Actitudes ante la muerte en un grupo heterogéneo de profesionales que se capacitan en cuidados paliativos
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
2,535
On Slideshare
2,499
From Embeds
36
Number of Embeds
5

Actions

Shares
Downloads
20
Comments
0
Likes
1

Embeds 36

http://psicologiauce.blogspot.mx 16
http://psicologiauce.blogspot.com 12
http://psicologiauce.blogspot.com.ar 4
http://www.psicologiauce.blogspot.com 2
http://psicologiauce.blogspot.com.es 2

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Pensamiento Psicológico, ACTITUDES ANTE LA pp. 27-58REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … ANSIEDAD Y Vol. 4, N°10, 2008, MUERTE: 27 Ansiedad y actitudes ante la muerte: revisión y caracterización en un grupo heterogéneo de profesionales que se capacita en cuidados paliativos Jorge Grau Abalo,1 María del Carmen Llantá Abreu, Coralia Massip Pérez, Margarita Chacón Roger, María Cristina Reyes Méndez, Olga Infante Pedreira*, Teresa Romero Pérez, Irene Barroso Fernández* y Deborah Morales Arisso*Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Universidad Médica de la Habana (Cuba) * Policlínico "Plaza de la Revolución" (Cuba) Recibido: 15/02/08 Aceptado: 15/05/08 Resumen La sociedad actual refuerza la actitud evasiva ante la muerte. Los profesionales de la salud, por diversas causas, presentan ansiedad y actitudes que no siempre ayudan a los enfermos (y familiares) al final de la vida. Se hace una revisión del tema y se subraya la necesidad de desarrollar intervenciones para modificar actitudes negativas ante la muerte en estos profesionales, lo cual permitirá mejorar la calidad de la atención que brindan. Trabajos precedentes han logrado una caracterización preliminar en pequeños grupos, homógeneos en perfil profesional. El presente estudio describe los componentes actitudinales ante la muerte en 141 profesionales cubanos, de diverso perfil, quienes se capacitan en cuidados paliativos, a través sus respuestas a un cuestionario (CAM-2), validado previamente en el país. En el momento del estudio estos profesionales reciben cursos de Cuidados Paliativos, pero no una intervención especialmente diseñada para modificar componentes afectivo-actitudinales. Los resultados de este estudio se presentan y comparan con los de investigaciones previas. Palabras clave: cuidados paliativos, ansiedad ante la muerte, actitudes ante la muerte.1 Dirección de correspondencia: E-mail: psico@infomed.sld.cu
  • 2. 28 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER … Abstract Nowadays society reinforces an evasive attitude towards death. Health professionals, for different reasons, show anxiety and attitudes that do not always help sick people (and their relatives) when life is coming to an end. A review of the topic is presented, highlighting the need to develop a style of intervention which will change negative attitudes towards death on the part of these professionals, resulting in an improvement of the quality of attention they give. Previous work has achieved a preliminary characterization in small and homogeneous groups, according to professional profile. This study describes the attitude-related components regarding death in 141 Cuban professionals, from different profiles who are being trained in palliative care, through their answers to a questionnaire (Attitudes Towards Death Questionnaire-ATDQ-2), previously validated in the country. At the time of the study, these professionals receive Palliative Care Courses, but not a specially-designed intervention to alter affective attitude-related components. The results of this study are presented and compared with previous research. Key words: palliative care, anxiety towards death, attitudes towards death Resumo A sociedade atual reforça a atitude evasiva ante a morte. Os profissionais da saúde, por diversas causas, apresentam ansiedade e atitudes que nem sempre ajudam a doentes (e familiares) no final da vida. Se há uma revisão do tema e se sublinha a necessidade de desenvolver intervenções para modificar atitudes negativas ante a morte nestes profissionais, o qual permitirá melhorar a qualidade da atenção que brindam. Trabalhos precedentes alcançaram uma caracterização preliminar em pequenos grupos, homógeneos em perfil profissional. O presente estudo descreve os componentes actitudinales ante a morte em 141 profissionais cubanos, de diverso perfil, que se capacitam em cuidados paliativos, através suas respostas a um questionário (CAM-2), validado previamente no país (Colombia). No momento do estudo estes profissionais recebem cursos de Cuidados Paliativos, mas não uma intervenção especialmente desenhada para modificar componentes afetivo-actitudinais. Os resultados deste estudo se apresentam e comparam com os de pesquisas prévias. Palavras chave: cuidados paliativos, ansiedade no sentido morte, as atitudes morte Introducción El cáncer es una de ellas, como también lo Muchas enfermedades crónicas son el SIDA, las enfermedades neurológicasdegenerativas llevan a un estadio terminal degenerativas, la cirrosis hepática, procesosque inexorablemente avanza hacia la muerte. demenciales, afecciones cardiovasculares
  • 3. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 29crónicas, etc. El enfoque paliativo adquiere de los equipos de atención, logrando mayorentonces toda su vigencia: uno de sus competencia humana y profesional enobjetivos fundamentales es preparar para la atención a enfermos al término de susla muerte al paciente, así como a sus vidas. Para ello, se intenta describir losfamiliares (Bayés, 2006; Bejarano y De componentes actitudinales ante la muerteJaramillo, 1992; Gómez Sancho, 1998). en profesionales de diverso perfil a travésLamentablemente, no siempre se logra este de un instrumento validado previamente yenfoque de los servicios de salud, debido aplicado a este grupo.en gran parte al desconocimiento de laconducta a seguir con estos pacientes, ytambién, al profundo impacto que causa 1. La muerte y su condicionamientoen el personal de salud la proximidad de la socio-culturalmuerte; se requiere preparar a los equipos Todo ser humano es, por esencia,que les atienden, modificando sus actitudes mortal. Podemos morir de forma súbita, porante la muerte. un ataque al corazón, por un accidente o por La muerte no es un fenómeno causas violentas, pero de lo que debemosinstantáneo, es un verdadero proceso estar seguros es que vamos a morir. Una granbiológico, psicosocial y cultural. En los cantidad de seres humanos mueren al finaltiempos modernos hay una tendencia a la de un penoso período de una enfermedadocultación, a la evasión en el tema de la crónica, que lleva al deterioro funcional delmuerte, mediante censura social rígida, que, organismo: el cáncer, la insuficiencia renalincluso, involucra el engaño al moribundo, crónica, la cirrosis hepática, las enfermedadesconvirtiéndolo en un ente aislado, lleno de pulmonares obstructivas crónicas, ciertasdesesperación y con atención insuficiente. enfermedades neurológicas, el propio SIDA,La falta de tiempo, la carencia de formación son algunas de estas enfermedades. En estoscurricular en técnicas de comunicación, la pacientes, el tratamiento curativo debe sersusceptibilidad propia hacia la representación inexorablemente sustituido por el enfoquede la muerte y la inseguridad, son factores paliativo, que tiene entre sus objetivosque proceden del personal de salud y que fundamentales prepararse para la muerteafectan al moribundo, haciéndolo, a su del paciente, tanto al enfermo mismo, comovez, más vulnerable. El tema de la muerte a sus familiares (Bayés, 2006; Bejarano ysigue siendo un tabú, con sus características De Jaramillo, 1992; Gómez Sancho, 1998).específicas. Sin embargo, la preocupación y el dolor de En este trabajo se examinan algunos atender a un niño, a un joven, a una mujer oconceptos acerca de la muerte y su a un hombre con cáncer u otra enfermedadcondicionamiento sociopsicológico y terminal, afectan incuestionablementecultural, antes de abordar las dos direcciones al médico y a la enfermera, entre otrosprincipales en su investigación: la ansiedad profesionales sanitarios, conscientes dey las actitudes ante la muerte en los la tragedia a la cual habrán de enfrentarseprofesionales de la salud. El propósito (Marinello, 1993); el temor y la inseguridadfinal de este trabajo es promover la que esto genera con frecuencia dificultan lainvestigación sobre estos temas en el campo correcta aplicación de este enfoque (Coates,de la Psicología de la Salud para ganar en Temoshock y Mendel, 1984; Sanz, 1992).la modificación de actitudes en miembros El profundo impacto sobre el personal de la
  • 4. 30 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …salud que causa la proximidad de la muerte, secreto. En caso de que fallezca alguien,hace que pensemos seriamente en la mejor los demás enfermos por lo general no seforma de preparar a los profesionales de los enteran directamente, más bien se susurra;equipos que atienden a estos pacientes y a su a la muerte no le está permitido mostrarse.familia (Grau y Chacón, 2002). Con frecuencia se trata de que el enfermo, A pesar de que la enfermedad y la poco antes de su fallecimiento, abandone elmuerte constituyen reales posibilidades de la hospital; incluyendo al propio moribundo,existencia humana, con frecuencia se elude a quien se le enmascara la muerte. En actohablar del tema. Las costumbres sociales quizás piadoso, pero ya inútil, el médicocontemporáneas facilitan mucho esta con frecuencia le administra por primeraactitud evasiva; pero no siempre ha sido así, vez morfina, no sólo para aliviar su dolor,la actitud del hombre ante la muerte ha ido sino para sedar al paciente y que no seacambiando a lo largo de la historia (Gómez consciente de su propia muerte (GómezSancho, 1999). Es imposible explicar la Sancho, 2006). Estos procederes y actitudessituación actual de los enfermos terminales pueden ser psicológicamente peligrosos,y sus familias y las actitudes ante la muerte, pues pretenden desterrar de maneraque abundan en los profesionales de la salud, manifiesta la enfermedad y la muerte desin analizar desde un ángulo cultural, social, la existencia cotidiana del ser humano, sepsicológico, político y económico la postura convierten en eventos que pueden ocurrir sinante la muerte en la sociedad moderna. que las personas estén preparadas para ello. La enfermedad y la muerte eran Se pierde la posibilidad de la elaboraciónmuy visibles en épocas más antiguas: los y resignificación de la experiencia vivida,enfermos andaban por las calles, estaban de redimensionar el pasado y relativizarsentados al borde de los caminos, los leprosos la existencia, de experimentar –incluso–anunciaban su presencia con notorios profundos cambios enriquecedores (Bayés,ruidos, sus procesiones eran advertencias 2006; Gómez Sancho, 1999).visibles de otras procesiones más silenciosas En uno de sus últimos libros, Elizabethque acompañaban enfermedades como la Kubler-Ross preguntaba: “¿si no fuera porpeste y el cólera. La muerte tenía así una la muerte, valoraríamos acaso la vida?”representación que atañía a cada cual de (Kübler-Ross, 1997, p. 39). En efecto, deforma inmediata. Cuando fallecía alguien, acuerdo con Yalom, el hecho físico de lala familia rodeaba al moribundo, le muerte nos puede destruir, pero “la ideaacompañaba hasta sus últimos momentos, la de la muerte” nos puede ayudar a vivirpoblación entera participaba en su entierro de una forma más plena; la conciencia deconvocado por el doblar de campanas, muerte debe catalizar nuestras vivencias,se le conducía al cementerio, que antes en vez de paralizarlas (Yalom, 1984). Esse encontraba dentro de las ciudades. La éste, en esencia, el mensaje del fascinantemuerte, al igual que la enfermedad, estaban relato que nos hace llegar Mitch Albomconstantemente presentes en la vida del sobre los últimos meses de vida de Morriehombre (Gómez Sancho, 1999). Hoy se Schwartz, su antiguo profesor que padecíatiende a ingresar a los enfermos en hospitales de una esclerosis lateral amiotrófica (ELA),y sanatorios, retirándolos de la vida pública. en su conocido libro: “Martes con mi viejoInclusive en estos lugares se trata de que la profesor” (Albom, 2000).enfermedad y la muerte permanezcan en No hay dudas acerca de que la
  • 5. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 31sociedad actual niega la muerte. La enfermo moribundo se le exige dependenciaconciencia de muerte es una característica y sumisión a las prescripciones, susfundamentalmente humana, las actitudes, derechos son “no saber que va a morir, y sicreencias, sentimientos y comportamientos lo sabe, comportarse como si no lo supiese”del hombre ante la muerte son fenómenos (Urraca, 1986, p. 48). El estilo de muertepsicosociales, culturalmente aprendidos y que desea el hombre que vive en la sociedadreforzados a lo largo de su vida. Los distintos tecnológica de hoy está en armonía con esaritos y costumbres, el lugar que la cultura ha atmósfera de secreto y discreción que rodeaconcedido a la muerte y el mantenimiento de al último acto de la vida: es, como señalauna relación entre los vivos y los muertos, justamente Gómez Sancho: la “muerte deponen de manifiesto cómo el fenómeno puntillas” (Gómez Sancho, 1999). Esto sede la muerte ha propiciado, desde épocas ha traducido en un cambio radical en lastempranas, los más complejos y elaborados costumbres y actitudes de las personas ysistemas de creencias y prácticas mágico- también de los profesionales, en los ritosreligiosas que le han servido a los seres funerarios, en el proceso de duelo. La ideahumanos, a lo largo de la historia, para de dejar de existir es rechazada y la muerteexplicar, entender y manejar el hecho se convierte en un acto no propio, temido.mismo de la muerte (Gómez Sancho, 1999; Incluso, la actitud que una persona tieneRebolledo, 1999; López, López, Arechiga, ante la muerte puede tener influencia enReyes y Alcalá, 2001). Durante muchos su conducta y relacionarse con los demássiglos, los hombres morían de forma bastante problemas de esa persona (Gómez Sancho,similar, sin grandes cambios, hasta que todo 1999; Rebolledo, 1999). La muerte se ha idocomenzó a transformarse, hace cuatro o convirtiendo así en una expresión de miedo,cinco décadas. El hombre antes moría en su de fracaso en la búsqueda de la felicidad ycasa, rodeado de su familia (incluso niños), el éxito. Paradójicamente, la sociedad, queamigos y vecinos. El enfermo era el primero sigue siendo mortal, rechaza la muerte. Deen saber que iba a morir (sintiendo que “su hecho esencial a la existencia humana, lafinal se acercaba”), se comunicaba abierta y muerte ha pasado a ser un absurdo, padecidoespontáneamente con los suyos en los últimos en la ignorancia y en la pasividad, en unamomentos, momentos de grandes amores, de falta de solidaridad y abandono con respectoperdones y despedidas, de reparto de bienes, a los moribundos, los difuntos y tambiénde últimos consejos a sus hijos, recibían la los supervivientes. La muerte familiar decompañía de un sacerdote…la muerte era antaño se ha ido convirtiendo en una muertevivenciada como un acontecimiento público, ocultada. Ya no se muere en casa, sino enmorir era una “ceremonia ritual” en la que el hospital, a solas. La vida obligadamenteel agonizante se convertía en protagonista feliz pretende alejar toda idea de la muerteprincipal. La “buena muerte” era aquella y las apariencias de “siempre estar vivo”avisada, advertida, que permitía preparar predominan. Se esconde el tema, se le hablalos últimos asuntos. La familia se reunía y de ella a los niños a través de eufemismos, elhasta acompañaba al cadáver expuesto en su luto se hace cada vez más en la intimidad yúltima jornada (Gómez Sancho, 1999). se comparte poco el dolor (Gómez Sancho, Actualmente, por el contrario, las 1999).condiciones médicas en que ocurre la muerte Los profesionales en hospitales tiendenhan hecho de ella algo clandestino. Al a concebir la muerte como un fracaso, en
  • 6. 32 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …vez de admitirla como un fenómeno natural invivible, impredecible, incomprensible,necesario. Cada día más es deseable morir sin instransferible, inefable y trascendente. Nodarse cuenta, pero también conviene morir se puede experimentar la propia muerte asin que los demás se den cuenta. Aunque hay través de la ajena, es un fenómeno que nodiferencias en varios países, e incluso, dentro se puede sufrir por otros, aunque lo quede un mismo país entre diversas regiones, frecuentemente se hace es sufrir los temoresla mayoría de las personas que enferman de la representación de nuestra propiacrónicamente van a morir al hospital. Ya casi muerte. En el plano individual, la muerte esno se muere en el domicilio, rodeado por sus la “pérdida de la identidad personal” (Olivé,seres queridos. El hombre moderno ha ido 1995). Esto es algo que diferencia a la muerteperdiendo su derecho a ser el protagonista biológica (que también sufren los animales)del acto de morir, que se convierte en un de la muerte que sufren las personas. Siproceso cada vez más “técnico”, en algo que bien, la terminación biológica implica lahay que olvidar rápidamente; se afecta así no muerte, en el caso de los seres humanossólo la calidad de muerte, sino la calidad de lo inverso no es absolutamente cierto: sevida de los últimos momentos. No es casual puede “morir”, en el sentido de pérdida deque hoy en día la Organización Mundial de la identidad personal, estando –incluso–la Salud (OMS) promueva la idea de que vivos. Uno también puede elaborar pérdidasel enfermo debe morir en casa, rodeado de de personas en vida. En otras palabras, laobjetos queridos, en una atmósfera tranquila muerte es una ausencia, y ella presupone,y al lado de sus familiares y allegados, naturalmente, la existencia. No se puede serrespetando sus derechos y voluntades, ausente sin haber sido (Rebolledo, 1999).después de haber recibido durante cierto Las corrientes existenciales han abordadotiempo los beneficios de los programas de este tema y pretendido analizar su relacióncuidados paliativos (OMS, 1990, 1995; con el sufrimiento. Un magnífico ejemplo deSaunders, 1998). que la muerte es la pérdida de la identidad personal se presenta en la novela “Danza2. Algunos problemas conceptuales con lobos” de M. Blake (Grau y Chacón, en torno a la muerte y al sufrimiento 2002), llevada al cine con el conocido actor norteamericano Kevin Costner. Cuando de morir el protagonista de la película, adoptado La muerte es un verdadero proceso, que por los indios como uno más de la tribu,se ha enfocado desde diferentes perspectivas: lucha contra los soldados que pretendenfilosófica, biomédica, psicológica, religiosa, exterminar a los indios, ante los conflictosetc. Es una experiencia universal, pero cada de identidad que estas acciones le generan,cual la concibe y enfrenta de forma individual el anciano jefe indio le explica que no fuey en un contexto familiar, de acuerdo a las el antiguo soldado el que mató, sino elexperiencias vívidas previamente, a sus indio que ya es, en el cual se ha convertido.creencias religiosas, a la filosofía con que Muchas de estas obras nos enseñan que alse ha regido su vida, a su origen étnico- hablar de la muerte, tenemos que saber concultural, y a su personalidad particular (Grau exactitud de qué estamos hablando. Si lay Chacón, 2002; Olivé, 1995). muerte fuera tan sólo un conjunto de signos La muerte como problema filosófico bien caracterizados biológicamente, notiene una serie de atributos: es inevitable, preocuparía tanto a la persona.
  • 7. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 33 Muchos autores han recogido en la ofrenda por la persona amada, haga ganar elliteratura las principales manifestaciones o recuerdo eterno de esta mujer, no significasíntomas en el proceso de morir: sequedad que debe ser restringida a un sacrificio. Alen la boca, anorexia intensa, astenia y reformular continuamente sus creencias,reducción del espacio físico, caquexia o deseos, motivaciones y acciones paraconsupción intensa, hipersensibilidad al tacto mantener o transformar su identidad, en unade cuidadores, escaras, respiración ruidosa espera en vano por un amor inaccesible,(estertores por secreciones), mioclonias Michael había decidido dejarse morir, enfaciales o de otros grupos musculares, hipo, un acto que daba sentido a su muerte. Comopérdida general de la esperanza, hipersomnia, bien expresara Gabriel: “mejor pasar audazdesasosiego posicional con dolor “sin dolor”, al otro mundo en el apogeo de una pasiónmolestias difusas mal definidas, necesidades que marchitarse consumido funestamentede contacto físico, miedo a la soledad, por la vida”… (Olivé, 1995).disminución de comunicación verbal, Es cierto que muchas personas dan unansiedad y depresión, celos hacia quienes sentido a la muerte, otras no tienen siquierale rodean por estar sanos, agresividad y tiempo o condiciones para hacerlo. Siresentimiento con el entorno, rebelión contra lográramos comprender a las personas ensu religión, creencias o ideales, etc. (Sanz, vida y entender mejor el papel central de1995). Muchas de estas manifestaciones sus motivaciones, de su intencionalidad,escapan del orden estrictamente biológico. podríamos tener una mejor comprensión deSe habla de muerte celular, de muerte la muerte, no como el fenómeno objeto decerebral, de muerte clínica, se describen estudio de una sola ciencia (la Tanatología),los signos de muerte inminente. Se escribe ni tampoco como el límite invisible esobre la fisiología de la muerte. Aun así, inefable ante el cual sólo podríamosla más detallada descripción de los signos tener una aproximación mística, sino deque rodean a la muerte no podrían dar una la muerte como algo que tiene sentido ycaracterización holística, integral de este que puede ayudar al proceso de morir deproceso, de su impacto y relevancia. estas personas. Al replantearnos entonces Se ha escrito mucho sobre el sentido del la pregunta crucial “qué es la muerte?”,morir. Si la muerte no es exclusivamente el deben ser revisados distintas perspectivasfin de la existencia individual, tiene entonces y diversos conceptos. Rebolledo afirmaun sentido, una proyección para el que se que la muerte es la ausencia de funcionesmuere, para sus allegados, para quienes orgánicas (vitales), que se acompaña dedeben atender al moribundo. Este sentido no la ausencia de la relación cognitiva deltiene que ser necesariamente una intención individuo consigo mismo y con su entorno,ni un sacrificio, puede ser el resultado de provocando una ausencia que se prolonga enuna actitud hacia la vida. En “Los muertos”, la conciencia colectiva (Rebolledo, 1999).el último relato de “Dublineses” de Joyce, Se distinguen tres conceptos (Sanz, 1995):Gretta cuenta a su marido Gabriel la triste 1) La muerte en sí misma: es una transiciónhistoria de Michael Furey, quien murió a entre el estar vivo y el estar muerto, nadielos 17 años: cuando aquél le pregunta de ha podido describirla; 2) El proceso deque murió el joven, ella responde “creo que morir: que puede ser largo, doloroso y llenomurió por mí”…El hecho de que la muerte, de sufrimiento, con varias fases clínicas, laconcebida para el muchacho como una última de las cuales es la etapa propiamente
  • 8. 34 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …terminal, y, 3) El duelo: que puede ser un vida radica, precisamentete, en el énfasisproceso lleno de sufrimiento para el familiar que pone en el modo particular de atraparque ha perdido un ser querido, y también lo que es confortable para cada enfermo, enpara los profesionales que han atendido a un función de sus características y necesidadesfallecido. Los especialistas pueden influir (Grau, Lence, Jiménez, Romero y Abascal,con intervenciones apropiadas en los dos 1995).últimos de estos procesos. En su trayectoria hacia la muerte, los Analicemos algunos aspectos del enfermos terminales enfrentan múltiplesproceso de morir y de la percepción de la temores (a la muerte en sí, a lo desconocido,incidencia de la muerte desde el punto al dolor, a perder su familia y su identidad,de vista psicológico, como un evento etc.), pero en muchos casos experimentanestresante, como una crisis, como “la gran temores a compartirlos con su familia,crisis”. En realidad, este evento comparte lo que representa algo así como unaaspectos propios de cualquier crisis, al condena a permanecer en silencio, con latratarse de un estresor que sobrecarga los consiguiente reducción de la comunicaciónrecursos disponibles hasta ese momento sin y aislamiento. Esto es el resultado, además,vivencias previas que sirvan de referencia del desconocimiento que tienen familiares yexacta, se percibe como amenaza que profesionales acerca del manejo adecuadointerrumpe metas vitales y la secuencia de la de la información (Gómez Sancho, 2006).vida, despierta otros problemas no resueltos Se reconoce que “morir es saber perder”(tanto recientes, como del pasado lejano) (Fonnegra, 1988). En la vida enfrentamosy ofrece una curva de tensión que alcanza pérdidas constantemente. Al morir,un pico y luego decrece. Pero, además, dejamos o somos dejados, nos separamos,tiene otras particularidades, el problema es reemplazamos, renunciamos…Las pérdidasirresoluble, ha de afrontarse y no resolverse, pueden ser de otros seres queridos, de asuntoses una experiencia totalmente nueva y propios (ilusiones y sueños, libertad paradesconocida, una pérdida que se hace total algo, determinados roles, riquezas, poder,y que va cambiando el significado de lo expectativas, sentidos, seguridad). Se diceque queda de vida, las relaciones con todos, que las pérdidas que se van experimentandohasta con los seres más queridos (Fonnegra, al final de la vida son “micromuertes”,1988). Psicológicamente hablando, es que van preparando para la pérdida final,esencial considerar las necesidades del definitiva (Grau y Chacón, 2002). En estepaciente moribundo: todas aquellas de sentido, morir es un gran acto de desarrollocualquier ser humano, y además, las que personal y madurez. Si no se aprenden ason propias de un ser humano que sufre y enfrentar las pérdidas durante la vida, elestá muriendo: control adecuado de sus proceso de morir será más doloroso. Cadasíntomas, sensación de seguridad, no ser una cual muere como ha vivido…carga para los familiares y el personal, dar Después de escuchar confesiones dey recibir afecto, necesidad de ser aceptado, miles de moribundos, este proceso fueexplicación y discusión de los síntomas, ser descrito por Elizabeth Kübler-Ross (Kübler-incluido en el proceso de toma de decisiones Ross, 1969), en etapas que han sido tan(Bejarano, De Jaramillo, 1992). La esencia conocidas como polémicas (negación, rabiapsicológica de la atención al final de la o ira, regateo, pacto, depresión, aceptación)
  • 9. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 35y que marcaron una de las mayores premisas sufrimiento de muerte es una importantedel enfoque psicológico acerca de la muerte. tarea de desarrollo vital. Pincus (1989)Según la autora, estas etapas no tienen que alerta sobre la necesidad de preparar a lasseguir necesariamente una secuencia rígida, personas para la tarea más fundamental ypueden yuxtaponerse, repetirse en el curso universal con la que se puede encontrar unode enfermedades crónicas largas, aun no en cualquier edad: la muerte y la pérdida;darse en ese orden. según ella, la educación para la muerte es Se pone mucho énfasis en el aislamiento la educación para la vida. Para algunassocial ante la proximidad de la muerte. “Morir corrientes existencialistas, la vida no tiene–dice Derek Doyle– es la experiencia más sentido, por lo que es preciso “inventar”,solitaria de la vida. Es el momento en que, “construir” un sentido para la vida, o sea,sobre todo lo demás, anhelamos compañía, encontrar razones por las cuales vivir. Otros,no la de una muchedumbre charlatana de como Frankl, el padre de la “logoterapia”,solícitos colegas y conocidos, sino la de afirman que hay que descubrir el sentido,experimentar intimidad con aquellos que que está en el mundo, no hay que inventarlocomparten nuestro secreto y están dispuestos (Frankl, 1990, 1992). En toda la obra dea compartirse a sí mismos con nosotros” Frankl es una constante la búsqueda de(Doyle, 1983). Algunas investigaciones significado en el sufrimiento que no puedeseñalan que los europeos tratan de colorear ser evitado. La vida, para él, siempre tieneel proceso de morir de estas emociones y se sentido, incluso en las cercanías de lapreocupan más por los aspectos afectivos muerte; él hacía suya esa frase de Nietzche:que pueden aliviar la duración del proceso de “Quien tiene por qué vivir, puede aceptarmorir, a diferencia de los norteamericanos, casi cualquier cómo”. Los caminos, segúnquienes ponen el énfasis en que no se les este autor, que llevan a encontrar el sentidoprolongue la vida de forma inapropiada de la vida son los procesos de vivenciación(Singer, Martin y Kelner, 1999). de valores (valores de creación, de vivencia, En realidad, este proceso ha sido de actitud, etc.). Para él, el sufrimiento yabordado de muchas formas desde la óptica la muerte, presupuestos de la existenciadel sufrimiento (Bayés, 2000; Gómez humana, no quitan el sentido de la vida,Sancho y Grau, 2006). La psicología de sino que agregan nuevas posibilidadesorientación existencial ha trabajado mucho de encontrarlo, en la medida en que ella investigación del afrontamiento de la individuo se enfrenta con esos hechos, enenfermedad y la muerte en relación con el la actitud que tiene ante ellos. Una discípulasufrimiento y la presencia o carencia de alemana de Frankl, Elizabeth Lukas, hasentido. Desde los tiempos de Heidegger, los dedicado exclusivamente un libro al temaexistencialistas consideran que la única forma del sentido del sufrimiento (Lucas, 1989),de una vivencia auténtica, de conciencia de donde resalta la necesidad del enfermo dela vida, es manteniendo una plena conciencia concentrarse no en las pérdidas posibles ode muerte. Feifel (1974) pensaba que sólo en aquellas a que tendrá que renunciar enpodemos vivir una existencia genuina y alcanzar, sino en aquellas situaciones ocomprendernos totalmente si conseguimos vivencias que aún le ofrecen posibilidadesintegrar el concepto de la muerte en nuestra de realización, esto es para ella “el espaciopropia vida, por lo que trabajar con el libre aún preservado”; entonces la tarea del
  • 10. 36 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …equipo que trabaja con enfermos graves o que el sufrimiento dependerá entonces determinales sería ayudarles a que vean más la sensación de amenaza y del sentimientolejos que la realidad apremiante e inmediata de impotencia para hacerle frente, los cualesque les aflige. son subjetivos. Ya Schroeder, anteriormente, Otros autores han estudiado el problema había encontrado en enfermos terminales dedel sufrimiento dedicándose en gran medida cáncer, que la sensación de amenaza y laa conceptualizarlo. Cassell ha definido el percepción de control estaban estrechamentesufrimiento como el estado de malestar relacionadas y que se presentaninducido por la amenaza de la pérdida de simultáneamente, y no secuencialmenteintegridad o desintegración de la persona, con (Schroeder, 1996). Esto implica que laindependencia de su causa (Cassell, 1982, valoración de amenaza perspectiva y la1992). Este concepto es más amplio que el evaluación de las posibilidades de controlde dolor físico y espiritual, y se acerca al no pueden hacerse al margen del sujeto, sonconcepto de “dolor total” de Cicely Saunders individuales, específicas. Un diagnóstico de(Saunders, 1984). El hombre puede sufrir por cáncer, una misma intensidad de dolor, lamúltiples causas, pero no únicamente por pérdida de una función corporal, la ausenciadolor y otros síntomas orgánicos. No todas pasada o proyectada de un ser querido, ellas personas que padecen dolor sufren, ni conocimiento mismo de la proximidad de latodas las que sufren padecen dolor (Casell, muerte no producen la misma valoración de1992). Más bien, las personas con dolor amenaza en todas las personas ni todas ellassufren cuando su origen es desconocido, poseen los mismos recursos para hacerlescuando creen que no puede ser aliviado, frente. Este es un postulado paradigmáticocuando su significado es funesto, cuando lo sobre el cual debe basarse toda acciónperciben como una amenaza a la integridad paliativa, válido no sólo para el paciente,(Cassell, 1982). En otras palabras, cuando sino para cada miembro de la familia,temen su prolongación o intensificación que sufre anticipadamente el decursar delen el futuro sin posibilidades de control. padecimiento de su paciente.Ya Fordyce había defendido la necesidad En los últimos trabajos, Bayés se hade distinguir el dolor y el sufrimiento, dedicado a reconceptualizar la nociónseparando “el dolor como una señal”, de de sufrimiento, especialmente ante ellas reacciones y emociones que manifiestan fenómeno de muerte, ofreciendo un modelolas personas “que padecen dolor” (Fordyce, que pueda servir como guía para mejorar la1994). Chapman y Gravin lo definen como eficacia de las intervenciones terapéuticas“un estado afectivo, cognitivo y negativo clínicas y psicosociales e intentando evaluarcomplejo, caracterizado por la sensación este sufrimiento con instrumentos queque experimenta la persona de encontrarse reúnan determinados requisitos (sencillos,amenazada en su integridad, por su que valoren los aspectos subjetivos,sentimiento de impotencia para hacer frente comprensibles, no invasivos ni sugerentesa esa amenaza y por el agotamiento de los de nuevos problemas, fáciles y rápidos derecursos personales y psicosociales que le administrar en la clínica, de aplicaciónpermiten afrontarla” (Chapman y Gravin, repetida, que sean terapéuticos en sí mismos)1993). De acuerdo con estas nociones (Bayés, 1998; Bayés, Arranz, Barbero ymuchos autores (Bayés, 1997, 1998; Bayés, Barreto, 1996).Arranz, Barbero, Barreto, 1996) destacan
  • 11. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 373. Los profesionales de la salud ante Para los médicos que consideran su trabajo la muerte de sus enfermos como la lucha por todos los medios contra la muerte, habría dos maneras de evitarla: Para los profesionales de la salud, y una, consistente en intentar retrasarla másen particular para los médicos, el tema de o menos obstinadamente (encarnizamientola muerte involucra un análisis complejo, terapéutico); otra, en resignarse y adelantarlaporque engloba toda su actitud hacia el (eutanasia). El encarnizamiento terapéuticopaciente; es muy difícil para ellos sostener y la eutanasia son así las tentativas extremasuna actitud serena y madura frente a ella. para evitar la confrontación con la hora de laCuando sucede, ellos tratan enseguida de muerte. Para las enfermeras, sus primerossentirse bien, y esto no es más que una forma encuentros con la muerte y la agonía sonde ocultamiento, un mecanismo de defensa muy fuertes (Grau, Chacón, 2002), ellasante el dolor que produce. Se supone que no se pueden escapar tan fácilmente comoel profesional de la salud, y el médico en los médicos. Algunas tienden a dedicarseparticular es el profesional más íntegramente a alguna labor innecesaria y a ignorar eleducado por, para y contra la muerte, vista significado de lo que les está sucediendo;ésta como una realidad biológica, como un otras, por la razón de ser de su trabajo y defenómeno humano y como un valor cultural. su formación, suelen tener menos sensaciónSin embargo, no es siempre así, y con de fracaso ante la muerte y se conviertenfrecuencia se refleja en la poca atención a frecuentemente en “defensores” de losestos enfermos. enfermos ante los galenos, insistiéndoles Gómez Sancho (1999) enumera algunas en que vayan a visitar al paciente, que lesrazones. En primer lugar, por un déficit de receten algún analgésico más enérgico,formación, ya que no se enseña lo que hay etc. En tercer lugar, la confrontación conque hacer con enfermos incurables y esto no la muerte de su paciente genera en losse compensa con el buen deseo de ayudar, profesionales angustia ante su propiapero da lugar a una situación defensiva del muerte, estos profesionales son tambiénprofesional, a que éste responda a su ansiedad seres humanos, y en escenarios como éstecon mecanismos de defensa inadecuados: afloran prejuicios y creencias, ansiedadescólera, actitudes negativistas, etc. En y temores ante la muerte y la historiasegundo lugar, porque en realidad la muerte personal de cada uno. Es inevitable queconstituye para los profesionales de la salud, los médicos pongan inconscientemente eny muy especialmente para los médicos, una juego mecanismos de defensa que puedensensación de fracaso profesional; a ellos ir desde la dimisión y abandono, hasta lase les enseña a salvar vidas, y aunque todos hiperactividad terapéutica.saben que la muerte es inevitable, el médico Todo profesional de la salud deberíatiende a sentirse culpable de no ser capaz tener interés en analizar y comprender losde curar a su enfermo; la situación terminal diferentes componentes de su malestar: unaes entendida como signo de impotencia, toma de conciencia de las razones ocultasmuchas veces a un nivel inconsciente. que le empujan a huir ante tales situacionesLa muerte se ve como un enemigo, y las permitiría muchas veces rectificar suFacultades de Medicina y de Enfermería actitud y estar más cómodo en semejantesrefuerzan involuntariamente esta ilusión. circunstancias (Gómez Sancho, 2006). De
  • 12. 38 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …cualquier manera, el enfermo terminal y su puede retrasarse indefinidamente, es el finfamilia, la mayoría de las veces bajo un gran natural e inevitable de la existencia que nosimpacto, generan un ambiente con una gran afectará a todos. Los grandes avances ycarga emocional, en la que hay que saber descubrimientos médicos como la ingenieríaestar; debe cada quien prepararse y formarse genética y los anticuerpos monoclonales, laspara ello. El profesional debe aprender que la técnicas de tomografía axial computarizada ymuerte es algo natural. Cuando es capaz de de resonancia magnética nuclear, el genomaaceptarla así, se dedicará a cuidar y consolar humano, los candidatos vacunales para ela su enfermo hasta el final y sin sensación SIDA, los nuevos antibióticos y retrovirales,de fracaso. la moderna neurocirugía, todos ellos son Los profesionales, así como los notables y ayudarán a preservar la salud yfamiliares, atraviesan por las mismas alargar la vida del hombre, pero no podránetapas psicológicas por las cuales pasa evitar que las personas sigan muriendo. Losun enfermo al afrontar su muerte y esto profesionales de la salud deberían sentirse tancontribuye a generar también determinadas inclinados a investigar y tratar el sufrimientoactitudes. En determinadas etapas, los que frecuentemente acompaña al proceso deprofesionales cada vez más hablan menos morir o a la pérdida de un ser querido, comocon los enfermos, y también los escuchan para investigar los factores y mecanismosmenos. Establecen una excesiva distancia que pueden ayudar a prolongar la vidaemocional con los pacientes y se centran (Bayés, 1998). En la dirección de resaltar lay ocupan exclusivamente en sus síntomas relevancia de este serio y urgente problema,y aspectos físicos. Esta actitud bloquea la razón de ser de la medicina paliativa, Cassellcapacidad terapéutica del médico, quien no (1991) y Callahan (2000) proponen cambiostiene posibilidades de reconocer y encarar lo radicales en un proceso de reestructuraciónmás grave del enfermo: su incomunicación, del concepto y fines de la medicina; alertansu aislamiento, su enfrentamiento con el en que son dos sus metas y ambas tienen laderrumbe de su escala de valores familiares. misma categoría y la misma importancia:Al aislarse del enfermo, se aísla de la evitar la muerte cuando se pueda y lograrrealidad, se empobrece su capacidad para que los pacientes vivan bien hasta final, queelaborar su propia impotencia ante la muerte, fallezcan en paz, cuando ya lo primero nola cual se vuelve abrumadora y dañina para es posible.el propio médico (Gómez Sancho, 2006, En consecuencia, un elemento cardinalGrau y Chacón, 2002). en el enfoque paliativo moderno es no Todo esto, en gran parte, es causado por distanciarse del enfermo y su familia (Grauconsiderar la intención paliativa en medicina y Chacón, 2002). El paciente percibe, a uncomo de “segundo nivel” (Bayés, 2000). nivel inconcebible, la fatalista expresiónAyudar a los enfermos a morir en paz se médica de que “ya no hay nada más quéreconoce como una tarea ante todo humana hacer”, y eso lo llena de desesperacióny digna de elogio, pero permanece como y desesperanza. El médico cambiaun objetivo médico de menor categoría que rotundamente sus actitudes y conductasvencer a la muerte, y sólo se admite cuando ante la conclusión de un estadio terminal, lafallan por completo los medios para evitarla. enfermera pierde la motivación desafianteLa muerte, realmente, no es un fracaso del de sus habilidades y se muestra descontentaconocimiento y del ejercicio médico, no con los inexplicables cambios de humor
  • 13. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 39del paciente, el psicólogo no encuentra Durante los años 60 y 70, varios autoresherramientas para enfrentarse a un enfermo han tratado de abordarlo desde un punto deque no fantasea con la muerte, sino que se está vista científico (Kastembaum y Aisenberg,muriendo de verdad.., el psiquiatra recetará 1972; Kübler-Ross, 1969; Parkes, 1972;inútilmente antidepresivos, los familiares Templer, 1970). La aparición de la revistarehuirán estar a solas con esa persona, “a Omega, en 1969, casi simultáneamentequien ya no hay de qué hablarle”, y siempre con el desarrollo del movimiento Hospice,estarán dispuestos a mantener la llamada por C. Saunders, y la posterior y rápidaconspiración del silencio: “yo sé que tú expansión por todo el mundo de los cuidadossabes que yo sé…pero hagamos de cuenta paliativos, han generalizado el interés porque ninguno de los dos sabe que el otro su investigación (Bayés y Limonero, 1999).sabe” (Grau y Chacón, 2002)…El hospital, En los últimos años, se ha subrayado cadacomo institución, no puede brindarle todas vez más la necesidad de profundizar en ellas comodidades que necesita, la sociedad papel que juegan los aspectos emocionalesen general se aleja del enfermo…Todos en los pacientes con enfermedades en etapasvamos a morir, es una realidad irrefutable, terminales, al tiempo que crece la exigenciaquizás la única “gran verdad”. Y por eso, de prestar a los mismos una atenciónhay que desarrollar el sentimiento que terapéutica adecuada (Bayés, 1997, 1998,deriva de encontrar nuestro sentido vital, 2000, 2006; Bayés, Limonero, 1999; Bayés,aprender a saludar lo que nos quede de vida et al., 1999; Comas, Schröeder, 1996; Field,como un dulce regalo diario, controlando en Cassell, 1997; Gómez Sancho y Grau, 2006;lo que podamos nuestros achaques, pérdidas Gómez Sancho, 2005, 2006, 2007; Limonero,y limitaciones, y sin conferir a la realidad 1990; Sanz, Gómez-Batiste, Gómez Sancho,de nuestro final esa trágica relevancia que Núñez Olarte, 1993; Spiegel, 1994; OMS,solemos imprimirle. 1990). Exceptuando las primeras descripciones4. Las investigaciones con respecto de Kübler-Ross, las investigaciones desde el al tema de la muerte punto de vista psicológico se han centrado en dos temas, aparentemente distintos, pero Aun cuando la muerte forma parte que se interpenetran: a) la investigación deirrenunciable de la condición humana y la ansiedad ante la muerte, y, b) el estudiosuscita intensas emociones, hasta hace de las actitudes en los profesionales de lapocos años han sido escasos los trabajos salud (Bayés, et al. 1999).que la han estudiado desde un punto de vista La investigación de la ansiedad antepsicológico (Bayés, Limonero, Buendía, la muerte surge de forma expresa en elBurón y Enríquez, 1999; Kastembaum campo de la Psicología de la Salud, ay Costa, 1977; Limonero, 1990). Más partir de los años 70 (Fernández Abascalabundantes han sido los estudios dedicados y Palmero, 1999). Hace casi 20 años,a precisar cuándo ocurre la muerte desde Neimeyer (1988), al revisarlo, encontróel punto de vista biológico. En 1956, bajo algo más de 500 trabajos sobre el tema, ylos auspicios de la American Psychological unos años más tarde, presentó en un libroAssociation (APA) se organizó un simposio, varias de las herramientas metodológicassobre “el concepto de muerte y su relación más utilizadas para investigarlo (Neimeyer,con el comportamiento” (Feifel, 1990). 1994). La ansiedad ante la muerte se podría
  • 14. 40 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …conceptualizar como “una reacción emocional realidad, estamos de acuerdo con Bayés yproducida por la percepción de señales de colaboradores (Bayés, Limonero, Buendía,peligro o amenaza –reales o imaginadas– a la et al, 1999) en un cuestionamiento esencial:propia existencia, desencadenada tanto por ¿hasta qué punto los datos así obtenidos seestímulos ambientales como situacionales pueden generalizar a situaciones reales queo disposicionales” (Limonero, 1997). Esta suscitan una amenaza mortal, en la medida enansiedad favorece el distanciamiento social que al plantear las preguntas en situacionesdel tema e, incluso, su consideración como emocionalmente neutras, los sujetos puedentabú. Aunque el fenómeno es importante para tomarlas como componentes de un simpletodos los seres humanos, es especialmente juego intelectual?relevante para los médicos de familia y para En un trabajo conducido por estoslos profesionales de la salud que trabajan en investigadores españoles (Bayés, et al,unidades de cuidados paliativos, servicios 1999), en estudiantes universitarios,de Oncología, SIDA, o en todas aquellas utilizando la escala Colett-Lester (Lester,unidades asistenciales en las que la muerte o 1994), tradicionalmente usada en otrossu amenaza se encuentran permanentemente países, se hizo un intento de conocer elpresentes. Las razones son elocuentes y han hipotético nivel de ansiedad ante la muerte,sido referidas en la literatura señalada y tratando de establecer el mismo en funciónen muchos otros materiales bibliográficos de su grado de distanciamiento cognitivo(Gómez Sancho y Grau, 2006; Neimeyer, ante la muerte y de su experiencia pasada1997; Sanz, 1995). con ella. Para ello, se completó esta escala Para evaluar la ansiedad ante la muerte, al con 4 escalas análogo-visuales sobre laigual que sucede con la ansiedad en general, percepción de la propia muerte y variasposiblemente la mejor forma de hacerlo sea preguntas complementarias sobre creenciasa través del autoinforme. Paradójicamente, religiosas y experiencia con la muerte realla mayoría de las escalas de ansiedad ante o su proximidad. Se obtuvo como resultadola muerte que se conocen no son éticamente interesante que de las 4 escalas de la Colett-aplicables a las personas que se encuentran Lester modificada, la que generaba mayorgravemente enfermas o próximas al fin de su ansiedad en los estudiantes es la que sevida, ya que, en la generalidad de los casos, refería a “Tu propio proceso de morir”,al plantear a los enfermos las preguntas que mientras que “Tu propia muerte” es la quecontienen, éstas podrían sugerirles nuevas producía menos ansiedad. Las otras dosamenazas, generarles mayor ansiedad ante subescalas: “La muerte de la persona másla muerte y aumentar el sufrimiento. Por querida” y “El proceso de morir de otrasello, la mayoría de los investigadores optan personas” ocupaban posiciones intermedias.por administrar sus escalas a colectivos Los resultados avalaron la conclusión, yaque no se encuentren bajo una amenaza de anticipada en páginas anteriores, acerca demuerte inminente: estudiantes universitarios que la muerte en sí misma preocupa muchoy personas sanas extraídas de la población menos que el proceso que conduce a ella. Losgeneral, profesionales sanitarios, enfermos datos obtenidos en este trabajo sugirieronaquejados de enfermedades crónicas sin que: a) en muchos casos, resultaba posiblepeligro inminente, trastornos leves o atenuar el sufrimiento a través de unapersonas jóvenes que han superado una actuación paliativa, b) con la mayoría deenfermedad grave (Sanz, 1995). Ante esta las personas no resultaba necesario abordar
  • 15. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 41el problema filosófico de la muerte, ante el que puede ser pasivo y no siempre secual el mismo profesional de la salud podía evidencia (Mined, 1974). De esta forma, lassentirse inseguro. actitudes se relacionan con las creencias, las La otra línea de investigación frecuente emociones y sentimientos, las conductas yha sido la de las actitudes ante la muerte los motivos y necesidades del ser humano.(Bayés, 2006; Grau y Chacón, 2002; Componentes cognoscitivos estereotipadosHernández, 1997; Marí, 2003), centrándose pueden ser la base de actitudes prejuiciadas,más bien en la actitud de los profesionales de como suele ocurrir ante el problema quela salud. Se parte aquí del supuesto de que nos ocupa. Cuando las actitudes se vinculanla actitud del médico de un paciente es vital mediante metas comunes, globalizándose,para el manejo adecuado de los enfermos, se constituyen los valores, organizadosy en gran medida, condiciona la actitud de alrededor del núcleo central de lalos propios pacientes ante su enfermedad personalidad.terminal y la proximidad de su muerte. Algunos instrumentos han sido diseñadosEstá claro que debemos gestar el desarrollo con el propósito de evaluar las actitudes antede actitudes adecuadas ante la muerte o el la muerte. Desde la Psicología Existencial,cambio significativo de actitudes hacia ella, Henrion (1983) establece una línea de baseun movimiento de comprensión y respeto del sentido de la vida con un instrumento:hacia las circunstancias de la muerte, donde el PIL (Purpose in Life Test), desarrolladoequipos multidisciplinarios aborden a en pacientes con cáncer del Veteranspacientes y familiares. Administration Medical Center, en Estados Una actitud es un fenómeno psicológico Unidos, a partir de una integración de lacomplejo, que se va formando y desarrollando logoterapia con los conceptos de Kubler-a lo largo de la vida, que muestra carácter Ross sobre la muerte y el morir. La autorade tendencia o disposición y que influye considera que este instrumento ayuda aen las respuestas conductuales del sujeto identificar pacientes que necesitan de ayuda(Ministerio de Educación –Mined–, 1974). adicional y terapia individual, además de lasPara que exista una actitud tiene que haber sesiones de grupo. Otro instrumento, queun objeto frente al cual el sujeto reacciona a su vez evalúa la ansiedad ante la muerte,(por ejemplo: el médico ante la posibilidad es el Perfil Revisado de Actitudes hacia lade la muerte de su paciente), una dirección Muerte (PAM-R), de Wong, Reker y Gessero signo positivo o negativo hacia el objeto (Neimeyer, 1997), que contiene una escala(digamos, aceptación o rechazo) y una de 7 puntos en un continuo que expresaintensidad o magnitud (mínima, media o el grado de acuerdo-desacuerdo con 32máxima), que generalmente se reseña en proposiciones; los autores diferencian miedoforma de una determinada conducta (por y evitación de la muerte y tres maneras deejemplo, asumir con determinada entereza aceptar la muerte: la aceptación neutral, lala respuesta a una pregunta que nos haga de acercamiento y la aceptación de escape.un moribundo). Desde el punto de vista En Cuba, las actitudes ante la muerte sede su estructura, toda actitud tiene: a) han estudiado preferentemente en médicosun componente afectivo, como aspecto de familia. En una investigación realizadacentral; b) un componente cognoscitivo, en 1997 con 50 médicos del Policlínicoderivado de las ideas, la información, las “Plaza”, en la ciudad de La Habanacreencias, y, c) un componente conductual, (Hernández, 1997), se utilizó la versión
  • 16. 42 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …modificada de un instrumento diseñado variables que pertenecían a una dimensión ypara estudiar actitudes: el cuestionario la media de esa dimensión, para un análisisconocido como “Death Attitudes and Self- de consistencia interna ítem-subescala, c)Reported Health/relevant Behaviors”, de determinación de las medias por rangosMartin y Salovey (1996). Este instrumento para cada variable sociodemográfica, parafue sometido a criterios de expertos en la obtener su correlación con los promedios deelaboración de la versión cubana, siendo las dimensiones del CAM, y, d) análisis deconvencionalmente reformulado como componentes principales para buscar grupos“Cuestionario de Actitudes ante la Muerte” de variables que expliquen la varianza total(CAM-1) (Hernández, 1997). Esta versión del problema bajo estudio (análisis factorial)estaba compuesta por 33 proposiciones o y obtener índices de validez de constructoreactivos (ítem), distribuidas, a lo largo del del CAM. Los resultados más importantestexto del instrumento, en 6 dimensiones revelaron:que corresponden a diferentes aspectosactitudinales ante la muerte: 1) de evitación, 1) Que las actitudes en la población2) de aceptación, 3) de temor, 4) con base en estudiada manifestaban ciertala creencia de que la muerte es un pasaje o ambigüedad (ambivalencia direccional).tránsito, 5) con fundamento en la concepción Junto a algunas actitudes positivasde la muerte como una salida o solución, y, de aceptación (especialmente a nivel6) involucrando la perspectiva profesional. cognitivo), predominaban actitudes deCada médico debía completar el instrumento evitación, matizadas fundamentalmentehaciendo una marca sobre la línea continua por el contenido afectivo (temor).que aparecía en cada proposición, y en 2) La mayoría de los médicos no valoraroncuyos extremos quedaban fijados los polos a la muerte como un pasaje o tránsito“Totalmente en desacuerdo” y “Totalmente hacia una vida mejor, ni como unade acuerdo”. Aunque era en su registro una salida a los problemas de la vida, aunqueescala análogo-visual, para la investigación gran parte de ellos reconoció que ende referencia se utilizó una magnitud que determinados momentos puede ser unvariaba de 1 a 5, llevada a base de datos para alivio al sufrimiento.su procesamiento posterior. El instrumento 3) La generalidad de los médicos prefiereera anónimo, se contestaba sin entrevista vivir sin calidad a morir, denotandofocal previa. un apego irracional a la vida como Los datos inicialmente obtenidos con la actitud prejuiciada sobre la base de unaplicación del CAM-1, a los médicos de estereotipo cognitivo, afectivamentefamilia, fueron procesados con el sistema acuñado, que desconoce la relaciónSPSS (Statistical Package for Social esencial existente entre salud y calidadSciences), en un esquema de análisis que de vida.incluía: a) análisis de distribuciones de 4) Con excepción del temor, que disminuyefrecuencia de las respuestas a cada proposición con la edad, no se dieron relacionesdel instrumento, así como de las variables significativas entre las dimensiones delsociodemográficas que caracterizaban la CAM y el resto de las variables socio-población bajo estudio, b) determinación de demográficas.las medias para cada dimensión y variabley obtención de la correlación entre las
  • 17. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 435) Se obtuvieron indicadores de alta diese lugar a respuestas de deseabilidad correspondencia de los reactivos del social o de puntuación extrema. CAM con sus sub-escalas, que revelan 3) Reconstrucción de las dimensiones o buena consistencia interna en la subescalas del instrumento, con base conformación de ítem del instrumento. a los resultados del análisis factorial6) El análisis de componentes principales llevado a cabo en la versión 1. permitió identificar 11 agrupaciones de ítem que explicaban el 73,4 % de El CAM-2 resultó el instrumento la varianza. Este análisis factorial remodelado a partir de los resultados de esta corrobora sólo parcialmente la validez investigación (ver Anexo 1). Considerando de constructo del CAM, al coincidir esta última fuente de variaciones, quedaron con el fundamento teórico de las 6 subescalas en esta versión, en las que subescalas de pasaje y temor, y sugerir se mantienen 6 de los principales factores la desagregación de otras dimensiones que explicaban la varianza: a) La muerte en grupos funcionales más delimitadas, como tránsito (proposiciones señalizadas para la reestructuración del instrumento como “Tr.”), b) Temor (proposiciones en investigaciones posteriores. señalizadas como Tm.), c) La muerte como salida a la carga de la vida (proposiciones De forma general, la investigación señaladas como S.), d) Manifestaciones dereseñada (Hernández, 1997) apuntó a la distanciamiento profesional o sensibilidadnecesidad de reelaborar el instrumento, (aceptación) con el hecho de la inevitabilidady reveló la insuficiente preparación de de la muerte (proposiciones señalizadaslos médicos de familia investigados para como D/S.), e) Manifestaciones de impactola aproximación realista a la muerte de emocional en relación a la atenciónsus pacientes; entremezclándose, junto a profesional (proposiciones señalizadasdeterminadas actitudes, creencias, valores, como IE.), d) Defensividad, mecanismos deemociones y afrontamientos en una doble evitación (proposiciones señalizadas comoperspectiva: personal y profesional. Esta D.). La nueva versión mantuvo 32 de losinvestigación recomendó reaplicar el CAM reactivos (proposiciones originales), peroen médicos y enfermeros de familia sometidos remodelados y reubicados en dimensiones.a una intervención de modificación de Se eliminó un reactivo que no aportaba. Losactitudes ante la muerte, con metodologías reactivos que aparecían en más de un factorbasadas en elementos cognitivos y manejo se dejaron en aquellas subescalas que cubríande vivencias y estereotipos. Con este fin, la mayor varianza. Se decidió no eliminarse rediseñó la versión 1, efectuándose en esta versión otros reactivos que quedaronfundamentalmente los siguientes cambios: excluidos de los 11 primeros factores, al no ser definitivo el estudio anterior y seguir1) Ligera modificación de las instrucciones, por la recomendación de esperar por una para evitar tendencias de extrema en las muestra mayor de profesionales; estos pocos escalas correspondientes a las diferentes reactivos “sobrantes” del primer análisis proposiciones. factorial fueron reubicados en diferentes2) Revisión en la reformulación de los subescalas, con base al criterio de expertos, ítem, especialmente de las subescalas de que analizó el nuevo contenido de acuerdo pasaje y salida, evitando la redacción que con el proceso de reformulación (cambio de
  • 18. 44 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …redacción). Aunque en la primera versión un apego irracional a la vida, conla pregunta abierta final no fue productiva, componente cognitivo fuertementese mantuvo en esta versión, con el objetivo estereotipado (prejuicio) y afectivamentede conocer si no había sido contestada por consolidado con el decursar del tiempodificultades en la orientación al aplicar el y del ejercicio profesional. Se obvia laCAM o porque realmente no había interés relación esencial existente entre salud yen expresar algo adicional. calidad de vida. En el momento actual, se realiza una d) Manifestaciones de distanciamientoinvestigación donde se reaplica el CAM-2 profesional (defensivo) ante el impactoen dos momentos en médicos, enfermeras emocional que representa atender aly otros profesionales de hospitales y de moribundo y a su familia. Ellas ratificanatención primaria de salud, luego de una las creencias reportadas en profesionalesmetodología interventiva en forma de de la salud acerca de la percepción detaller de 4-5 horas, basada en componentes la muerte como un fracaso profesionalinformacionales, cognitivo/conductuales y la presencia de errores de juicio cony reflexivo-vivenciales, con técnicas de respecto al máximo deber del médicoimaginería y completamiento de breves ante los pacientes moribundos.cuestionarios para la fijación de las vivenciasen cada ejercicio (Grau, et al, 2007). En un Los resultados de esta tesis y laprimer ensayo, que constituyó la tesis de experiencia acumulada en la aplicaciónespecialista de un médico de familia (Marí, de este programa en más de 39,0002003), se corroboraron antes de la aplicación profesionales de siete países, a lo largodel taller la mayoría de los resultados del de más de 12 años, hace suponer que laestudio de 1997, ahora en una población de información y los ejercicios vivenciales y de56 médicos. Los principales componentes imaginería, adecuadamente estructurados aactitudinales identificados en esta tesis lo largo del taller, modifican componentesfueron: disposicionales y situacionales de las actitudes ante la muerte, desensibilizandoa) Ambigüedad (ambivalencia direccional). algunos temores hacia el proceso de morir Junto a ciertas manifestaciones de y permitiendo que los participantes asuman, actitudes positivas de aceptación siquiera de forma preliminar, un set de (especialmente a nivel cognitivo), “ficción”, la posibilidad real de la muerte predominan actitudes de evitación, propia y de los seres queridos, sobre la matizadas fundamentalmente por un base de que el proceso de morir es parte de componente de temor. la vida misma, y que prepararnos para lab) La mayoría de los profesionales no muerte, significa en realidad prepararnos valoran a la muerte como pasaje o para la vida. tránsito hacia una vida mejor, ni como Ha sido ésta una línea dirigida por una salida a los problemas de la vida, investigadores del Instituto Cubano de aunque gran parte de ellos reconoce que Oncología y profesores de la Licenciatura en en determinados momentos puede ser Psicología (mención salud) del Policlínico un alivio al sufrimiento. “Plaza”. Aprovechando la capacitación enc) La mayoría de los profesionales prefiere Cuidados Paliativos, que entre 2005 y 2007 vivir sin calidad a morir, denotando se ha realizado en La Habana, de un grupo
  • 19. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 45numeroso y heterógeneo de profesionales Radioterapia procedentes de todo el país,de la salud, y como parte de su trabajo quienes, como parte de su formación,científico-estudiantil; dos alumnas de esta recibieron en el 2006 un módulo delicenciatura han recogido y procesado la Cuidados Paliativos,información procedente de la aplicación del b) Tres grupos heterogéneos, con un totalCAM-2 antes del programa de intervención, de 56 médicos, enfermeras, psicólogosrealizado en estos cursos (taller para y trabajadores sociales, recibieron enmodificar actitudes ante la muerte), con el el 2007 capacitación básica (40 horas)fin de ampliar la caracterización de estas en Cuidados Paliativos, en el marco deactitudes en profesionales cubanos de la un proyecto que se realiza con la ONGsalud. El trabajo fue premiado en la Jornada Medicuba Suiza, para implementar,Científica Estudiantil de la Facultad de como pilotaje en unidades de salud, losCiencias Médicas “M. Fajardo”, en la cual Cuidados Paliativos en el Municipioestá insertada la sede docente del Policlínico “Plaza”, y,“Plaza”; sus resultados constituyen el núcleo c) Un grupo de 24 psicólogos de todode este artículo. el país, recibieron capacitación en Psicooncología y Cuidados Paliativos, como parte de la formación de recursos Método humanos para la Ofensiva Nacional contra el Cáncer del Ministerio de SaludObjetivo Pública en el 2007. El objetivo de este trabajo puedeformularse como identificar los Estos grupos fueron procesados comocomponentes actitudinales ante la muerte en un todo; sus integrantes recibieron el taller141 profesionales de la salud procedentes de que –como metodología de intervención– sediferentes instituciones del país a través del realizó con fines de modificar actitudes anteinstrumento conocido como Cuestionario de la muerte, pero el presente estudio recoge tanActitudes ante la Muerte (CAM-versión 2), sólo la primera aplicación del instrumento,validado previamente en Cuba y aplicado por es decir, antes del taller, aunque ya habíanvez primera a este grupo de profesionales. recibido conferencias sobre pacientes terminales y sus cuidados.Tipo de estudio La población analizada estuvo El estudio realizado es observacional- conformada por 33 profesionales del sexodescriptivo, se espera que sus limitaciones masculino y 108 del femenino. En relaciónpuedan ser superadas en trabajos posteriores con las profesiones, la mayoría eran médicoscon un estudio analítico de los datos en (predominando médicos de familia): 85poblaciones mayores. profesionales, 29 eran psicólogos, 19 enfermeros y 8 trabajadores sociales. ElUnidad de análisis nivel de escolaridad prevalente, obviamente, Se aplicó el CAM-2 en 141 profesionales, era universitario, tan sólo 8 enfermeros y 5reunidos en cinco subgrupos de trabajo, de trabajadores sociales tenían nivel de técnicoacuerdo a la actividad de capacitación que medio. Todos se encontraban en activo,recibían: trabajando en unidades de salud.a) Un grupo de 61 médicos residentes en
  • 20. 46 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …Instrumento aplicado pasaje o tránsito hacia una vida mejor; los Como se ha descrito, el instrumento ítem de más alta puntuación promedio son elaplicado es el CAM-2 (Hernández, 1997; 7 y el 26, que están más relacionados con elMarí, 2003) (Ver Anexo 1). proceso de aceptación que la consideración Procesamiento de la información, de la muerte como tránsito. Los ítem queanálisis y discusión de los resultados se refieren a la vida después de la muerte En la Tabla 1 se presenta los ítem obtuvieron puntuaciones promedio cercanas(reactivos) del CAM-2, las subescalas a a 3 e, incluso, menores, lo cual es deque pertenecen, el número de ítem en cada esperar por la formación profesional de lossubescala y las medias (promedios) que participantes.fueron usadas como medidas de tendenciacentral para conocer las respuestas del grupo Subescala Tm.-temor: promedio subescalacomo un todo en cada ítem. Aparece también (6 ítem): 5.66la formulación del ítem en el cuestionario. Las puntuaciones fluctúan entre 3.70 (ítem Los resultados del análisis por 9) y 7.79 (ítem 20).subescalas en esta caracterización preliminarde las actitudes ante la muerte en la muestra En general, se manifiesta el temor ade este estudio aparecen a continuación. la muerte, a contraer la enfermedad y a enfrentarse con la familia de un pacienteSubescala Tr.-La muerte como tránsito: moribundo. Los ítem de más alta puntuaciónPromedio subescala (7 ítem): 3.97 promedio son el 20 y el 27. Aquí hay unLas puntuaciones fluctuan entre 2.20 (item predominio de respuestas afectivas; por30) y 6.35 (ítem 26). ejemplo, en el ítem 3 la puntuación promedio del grupo es de 4.94, cercana a la mediana Como puede inferirse, estos de la escala 0-10, en el ítem 13 la media esprofesionales no valoran a la muerte como de 5.80. Tabla 1. Ítem y subescalas del CAM-2 y media obtenida en el grupo de profesionales Ítem Sub- Medias CAM-2 escala p/ítem Formulación del ítem 1 D. D. 1 3.40 Pensar en la muerte es perder el tiempo. 2 D/S. D/S. 1 6.62 La aceptación de mi muerte me ayuda a tener más responsabilidad ante la vida de mis pacientes. 3 Tm. Tm. 1 4.94 La posibilidad de mi propia muerte me despierta ansiedad. 4 Tr. Tr. 1 3.21 Yo pienso que después de la vida puede haber un lugar mejor. 5 S. S. 1 1.87 La muerte puede ser una salida a la carga de la vida. 6 D. D. 2 1.74 Experimento la muerte de mi paciente como un fracaso profesional. 7 Tr. Tr. 2 5.90 Mi vida tiene más significado porque acepto el hecho de mi muerte. 8 IE. IE. 1 5.89 No es bueno pensar deliberadamente en la inevitabilidad de mi muerte.
  • 21. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 47 Ítem Sub- Medias CAM-2 escala p/ítem Formulación del ítem 9 Tm. Tm. 2 3.70 Me siento perturbado cuando pienso lo corta que es la vida. 10 Tr. Tr. 3 3.09 Pienso que puede haber vida después de la muerte. 11 D. D. 3 5.69 No puedo evitar pensar en mi familia ante un paciente que se va a morir. 12 D/S. D/S. 2 3.48 No me gustaría atender a un paciente agonizante. 13 Tm. Tm. 3 5.80 Yo temo morir joven. 14 D/S. D/S. 3 2.26 Cuando no hay nada más que ver en el mundo, deberíamos aceptar la muerte. 15 S. S. 2 6.22 Preferiría morir a vivir sin calidad. 16 D. D. 4 8.02 He pensado en mi muerte como un hecho posible. 17 D/S. D/S. 4 6.24 Yo realmente prefiero no pensar en la muerte. 18 Tr. Tr. 4 3.49 Veo a la muerte como un paso a la eternidad. 19 IE. IE. 2 4.73 Cuando asisto a un paciente terminal he pensado en la probabilidad de mi muerte. 20 Tm. Tm. 4 7.79 Me conmueve enfrentar a la familia de un paciente moribundo. 21 D/S. D/S. 5 6.41 No vale la pena seguir viviendo con mala calidad de vida. 22 Tm. Tm. 5 5.51 Encuentro difícil encarar la muerte. 23 Tr. Tr. 5 3.68 Espero con placer que haya vida después de la muerte. 24 D/S. D/S. 6 6.93 Reconocer mi muerte como un hecho inevitable ayuda a mi crecimiento personal. 25 D. D. 5 6.96 El más alto sentido de mi trabajo es salvar o alargar la vida de mi paciente, aunque padezca de una enfermedad terminal. 26 Tr. Tr. 6 6.35 Me siento más libre al aceptar mi muerte. 27 Tm. Tm. 6 6.23 Pienso con temor en la posibilidad de contraer una enfermedad que me lleve irremediablemente a la muerte. 28 D/S. D/S. 7 6.87 El contacto frecuente con la muerte me ha hecho verla como algo natural. 29 S. S. 3 7.22 Hay momentos en que la muerte puede ser un alivio. 30 Tr. Tr. 7 2.20 Después de la muerte encontraré la felicidad. 31 S. S. 4 2.23 Las personas sólo deberían pensar en la muerte cuando son viejos. 32 IE. IE. 3 5.92 Me siento más cómodo si la petición de asistir a un paciente moribundo de mi área proviene de sus familiares.Subescala S.-La muerte como salida a la En general, las apreciaciones secarga de la vida: promedio subescala (4 mueven en dos polos algo contradictoriosítem): 4.38 o ambiguos: a) la muerte como salida a laLas puntuaciones fluctúan entre 1.87 (ítem carga de la vida (ítem 5 con baja puntuación5) y 7.22 (ítem 29). que denota desacuerdo) y, b) la muerte en
  • 22. 48 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …ocasiones como un alivio (ítem 29, con anteriores, donde no existía capacitaciónalta puntuación que aparentemente refleja en cuidados paliativos, la mayoría de lasacuerdo cuando se trata de una enfermedad altas puntuaciones que denotan acuerdoprolongada, sufriente o incurable). Llama la se inclinan hacia la sensibilización con elatención la valoración del grupo en el ítem tema, incluso, uno de los ítem que refleja31 (promedio 2.23, puntuación relativamente evitación, defensividad (ítem 12) tiene másbaja), lo cual denota débil actitud evasiva, baja puntuación, señalando preferentementeevitativa y no sólo una conceptualización de desacuerdo.la muerte como el fin de una larga vida. Porotra parte, el ítem 15 (promedio: 6.22) puede Subescala IE. - Manifestaciones de impactoestar reflejando una actitud más realista emocional con relación a la atenciónal estar recibiendo la mayor parte de los profesionalprofesionales encuestados una preparación Promedio subescala (3 ítem): 5.51en calidad de vida y cuidados paliativos, que Puntuaciones fluctúan entre 4.73 (ítem 19) y–de alguna manera– puede haber modificado 5.92 (ítem 32).componentes cognitivos en esta actitud. A pesar de la modificación deSubescala D/S. - Manifestaciones de componentes cognitivos que puede implicardistanciamiento profesional o sensibilidad la capacitación y la motivación a capacitarse(aceptación) con el hecho de la inevitabilidad en cuidados paliativos, las puntuacionesde la muerte: promedio subescala (7 ítem): promedio cercanas a la mediana manifiestan5.54. impacto emocional asociadas a la atenciónLas puntuaciones fluctúan entre 2.26 (ítem que deben dar como profesionales. Los14) y 6.93 (ítem 24). ítem 32 (promedio 5.92) y 8 (media 5.89), e incluso el ítem 19 (promedio 4.73) dejan ver En general, aunque la mayoría de las la subsistencia de componentes afectivospuntuaciones promedian alto, se inclinan remanentes de temor-evasión, que no sehacia una valoración de acuerdo con la modifican con los cambios cognitivos de laambigüedad, la cual se ha reflejado en capacitación o de la motivación para la tarearesultados de investigaciones anteriores. Por de actualización en estos temas de cuidadosuna parte, se observa aceptación sensible paliativos.del hecho de que asumir su propia muerteles ayuda a tener más responsabilidad ante Subescala D. - Defensividad, mecanismosla vida de sus pacientes (ítem 2), que cuando de evitación: promedio subescala (5 ítem):no hay nada más que ver en el mundo 5.16.deberíamos aceptar la muerte (ítem 14), que Puntuaciones fluctúan entre 1.74 (ítem 6) yno vale la pena seguir viviendo con mala 8.02 (ítem 16) con gran dispersión.calidad de vida (ítem 21), que reconocerlaayuda al crecimiento personal (ítem 24) o Las manifestaciones de defensividadque el contacto frecuente con ella le permite y evitación siguen siendo suficientementeverla como algo natural (ítem 28). Por altas, lo que demuestra que están másotra parte, subsisten respuestas defensivas, asociadas a componentes afectivos de lade evitación, como la de los ítem 12 y actitud ante la muerte que a las cogniciones y17. Sin embargo, a diferencia de estudios conocimientos. Puntuaciones, incluso bajas
  • 23. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 49que denotan más desacuerdo, en ítem como los ítem 11 (promedio 5.69) y 25 (promedioel 1 (promedio 3.40) y el 6 (promedio 1.74) 6.96), que dejan entrever los componentesy altas, como en el 8 (promedio 8.02), hacen de temor y evasión, con relación a lo quepensar en una actitud más realista ante la debería ser la práctica profesional.muerte en este grupo de profesionales, que Un resumen de estos resultados descritosla encontrada en estudios precedentes. Sin por subescala se muestra en la Tabla 2.embargo, subsisten respuestas como las de Tabla 2. Resumen de los resultados por subescalas del CAM-2 Subescala Media Punt. mín. Punt. máx. Interpretación Tránsito, Tr. 3.97 2.20 (ít. 30) 6.35 (ít. 26) No se valora a la muerte como pasaje o tránsito hacia una vida mejor (ítem referidos a vida post-mortem con promedios de 3, lo cual es de esperar por formación). Temor, Tm. 5.66 3.70 (ít. 9) 7.79 (ít. 20) Predomina temor a la muerte, a contraer la enfermedad y a enfrentarse con la familia de un moribundo, con alta puntuación en ítem sobre respuestas afectivas. Salida, S. 4.38 1.87 (ít. 5) 7.22 (ít. 29) Respuestas contradictorias en ítem que reflejan muerte como salida y muerte como alivio; actitudes evasivas, pero más realistas que otros grupos. Distanciamiento- 5.54 2.26 (ít. 14) 6.93 (ít. 24) Persiste cierta ambigüedad (aceptación aceptación, D/S. con defensividad), capacitación previa inclina a mayor sensibilización al asumir la muerte y aceptarla como algo natural y para crecimiento personal. Impacto 5.51 4.73 (ít. 19) 5.92 (ít. 32) Se mantienen en puntuaciones cercanas emocional, IE. a la media las manifestaciones de impacto por la atención profesional que deben prestar, subsisten componentes afectivos de temor-evasión a pesar de la capacitación previa. Defensividad, D. 5.16 1.74 (ít. 6) 8.02 (ít. 16) Manifestaciones de defensividad y evitación siguen siendo suficientemente altas, asociadas a componentes afectivos: temor y evasión en la práctica profesional Discusión ella ha sido realmente poco investigado, Como puede observarse, el tema de la especialmente en profesionales de la salud,muerte y la ansiedad y las actitudes ante y son necesarios aún numerosos estudios
  • 24. 50 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …que permitan esclarecer aquellos eslabones respuestas relativamente defensivas, perofundamentales sobre los cuales se pueda menos que en los estudios anteriores.intervenir para modificar las “tanatofobias” Otro elemento distintivo, con relacióny las actitudes inadecuadas ante la muerte, a estudios precedentes (Hernández, 1997;que no permiten considerar el proceso de Marí, 2003), es la capacitación que estemorir como algo natural, como parte del grupo está recibiendo en temas afinesmismo proceso de la vida. Si se quiere lograr (cuidados paliativos, muerte, calidadavances en cuidados paliativos y mejorar de vida y calidad de muerte, atención alas intervenciones dirigidas a disminuir el moribundos) o, incluso, la motivación osufrimiento en el paciente y sus allegados, inclinación a matricular estos cursos, sonhay que modificar previamente las actitudes capaces de mover ciertos componentesde temor, evasivas o ambiguas que se han cognitivos de las actitudes ante la muerte,descrito en los profesionales encargados de por lo que sus resultados se diferencian deproveer esta atención, de administrar estos los obtenidos anteriormente, que eran máscuidados. Para modificar estas actitudes en defensivos y evasivos. A pesar de ello,grandes contingentes de profesionales de la subsisten componentes afectivos de temor ysalud es preciso caracterizar previamente de cierta evasión en las respuestas de esteesas actitudes. Algunos trabajos precedentes grupo ante determinados ítem, los cualeshan logrado una caracterización preliminar apuntan a la necesidad de actuar sobre susen pequeños grupos de trabajo, homogéneos componentes vivencial-emocionales, paraen cuanto a perfil profesional. Sin embargo, que ellos puedan brindar una atención denunca se había dispuesto, al menos en Cuba, mayor calidad a sus pacientes y familiares.de un grupo heterogéneo de profesionalesen proceso de capacitación en cuidados Conclusionespaliativos. 1) Los componentes actitudinales Al comparar los resultados de este ante la muerte en profesionales deestudio con otros precedentes, como los grupos heterógeneos que se capacitanestudios descritos de Hernández (1997) y en cuidados paliativos difieren,Marí (2003), se destaca que los integrantes esencialmente, de los profesionalesde este grupo ofrecen respuestas muy estudiados anteriormente, ya que ofrecenindicativas de que no valoran a la muerte menos respuestas defensivas ante sucomo pasaje o tránsito hacia una vida acercamiento profesional a la atenciónmejor, de temor a la muerte, a contraer la a estos enfermos, pero manteniendoenfermedad y a enfrentarse con la familia respuestas relativamente evasivas,de un paciente moribundo, como ocurría cargadas de temor y ambigüedad.en estudios anteriores. Admiten sólo 2) En estos grupos predominan losparcialmente que la muerte puede ser una componentes afectivo-emocionales ensalida a la carga de la vida o un alivio, con sus actitudes ante la muerte, si biencierta ambigüedad entre el distanciamiento la capacitación recibida en cuidadosprofesional y la sensibilización (aceptación) paliativos de alguna manera se suponede la inevitabilidad de la muerte y la atención hayan influido favorablemente en susque debe prestarse a los moribundos, esta componentes cognitivos (necesidadúltima cargada de gran impacto emocional, de atender estos enfermos, interés encon elementos evasivos y de temor; subsisten conocer cómo pueden ayudarles, etc.).
  • 25. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 51 Recomendaciones (Eds.), Emociones y salud (pp. 265-278). Sería deseable que los trabajos futuros Barcelona: Ariel.se condujeran hacia: Bayés, R., Limonero, J.T., Buendía, B., Burón, E., y Enríquez, N. (1999). Evaluación de la ansiedad ante la muerte. Medicina1) Análisis complementarios con Paliativa, 6 (4), 140-43. indicadores sobre las correlaciones Bejarano, P. y De Jaramillo, I. (1992). Morir entre las dimensiones del CAM-2 y con dignidad. Fundamentos de los cuidados variables sociodemográficas. 2) Estudio paliativos. Bogotá: Laboratorios Italmex. de la correspondencia de componentes Callahan, D. (2000). Death and the research emocionales de temor o defensividad con imperative. New English Journal of el resto de los resultados en el CAM-2. 3) Medicine, 342, 654-6. Análisis de la correspondencia de ítem y Cassell, E.J. (1982). The nature of suffering and subescalas en el instrumento, con vistas the goals of Medicine. New English Journal a determinar consistencia interna del of Medicine, 306, 639-45. Cassell, E.J. (1991). The nature of suffering and mismo en muestras mayores, e incluir the goals of Medicine. Oxford: OUP. análisis de componentes principales. Cassell, E.J. (1992). The nature of suffering: 4) Contrastación de los resultados en physical, psychological, social and espiritual el CAM-2 en grupos heterogéneos aspects. In: P. Stark y J. McGovern (Eds.), como éste antes del taller vivencial y al The hidden dimension of illness: human cabo de cierto tiempo de efectuado el suffering (pp. 1-10). New York: National mismo, para conocer la estabilidad de League for Nursing Press. los cambios actitudinales generados por Coates, T., Temoshock, L. y Mendel, J. (1984). esta metodología de intervención. Psychosocial research is essencial to understanding and treating AIDA. American Psychologist, 39 (11), 1309-1314. Comas, M.D. y Schröder, M. (1996). Procesos Referencias de adaptación a la enfermedad avanzada yAlbom, M. (2000). Martes con mi viejo profesor. terminal. En: X. Gómez-Batiste; J. Planas; México, D.F.: Editorial Océano. J. Roca y P. Viladiu (Eds.), CuidadosBayés, R. (1998). Psicología del sufrimiento paliativos en Oncología (pp.249-261). y de la muerte. Anuario de Psicología, 29 Barcelona: JIMS. 4,5-17. Chapman, C.R., Gravin, J. (1993). Suffering andBayés, R. (2000). Los dos objetivos prioritarios its relationship to pain. Journal of Palliative de la Medicina del Siglo XXI. JANO, LVIII Care 9 (2), 5-13. (1,348) ,110-11. Doyle, D. (1983). Coping with a dying relative.Bayés, R. (2006). Afrontando la vida, esperando Edimburg: MacDonald. la muerte. Madrid: Alianza Editorial. Feifel, H. (1974). La Muerte – una variableBayés, R., Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. relevante en Psicología. En R. May (Ed.), (1996). Propuesta de un modelo integral Psicología Existencial (pp. 176-184). Porto para una intervención terapéutica paliativa. Alegre: Globo. Medicina Paliativa, 3,114-21. Feifel, H. (1990). Psychology and death.Bayés, R. (1997). Time for education in palliative American Psychologist, 45 (4), 537-543. care. Lancet, 349,1709. Fernández Abascal, E.G. y Palmero, F. (1999).Bayés, R. y Limonero, R.T. (1999). Reacciones Emociones y salud: Barcelona: Ariel. emocionales en el proceso de morir. Field, M.J. y Cassel, C.K. (1997). Approaching En: E. Fernández Abascal y F. Palmero death. Improving care at the end of life.
  • 26. 52 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER … Washington, DC: National Academy Hernández Cabrera, G. (1997). Actitud ante Press. la muerte en los médicos de familia delFonnegra de Jaramillo, I. (1988). Un Policlínico “Plaza de la Revolución”. acercamiento vivencial a la realidad de la Trabajo para optar por el título de muerte. Ponencia al foro sobre la muerte. Especialista de Primer Grado en Medicina Bogotá: Universidad de los Andes. General Integral. Ciudad de La Habana.Fordyce, W.E. (1994). Pain and suffering. What Kastembaum, R. y Costa, P.T. (1977). is the unit? Quality of Life Research, 3 (1), Psychological perspectives of death. Annual S-51-S-56. Review Psychology, 28, 225-249.Frankl, V.E. (1990). Ante el vacío existencial. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. Barcelona: Herder. Londres: Macmillan.Frankl, V.E. (1992). El hombre en busca de Kubler-Ross, E. (1997). La rueda de la vida. sentido. Barcelona: Herder. Barcelona: Ediciones B, S.A.Gómez Sancho, M. (1998). Medicina Paliativa: Lester, D. (1994). The Collet-Lester Fear of la respuesta a una necesidad. Madrid: Death Scale. In: R.A. Neimeyer (Ed.), Death Arán. anxiety handbook (pp. 25-60). Washington,Gómez Sancho, R. (1999). El médico ante la DC: Taylor & Francis. muerte de su enfermo. En: M. Gómez Limonero, J.T. (1990). El fenómeno de la muerte Sancho (Ed.), Medicina Paliativa en la en la investigación de las emociones. cultura latina (pp. 57-68). Madrid: Arán. Revista de Psicología General Aplicada,Gómez Sancho, M. (2005). Morir con dignidad. 49, (2), 249-265. Madrid: Arán. Limonero, J.T. (1997). Ansiedad ante la muerte.Gómez Sancho, M. (2006). El hombre y el Ansiedad y Estrés, 3 (1), 37-46. médico ante la muerte. Madrid: Arán. López, M.A., López, B.M., Aréchiga, G., Reyes,Gómez Sancho, M. (2007). La pérdida de un ser J.R. y Alcala, P.A. (2001). Cáncer, dolor y querido. El duelo y el luto. Madrid: Arán. paliación. En: G. Aréchiga (Ed.), Dolor yGómez Sancho, M. y Grau, J. (2006). Dolor paliación. Recursos en la medicina actual y sufrimiento al final de la vida. Madrid: (pp. 151-180). Guadalajara: Ediciones Arán. Cuéllar.Grau, J. y Chacón, M. (2002). La muerte y las Lucas, E. (1989). Meaning in suffering. actitudes ante la muerte: una revisión. Poza Berkeley: Institute of Logotherapy. Rica: impresiones ligeras. Mari, M. (2003). Actitudes ante la muerteGrau, J., Lence, J., Jiménez, P.J., Chacón, M., en médicos y enfermeras del Policlínico Romero, T. y Abascal, M.E. (1995). Calidad “Plaza”. Tesis de especialista en Medicina de vida y calidad de muerte: la atención Familiar, tutoría de J. Grau y O. Infante. psicológica al paciente oncológico en el Marinello, Z. (1993). Nociones y reflexiones marco de los cuidados paliativos. Premisas sobre el cáncer. La Habana: Editorial de un proyecto cubano. Psicología y Salud, Científico-Técnica. 5, 111-126. Martin, Ch. y Salovey, P. (1996). Death AttitudesGrau, J., Chacón, M., Llantá, M.C., Infante, and Self-Reported Health-relevants O., Guerra, M.E., Barbat, I., Reyes, M.C. Behaviors. Journal of Health Psychology, y Romero, T. (2007). Validación de una Sage Publications, I (4), 441-453. metodología para modificar actitudes ante Ministerio de Educación (Miined). Dpto. de la muerte en profesionales de la salud. Psicología. (1974). Las actitudes. Folleto Protocolo de Proyecto Citma (en curso). No. 3, Serie de Psicología Social.Henrion, R. (1983). PIL test on cancer patients. Neimeyer, R.A. (1988). Death anxiety. In: H. The International Forum for Logotherapy, Wass, F. Berardo y R.A. Neimeyer (Eds.), 6 (1), 23-7.
  • 27. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 53 Dying: facing the facts (pp. 97-136). paliativos: recomendaciones de la Washington, DC: Hemisphere. Sociedad Española de Cuidados PaliativosNeimeyer, R.A. (1994). Death anxiety handbook. (Secpal). Madrid: Ministerio de Sanidad y Washington, DC: Taylor & Francis. Consumo.Neimeyer, R.A. (1997). Métodos de evaluación Saunders, C. (1984). The phylosophy of de la ansiedad ante la muerte. Barcelona: terminal care. In: C. Saunders (Ed.), The Paidós. management of terminal malignant diseaseOlivé, L. (1995). La muerte: algunos problemas (pp. 232-41). London: Arnold. filosóficos. México, DF: Impresiones Saunders, C. y Baines, M. (1998). Living with ligeras de la UNAM dying: the management of terminal disease.Organización Mundial de la Salud (OMS) London: Oxford University Press (1990). Cancer pain relief and palliative Schroeder, M. (1996). Evaluación del impacto care. Geneva: OMS. emocional de los enfermos oncológicosOrganización Mundial de la Salud (OMS) en situación terminal. Tesis doctoral. (1995). Asistencia paliativa. En: Programas Bellaterra, Barcelona: Universitat Nacionales de Lucha contra el Cáncer. Autónoma de Barcelona. Directrices sobre política y gestión (pp. Singer, P.A., Martin, D.K. y Kelner, M. 82-86). Ginebra: OMS. (1999). Quality end-of-life care. JournalParkes, C.M. (1972). Bereavement: studies of of the American Medical Association, grief in adult life. New York: International 281,163-168. Universities Press. Spiegel, D. (1994). Health caring: psychosocialPincus, L. (1989). A familia e a morte. Rio de support for patients with cancer. Cancer Janeiro: Paz e Terra. Supplement, 74 (4), 1453-1457.Rebolledo, F. (1999). Aprender a morir. Templer, D.I. (1970). The construction and Fundamentos de Tanatología Médica. validation of a death anxiety scale. Journal Bases para el manejo del paciente en estado of General Psychology, 82, 165-177. terminal. México, DF: Imprefin, S.A. Urraca, S. (1986). La muerte en la sociedadSanz, J. (1992). La comunicación en Medicina contemporánea. En: S. Urraca (Ed.), Paliativa. Medicina Clínica, 98, 416-418. Dilemas éticos de la medicina actual (pp.Sanz, J. (1995). Reflexiones sobre la muerte y 175). Madrid: Universidad Pontificia de el proceso de morir. Medicina Paliativa, 2 Comillas. (3), 14-15. Yalom, I. (1984). Psicoterapia existencial.Sanz, J., Gómez-Batiste, X., Gómez Sancho, Barcelona: Herder. M., Nuñez Olarte, J.M. (1993). Cuidados
  • 28. 54 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER … ANEXO 1 - Cuestionario de actitudes ante la muerte - CAM - Version 2(Modificación de 1999, por J. Grau, A. Barreda y O. Infante de la Versión 1, de1997, elaborada por G. Hernández, O. Infante, L. M. Castillo, J. Grau y M. Chacón). Instrucciones A continuación se le presenta una serie de proposiciones relacionadas con creencias, sentimientos, conductas y, en general, actitudes ante la muerte. Se reconoce que este es un tema sensible, el personal de salud lo encara en una doble vertiente: profesional y personal. Con el objetivo de conocer las actitudes ante la muerte de los profesionales, se ha diseñado este instrumento. Usted debe colocar una marca (una X) en un punto de la escala que aparece en cada proposición; esta marca expresará su grado de acuerdo o desacuerdo que tiene con cada una de las proposiciones, por lo que no tiene que marcar, necesariamente en alguno de los extremos o polos de la escala. Agradecemos la mayor sinceridad posible al completar el instrumento. No consulte con otras personas, necesitamos su propia respuesta, franca y auténtica. ¡Gracias por su colaboración! Nombre ___________________________ Sexo ___________ Profesión _________________1. D. Pensar en la muerte es perder el tiempo._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo2. D/S. La aceptación de mi muerte me ayuda a tener más responsabilidad ante la vida de mispacientes._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo3. Tm. La posibilidad de mi propia muerte me despierta ansiedad._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo4. Tr. Yo pienso que después de la vida puede haber un lugar mejor._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo
  • 29. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 555. S. La muerte puede ser una salida a la carga de la vida._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo6. D. Experimento la muerte de mi paciente como un fracaso profesional._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo7. Tr. Mi vida tiene más significado porque yo acepto el hecho de mi muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo8. IE. No es bueno pensar deliberadamente en la inevitabilidad de mi muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo9. Tm. Me siento perturbado cuando pienso lo corta que es la vida._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo10. Tr. Pienso que puede haber vida después de la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo11. D. No puedo evitar pensar en mi familia ante un paciente que se va a morir._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo12. D/S. No me gustaría atender a un paciente agonizante._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo13. Tm. Yo temo morir joven._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo
  • 30. 56 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …14. D/S. Cuando no hay nada más que ver en el mundo, deberíamos aceptar la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo15. S. Preferiría morir a vivir sin calidad._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo16. D. He pensado en mi muerte como un hecho posible._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo17. D/S. Yo realmente prefiero no pensar en la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo18. Tr. Veo a la muerte como un paso a la eternidad._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo19. IE. Cuando asisto a un paciente terminal he pensado en la probabilidad de mi muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo20. Tm. Me conmueve enfrentar a la familia de un paciente moribundo._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo21. D/S. No vale la pena seguir viviendo con mala calidad de vida._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo22. Tm. Encuentro difícil encarar la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo
  • 31. ANSIEDAD Y ACTITUDES ANTE LA MUERTE: REVISIÓN Y CARACTERIZACIÓN EN UN GRUPO HETERÓGENEO … 5723. Tr. Espero con placer que haya vida después de la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo24. D/S. Reconocer mi muerte como un hecho inevitable ayuda a mi crecimiento personal._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo25. D. El más alto sentido de mi trabajo es salvar o alargar la vida de mi paciente, aunquepadezca de una enfermedad terminal._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo26. Tr. Me siento más libre al aceptar mi muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo27. Tm. Pienso con temor en la posibilidad de contraer una enfermedad que me lleveirremediablemente a la muerte._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo28. D/S. El contacto frecuente con la muerte me ha hecho verla como algo natural._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo29. S. Hay momentos en que la muerte puede ser un alivio._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo30. Tr. Después de la muerte encontraré la felicidad._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo
  • 32. 58 JORGE GRAU ABALO, MARÍA DEL CARMEN LLANTÁ ABREU, CORALIA MASSIP PÉREZ, MARGARITA CHACÓN ROGER …31. S. Las personas sólo deberían pensar en la muerte cuando son viejos._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo32. IE. Me siento más cómodo si la petición de asistir a un paciente moribundo de mi áreaproviene de sus familiares._________________________________________________________________________ Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdoAñada cualquier observación adicional que usted desee hacer sobre el tema:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________