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Auge y nuevas patologías 2013 (2)ppt
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Auge y nuevas patologías 2013 (2)ppt Auge y nuevas patologías 2013 (2)ppt Presentation Transcript

  • FONASA Y AUGE2013
  • FONASA (Fondo Nacional de Salud) es elasegurador público de salud que da cobertura atodas aquellas personas que mensualmentepagan el 7% de sus ingresos (trabajadoresdependientes, independientes y pensionados).Asimismo, protege a aquellas que carecen derecursos propios (cesantes) y a quienes recibenal tipo de subsidio (SUF, PBS, PRAIS).¿QUÉ ES FONASA?
  • “Ser un seguro orientado a satisfacernecesidades de salud de sus asegurados,entregando cobertura financiera de lasprestaciones de salud en el sectorpúblico y privado, y resguardando uneficiente manejo financiero del sectorpúblico de salud”¿CUÁL ES SU MISIÓN? View slide
  • ¿CUÁLES SON SUS PRINCIPALES ROLES?Seguro Públicode SaludRol FinancieroRol FiscalizadorRecaudar, administrar y distribuir losrecursos; Financiar las prestacionesotorgadas a sus aseguradosResguardar el correcto uso delseguro público de salud mediantefiscalización de Cotizaciones y dePrestacionesEl Asegurado Público como eje central;Calidad y Oportunidad de Prestaciones View slide
  • =¿CUÁNTOS SOMOS?Asegurados Fonasa, según Tramo de Ingreso
  • ASEGURADOSFONASADEPENDIENTESINDEPENDIENTESCESANTESPENSIONADOSCONVENIOS EXTRANJEROS Y REFUGIADOSCARGAS LEGALESCARENTES DE RECURSOSPENSIÓN BÁSICA SOLIDARIA (PBS)MENORES CAUSANTES DE SUBSIDIO ÚNICO FAMILIAR (SUF)PLAZO FIJO O INDEFINIDOCÍCLICO O INTERMITENTE (TEMPOREROS)¿QUIÉNES SON NUESTROS ASEGURADOS?PROGRAMA DE REPARACIÓN Y AYUDA INTEGRALEN SALUD Y DERECHOS (PRAIS)
  • MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL (MAI)Es aquella atención otorgada en toda la red pública de salud; primaria,secundaria o terciaria, cuyo pago se realiza de acuerdo al tramo clasificadopor Fonasa.MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN (MLE)Son aquellas atenciones entregadas por profesionales y establecimientosde salud PRIVADOS, que hayan suscrito convenio con FONASA.Los hospitales públicos, atienden bajo esta modalidad, en caso que elAsegurado elige su médico tratante y/o se hospitaliza en una sala dePensionado o medio pensionado corresponde a Libre Elección, por tanto,Su pago será a través de un Bono de Atención de Salud, cuyo valor dependerá delnivel de inscripción del profesional o centro de salud.MODALIDADES DE ATENCIÓN
  • TRAMOS SEGÚN INGRESOABCDCARENTES DE RECURSOS O INDIGENTESINGRESO IMPONIBLE MENSUAL MENOR O IGUAL A $193.000.-INGRESO IMPONIBLE MENSUAL ENTRE $193.000.- Y $281.780.-CON 3 ó MÁS CARGAS FAMILIARES, PASARÁ A GRUPO BINGRESO IMPONIBLE MENSUAL MAYOR A $281.780.-CON 3 ó MÁS CARGAS FAMILIARES, PASARÁ A GRUPO CINGRESOS DECLARADOS CARGAS LEGALES¿CÓMO SE CLASIFICAN NUESTROS ASEGURADOS?
  • MLETRAMOSABCDCo-pagoPrestaciones0%0%10%20%0%Co-pagoPrestacionesCo-pagoMedicamentosCo-pagoDental30%50%80% 65%40%0%0%Co – Pagosegúnnivel deinscripcióndel prestadorNo tiene accesoMAICO- PAGOS
  • Es un Plan Integral de Salud que beneficia a todos losasegurad@s del FONASA e Isapres, garantizándoles acceso atratamientos oportunos, de calidad y con protección financieraen las enfermedades incluidas.El Decreto Ley N°1 del año 2010 garantiza 69 patologíascubiertas por el AUGE con Garantías Explicitas en Salud. A partirde julio del 2013 se garantizan 80 patologías (69 + 11 problemasnuevos)GES - GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUDAUGE GES
  • Las GES Definidas en la Ley Nº 19.966 Artículo 4 para cada problema de salud son:¿CUALES SON MIS GARANTIAS?AccesoOportunidadProtección FinancieraCalidadPlazo máximo para el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas.La persona beneficiaria cancelará un porcentajede la atención que tiene un tope máximodefinido. Excepto si es Fonasa A o B, PRAIS o mayor de 60 años.Otorgamiento de las prestaciones por unprestador registrado o acreditado por laSuperintendencia de Salud.Derecho por ley a recibir las prestaciones de SaludGarantizadas explicitadas en el decreto GES vigente
  • ¿CÓMO ACCEDEN A LOS BENEFICIOS DEL AUGELOS ASEGURADOS DE FONASA?Sólo una vez ingresado en la Red Asistencial se iniciará la Cobertura de lasGarantías. La puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio. Si elpaciente se encuentra hospitalizado en un prestador privado, no ingresapor APS, se realiza el trasladado directamente al establecimiento públicoque corresponda.
  • EN FONASA NO SE DEBE COTIZAR ADICIONALMENTE PARA EL AUGELos asegurados/as cotizantes sólo destinan el 7% para salud en FONASA yacceden a todos los beneficios, incluido el AUGE. los asegurados/ascarentes de recursos también tienen derecho a exigir las garantías delAUGE.¿CUANTO SE DEBE COTIZAR POR CONCEPTODE SEGURO DE SALUD PARA EL AUGE?
  • PROCESO DE ATENCIÓN AUGE1. Sospecha de Problema de SaludAUGE: Atención Primaria de Salud.2. Confirmación Diagnóstica: Atenciónpor EspecialistasSi existe sospecha sederivará al paciente a especialista.Se realizará exámenes, se confirma odescarta Problema de Salud AUGE ydetermina si corresponde Tratamiento.4. Seguimiento y Control3. Tratamiento: médico oquirúrgico.
  • EL PROFESIONAL TRATANTE DEBE INFORMAR AL PACIENTE DE LASGARANTÍAS DEL AUGESi al paciente se le sospecha o diagnostica un problema de salud que estágarantizado en el AUGE, se le debe informar de sus Derechos y Garantías através del formulario denominado"Constancia de Información al Paciente AUGE".¿QUIEN DEBE INFORMAR AL ASEGURADODE SU CALIDAD DE PACIENTE AUGE?
  • EL AUGE EN FONASA NO ES GRATIS PARA TODOSTRAMOSTRAMOSAABBCCDDINGRESOIMPONIBLEINGRESOIMPONIBLECarente derecursosCarente derecursosRenta hasta$ 193.000Renta hasta$ 193.000$ 193.001- $ 281.780$ 193.001- $ 281.780Igual o superior a$ 281.781Igual o superior a$ 281.781CO . PAGOCO . PAGO20%20%10%10%0%0%0%0%PRAIS yMayores 60 añosPRAIS yMayores 60 añosNo AplicaNo Aplica 0%0%La suma de todos los co-pagos, dentro de un periodo de acumulación de 12 meses, tendrá untope máximo de deducible de:• 2 sueldos aprox., si el grupo familiar tiene 1 problema de salud incluido en el AUGE.• 3 sueldos aprox., si el grupo familiar tiene 2 o + problemas de salud incluidos en el AUGE.• Una vez alcanzado dicho tope máximo, opera la cobertura financiera adicional.
  • Los asegurados/as podrán ejercer su derecho a reclamo responsablemente anteFONASA, cuando estén frente a un incumplimiento de las garantías que el AUGEestablece.¿QUE SE DEBE HACER FRENTE A UN INCUMPLIMIENTODE GES?Si el Establecimiento de Salud NO CUMPLE con las Garantías del AUGE: se podrápresentar un Reclamo en forma responsable o realizar Consultas en todos los canalesde atención que FONASA dispone.Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA alnúmero: 600 360 3000Personalmente concurriendo a nuestraRed de Sucursales a lo largo de todo el paísA través de nuestra página Web www.fonasa.clingresando al ícono “Contáctenos”, dispuesto en la esquinasuperior derecha de la pantalla.
  • Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGERECLAMOS AUGE En este caso el FONASA deberá designar un segundo prestador dentro de los2 días siguientes de interpuesto el reclamo. En la respuesta se indicará el plazo en que ese prestador debe otorgar laatención, el que no superará los 10 días (salvo que el plazo de la garantía deoportunidad sea menor).Cuando el asegurado/a reclama al FONASA hasta el día 15 (30 días a partir del1°/7/2013) siguiente a la fecha del vencimiento de la garantía de oportunidadinvolucrada, esta se considera una Garantía incumplida ( Art. 11 DSNº1)Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, elasegurado/a tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a laSuperintendencia de Salud.
  • Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGERECLAMOS AUGE En este caso el FONASA puede designar un segundo prestador (publico oprivado), sólo cuando el establecimiento responsable no tiene capacidadresolutiva. FONASA dispone de un plazo máximo de 15 días hábiles para dar unarespuesta al asegurado (Circular IFNº4 SIS).Cuando el asegurado/a reclama al FONASA pasados los 15 días (30 días a partirdel 1°/7/2013) de vencido el plazo garantizado, la garantía de oportunidadinvolucrada, esta se considera una Garantía Vencida.Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, elasegurado tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a la Superintendenciade Salud.
  • NUEVAS PATOLOGÍAS AUGE
  • Diagnostico: etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnosticaTratamiento: primario y adyuvante, dentro de 30días desde la indicación médica.Seguimiento: Primer control dentro de 90 días, desde la indicación medicaAcceso: Con confirmación diagnóstica tendrá derecho a etapificación y tratamientoCon y en tratamiento tendrá acceso a seguirlo y continuarloDefinición: Es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso70.Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más.
  • Diagnostico: Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha.Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la cirugía.Tratamiento adyuvante: dentro de 30 días,desde la indicación medicaSeguimiento: Primer control dentro de 60 días desde la indicación medicaAcceso: Toda beneficiaria con sospecha, con confirmación y en tratamientoDefinición: Es una alteración celular que se origina en el tejido proveniente del epitelio delovario. El cual se transforma en cáncer cuando las células están genéticamentepredispuestas a ello o expuestas a un agente cancerígeno.71.Cáncer de Ovario Epitelial
  • Tratamiento primario: dentro de 30 días desde laindicación médica, con criterios de inclusión definidosen las Norma de carácter Técnico, Médico yAdministrativo.Tratamiento adyuvante: dentro de 30 días desde laindicación médica.Seguimiento:primer control dentro de 30 días, desde la indicación médica.Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y etapificación.Con y en tratamiento tendrá acceso a seguirlo y continuarloDefinición: Corresponde a un tumor maligno cuyo origen está en la vejiga72.Cáncer vesical en personas de 15 años y más
  • Acceso: todo beneficiario con sospecha, con confirmación y en tratamientoDiagnostico: confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde lasospecha.Tratamiento quirúrgico: dentro de 30 díasdesde la indicación medicaTratamiento adyuvante: dentro de 30 díasdesde la indicación medicaSeguimiento: primer control dentro de los 30 días, desde la indicación medicaDefinición: Es un tumor óseo maligno de origen mesequimatoso (tejido conectivo óseo)que tiene como característica principal la producción de un material osteoide.73.Osteosarcoma en personas de 15 años y más
  • Tratamiento: dentro de 45 días desde laconfirmación de indicación quirúrgica.Acceso: con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento ytratamiento anticoagulante, el cual también tendrá derecho a continuarloSeguimiento: dentro de 15 días desde la indicación médicaDefinición: Son enfermedades propias de las válvulas de corazón. La válvula Aórtica puededañase por infecciones, traumatismos y trastornos degenerativos. Como consecuenciapuede disminuir la apertura (Estenosis) o cierre insuficiente de la válvula (insuficiencia).74. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicasde la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más
  • Tratamiento: dentro de 24 horas desde la confirmacióndiagnóstica.Hospitalización: dentro de 24 horas desde la indicaciónmédicaAcceso: Todo beneficiario con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamientoEn tratamiento tendrá acceso a continuarloDefinición: es una enfermedad de diagnóstico psiquiátrico que se manifiesta en episodiosreiterados en los que el estado de ánimo y niveles de actividad se alteran en formafluctuante (aumento y disminución).75. Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más
  • Acceso: Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.Tratamiento: dentro de 7 días, desde laconfirmación diagnóstica.Definición: El hipotiroidismo se debe a la alteración funcional o ausencia de laglándula tiroides que condiciona un déficit de hormona tiroideas76. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.
  • Acceso: Todo beneficiario nacido a contar del 1 de Enero del 2013, con confirmacióndiagnóstica por especialista según criterios establecidos en la Norma de carácterTécnico Médico y Administrativo, tendrá acceso a tratamiento.Tratamiento:•Audífonos dentro de 3 meses, desde laconfirmación diagnóstica.•Implante coclear dentro de 180 días, desde laindicación médica.Seguimiento: Primer control dentro de 14días., desde la implementación de audífonos oimplante coclear.Definición: Corresponde a un déficit auditivo igual o superior a 40 decibeles, secundario adaño histológico (tejido celular) del oído interno.77. Tratamiento de Hipoacusia Moderada enmenores de 2 años
  • Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.En tratamiento, tendrá acceso a continuarloTratamiento: inicio desde la confirmacióndiagnóstico por especialista.Definición: Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica, caracterizadapor un curso cíclico con remisiones (mejoras) y recaídas (empeoramiento) . El lupus puedeafectar cualquier parte del organismo.78. Lupus Eritematoso Sistémico
  • Acceso: con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimientoy tratamiento anticoagulante según indicación médica, el cual también tendrá acceso acontinuarlo.Tratamiento: dentro de 45 días desde laconfirmación de indicación quirúrgicaSeguimiento: dentro de 15 días, desde laindicación medicaDefinición: Son enfermedades propias de las válvulas de corazón. La válvula Mitral yTricúspide pueden dañase por infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos u otrasacusas. Como consecuencia producir una Insuficiencia (Mitral /Tricúspide) o Estenosis(Mitral /Tricúspide).79. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de lasVálvulas Mitral y Tricúspide en personas de 15 años y más.
  • Acceso: todo beneficiario que cumpla con los criterios de inclusión, incorporados en laNorma Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a tratamiento.Tratamiento:•Dentro de 7 días desde la confirmacióndiagnóstica.• Atención con especialista dentro de 60 díasdesde la derivación.Definición: El H. Pylori es una bacteria que coloniza la pared del epitelio gástrico (estómago),desencadenando una respuesta inflamatoria (gastritis). En algunas personas esta bacteriaproduce úlcera péptica (gástrica o duodenal).80. Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
  • Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA alnúmero: 600 360 3000Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA alnúmero: 600 360 3000Personalmente concurriendo a nuestra red deSucursales a lo largo de todo el paísPersonalmente concurriendo a nuestra red deSucursales a lo largo de todo el paísA través de nuestra página Web, ingresando al ícono“Contáctenos”, dispuesto en la esquina superiorderecha de la pantalla.A través de nuestra página Web, ingresando al ícono“Contáctenos”, dispuesto en la esquina superiorderecha de la pantalla.¿CANALES DE INFORMACIÓN QUEDISPONE FONASA?
  • Finalmente, ¿Por quées bueno estar en FONASA?Universal. Otorga cobertura de salud a todos susasegurados.Solidario. Las cotizaciones de unos permitenfinanciar la salud de quienes no pueden hacerlo.No Discrimina. Fonasa es una institución que recibea todos quienes quieran ingresar, sin condiciones.
  • Muchas Gracias …