Fenotipos en la EPOC: ¿sirven para decidir el tratamiento farmacológico? -  El "extraño” posicionamiento de roflumilast en (algunas) guías de práctica clínica
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    Fenotipos en la EPOC: ¿sirven para decidir el tratamiento farmacológico? -  El "extraño” posicionamiento de roflumilast en (algunas) guías de práctica clínica Fenotipos en la EPOC: ¿sirven para decidir el tratamiento farmacológico? - El "extraño” posicionamiento de roflumilast en (algunas) guías de práctica clínica Presentation Transcript

    • Cecilia Calvo PitaEste trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA)Reconocimiento - No Comercial - Compartir IgualCurso Temas Candentes en Farmacoterapia. Pamplona, 23 de abril de 2013Fenotipos en la EPOC:¿sirven para decidir el tratamientofarmacológico?El “extraño” posicionamiento de roflumilast en(algunas) guías de práctica clínica
    • Diagnóstico de la EPOCSÍNTOMASTos, expectoración, disneaESPIROMETRÍAFEV1/FVC post-broncodilatación < 0,7Limitación del flujo nocompletamentereversibleExposición a factoresde riesgoTABACO
    • Agonistas adrenérgicos beta2Agonistas beta2 de acción corta (SABA)Agonistas beta2 de acción larga (LABA)AnticolinérgicosAnticolinérgicos de acción corta (SAMA)Anticolinérgicos de acción larga (LAMA)Corticoides inhalados (CI)Metilxantinas: teofilinaInhibidores de la fosfodiesterasa 4: roflumilastFármacos para el tratamiento de la EPOC estable
    • Tratamiento de la EPOC estable (en 2010)El Comprimido Nº 22, septiembre de 2011
    • Espirometríacon valordiagnósticoEspirometría comocriterio determinantepara la selección deltratamiento
    • •La EPOC es una enfermedad heterogénea•El FEV1 no se correlaciona bien con la gravedad de los síntomas como la disnea, lalimitación al ejercicio o el deterioro del estado de salud•Necesidad de caracterizar diferentes subgrupos de pacientes con implicacionespronósticas•¿Se pueden afinar las características que determinan la respuesta al tratamientofarmacológico?Más allá de la valoración espirométrica…Valoración delos síntomasValoración delriesgo deexacerbacionesFenotipos
    • Nuevas guías de práctica clínica para la EPOC
    • Actualización2013 de laGuía GOLD
    • GOLD 2013: Criterios para la clasificación de la EPOCLos pacientes se clasifican por grupos de gravedad (A, B, C o D) según:•FEV1: GOLD 1, 2 , 3, 4•Síntomas: escalas mMRC o CAT•Número de exacerbaciones anuales: riesgo alto si el paciente presentó ≥ 2exacerbaciones en el último añomMRC: escala de disnea modificada del MedicalResearch CouncilCAT: COPD Assessment test
    • GOLD 2013: Clasificación de la EPOCRiesgo(ClasificaciónGOLDdelimitacióndelflujoaéreo,FEV1)Riesgo(Historiadeexacerbaciones)> 210(C) (D)(A) (B)mMRC 0-1CAT < 104321mMRC > 2CAT > 10Síntomas(mMRC or escala CAT))GOLD 3 ó 4, altoriesgo deexacerbaciones ysíntomas moderadosGOLD 3 ó 4, altoriesgo deexacerbaciones ysíntomas acusadosGOLD 1 ó 2, bajoriesgo deexacerbaciones ysíntomas moderadosGOLD 1 ó 2, bajoriesgo deexacerbaciones ysíntomas acusados
    • Nºdeexacerbacionesanuales> 210mMRC 0-1CAT < 10GOLD 4mMRC > 2CAT > 10GOLD 3GOLD 2GOLD 1SAMA prnoSABA prnLABAoLAMACI + LABAoLAMAA BDCCI + LABAy/oLAMAGOLD 2013: Tratamiento de 1ª elecciónEn los pacientes exacerbadores aconseja que primero se adicione un CI a un broncodilatador deacción larga antes que asociar dos broncodilatadores de acción larga (LABA + LAMA)
    • > 210mMRC 0-1CAT < 10GOLD 4mMRC > 2CAT > 10GOLD 3GOLD 2GOLD 1LAMAoLABAoSABA + SAMALAMA + LABAoLAMA + roflumilastoLABA + roflumilastCI + LABA + LAMAoCI + LABA + roflumilastoLAMA + LABAoLAMA + roflumilastLAMA + LABAADCBNºdeexacerbacionesanualesGOLD 2013: Tratamiento alternativoEsquemas combinados con roflumilast como tratamiento alternativo en pacientes exacerbadores
    • > 210mMRC 0-1CAT < 10GOLD 4mMRC > 2CAT > 10GOLD 3GOLD 2GOLD 1TeofilinaSABA y/o SAMATeofilinaCarbocisteínaSABA y/o SAMATeofilinaSABA y/o SAMATeofilinaADCBNºdeexacerbacionesanualesGOLD 2013: Otros posibles tratamientos
    • Guía GesEPOC GuíaSalud
    • Autoría y metodología de las GPC españolasGesEPOC Guía SaludAutoría•Proyecto GesEPOC: Iniciativa de la SEPAR, conparticipación de varias sociedades científicas, delCNPT, del Foro Español de Pacientes y de la UETS dela extinta Agencia Laín Entralgo•Laboratorios farmacéuticos como sociosestratégicos y colaboradores•Programa de Guías de práctica clínica en el SNS(Plan de Calidad para el SNS – Ministerio deSanidad)•Surge como iniciativa del proyecto GesEPOC•Elaborada por la UETS de la extinta Agencia LaínEntralgoMetodología•Incluye algunas de las recomendaciones de la GPCde GuíaSalud y el resto de recomendaciones son lasde la guía SEPAR-SemFYC 2010 actualizadas•No sigue la metodología GRADE: no constan lacalidad de la evidencia ni el grado derecomendación•Sigue el Manual metodológico de elaboración deGPC de GuíaSalud•Estructurada en preguntas clínicas•Metodología GRADE: calidad de la evidencia ygrado de recomendación
    • Fenotipos de la EPOC: definiciónAquellos atributos de la enfermedad que solos ocombinados describen las diferencias entreindividuos con EPOC en relación a parámetros quetienen significado clínico(síntomas, agudizaciones, respuesta atratamiento, velocidad de progresión de laenfermedad o muerte)Guía GesEPOC. Archivos de Bronconeumología 2012;48(Supl 1):2-58.El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes ensubgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar laterapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos
    • Fenotipos de la EPOC: clasificaciónLas guías GesEPOC y GuíaSalud proponen los cuatro fenotipos siguientes•Mixto EPOC-asma•No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica•Agudizador con enfisema•Agudizador con bronquitis crónicaFenotipo agudizador: 2 o más exacerbaciones al año, separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbaciónprevia o 6 semanas desde el inicio de la misma si no se recibió tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapeútico
    • Guía GesEPOC: selección del tratamientoFenotipos Valoración de la gravedad multidimensional: BODE o BODEx
    • Archivos de Bronconeumología 2012;48(Supl 1):2-58.
    • ¿Qué dice GuíaSalud?
    • ¿Las recomendaciones de tratamientofarmacológico en función del fenotipo delpaciente son un salto en el vacío?
    • •El fenotipo mixto EPOC-asma no se contempla en la Guía GOLD•Fenotipo no agudizador: recomendaciones similares ya que no se contemplael tratamiento antiinflamatorio en ninguna de las dos guías en caso de ≤ 2exacerbaciones en año previo•En los fenotipos agudizadores, GesEPOC pone al mismo nivel la adición deun CI a un broncodilatador de acción larga que la asociación de LABA + LAMA•Fenotipo agudizador con enfisema no contemplado en la Guía GOLD•Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: GesEPOC recomienda aroflumilast al mismo nivel que los CI (la Guía GOLD siempre recomiendaroflumilast como segunda opción tras los CI). Más combinaciones conroflumilast en GesEPOCDiferencias GOLD-GesEPOC
    • ¿Sirven los fenotipos para decidir eltratamiento farmacológicode los pacientes con EPOC?
    • ¿Está justificada la diferente consideración deroflumilast en las Guías?
    • RoflumilastInhibidor de la fosfodiesterasa-4 por vía oral¿Es roflumilast una teofilinamejorada?
    • Roflumilast: autorización•Autorizado por la EMA en julio de 2010 con restricciones con objeto degarantizar su uso seguro y efectivo
    • Para el tratamiento de mantenimiento de la EPOCgrave (FEV1 post-broncodilatador inferior al 50% delnormal) asociada a bronquitis crónica en pacientesadultos con un historial de exacerbaciones frecuentesy como terapia adicional a un tratamientobroncodilatadorRoflumilast: indicación clínica
    • •15 años de desarrollo clínico del fármaco: 18 ECAs•Indicación sustentada por 6 ECAs: 2 pivotales realizados en una poblaciónigual a la de la indicación clínica y 4 de apoyo•En los sucesivos ECAs se han ido modificando los criterios de inclusión delos sujetos, el diseño del estudio y las variables de resultado•Duración de los ECAs: 24 a 52 semanas•Ensayos frente a placebo: no se compara con teofilina ni con corticoidesinhalados•Población excluida de los ECAs y en las que no se recomienda su uso:pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA grados 3 y 4, pacientes concáncer (salvo carcinoma de células basales), pacientes con enfermedadesinmunológicas graves, pacientes con infecciones agudas graves o latentes ypacientes tratados con inmunosupresoresRoflumilast: ensayos clínicos
    • Ensayo clínicoSujetos(n)Media delFEV1 delospacientesal iniciodelestudio (%delteórico)Criterios de inclusión de lossujetos en el estudioDuracióndel ensayo(semanas)Brazos detratamientoOtros fármacos para eltratamiento de la EPOCpermitidos durante elestudioResultados*Presenciadebronquitis(tosproductivacrónica)Exacerbacionesen el año previoIncremento delFEV1 al final delestudio(pre-broncodilatador)Diferencia en elnúmero dereagudizacionesanuales(roflumilast vs.placebo)No publicado(M2-111)1.173 36 NO NO 52Roflumilast vs.placeboCI (≤ 2.000 mcg debeclometasona oequivalente) y SAMA siya eran empleadosantes de entrar en elestudio. SABA comomedicación de rescate.51 mLn.s.(moderadas ograves)Calverley 2007(M2-112)1.513 41 NO NO 52Calverley 2009(M2-124)1.523 38 SÍ SÍ 52Roflumilast vs.placeboLABA y SAMA si ya eranempleados al inicio delestudio. SABA comomedicación de rescate.39 mL1,08 vs. 1,27(moderadas ograves)Calverley 2009(M2-125)1.568 35 SÍ SÍ 52 58 mL1,21 vs. 1,49(moderadas ograves)Fabbri 2009(M2-127)933 5579% con tosproductivacrónicaNO 24Roflumilast +salmeterol vs.placebo +salmeterol SABA como medicaciónde rescate.49 mLn.s.(exacerbacionestotales)Fabbri 2009(M2-128)743 56 NO NO 24Roflumilast +tiotropio vs.placebo +tiotropio80 mLn.s.(exacerbacionestotales)
    • •Sólo se ha visto una modesta reducción de las exacerbaciones moderadas enla población de pacientes con EPOC a la que se ha restringido la indicación•El incremento en la FEV1 alcanzado no se considera clínicamente relevante¿Sabemos algo de la eficacia de roflumilast en los siguientes esquemasterapéuticos recomendados en las guías?LABA + CI +roflumilastLAMA + CI +roflumilastLABA + LAMA +roflumilastLABA + LAMA + CI+ roflumilast
    • Roflumilast: el ensayo que falta por hacer
    • Roflumilast: el ensayo que falta por hacer
    • Perfil de seguridad en la fase de investigaciónPlan de gestión deriesgos muy extensoMaterialinformativo para elprescriptor y para elpaciente
    • Vol6, Issue 6, Jan 2013Perfil de seguridad en la fase post-autorización
    • ¿Este posicionamiento de roflumilast en la Guía GesEPOC se corresponde con laevidencia disponible acerca de su eficacia y seguridad?
    • No hay evidencia de la eficacia y seguridad de roflumilast en el fenotipomixto EPOC-asmaRoflumilast no se puede posicionar a la misma altura que los CI en elfenotipo reagudizador con bronquitis crónica porque se desconoce si es almenos igual de eficaz que estosNo se puede recomendar la adición de roflumilast a determinadosregímenes terapéuticos porque éstos no se han empleado en los ensayosclínicosEl perfil de seguridad completo de roflumilast todavía esdesconocido, pero las RAM detectadas son preocupantes¿Por qué no es razonable el “generoso”posicionamiento de roflumilasten la Guía GesEPOC?
    • Gracias