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Atención a la familia
 

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  • Estimados compañeros del Centro de Salud Familiar Garin,
    Nos enorgullece que hayan considerado apropiado nuestro material sobre Atención a la Familia para su redifusión, pero consideramos que su publicación en su página de slideshare no cumple con la licencia bajo la que lo publicamos originalmente.
    Permitimos su redifusión, pero nombrando adecuadamente los autores, enlazando con el material original y compartiendo la obra derivada de la misma forma. Comprobamos que la autoría sólo se refleja en la primera página (no en la descripción de la obra), no hay enlace a la web original (http://udalicante.blogspot.com.es/2011/12/r3-atencion-la-familia.html) y tienen ustedes 'todos los derechos reservados'.

    Por favor, procedan a eliminar este documento de su slideshare y en su blog, si lo desean, enlacen con el material original mencionado anteriormente.

    Muchas gracias.

    Dr. Juan V Quintana
    Médico de familia. Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
    Webmaster blog www.udalicante.blogspot.com
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    Atención a la familia Atención a la familia Document Transcript

    • Unidad Docente MFyC AlicanteAtención a la familiaInstrumentos para el abordaje familiar.Atención longitudinal: el ciclo vital familiar Instrumentos para el abordaje familiar La atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica del médico de familia que se centra en trasladar la acción del marco tradicional individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Hay que tener una formación adecuada para saber en qué momento conviene realizar el tránsito de una atención individual a otra familiar, es decir, tener la capacidad para detectar problemas psicosociales, que permitan poner en marcha modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar. Para realizar estas nuevas tareas se necesita contar con instrumentos de trabajo que permitan acercarse a la familia para conocer su estructura, aprender a analizar sus sistemas de comunicación y de relación, su organización interna y las pautas de comportamiento de sus miembros, saber en qué momento de su intrahistoria se encuentran y a qué acontecimientos estresantes se han visto sometidos. Selección de casos para un enfoque familiar En la consulta de Atención Primaria, donde numerosos pacientes son atendidos por múltiples y variadas demandas en un corto espacio de tiempo, el médico tiene dificultades para la toma de decisiones y muy especialmente para discernir cuáles son los pacientes que presentan un problema psicosocial y requerirán un enfoque familiar. Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerir que detrás del paciente identificado subyace un problema psicosocial en el que está implicada la familia. Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las siguientes circunstancias clínicas:
    • Pacientes con síntomas y signos mal definidos. Un númeroimportante de pacientes suelen acudir a la consulta conmanifestaciones poco precisas y sin importancia, que tienen uncarácter repetitivo y alternante, pasando la queja de un órgano aotro y respondiendo mal al tratamiento. La presencia de estossíntomas imprecisos debe hacernos sospechar que estamos anteun problema psicosocial o una alteración de la dinámica familiar,como puso de manifiesto De la Revilla, que constató que el 59%de los pacientes que consultaban con esta clínica padecían unadisfunción familiar.Problemas de salud mental. Consultar por ansiedad, depresión,obsesiones o fobias debe indicar al clínico que el proceso no tieneun origen introspectivo sino interactivo, es decir, que el enfermoidentificado expresa realmente una alteración de la dinámicafamiliar. Así, Stefanson y Svenson apreciaron que los pacientescon problemas de salud mental tenían al mismo tiempoproblemas sociales y familiares.Hiperutilización de servicios. El uso excesivo de la consultadebe hacer sospechar que el paciente presenta un problemafamiliar. Esto ya se señaló cuando indicamos que el uso de losservicios sanitarios se relacionaba con elementos incluidos en lafamilia y que denominamos «cultura sanitaria familiar». Tambiénha destacado Schor la importancia de la familia como subsistemaregulador de la utilización de consultas en los centros de salud, yDe la Revilla comprobó que el 77% de hiperutilizadores teníanuna mala percepción de la función familiar.El mecanismo por el que la disfunción familiar aumenta las tasasde utilización no está aclarado, pero podría deberse a que elpaciente con alteraciones en la dinámica familiar presenta máspatologías menores o síntomas psíquicos que le obligan aconsultar más.Incumplimiento de la prescripción. La falta de adhesión altratamiento en pacientes con problemas crónicos, EPOC,diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse como unsigno de alarma que obligue al médico a realizar un enfoquefamiliar, una veces para implicar a la familia en el control deltratamiento, otras, las más, para investigar la posible existenciade alteraciones en su función. En ocasiones, el incumplimiento dela prescripción está motivado porque el paciente tiene una escasared familiar y un bajo apoyo social.Problemas de adicción. La adicción a las drogas, el consumoexcesivo de alcohol y el abuso de psicofármacos son situacionesque el médico debe considerar para observar a la familia, ya queel origen del problema puede estar en el hogar. Así, Stanon haseñalado la importancia que tiene la familia de origen en laadicción a las drogas y Steinglass hace referencia a la familia
    • alcohólica para expresar cómo el consumo excesivo repercute negativamente en la dinámica familiar. Niños con problemas. El niño con problemas clínicos menores que generan un exceso de demandas o los niños que plantean trastornos de la alimentación, alteraciones de la conducta, enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar de una alteración en la función familar. Es bastante frecuente que los conflictos de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo. No obstante, en numerosos centros de salud españoles el médico de familia no asiste a pacientes pediátricos y los problemas de salud del hijo le llegan de forma indirecta, bien porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas o porque aparecen a través de una comunicación informal con el pediatra. Crisis familiar. En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte al médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento del padre, del cónyuge o del hijo, el embarazo no deseado, el nacimiento de un niño, un intento de suicidio o una rotura familiar traumática, generan demandas de forma directa o a través del paciente identificado, que consulta por problemas de salud, demandas que realmente están relacionadas con la crisis. Estos casos requieren un abordaje familiar.Instrumentos para evaluar a las familias Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial a través del sistema de alarma que se ha descrito, es necesario utilizar instrumentos que permitan dar un salto cualitativo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro familiar y sistémico. Este nuevo enfoque permitirá ver y estudiar a la familia como un todo, como un nuevo sujeto de la acción del médico. Para elaborar hipótesis, para conocer el juego relacional de los miembros de la familia y para proponer sistemas de intervención hay que utilizar otros instrumentos de trabajo. Se trata de llegar al problema a través de una nueva vía que implique a todos los componentes de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es decir, preguntas que hagan que el paciente reflexione sobre sí mismo y sobre los demás, preguntas que generen respuestas que encadenen otras nuevas preguntas. Preguntas reflexivas y circulares son y están en la base de las técnicas de aproximación a la familia, que se comentarán a continuación. El genograma es una herramienta imprescindible para tener una información de la familia, permite identificar la estructura familiar,
    • las etapas del ciclo vital, las pautas generacionales repetitivas, losacontecimientos más relevantes y, especialmente, mediante elmapa relacional, los sistemas de comunicación e interacción delos componentes de la familia.La realización del genograma puede también ayudar al paciente aque se vea como la parte de un todo, y a reconocer que la familiaen su conjunto participa activamente en el proceso de salud-enfermedad de cada uno de sus miembros.Los cuestionarios permiten, sin pérdida de tiempo, acceder ainformación sobre cuestiones familiares tan importantes como elnúmero, la gravedad y la acumulación de acontecimientos vitalesestresantes recientes, evaluación de la red social y definición desus dimensiones, como densidad, composición, reciprocidad yhomogeneidad. Medir el apoyo social tanto global como afectivo,instrumental, financiero o emocional. Evaluar también la funciónfamiliar y sus componentes.GenogramaEl genograma es un instrumento clínico práctico que facilita elabordaje sistémico familiar en la atención al paciente, proporcionauna visión rápida e integrada de los problemas biomédicos ypsicosociales. También ayuda a establecer relaciones con lospacientes y empatizar con ellos.Se ha definido el genograma como la representación gráfica deldesarrollo de la familia a lo largo del tiempo, o como laherramienta capaz de incorporar categorías de información alproceso de resolución de problemas. También se puedeconsiderar como un excelente sistema de registro, donde no sólose encuentra información sobre aspectos demográficos, comoedad, sexo, tipología, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sinoque también dará noticias acerca de los miembros que no suelenacudir a la consulta y sobre todo permite relacionar al pacientecon su familia.Construcción del genograma. La realización del genograma esuna tarea sencilla, ya que sólo requiere conocer una cortarelación de símbolos, y tiene la gran ventaja de incorporar en unúnico diagrama elementos estructurales y dinámicos orelacionales. En síntesis, este instrumento se basa en lautilización de figuras que representan personas y líneas quedescriben sus relaciones. Es necesario que en el genogramaestén representadas al menos tres generaciones.Pese a que se ha producido una cierta generalización del uso delos genogramas por parte de los médicos de familia, no existeacuerdo sobre la manera más correcta de realizarlo tanto en loreferente al tipo de información que debe recogerse como acercadel significado de los símbolos que se utilizan para conformarlo.Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar instruccionesy símbolos estandarizados, que permitan universalizar el
    • instrumento para facilitar su uso, de manera que los datosexpuestos en el genograma puedan ser leídos e interpretados porcualquier médico. Nosotros recomendamos utilizar los símbolos yprocedimientos propuestos por McGoldrick y Gerson, a los quehemos añadido otros que permitan objetivar aspectosrelacionados con los acontecimientos vitales estresantes, y losrecursos familiares, entre otros.Los miembros de la familia se representan por un cuadrado o porun círculo, según su género. Al paciente identificado o personaíndice, alrededor del cual se construye el genograma, se lereconoce por una doble línea. Para señalar el fallecimiento decada miembro de la familia se colocará una X dentro del símbolo .El embarazo se representará con un triángulo, el abortoespontáneo con un círculo sombreado y el aborto inducido conuna cruz.El matrimonio se reconoce por dos líneas verticales unidas poruna horizontal. Sobre la barra horizontal se indica la fecha delmatrimonio. La unión de las parejas de hecho se dibujan con unalínea discontinua.Para indicar la interrupción del matrimonio se dibujará sobre lalínea horizontal unas barras inclinadas, una para la separación ydos para el divorcio.Cuando la pareja tiene hijos éstos se representan uniéndolos conuna línea vertical a la horizontal del matrimonio (fig. 8.3). Pararepresentar a hijos adoptivos se utilizarán la linea vertical pero deforma discontínua. Para señalar las personas que viven en elmismo hogar se trazará una línea discontinua alrededor de todasellas.Otros datos demográficos: la edad que se colocará dentro delsímbolo de cada miembro, la fecha de nacimiento y la muerte quese situarán encima del símbolo correspondiente y lasocupaciones o la profesión, que se situará a la derecha de cadasímbolo.Los problemas de salud deben anotarse en el genogramacolocando la patología o el problema referido a la derecha delsímbolo de que se trate. Hay que utilizar las categoríasestablecidas en el WONCA o en el DSM-III.Algunos acontecimientos vitales, como nacimientos y muertes,aparecen incluidos en la información demográfica, otros comoseparaciones y divorcios quedan reflejados al anotar lasrelaciones de la pareja. Los restantes sucesos familiares críticos,como paro, cambio de trabajo, migraciones, problemas legales,etc., deberán reflejarse igualmente en el genograma. Para ello, secolocará encima del símbolo correspondiente, la sigla AV seguidade un número de orden cuando se trate de más de unacontecimiento vital (fig. 8.4).Al construir el genograma incorporaremos el apoyo y la red social
    • mediante interrogatorio, información sobre a quién recurren losmiembros de la familia cuando tienen un problema económico,emocional o de otro tipo. Para anotarlo en el genograma seutilizará un asterisco (*) sobre el símbolo correspondiente, y seseñalará con un número el puesto que ocupa en la red socialEs muy importante que estén representadas en el genograma lasrelaciones entre los miembros de la familia. Cuando éstas seanmuy complejas resulta útil representarlas en un genogramaaparte. Se utilizan distintas líneas para expresar gráficamente losdiferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistemafamiliar. Existen distintos tipos de líneas para dibujar el maparelaciones. Unidos Muy unidos Unidos y conflictivo ConflictivoEntrevista para realizar el genograma. El genograma seconstruye a través de una entrevista individual o familiar quesigue una determinada línea argumental y que tiene determinadasclaves, previamente establecidas, para facilitar y estimular elrelato de aquellos acontecimientos significativos e inclusotraumáticos de la historia familiar.Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realizael genograma ya que, en ocasiones, el enfermo puede noentender por qué se involucra a la familia en la solución de suproblema clínico. Se pueden utilizar algunos recursoscomunicacionales como los que se exponen a continuación:- Parece que no hemos podido aliviarle de sus molestias hastaahora, creo que sería oportuno, si no tiene inconveniente, queestudiemos juntos cómo son los patrones de enfermedad de sufamilia.- Para entender su enfermedad necesito conocer algunas cosasmás de usted y su familia, le dibujaré un genograma que mepermitará verlo en su marco familiar.
    • - Con las exploraciones que hemos realizado no encontramos unaexplicación a sus dolores de cabeza, creo que sería útil retrocedery analizar qué enfermedades han padecido en su familia.A continuación se expone el orden que habitualmente se siguepara realizar el genograma.Relación del problema con la familia. Antes de iniciar elinterrogatorio para construir el genograma, hay que centrarse enanalizar el problema que motivó el estudio de la familia. Porquees en este contexto cuando el problema adquiere una dimensióndistinta, puesto que se trata de conocer el impacto que produceen la familia, las soluciones que se han ofrecido y las ayudas quese han recibido.Familia de procreación y hogar. A continuación se intenta conocerquién compone la familia y cuántos de ellos viven en el hogar,interrogando también acerca de dónde viven los otros miembrosde la familia. Hay que preguntar el nombre, la edad, el sexo, elnivel educativo, la situación laboral y las enfermedades de cadapersona que vive en el hogar.Inmediatamente después se intenta conocer la etapa del ciclovital familiar, comenzando por preguntar la fecha del matrimonio,la existencia de anteriores nupcias, y la de separaciones ydivorcios.Conviene conocer si se han producido transiciones recientes delciclo vital, así como cambios en la familia: nacimientos,casamientos, defunciones, salidas o entradas de familiares.Familias de origen. Una vez conocidos todos los datos de lafamilia de procreación se pasará a ampliar la informacióninvestigando sobre otras generaciones, expecialmente acerca delas familias de origen. Se preguntará sobre la edad, losmatrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad laboral,la jubilación,y los problemas de salud de padres y hermanos.Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momentode interesarse por conocer si algún miembro de la familia hasufrido algún acontecimiento estresante, especificando lascaracterísticas, la fecha de inicio y la duración.Hay que preguntar sobre los acontecimientos graves, a vecesdolorosos, que obligarán a tratar al paciente con mucho tacto,como: alcoholismo, drogas, malos tratos, incesto, suicidio, etc.También conviene interesarse por las personas a quien la familiarecurre cuando necesita ayuda.El entorno. Una vez construida la estructura básica del árbolfamiliar, hay que conocer sus relaciones con el medio ambienteinmediato: amigos, vecinos, relaciones laborales, escolares, etc.
    • Las relaciones. A medida que transcurre la entrevista se vanconociendo las relaciones entre los miembros presentes, susafinidades o sus discrepancias, pero ahora es el momento deabordar un tema tan importante como es el funcionamiento de lafamilia. Hay que tratar todo lo concerniente a las relacionesfamiliares con mucho tacto para no herir susceptibilidades.Se preguntará, en primer lugar, cómo son las relaciones entre losmiembros de la familia de procreación y luego las de éstos conlas correspondientes familias de origen. También convieneconocer las relaciones entre los miembros de las familias deorigen entre sí.Para tener una visión clara de las relaciones conviene preguntar acada miembro de la familia cómo ve o percibe la relación entreotros dos miembros. Por ejemplo, se le preguntará a la hija quedescriba las relaciones entre sus padres.Interpretación del genograma. En la información contenida en elgenograma se encuentran datos de distinta naturaleza y dediferente valor en cada situación clínica. Su utilidad para generary contrastar hipótesis diagnósticas depende de su lecturasistemática, interpretando y clasificando secuencialmentediferentes tipos de información. La lectura del genograma dedeser ordenada y metódica iniciándose, por ejemplo, con el estudiode la estructura, la tipología y el subsistema fraternal, pasandopor el ciclo vital de la familia hasta llegar a las pautasrelacionales. Pero no hay que olvidar que esta separación porcategorías se realiza para facilitar la interpretación, ya que en larealidad se superponen unas y otras, y es la visión del conjunto laque permite plantear hipótesis sobre lo que acontece en elsistema familiar.Es evidente que la interpretación del genograma está limitada porla calidad de su construcción. También depende de la experienciaque posea el médico que lo analiza.Se comprende que a medida que este instrumento se utilice conmayor asiduidad se estará en mejores condiciones parainterpretarlo correctamente.A continuación se evaluarán los distintos aspectos informativosque transmite el genograma, siguiendo el orden resumido en latabla 8.2.
    • Tabla 8.2 Áreas de interpretación del genogramaEstructura familiar Tipología familiar Subsistema fraternalCiclo vital familiarRepetición de patrones familiares a lo largo de generacionesAcontecimientos vitales y apoyo familiarRelaciones familiares: Díadas o tríadas Estructura familiar. La lectura del genograma aportará datos sobre la tipología familiar o composición de la familia, las características de la constelación fraterna y sobre la configuración de familias poco usuales. Al analizar el genograma el primer dato que se recoge es el de la composición de la familia, y se pueden encontrar distintos tipos estructurales. Familia extensa. Viven más de dos generaciones en el hogar de los abuelos. Sus miembros suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las decisiones de los abuelos que dirigen la vida de la familia y ordenan el trabajo del hogar. Familia nuclear íntegra. Es la estructura familiar más común en España, de manera que el 76% de las familias adoptan esta configuración. Se trata de matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos. Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces ligadas por vínculos consanguíneos (madre, tíos, sobrinos) y otras no (empleadas del hogar o huéspedes). El médico deberá investigar las relaciones que mantienen los personas que viven en la casa, ya que dependiendo del papel que desempeñen y de sus conexiones, podrán utilizarse como recursos o ser la causa de conflictos. Familia monoparental. Es la constituida por un solo cónyuge y sus hijos; tiene su origen en la muerte, la separación, el divorcio o el abandono de uno de los cónyuges. Se trata de una configuración familiar cada vez mas frecuente. La pérdida de uno de los padres
    • es motivo de serios problemas económicos, afectivos y decrianza, acompañándose de cambios sustanciales de los roles entodos sus componentes.Familia reconstituida. Es una familia en la que dos adultos formanuna nueva familia en la cual al menos uno de ellos incorpora unhijo habido de una relación anterior. Se trata de una tipologíaproclive a la aparición de crisis por dificultades en las relacionesdel cónyuge custodio y el no custodio, hermanos y hermanastrosy los numerosos componentes de las familias de origen.Ciclo vital familiar. El segundo paso en la interpretación delgenograma se centra en conocer en qué etapa del ciclo vital seencuentra la familia estudiada. También se podrá averiguar laadaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas delciclo, e igualmente si se aprecia alguna asincronía en alguno delos estadios del ciclo vital.Repetición de patrones familiares a lo largo de generaciones.Cuando el médico analiza el genograma deberá descubriraquellas situaciones que se repiten a través de generaciones. Así,hay que estudiar las pautas repetitivas en alcoholismo, suicidio,maltrato e incesto, ya que su conocimiento no sólo permitiráayudar a las familias, sino que también posibilitará la puesta enmarcha de acciones para interrumpir estas pautas.Acontecimientos vitales y apoyo social. Los acontecimientosvitales estresantes (AVE) pueden afectar de forma negativa elfuncionamiento familiar; el genograma que registra fechascríticas, sucesos de la vida impactantes y recurrencias deacontecimientos estresantes es un instrumento válido para elmédico que le permitirá conocer, identificar y evaluar suimportancia como causa de crisis y disfunción familiar.Merecen especial atención los acontecimientos relacionados conpérdidas (fallecimientos, abandono, separación) ya que lasfamilias suelen tener dificultades para reajustarse después deeste tipo de situaciones. Otro AVE importante para la familia es lamuerte de un hijo de corta edad, no sólo para los padres, sinosobre todo para los hermanos, ya que éstos, a partir delfallecimiento, se convierten en algo más «especial» para lospadres. Los acontecimientos relacionados con el matrimonio o elembarazo, al obligar a reajustes de roles y tareas, producen confrecuencia crisis familiares. El estudio del genograma proporcionadatos sobre los recursos familiares. El análisis de la red y delapoyo social son imprescindibles para diseñar estrategias frente aacontecimientos vitales importantes.Patrones relacionales familiares. El genograma es uninstrumento muy útil para reconocer las relaciones del grupofamiliar y descubrir determinadas pautas vinculares.
    • Díadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de lafamilia más frecuentemente observada y que deberá tenerse encuenta en el momento de interpretar los patrones relacionalesexpuestos en el genograma.Triángulos. El triángulo es una pauta vincular de las familias queBowen explicó como «una configuración emocional de trespersonas» en el que el funcionamiento de cada uno depende einfluye en los otros dos. En unas ocasiones dos miembros de lafamilia se coaligan frente a un tercero, en otras, la alianza tienepor objeto ayudar al otro miembro del triángulo.El genograma es un buen instrumento para plantear hipótesis detriangulación basado en el análisis de las relaciones familiares.En ciertos casos se observan triángulos multigeneracionales,sería el caso, por ejemplo, de un abuelo que se une al nieto y seenfrenta a los padres. Este tipo de relaciones son más frecuentesen familias monoparentales, donde otros miembros de ellaasumen un papel de apoyo afectivo y económico,constituyéndose triángulos entre este familiar, la madre y loshijos.Las malas relaciones de los padres pueden resolverse mediantealianzas con el hijo, en otras ocasiones, los padres usan al hijopara resolver sus situaciones conflictivas, cargando en él suspropias «culpas». En otras se originan varios triángulos conalianzas del padre con la hija y de la madre con el hijo.CuestionariosAntes de describir algunos cuestionarios que se pueden utilizar enel proceso de evaluación familiar es conveniente hacer algunasconsideraciones. En primer lugar, se debe recordar que lapráctica de la atención familiar exige desenvolverse en uncontexto sistémico en el que el término evaluación no debeentenderse como un ejercicio de diagnóstico o de identificaciónde factores biológicos, psíquicos o sociales determinantes de lamanifestación que se estudia, como se realiza en una evaluaciónclínica clásica. Aquí por evaluación se entiende un procesointerreactivo, en el que además de pretender una identificacióndiferencial, individualizada y precisa de los problemas, de laspersonas que los presentan y de las situaciones en que seencuentran es imprescindible incluir las interrelaciones entre ellos.Debe entenderse, por tanto, que al utilizar un determinadocuestionario para evaluar algún aspecto deun sistema familiar nose pretende aislar y objetivar un factor determinado, sino másbien obtener datos para generar una hipótesis sistémica y almismo tiempo facilitar una nueva perspectiva en los contenidosde la relación con el paciente orientándola hacia factoresrelacionales y no hacia factores intrapsíquicos. Aparte de su valorclínico, los cuestionarios son útiles desde el punto de vistapoblacional. Permiten conocer la distribución de determinados
    • factores estresantes en poblaciones, los recursos y los mecanismos de apoyo social y la incidencia y la prevalencia de disfunciones entre los familiares. Es posible que si se generaliza su uso puedan utilizarse también como instrumentos de cribado para detectar familias en riesgo, y anticiparse desde el sistema de salud al desarrollo de disfunciones antes de que se instauren y sean más difíciles de resolver. Evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. El estrés está constituido por acontecimientos ambientales, psíquicos o sociales, que causan efectos negativos sobre los individuos o las familias. Al hablar de acontecimientos vitales estresantes se pretende aislar un aspecto específico, definible, dentro del conjunto de inputs estresantes a los que permanentemente está sometido cualquier organismo. En su definición hay que destacar dos elementos: su carácter negativo o no deseable y el hecho de que causen un efecto sobre el organismo expuesto a él, acompañado de un cambio vital. Los cuestionarios que se pueden utilizar en clínica para medir la magnitud de los cambios vitales se caracterizan por evaluar el estrés por sus antecedentes y no por sus efectos. Al ser escalas de preguntas cerradas tienen el inconveniente de ignorar el componente subjetivo del estrés. Su principal utilidad es detectar la acumulación de factores estresantes, ya que cuando el acontecimiento es muy reciente o muy significativo suele ser el propio paciente quien lo refiere durante la entrevista clínica. Nosotros proponemos la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. En la tabla 8.3 se expone su versión adaptada a nuestro medio. Es un cuestionario autoadministrado, el paciente puede completarlo fuera de la consulta o en su domicilio, aunque es preferible utilizarlo conjuntamente con el paciente, ya que facilita cambios en las relaciones médico-paciente, alejando sus contenidos de la esfera puramente biológica Tabla 8.3 Acontecimientos vitales estresantes. Holmes y Rahe 19761. Muerte del cónyuge 23. Cambio de responsabilidad en el2. Divorcio trabajo3. Separación matrimonial 24. Hijo o hija que deja el hogar4. Encarcelación 25. Problemas legales5. Muerte de un familiar cercano 26. Logro personal notable6. Lesión o enfermedad personal 27. La esposa comienza o deja de7. Matrimonio trabajar8. Despido del trabajo 28. Comienzo o fin de escolaridad9. Paro 29. Cambio en las condiciones de vida10. Reconciliación matrimonial 30. Revisión de hábitos personales11. Jubilación 31. Problemas con el jefe12. Cambio de salud de un miembro de la familia 32. Cambio de turno o de condiciones13. Drogadicción y/o alcoholismo laborales14. Embarazo 33. Cambio de residencia15. Dificultades o problemas sexuales 34. Cambio de colegio16. Incorporación de un nuevo miembro a la familia 35. Cambio de actividad de ocio17. Reajuste de negocio 36. Cambio de actividad religiosa
    • 18. Cambio de situación económica 37. Cambio de actividades sociales19. Muerte de un amigo íntimo 38. Cambio de hábito de dormir20. Cambio en el tipo de trabajo 39. Cambio en el número de reuniones21. Mala relación con el cónyuge familiares22. Juicio por crédito o hipoteca 40. Cambio de hábitos alimentarios 41. Vacaciones 42. Navidades 43. Leves transgresiones de la leyABLA 1Acontecimientos vitales estresantes: este cuestionario es autoadministrado y setrata de que el encuestado rellene con un círculo el número o números quecorresponde/en al/los acontecimiento/os que haya padecido en el último año.La puntuación del test se realiza sumando la puntuación que corresponde acada suceso según la siguiente tabla:1. Muerte del cónyuge: 1002. Divorcio: 733. Separación matrimonial: 654. Encarcelación: 635. Muerte de un familiar cercano: 636. Lesión o enfermedad personal: 537. Matrimonio: 508. Despido del trabajo: 479. Paro: 4710. Reconciliación matrimonial: 4511. Jubilación: 4512. Cambio de salud de un miembro de la familia: 4413. Drogadicción y/o alcoholismo: 4414. Embarazo: 4015. Dificultades o problemas sexuales: 3916. Incorporación de un nuevo miembro a la familia: 3917. Reajuste de negocio: 3918. Cambio de situación económica: 3819. Muerte de un amigo íntimo: 3720. Cambio en el tipo de trabajo: 3621. Mala relación con el cónyuge: 3522. Juicio por crédito o hipoteca: 3023. Cambio de responsabilidad en el trabajo: 2924. Hijo o hija que deja el hogar: 2925. Problemas legales: 2926. Logro personal notable: 2827. La esposa comienza o deja de trabajar: 2628. Comienzo o fin de la escolaridad: 2629. Cambio en las condiciones de vida: 2530. Revisión de hábitos personales: 2431. Problemas con el jefe: 2332. Cambio de turno o de condiciones laborales: 2033. Cambio de residencia: 2034. Cambio de colegio: 2035. Cambio de actividades de ocio: 1936. Cambio de actividad religiosa: 1937. Cambio de actividades sociales: 1838. Cambio de hábito de dormir: 1739. Cambio en el número de reuniones familiares: 1640. Cambio de hábitos alimentarios: 1541. Vacaciones: 1342. Navidades: 1243. Leves transgresiones de la ley: 11 El reajuste social se define como «cantidad y duración del cambio en el patrón de vida usual del individuo» y se expresa en unidades de cambio vital (UCV). Se acepta que si un individuo presenta más de 150 UCV en el último año puede existir afectación del estado de salud o de la función familiar. En nuestra
    • experiencia valores superiores a 200 UCV/año se asocian casiconstantemente a manifestaciones de tipo psicosocial.Evaluación de los recursos: apoyo social. Siguiendo el modeloexpuesto anteriormente para explicar el efecto de los AVE sobreel sistema familiar, se comprende la necesidad de evaluarsimultáneamente los recursos de los que se dispone, ya queserán determinantes para prever la evolución de las crisis yguiarán posibles intervenciones.Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por lared social de cada individuo y de cada familia y su contenido,compuesto por los recursos que aporta esta red, quegeneralmente se denomina apoyo social.Bowling define la red social como el entramado de relacionessociales identificables que rodean a un individuo y lascaracterísticas de ellas.El contenido real de los recursos que se pueden obtener a travésde las relaciones externas es el apoyo social. Bowling lo definecomo un proceso interactivo por el que el individuo obtiene ayudaemocional, instrumental o económica de su red social. El apoyosocial tiene dos componentes claramente diferenciados, por unlado, los cuantitativos o estructurales, entendidos como cantidadde apoyo que efectivamente se recibe y, por otro, los cualitativoso funcionales, es decir, la percepción de la calidad del apoyo quese recibe y la sensación de tener apoyo cuando se precisa. Estosúltimos parecen ser los que influyen más decisivamente sobre elestado de salud, no tanto el hecho de disponer de recursos, comoel de saber que se puede disponer de ellos. En amboscomponentes pueden diferenciarse a su vez varias categorías. Lamayoría de los cuestionarios permiten diferenciar algunas deellas.El cuestionario MOS expuesto en la tabla 8.4 fue desarrollado porSherbourne y Stewart para su utilización en pacientes deAtención Primaria.
    • Tabla 8.4 . Cuestionario de apoyo social MOSLas siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Ud. dispone1. Aproximadamente, ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene Ud?(personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar acerca de todo lo que se leocurre)Escriba el n.º de amigos íntimos y familiares cercanosLa gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia, u otros tipos deayuda. ¿Con qué frecuencia dispone Ud. de cada uno de los siguientes tipos de apoyocuando lo necesita?Marque con un círculo uno de los números de cada fila2. Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama3. Alguien con quien pueda contar cuando necesita hablar4. Alguien que le aconseje cuando tenga problemas5. Alguien que le lleve al médico cuando lo necesita6. Alguien que le muestre amor y afecto7. Alguien con quién pasar un buen rato8. Alguien que le informe y le ayude a entender una situación9. Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones10. Alguien que le abrace11. Alguien con quien pueda relajarse12. Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo13. Alguien cuyo consejo realmente desee14. Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas15. Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo16. Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos17. Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales18. Alguien con quién divertirse19. Alguien que comprenda sus problemas20. Alguien a quién amar y hacerle sentirse queridoLas respuestas pueden ser:Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de veces Siempre 1 2 3 4 5 Consta de 20 ítems, tiene la ventaja de estar más orientado hacia elementos estructurales del apoyo social y no solamente funcionales, y de incluir una primera pregunta para informar sobre el tamaño de la red social. Sus ítems constituyen cuatro subescalas que miden el apoyo emocional/informacional (ítems 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19); el apoyo instrumental o ayuda material (2, 3, 12 y 15); la interacción social positiva o relaciones sociales de ocio y distracción (7, 11, 14 y 18) y el apoyo afectivo, referido a expresiones de amor y cariño (6, 10 y 20). Proporciona un índice global de apoyo social distribuido entre un máximo (94), un valor medio (57) y un mínimo (19). En las subescalas los valores máximo, medio y mínimo son 40, 24 y 8 para el emocional/informacional; 20, 12 y 4 para el instrumental;
    • 20, 12 y 4 para la interacción social positiva y 15, 9 y 3 para el apoyo afectivo. Evaluación de la función familiar. El concepto de función familiar es múltiple, eso hace que la evaluación del grado de normofunción o disfunción de un sistema familiar sea más compleja que la de otros aspectos de éste y que no existan en realidad cuestionarios que permitan catalogar su función de forma absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su función. Muchos de los procedimientos que se han propuesto para medir la función familiar son excesivamente prolijos y tienen un coste que no se puede asumir desde la consulta de Atención Primaria. Se puede citar como ejemplo la evaluación basada en el modelo circunflejo de Olsen o la escala de ambiente familiar (CES) del grupo de Palo Alto de 90 ítems agrupados en 20 subescalas. Algo similar ocurre con los estudios observacionales que se han propuesto para evaluar la función familiar, como el Beavers, diseñado a partir de comparaciones experimentales de las soluciones que adoptan diferentes familias ante los mismos problemas o el modelo propugnado por la McMaster que utiliza un cuestionario como base de una entrevista semiestructurada, diseñada para determinar las necesidades de intervención terapéutica familiar. La evaluación de la función familiar tiene en Atención Primaria características específicas que la diferencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya que tiene el propósito fundamental de comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la visión biopsicosocial que caracteriza la atención en este nivel. Entre los cuestionarios que más se han empleado en todo el mundo y de los que se dispone de versiones validadas en poblaciones españolas, se encuentra el APGAR familiarCuestionario de Apgar familiar1.- ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema?2.- ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa?3.- ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa?4.- ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos?5.- ¿Siente que su familia le quiere?A: Casi nunca 0 puntosB: A veces 1 puntoC: Casi siempre 2 puntos
    • Desarrollado por Smilkstein en 1978, es un cuestionario autoadministrado de sólo cinco preguntas cerradas con el que puede obtenerse de forma rápida y sencilla una evaluación de la función familiar. Cada pregunta se puntúa de 0 a 2 sobre una escala de Likert, obteniéndose en total un índice entre 0 y 10. Se acepta que puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a familias normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 o menos, disfunciones familiares graves. En nuestra experiencia, para su manejo en Atención Primaria deben considerarse como indicativos de disfunción familiar sólo los correspondientes a disfunciones graves, por lo que al evaluar los resultados las familias se clasificarán en dos categorías, las normofuncionales con puntuaciones de 4 o más y las disfuncionales con 3 o menos. Es importante recordar que este cuestionario no evalúa realmente la función familiar, sino el grado de satisfación que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento de su familia, es decir, su percepción personal. En Atención Primaria, en la que la presentación habitual de las disfunciones es a través de síntomas individuales, esto no constituye un inconveniente. El APGAR familiar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar, no para diagnosticarla.Atención longitudinal: el ciclo vital familiar La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas. Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar (CVF) que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolución. Este ciclo está constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificación familiar, variando, además, las características sociales y económicas desde su formación hasta su disolución. En las familias, tres o cuatro generaciones deben acomodarse simultáneamente a las transiciones del CVF, ya que lo que ocurre en una de ellas tiene efectos en las relaciones y las conductas en otros niveles. Mientras que, por ejemplo, la pareja, que se está estudiando atraviesa por diferentes estadios, abuelos, padres, tíos, hijos y nietos también siguen distintas secuencias evolutivas, unidas todas ellas por el nexo común de las relaciones. Atendiendo a este criterio se puede conceptualizar el ciclo vital de
    • la familia como una espiral (fig. 8.6) en la que tienen lugar, al mismo tiempo, acontecimientos que afectan distintas generaciones. Figura 8.6 Espiral del ciclo vital de la familia MUERTE ABUELO S NATALIDAD mujeres PARTO Adultez Media DAR LOS REDUCCIÓN MATRIMONI PRIMERO INSTALARS DE LA ADULTEZ ADULTEZ O S PASOS E VELOCIDAD MEDIA TARDIA NOVIAZGO MITAD DE LA INFANCIA ADOLESCENCIA REEVALUACIÓN Crisis de la mitad de la vida JUBILACIÓNDe tal manera que, mientras algunos miembros de la familia entran en laespiral, otros llevan un cierto trecho recorrido y algunos están cada vez máscerca de la salida.Se comprende que en esta situación de complejas relacionesintergeneracionales, las transiciones y la necesidad de cambiar puedenprovocar crisis. Las familias cuentan con sistemas poderosos para mantener lahomeostasis, lo que hace difícil en determinadas circunstancias que se facilitenlos cambios.Es necesaria una negociación en cada etapa del ciclo vital que permita elnormal crecimiento de la familia, pero esta negociación, no hay que olvidarlo,requiere llegar a acuerdos con miembros de otras generaciones. Clasificación de las familias según su ciclo vital El médico de familia debe estar en condiciones de identificar el ciclo vital familiar y de clasificarlo de acuerdo con la etapa en que se encuentre. Se han propuestos diferentes modelos de CVF atendiendo a distintos criterios y utilizando distintos referentes para señalar el
    • inicio de cada etapa. Duvall propuso uno de los más conocidos y utilizados, especialmente en sociología, consta de ocho etapas, la primera marca el comienzo de la familia o «nido sin usar» y la última el de familias ancianas o «nido vacío». Medalie recomienda un modelo dividido en seis fases que tiene la ventaja de su aproximación a las peculiaridades de la atención individualizada y el inconveniente de no fijar claramente los límites entre ellas dejándolas muy abiertas. La OMS define un modelo dividido en seis etapas. Se inicia con la formación en el momento del matrimonio, y caracteriza las sucesivas etapas en función de fenómenos de incremento (extensión por el nacimiento de los hijos) o disminución de los componentes de la familia (contracción por emancipación de los hijos o fallecimiento del cónyuge). El modelo define bien los límites de las fases con lo que facilita la clasificación de la familia tanto desde el punto de vista clínico como demográfico. A la hora de optar por un modelo para estudiar y clasificar el CVF, nos inclinamos por el de la OMS, ahora bien, para hacerlo más operativo subdividimos la segunda etapa en dos, según tengan o no hijos adolescentes. Pensamos que la presencia de hijos en esta edad crítica plantea peculiares problemas en el funcionamiento familiar que deben tenerse en cuenta. De esta forma, la clasificación propuesta queda establecida de la siguiente forma: una etapa de formación, dos de extensión, según que el primer hijo tenga menos o más de 11 años, seguida de la etapa del final de la extensión, a la que continúan la de contracción, final de la contracción y disolución. En la primera y la segunda la transición de las etapas se centra en la posición del primer hijo; la tercera, cuarta y quinta en el lugar que ocupa el último hijo en relación con la familia y la sexta en el momento del fallecimiento de uno de los cónyuges. En la tabla 8.6 se expone el modelo completo de la OMS con las modificaciones incorporadas. Tabla 8.6 Clasificación de las etapas del ciclo vital. OMS modificadoEtapa Desde HastaI Formación Matrimonio Nacimiento 1º hijoIIA Extensión Nacimiento 1º hijo 1º hijo tiene 11 añosIIB Extensión 1º hijo tiene 11 años Nacimiento del último hijoIII Final de la extensión Nacimiento del último hijo Abandono 1º hijo del hogarIV Contracción Primer hijo abandona el Último hijo abandona el hogar hogarV Final de la contracción Último hijo abandona el Muerte primer conyuge hogarVI Disolución Muerte del primer cónyuge Muerte cónyuge superviviente
    • Ciclo vital familiar en la práctica médica El médico de familia es el único especialista que tiene la oportunidad de contemplar el paso sucesivo de las etapas del ciclo vital de sus clientes y, por ello, está en inmejorable posición para prevenir problemas clínicos y psicosociales, para asesorar y potenciar cambios conductuales y para ayudar en las crisis establecidas. Morbilidad y ciclo vital familiar En cada etapa del ciclo se encuentran patalogías determinadas de acuerdo con la edad, las actividades y los roles que realizan sus miembros. El embarazo, el recién nacido, el adolescente, el adulto joven y el anciano, que monopolizan determinados estadios en la vida de la familia, aportan, con su presencia, una morbimortalidad específica. Pero es también importante recordar que la misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo tiene distintas implicaciones en lo que respecta a la atención y al tratamiento de los aspectos físico, emocional y social. Así, como escribía Medalie, supongamos que se ha diagnosticado diabetes en una familia e imaginemos lo diferente que será la atención médica que se requerirá si se trata de una recién casada en sus primeros meses de embarazo, de un adolescente en una familia con pocos hijos o de una viuda de 75 años. Los tipos de atención médica integral para cada una de estas familias son tan diferentes entre sí que el médico no dudará en preguntarse si se trata realmente de la misma enfermedad. Cambios de conducta y adaptación al ciclo vital familiar Desde una perspectiva conductual y emocional cada etapa del ciclo implica cambios, crisis de desarrollo, adaptaciones que afectan la salud de sus miembros y la función familiar. A continuación, se estudiarán sucintamente estos cambios y necesidades en cada estadio del ciclo. Fase de formación. La adaptación marital obliga a cambios importantes, puesto que, al perder parte de la individualidad, se debe potenciar una mejor relación interpersonal que permita una aceptación mutua en lo emocional, cultural y sexual. Como indica Haley, cuando la pareja casada empieza a convivir debe elaborar una serie de acuerdos, necesarios para poder avanzar en su vida en común. Así, deberá pactar nuevas formas de relacionarse y comunicarse con sus familias de origen, regulará las condiciones y los cambios prácticos que se produce en su vida en común, y deberá llegar a acuerdos para zanjar las
    • diferencias que se produzcan entre ellos como personas.Tendrá que encontrar respuestas o improvisar soluciones sobremúltiples cuestiones, muchas de ellas no previstas antes delmatrimonio, como si la esposa trabajará o permanecerá en elhogar, las relaciones con los amigos del otro, quién decide dóndevivir, el papel de la esposa en lo concerniente al trabajo delmarido, y otros muchos, algunos de apariencia trivial, pero quepueden generar problemas de relación.Fase de extensión. El nacimiento del primer hijo supone uncambio sustancial en la vida de la pareja, que deberá adaptarse alos nuevos requerimientos que supone la ampliación de la familia,cuando la relación diádica se transforma en una relacióntriangular. La madre ocupará gran parte de su tiempo en atenderal niño y tendrá que posponer proyectos personales y variar susrelaciones con los amigos e incluso con su pareja. El padredeberá también cambiar sus hábitos, colaborando en el cuidadodel niño.A medida que el niño crece y ya en la edad preescolar comienzael desarrollo de su personalidad; en esta época el niño es unexplorador sin límites. Más tarde, con la entrada del niño en laescuela aumentan las influencias externas en la familia que seexpone a nuevos y diferentes sistemas de valores.Cuando el hijo llega a la adolescencia surgen en la familiaproblemas derivados del desarrollo emocional del adolescente.Se produce una lucha por el control cuando éste pretendemayores libertades y privilegios y los padres buscan un equilibrioentre libertad y responsabilidades y dependencia eindependencia.Fase de contracción. Se inicia esta etapa con la salida delprimer hijo del hogar paterno, por ello, se la conoce también conel nombre de la «familia lanzadera» o «plataforma decolocación». El inicio de la contracción ocasionará modificacionesde roles y tareas en los miembros que se mantienen en el hogar ylos cambios de relaciones con los que se marchan.Como señala Haley, los problemas con los que se enfrentan lasfamilias durante esta etapa pueden encontrarse en tres niveles: elinterpersonal de la pareja, el de las nuevas relaciones con loshijos, y el de la generación más anciana.Fases finales de contracción y disolución. La etapa de «nidovacío» centra sus problemas en dos niveles, uno corresponde a laadaptación de la pareja a su nueva situación, en la que vuelve aestar sola como en sus comienzos, pero sin los estímulos delucha de aquella época y con un progresivo oscurecimiento desus expectativas futuras. El otro está relacionado con losproblemas de la senectud.La jubilación que suele presentarse en esta etapa conllevapérdidas importantes, como disminución de ingresos, de nivel
    • social, de compañeros y de ocupación. Los fenómenos de envejecimiento con entorpecimiento de los sentidos y disminución de la capacidad física producen «barreras» que dificultan su vida en el propio hogar, en los medios de transporte, en el comercio, etc.Crisis familiar y ciclo vital familiar En cada etapa del ciclo vital la familia tiene que cambiar para adaptarse a las modificaciones estructurales, funcionales y de roles a que da lugar cada etapa. En las familias se generará un juego entre mantener el anterior nivel, es decir, mantener la homeostasia o transformarse para capacitarse y responder a las nuevas demandas, es más, en cada transición de una etapa a otra, cuando ya se adivina la necesidad de la transformación, algún miembro de la familia puede enfermar, de ahí que Haley escribía que «el síntoma es una señal de que la familia se enfrenta a dificultades para superar una etapa del ciclo vital». Las familias que tienen dificultades de adaptación en las transiciones de las etapas del ciclo pueden entrar en crisis, es lo que Pittman denominó crisis de desarrollo, que son universales y previsibles, y generan alteraciones en la función familiar y problemas de salud en algunos de sus miembros. Texto extraído de: Principios de la Atención Primaria de Salud. A. Martín Zurro, JF Cano Pérez Capítulo 8: Instrumentos para el abordaje familiar. Atención longitudinal: el ciclo vital familiar Otra bibliografía de interes: o Revilla de la L, Fleitas L, Cavaille E, Cubillo J. La influencia de las condiciones socieconómicas y culturales en la función familiar. Aten Primaria 1990; 7:710-712. o Revilla de la L. Factores que intervienen en la utilización de los servicios de salud. Barcelona: Doyma, 1991. o Revilla de la L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma, 1994. o Revilla de la L, Fleitas L. El uso del genograma en la consulta del médico de familia. En: Revilla de la L. Libro del año. Medicina familiar y comunitaria. Madrid: Saned, 1995. o Revilla de la L, Ríos de los AM. La utilización de servicios de salud y los motivos de consulta como indicadores de disfunción familiar. Aten Primaria 1994; 13:73-76. o Revilla de la L, Aybar R, Ríos de los AM, Castro JA. Un método de detección de problemas psicosociales en la consulta del médico de familia. Aten Primaria 1997; 19:133-136.