en situación C: confidencial de crisis. Buenos Aires: Paidós; 1990. I: instrumental 11. De la Revilla L. El genograma para evaluar pacientes crónicos. En: De la ISP: interacción social positiva Revilla L, editor. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2001. 12. De la Revilla L. Programa y protocolo de la atención familiar en perso- *1 I, A, C, ISP nas mayores. En: De la Revilla L. Atención domiciliaria y atención fami- HTA liar en las personas mayores. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio AVC de la Atención a la Familia; 2003. 60 53 HEMIPLEJÍA 13. Stanton MD, Todd TC, Heard DB, Kirschner S, Kleinman JI, et al. Un DEPRESIÓN modelo conceptual. En: Stanon MD, Todd TC, editores. Terapia familiar del abuso y adicción de las drogas. Barcelona: Gedisa; 1994. *3 A, C, ISP *2IA 14. Vukov MG, Eljdupovic G. The Yugoslavian drug addict’s family structure. In J Addict. 1991;26:415-22. 15. Cormack JJ. Family portraits: a method of recording family history. J R Col Gen Pract. 1975;25:520-4. 16. Friedman H, Rohr Baugh M, Creakier S. The time-line genogram: high- lighting aspects of family relationships. Fam Process. 1988;27:293-303. Los números colocados junto al asterisco indican, según el número de orden, la importancia 17. Rogers J, Cohn PN. Completation rate and reliability of the self-admi- del apoyo social que ofrece cada miembro de la red. nistered genogram (SAGE). Fam Pract. 1990;7:140-6. 566 AMF 2006;2(10):559-566 32