Nuevos medicamentos: ¿qué sabemos de ellos cuando llegan al mercado?
1. NUEVOS MEDICAMENTOS:
¿Qué sabemos de ellos
cuando llegan al mercado?
Cecilia Calvo Pita
Servei de Salut de les Illes Balears
Atención Primaria de Mallorca, 1 de junio de 2010
2. Contenidos del curso
1. Registro y autorización de medicamentos. Procedimientos y garantías de
las agencias reguladoras de medicamentos
2. Ficha técnica y uso de medicamentos “en situaciones especiales”
3. Selección de medicamentos y prescripción razonada
4. Criterios de evaluación y selección de medicamentos: eficacia,
seguridad, conveniencia y coste comparados con las mejores
alternativas terapéuticas
5. Fuentes de información sobre nuevos medicamentos
6. Parte práctica: lectura crítica de informes de evaluación de nuevos
medicamentos y valoración de su utilidad terapéutica
4. Fases de investigación de los medicamentos
Industria
farmacéutica
Investigación
Ensayos preclínicos
Ensayos galénicos
Ensayos clínicos
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
Comités éticos
5. Investigación clínica
Primer paso en la investigación de un medicamento nuevo en el hombre
Objetivos: seguridad, farmacocinética y farmacodinamia.
FASE I Individuos: voluntarios adultos sanos (excepcionalmente en pacientes,
como por ejemplo con los fármacos antineoplásicos).
Estudios de bioequivalencia
Objetivos: establecer la relación dosis-respuesta y ampliar los datos de
FASE II seguridad.
Individuos: generalmente en pacientes.
Condiciones de uso habituales. Consideran las alternativas terapéuticas
disponibles en la indicación estudiada. Son preferentemente controlados y
aleatorizados.
FASE III
Objetivos: eficacia y seguridad.
Individuos: pacientes.
Estudios post-autorización. Pueden ser similares a los descritos en las fases
I, II y III si estudian nuevas indicaciones o condiciones de uso distintas de las
FASE IV autorizadas.
Son preferentemente controlados y aleatorizados.
6. Autorización y registro
Industria Agencias
farmacéutica Reguladoras
EMA
AEMPS
Investigación
Autorización
Ensayos preclínicos
Ensayos galénicos Registro
Ensayos clínicos
FASE I
FASE II
FASE III Dossier
FASE IV
Condiciones de
Comités éticos comercialización
7. Procedimientos de autorización: agencias reguladoras
Procedimiento centralizado (EMA): válido para toda la Unión Europea
•Biotecnología
•Terapia avanzada
•Medicamentos huérfanos
•Medicamentos nuevos para HIV, oncología, trastornos
neurodegenerativos, DM, enfermedades autoinmunes y otras
disfunciones inmunes o enfermedades víricas
•Opcional para el resto de medicamentos
Procedimiento descentralizado (AEMPS): la autorización se solicita directamente a la
agencia reguladora de alguno de los estados miembros de la Unión Europea
Procedimiento de reconocimiento mutuo (AEMPS): el medicamento que está autorizado
en el estado de referencia es reconocido por otro estado
9. Garantías intrínsecas de los medicamentos
Las Agencias Reguladoras aseguran:
• Calidad galénica
• Seguridad en poblaciones reducidas y a
corto plazo
• Eficacia en condiciones ideales
10. Garantías de información
Documentos resultantes del procedimiento de registro:
Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) que resume las características
del producto, la evaluación científica detallada y el dictamen favorable o
desfavorable sobre la autorización de la comercialización del medicamento
La ficha técnica o resumen de las características del producto contiene la
información científica esencial sobre la especialidad farmacéutica destinada a
los profesionales sanitarios (indicaciones y condiciones de uso)
El prospecto es un elemento informativo que acompaña a la especialidad
farmacéutica destinado a proporcionar información a los pacientes para que el
medicamento se utilice de forma correcta
El etiquetado que identifica el envase del medicamento
11. Fijación de precios y financiación
Industria Agencias Ministerio Sanidad
Reguladoras DGFPS
farmacéutica
EMA
AEMPS
Investigación
Autorización
Ensayos preclínicos
Ensayos galénicos Registro
Ensayos clínicos Fijación de precios
FASE I
Condiciones de
FASE II prescripción y
FASE III Dossier dispensación
FASE IV
Condiciones de
Comités éticos comercialización
12. Autorización de comercialización vs. financiación
No confundamos las cosas…
El medicamento se ha convertido en un bien de
consumo; además, vivimos en una situación de
libre mercado y, por tanto, es lícito que las
empresas farmacéuticas quieran comercializar
sus productos y obtener ganancias económicas
Otra cosa es que el Sistema Nacional de
Salud español financie (casi) todos los
medicamentos que aparecen en el mercado
13. ¿Para cuándo la financiación selectiva?
Plan estratégico de política
farmacéutica para el
Sistema Nacional de Salud
español, noviembre de
2004
14. Fabricación
Industria Agencias Ministerio Sanidad
Reguladoras DGFPS
farmacéutica
EMA
AEMPS
Investigación
Autorización
Ensayos preclínicos
Ensayos galénicos Registro
Ensayos clínicos Fijación de precios
Industria
FASE I
Condiciones de farmacéutica
FASE II prescripción y
Dossier dispensación Fabricación
FASE III
FASE IV Instalaciones
Condiciones de Principio activo
Comités éticos comercialización /excipientes
15. Nuevos medicamentos: triángulo amarillo
Objetivos del triángulo amarillo:
•Informar a los profesionales sanitarios que los medicamentos
marcados con dicho símbolo son nuevos y, en consecuencia, el
conocimiento que se tiene de su seguridad es limitado
•Indicar a los profesionales sanitarios que la notificación de las
sospechas de reacciones adversas asociadas a productos marcados
con el triángulo amarillo constituye una prioridad
Según lo establecido en el RD 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la
farmacovigilancia de medicamentos de uso humano
Los nuevos medicamentos deberán llevarlo durante los cinco primeros años tras su
autorización
Podrá ser un período más largo cuando se introduzcan modificaciones relevantes que puedan afectar al perfil de
seguridad del medicamento, como nuevas vías de administración, nuevas combinaciones, nuevas indicaciones para
poblaciones diferentes a las habituales, y cualesquiera otras por decisión motivada de la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios
16. Comercialización
Industria Agencias Ministerio Sanidad Prescriptor
Reguladoras DGFPS Dispensador
farmacéutica
EMA Gobiernos
AEMPS autonómicos
Investigación Comercialización
Autorización Prescripción
Ensayos preclínicos Dispensación
Ensayos galénicos Registro
Ensayos clínicos Fijación de precios
Industria
FASE I
Condiciones de farmacéutica
FASE II prescripción y
Dossier dispensación Fabricación
FASE III
FASE IV Instalaciones
Condiciones de Principio activo
Comités éticos comercialización /excipientes
17. ¿Quién paga la factura farmacéutica?
Las CCAA no participan en los procesos de
autorización, registro, comercialización, financiación y establecimiento del
precio, pero al tener transferidas las competencias en materia de asistencia
sanitaria, son responsables de sufragar el gasto de la prestación farmacéutica y
de establecer las estrategias necesarias para fomentar un uso adecuado de los
medicamentos disponibles garantizando la mayor eficiencia
Medicamentos
328.000.000 € en medicamentos en la sanidad pública balear en 2009
Incremento anual de 5% en el medio ambulatorio y 7% en hospital
18. Gasto en farmacia vs. Presupuestos (2009)
Servei de Salut 24%
Govern 9%
20. Ficha técnica de los medicamentos
La ficha técnica o resumen de las
características del producto es el
documento oficial, aprobado por la
AEMPS o la EMEA, en el que se
describen las características del
medicamento, así como sus
indicaciones y condiciones de uso
Está dirigida al profesional sanitario,
al contrario que el prospecto, que va
dirigido al paciente
Tiene implicaciones legales, para la
compañía farmacéutica y para el
médico
22. Prescripción fuera de ficha técnica
Real Decreto 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales
La utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha
técnica tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca
de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente
El médico responsable del tratamiento está obligado a:
Justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento
Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su
importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de
14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica
Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto
1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso
humano
Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o
dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario, en caso de que exista
23. Las NO-garantías de la prescripción fuera de ficha técnica
•Las agencias reguladoras garantizan un balance beneficio/riesgo favorable
para el medicamento únicamente en las condiciones de uso establecidas en
la ficha técnica
•La compañía farmacéutica titular de la autorización de comercialización
del medicamento está obligada a no realizar promoción del uso del
medicamento en condiciones diferentes a las autorizadas, ni distribuir
ningún tipo de material que, de forma indirecta, pudiera estimular su uso
•La prescripción en condiciones diferentes a las autorizadas cae dentro de
la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad
del médico prescriptor
¡La prescripción en condiciones diferentes a las
autorizadas debería estar garantizada, al menos, por la
evidencia científica!
26. Promoción de nuevos medicamentos
Las “novedades” que se promocionan en terapéutica farmacológica
pueden ser:
•Nuevos principios activos
•Nuevas indicaciones clínicas de un fármaco antiguo
•Nuevas especialidades farmacéuticas de un fármaco antiguo (de
marca o EFG)
•Nuevas formas farmacéuticas de un fármaco antiguo (formas de
liberación retardada, asociaciones de fármacos, nuevos dispositivos
de administración,…)
28. Características de los nuevos medicamentos
•Son objeto de una intensa promoción
•No existe información sobre su utilización en condiciones reales, sólo en
las condiciones ideales de los ensayos clínicos
•Gran incertidumbre acerca de su efectividad y perfil de seguridad
•La escasa información sobre su perfil de efectos adversos hace que se
emitan con mayor frecuencia alertas sobre su seguridad
•La mayor parte de las veces responden a una estrategia comercial de la
compañía farmacéutica para captar o no perder una cuota de mercado: un
me-too para competir con los demás fármacos del grupo, una modificación
galénica cuando aparece el genérico,..
•En pocas ocasiones son claramente superiores a los anteriores
•En general son más caros
29. Concepto de “innovación” en farmacoterapia (ISDB)
•Concepto comercial: posibilidad de consumir un nuevo producto
•Concepto tecnológico: innovaciones en el proceso de síntesis
(biotecnología, isómeros), en la formulación galénica (nuevos sistemas de
liberación)
•Concepto terapéutico: superioridad en resultados en salud sobre las
mejores alternativas disponibles con anterioridad
Lo relevante en clínica es la innovación terapéutica y por
ello debemos identificar entre la oferta de nuevos
medicamentos aquellos que suponen un
AVANCE EN TERAPÉUTICA
30. Avance en terapéutica
El nuevo medicamento debe
ofrecer alguna ventaja en:
•EFICACIA
•SEGURIDAD
•CONVENIENCIA
•COSTE
Para la mayoría de pacientes o bien para un subgrupo definido
31. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
Proceso continuo, multidisciplinar y
participativo que debe basarse en la
eficacia, seguridad, calidad y coste de los
medicamentos (OMS)
Organización sanitaria Centro sanitario Profesional sanitario
34. Medicamentos P (personales)
•Son los que ha seleccionado cada médico
para prescribir habitualmente y con los que se
encuentra familiarizado, de manera que
constituyen su primera elección para
determinadas indicaciones clínicas
•El concepto no sólo incluye el principio
activo, sino también la forma farmacéutica, la
posología y la duración del tratamiento
•Para elegirlos el médico debe consultar la
información científico-técnica de mayor
calidad del momento, que comprende la ficha
técnica del medicamento, las publicaciones
científicas y las recomendaciones efectuadas
por grupos independientes
•Una selección adecuada de los
medicamentos P posibilita una
prescripción razonada
35. Consideraciones antes de prescribir un nuevo medicamento
•¿Para qué está indicado?
•¿Es efectivo?
•¿Es seguro?
•¿Es económicamente asumible?
•¿Aporta alguna mejora sobre las alternativas disponibles?
•¿Cuál es su lugar en la terapéutica?
•¿Es una verdadera innovación terapéutica?
37. Criterios de selección de medicamentos
eficacia
seguridad
Criterios primarios
Balance
beneficio/riesgo
conveniencia
coste
Criterios secundarios
38. Fuentes de información para la selección
•EFICACIA
-Ensayos clínicos
-Estudios observacionales (efectividad)
•SEGURIDAD
-Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales)
-Ensayos clínicos
-Seguimiento post-comercialización: Farmacovigilancia y estudios observacionales
•CONVENIENCIA
-Información sobre la adherencia, de relevancia clínica
•COSTE
-Información sobre precios de adquisición
-Estudios farmacoeconómicos
39. Evaluación comparada: aspectos éticos
Declaración de Helsinki, 2000
(Principios éticos para las investigaciones clínicas en seres humanos)
“…El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público”
(Cláusula 16)
“Los posibles beneficios, riesgos, costes y eficacia de todo procedimiento
nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores
métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles” (Artículo C.
Cláusula 29)
40. Incertidumbres en eficacia/efectividad
Ensayos clínicos de eficacia
Ensayos clínicos “Vida real” Limitaciones
Reducido Amplio
Nº pacientes Validez externa
(pocos miles) (hasta millones)
Duración Corta Ttos. crónicos Corto plazo
Tipo pacientes Seleccionados Comorbilidad Validez externa
Variables de No se conocen los
Variables intermedias Morbimortalidad
valoración efectos reales
Prima la significación Resultados poco Ausencia de
Significación clínica
estadística relevantes efectividad real?
Condicionada por
Alto cumplimiento Adherencia variable
el cumplimiento
41. Incertidumbres en seguridad
Ensayos clínicos, también de eficacia, no para seguridad
Ensayos clínicos “Vida real” Limitaciones
Reducido Amplio
Nº pacientes RAM raras
(pocos miles) (hasta millones)
Duración Semanas - Meses Años RAM a largo plazo
No en población
Tipo pacientes Seleccionados Amplio
real
Posibilidad Mayoría
Baja Alta
interacción desconocidas
44. Balance entre eficacia y seguridad
La relación
beneficio/riesgo no es
un número, es un juicio
de valor que se realiza
teniendo en cuenta la
probabilidad y grado
de beneficio esperado
y la probabilidad y
grado de daño para la
población
¿Donde está la frontera entre lo aceptable y lo inaceptable?
45. El truco de las mejoras en conveniencia
“Novedades” terapéuticas que se
promocionan en base a sus ventajas
en conveniencia
•Cada vez es más complicado que la
industria lance al mercado moléculas
que supongan un avance importante
en eficacia o seguridad
•Es más sencillo basar la estrategia
comercial en novedades galénicas:
nuevos dispositivos, formas de
liberación modificada…
49. Información sobre los nuevos medicamentos
Gran demanda de
información por parte
del médico, pero:
•Información confusa
•Incertidumbre
•Presión comercial
50. Prescripción racional
(definición de Dukes)
La prescripción racional se alcanza cuando un
médico bien informado, utilizando su
mejor criterio profesional, prescribe a un paciente
un medicamento bien seleccionado, en la dosis
adecuada, durante el período de tiempo
apropiado y al menor coste posible
51. ¿Quién nos informa de los nuevos medicamentos?
• Laboratorio comercializador: visita médica, publicidad
en revistas, encuentros financiados por la industria
• “Colega hospitalario” mediante la prescripción
inducida
• Pacientes que demandan que les prescriban
novedades
• Recomendado por guías de práctica clínica o
consensos
• Información de “fuentes independientes”: informes
de evaluación
52. Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios
54. El informe de evaluación
• Aborda los cuatro criterios de evaluación: eficacia,
seguridad, conveniencia, coste
• Basado en la evidencia científica
• Información estructurada
• En la mayor parte de las ocasiones con peer review
• Conclusión sobre el lugar en terapéutica del
medicamento
• Versión corta amigable
57. Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos
(informe de evaluación común)
59. Se puede alcanzar el
conocimiento por dos
caminos: cuando
sabemos algo porque
lo hemos aprendido o
cuando sabemos
dónde encontrar la
información adecuada
Samuel Jonhson, 1709-1784