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    linfoma no hodgkin linfoma no hodgkin Presentation Transcript

    • Linfoma no Hodkin
    • General• Neoplasias de linfocitos B, ocasionalmente de linfocitos T, excepto en la infancia donde los linfocitos T son mas frecuente• 2-3% de todas las neoplasias• 4 veces mas frecuente que hodgkin• El mas frecuente células B grandes
    • epidemiologia• EUA 7 de cada 100,000• Mexico 5.4% de todas neolpasias• Incidencia igual en H y M• Pico de aparicion preadolescencia e incrementan exponencialmente• Aumente en personas con VIH
    • Etiologia • Por traslocaciones y rearreglos moleculares +frecuente ↑BCL-2 En linfoma células folicular y lost(14;18)(q32:21) ) = (inhibidor de “inmortalizadas” intermedio y t(IgH;BCL-2) apoptosis) alto grado ↑ciclina Linfomas del t(11;14)(q14;32) (reguladora ciclo manto celular) Desregulacion C- T (8q24) Burkitt Myc
    • Etiologia• Relacionado a infeccion – VEB (burkitt) – virus linfotrópico humano tipo 1 (cel T) – H. Pylori (MALT)
    • • Agentes ionizantes, traslocaciones, virus,
    • Clasificación
    • Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ),1994International Linfoma Study Group I Crónicos IndolentesEstirpe B Estirpe TLeucemia / Linfoma indolentes diseminadosLLC - B / L. de linfocitos pequeños / leucemia prolinfocítica Leucemia prolinfocítica TLinfoma linfoplasmocítico Leucemia / Linfoma grandes granularesLinf. esplénico zona marginal / Linfoma pequeño ( T o NK ) con linfocitos vellososLeucemia de células vellosasPlasmocitoma / Mieloma Indolentes ExranodalesLinf. zona marginal extranodal / Linf. del MALT Micosis fungoide Nodales IndolentesLinfoma B de la zona marginalLinfoma centrofolicularLinfoma del manto ( considerado por algunos autores como L. maligno )
    • Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ) ( II ) II Linfomas AgresivosEstirpe B Estirpe TLinfoma difuso B de células grandes L. anaplásico de grandes células L. de células T periféricas III Linfomas de alto grado / Leucemias agudasLeuc. / Linf. precursores linfoblástico B Leuc. / Linf. Precursores linfoblástico TL.Tipo Burkitt y Burkitt Leuc. / Linf. T adulto ( HTLV 1+)
    • REAL • Incluye característica morfológicas,inmunofenotípicas, genéticas y clínicas que define la estirpe celular y los diferentes subtipos de linfomas.
    • Clasificación del linfoma no Hodgkin (working formulation)• Bajo grado de malignidad ( 45 % )• Linfocítico de células pequeñas tipo LLC• Folicular, con predominio de células pequeñas hendidas• Folicular, mixto con células pequeñas hendidas y células grandes• Grado intermedio de malignidad ( 23 % )• Folicular, con predominio de células grandes• Difuso, de células pequeñas hendidas• Difuso, mixto de células pequeñas y grandes• Difuso, de células grandes• Alto grado de malignidad ( 25 % )• De células grandes, inmunoblástico• Linfoblástico• De células pequeñas no hendidas Burkitt y No-Burkitt
    • Estructura del ganglio linfático CORTEZA ZONA Células de la zona marginal CD 5 - CD 76 - MARGINAL MANTO LB CD 5+ CD 23 +/-, LT CD 3+, B2Li CD 5 - CENTRO CENTRO GERMINAL GERMINAL Células foliculares dendríticas CD 21 +, inmunoblastos B, LT CD 3+, centrocitos, Centroblastos, B1Li CD 5-PARACORTICAL Zona Timodependiente : LT MEDULA Células reticuloendoteliales , L T, L B HILIO Células plasmáticas
    • Presentación clínica• 2/3 linfadenopatias persistentes, perifericas e indoloras – Algunas son fluctuantes de tamaño• Infiltracion anillo de waldeyer, ganglios epitrocleales y mesentericos Fiebre, sudoración nocturna y perdida de• 20% sintomas B peso de mas del 10% en los ultimos 6 meses• 20% adenopatias mediastinales  tos persistente, dolor toracico• Gran masa o esplenomegalia  dolor, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia)
    • diagnostico• Biopsia de ganglios en adultos, mayor a 1 cm, que tenga mas de 4 semanas y origen sin explicacion clara• Biopsia en el de mayor tamaño y evolucion• inmunofenotipo
    • EstadificacionNecesarios bajo ciertas circunstancias1.-TAC de tórax (placa anormal)2.-Puncion lumbar con estudio citologico de LCR (linfoma agresivoinfiltracion MO y senos paranasales)3.-estudios baritados o endoscopia de tubo digestivo (Estadiosavanzados)4.- gamagrama con galio (valorar respuesta a tratamiento)
    • Estadios
    • Linfomas de grado intermedio/alto :Proyecto internacional de factores pronósticos del LNH
    • Indice Internacional e Indice Ajustado a la EdadGrupo de riesgo Rspuesta completa Sobrevida (%) Sobrevida libre de a 5 a. enfermedad 5a.Todos los pacientesBajo 87 70 73Intermedio bajo 76 50 51Intermedio alto 55 49 43Alto 44 40 26≤ 60 añosBajo 92 86 83Intermedio bajo 78 66 69Intermedio alto 57 53 46Alto 46 58 32> 60 añosBajo 91 46 56Intermedio bajo 71 45 44Intermedio alto 56 41 37Alto 36 37 21 NEJM 1993;329:987-94
    • TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO• Localizada (I – II) (linfoma folicular de células pequeñas)• Rt de region afectada  mejora el periodo de recaida• Rt + Qt – Sintomas B, mas de dos sitios nodales continuos, histologia folicular mixta
    • TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO• MALT estadio I- II – Erradicar HP (metronidazol, omeprazol y amoxicilina) – Si falla Rt gastrico y ganglios perigastricos – Si falla Qt y o cirugia
    • TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Asintomaticos  Sin tratamiento• Sintomaticos  monoQt, Qt+Rt o Rt total (respuesta completa 70-85%) – Ciclofosfamida+ vincristina +Prednisona (65% respuesta completa)• 20-25% a 5 años sin enfermedad
    • TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Quimioterapia mas agresiva (CHOP, BACOP, BCVP) ciclofosfamida, adriablastina, vincristina y prednisona – Respuesta completa 50 – 70% – Sobrevivencia >50%• Anti CD20 (rituximab) – Usado en recaidas, respuesta 50% – No tratados, respuesta 80% – 34% libre de enfermedad a 5 años
    • TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enferemedad localizada – Rt  50% sobrevida a 5 años – CHOP + Rt  mejor resultado – RCHOP (minimo 6 ciclos) + Rt  mejor sobrevida
    • TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enfermedad avanzada
    • Tratamieto• Linfoma de alto grado• CHOP , metrotexato, L—asparginasa – Libre de enfermedad 50% – Sobrevida 50% a 5 años
    • Linfoma folicular• Neoplasia linfoide B que deriva de células del centro del foliuculo linfoide del ganglio llinfatico – Segundo linfoma mas frecuente (1/3) – + europa y norteamerica – Poco + varones – + 60 años
    • Linfoma folicular• No se sabe la causa• 85-90% t(14;18)(q31,q21) = t(IgH;BCL-2)  ↑BCL-2 (inhibidor de apoptosis)  células “inmortalizadas” asintomatico 3a.- centrocitos 3b. - centroblastos
    • Linfoma folicular Cuadro clinico Adenopatias (en diversos territorios Ganclios retroperitoneales Esplenomegalia (25%),  palpables en eldiversos, fluctuacion de abdomen  compresion infiltrados hepaticosaparicion, simetrico, ind (hidronefrosis, linfedema) (1/3) oloro y movil) Linfoma folicular sintomas (20%).- cutaneo, muy Derrame pleural (dx.sudoracion, ↓peso, fieb caracteristica, lesiones Biopsia) re prurito unicas o multiples y evolucion favorable
    • Linfoma folicularDatos de laboratorio Puede observarse anemia moderada (normo, normo) y linfocitopenia Biopsia de medula osea.- infiltrado nodular, intersticial o difusa en la zona paratrabecular Bio. Molecular.- reordenamiento Ig y BCL-2 Expresion de proteina BCL-2 Linfocitos B monoclonares, ↑LDH, ↑β-microglobulina
    • *Linfoma folicular• Diagnostico• Biopsia de ganglios – Patron infiltrativo difuso (CD5+)
    • *Linfoma Folicular• Supervivienvia 10 años
    • Linfoma Folicular• Tratamiento• Estadio I y II (localizada) – Radioterapia (rituximab)  60 – 80% libres de enfermedad• Estadio III y IV
    • Linfoma folicular• Estadio III y IV
    • *Linfoma foliculaar
    • Linfoma difuso de células pequeñas• Personas de edad media y avanzada• Poco frecuentes los sintomas B• Adenopatias pequeñas• Compromiso de medula osea 85%• Inmunofenotiopo: – CD10 neg – CD5 y CD 23 positivo – Pan B positivo
    • Linfoma difuso de células grandes• Es el mas comun• H 1.3:1 M• Edad media 55 años• + en inmunodeficiencias hereditarias (sx de Wiskott-Aldrich), adquiridas (receptores de trasplantes), autoinmunes (LES) o inmunodeficiencia (HIV + VEB)
    • Linfoma difuso de células grandesCuadro clinico (Inicio extraganglionar) En 25%, la localización mas frecuente: anillo de Waldeyer, el tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmón, tiroides y gónadas Anillo de waldeyer( amigdalas, nasofaringe y lengua)  ocupacion, dificultad para deglución, obstruccion nasal ye infiltrado digestivo Digestivo, puede asentarse sobre un MALT Piel: infiltrados nodulares Tiroides: nodulos o agrandamiento difuso SNC: alteraciones de la conducta, HIC Dolor abdominal, hemorragia u oclusión intestinal (niños)
    • Linfoma difuso de células grandesCuadro clínico (Inicio ganglionar)• Adenopatias d carácter asimetrico, en un solo territorio ganglionar• Inicio brusco y afeccion del estado general• Gran masa mediastinica
    • Linfoma difuso de células grandesOtras manifestaciones Fiebre, sudoracion o perdida de peso (sintomatologia B) Infiltrado pulmonar por contigüidad (adenopatias hiliares) Derrame pleural (5 - 10%) quilosas  biopsia Infiltrado SNC 1 – 10% (meningosis linfomatosa) LCR presencia de células tumorales, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, incre mento de la β2-microglobulina
    • Linfoma difuso de células grandes• LaboratorioAnemia Biopsia de ↑LDH  ↑β2- ↑IL-6, TNF ymoderada medula osea mucha masa microglobulina receptores IL-2normo normo  infiltrado tumoral, alto (relacionados índice con extension proliferativo y de la mal pronostico enfermedad)
    • Linfoma difuso de células grandes• Diagnostico – Histologico con una biopsia ganglionar – Estadificacion de Anna Arbor – CD10, CD19 y CD20
    • Linfoma difuso de células grandes
    • Linfoma difuso de células grandes• Tratamiento de enfermedad localizada – Cuando se encuentra en EI, sin masas voluminosas ni sintomatologia sistemica – IIE con areas afectadas contiguas – QUIMIOTERAPIA (rituximab)
    • Linfoma difuso de células grandes• Tratamiento de enfermedad avanzada – Tabla 212-13
    • Linfoma difuso de células grandes• Tratamiento de recaidas o resistencia al inicial +R – DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino) – IMVP-16 (ifosfamida, metrotexato y etoposido) – ESHAP (eto´posido, prednisona, citarabina y cisplatino – ICE (ifosfamida,carboplatino y etoposido)
    • *Linfoma difuso de células grandes• Trasplante de progenitores hemopoyeticos
    • Linfoma de Burkitt• De la infacncia• Generalmente presenta afección extraganglionar• Reordenamiento MYC y VEB
    • Linfoma de Burkitt• Linfoma de burkitt endemico – En niños de africa (4 a 7 años) – Relacionado VEB – H2:1M – Afecta la mandibula, perdida de piezas dentales, protusion del globo ocular y tumor en riñones u ovario
    • Linfoma de Burkitt• Linfoma de burkitt esporádico – Distribucion universal – Mas en niños y jovenes – ↓nivel socioeconomico – Menos afeccion mandibular y mas abdominales• Linfoma de Burkitt asociado a inmunodeficiencia – VIH algunos + VEB (25% - 40%) – 1000 veces mas frecuente que en poblacion en general – Localizacion ganglionar
    • *Linfoma de Burkitt• Dignostico
    • *Linfoma de Burkitt• Tratamiento – Quimioterapia  gran destrucción celular – Se debe dar gran hidratación, previa a la quimioterapia, y administrar alopuridol para evitar nefropatía por acido úrico.
    • *Linfoma Linfoplasmocitico• Proliferacion difusa de linfocitos pequeños con diferenciacion en medula osea, ganglios, higado y bazo• T (9:14)  interviene en la maduracion de linfocitos B• Puede presentarse sx de hiperviscosidad
    • Linfoma de zona marginal• Asociado a mucosa (MALT), zona marginal ganglionar y esplenica – T(11:18), (1:18), (8,14), (3:14) – MALT.- en placas de peyer y en mucosas que no tienen tejido linfoide (VEB)  linf T  auntoantigenos  ↑Linf B  Linfoma MALT) H pylori gastrico C. jejuni intestinal Borrealia burgdorferi cutaneo Chlamydia psittaci ocular VHC glandulas salivales y estomago tiroidistis de hashimoto tiroides sialoadenitis glandulas salivales
    • Linfoma de zona marginal• MALT del estomago mas comun: H. pylori  gastritis folicular  MALT CD 10 y CD5 negativo Cx.- pirosis, dolor, hemorragia Puede diseminarse Tratamiento qx ultima (ganglios linf y medula eleccion osea) Se detecta HP en 90%, si si no se trata con se elimina HP, desaparece radioacion y quimio el linfoma 60 – 90%
    • Linfoma de zona marginal• Extragastricos (intestino , colon , pulmon,glandulas salivales)• Tratamiento – Antibiotco – Cirugia o radioterapia (local) – quimioterapia
    • Linfoma del manto• 5 al 10% de todos los linfomas• t(11;14)(q14;32)  ↑ciclina (reguladora ciclo celular)• + (CD19,20 y 5) y – (CD10 y 23)• + adultos, hombres
    • Linfoma del manto• Compromiso multiganglionar, hepatoesplenomegalia• Afeccion de medula osea• Infiltracion del anillo de waldeyer• 80% infiltraccion tubo digestivo (polipos linfomatoides)• Supervivencia 4 años
    • Linfoma del manto• Quimioterapia CHOP + rituximab• Buena respuesta, altas recaidas
    • LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T
    • Linfoma linfoblastico• 50% de niños y 4% adultos• en MO< 20% y ausentes en sangre• Relacion nucleo plasma elevado, nucleo cromatina fina, multiples nucleolos• + CD38, 3, 8 o 4, pueden expresar algunos panB
    • Linfoma linfoblasticoCUADRO CLINICO• Afeccion mediastinica (50-75%)• Se asocia derrame pleural• S de vena caba superior, con obstruccion traqueal u derrame pericardico• 50% sintomatologia B• Infiltración a SNC• Desarrollar leucemia aguda linfoblastica
    • Linfoma linfoblastico• Tratar la leucemia, por 2-3 años• Tasa de recuperacion 75-90%• En adultos altas tasas de quimioterapia por malos resultados + trasplante de progenitoras hematopoyeticas
    • Linfomas T perifericos• Derivadas de células T postimicas• 10% de los linfomas• +CD2, 3, 4, 5, 7 y 8• Cx se presentan en estadios avanzados, mal estado general y sintoomas B• Progrsesa rapidamente, Mal pronostico
    • Linfomas T perifericosNO ESPECIFICADO• Mas frecuente de los T perifericos• Mal pronostico• Txquimioterapia CHOP o antraciclinas
    • Linfomas T perifericosANGIOINMUNOBLASTICO• Adultos• Fiebre, sudoracion, adenoparias generalizadas, erupcion cutanea y fenomenos autoinmunes• Presencia de hipergammaglobulinemia policlonal• Tx.- glucocorticoides (sintomas) quimioterapia• Pronostico desfavorable
    • Linfomas T perifericosEXTRAGANGLIONAR DE TIPO NASAL• De origen T o NK• Muy agresiva y mal pronostico• Tx radioterapiaINTESTINAL• 50% ligado a enf. Celiaca• Presenta afeccion extradigestiva