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Pericarditis 2009

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Clase dirigida a alumnos de Medicina Humana-Curso Cardiología.

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  • 1. PERICARDITIS Cecilia Peña Perret Cardiología HMA 09/03/09 USJB
  • 2.  
  • 3.  
  • 4. <ul><li>Pericarditis Aguda </li></ul><ul><li>Taponamiento Cardíaco </li></ul><ul><li>Pericarditis con derrame pericárdico crónico </li></ul><ul><li>Pericarditis constrictiva </li></ul><ul><li>Pericarditis constrictiva con derrame </li></ul>CLASIFICACION
  • 5. Pericarditis Aguda Triada clásica : Dolor Frote Cambios ECG
  • 6. <ul><li>Etiología : Viral </li></ul><ul><ul><li>Bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Urémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumática </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome post- IMA </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome post-pericardiotomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplásica </li></ul></ul><ul><ul><li>Idiopática </li></ul></ul>Pericarditis Aguda
  • 7. Cuadro clínico ECG : ST “en bandera” TeleRx tórax, C y GV Ecocardiograma Doppler Pericardiocentesis Pericarditis Aguda
  • 8.  
  • 9.  
  • 10. Fibrinosa Purulenta
  • 11.  
  • 12. <ul><li>Tratamiento (1) </li></ul><ul><li>Reposo en hospital. </li></ul><ul><li>Etiológico: Punción. </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía: </li></ul><ul><li>3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día. </li></ul><ul><li>Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir </li></ul><ul><li>paulatinamente </li></ul>Pericarditis Aguda
  • 13. <ul><li>Tratamiento (2) </li></ul><ul><li>Analgésicos en P. post-infarto. </li></ul><ul><li>Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en </li></ul><ul><li>pericarditis urémica) </li></ul><ul><li>Ventana pericárdica subxifoidea. </li></ul><ul><li>Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos) </li></ul><ul><li>Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia. </li></ul>Pericarditis Aguda
  • 14. TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE DP moderado y severo Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento Drenaje pericárdico Sospecha de PAI Sospecha de pericarditis específica ó urémica Sospecha Per. Pur. DPC Resto Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador Trastorno hemodinámico de difícil valoración (procesos asociados, enfermedad respiratoria) Eco-doppler colapsos/ flujos venosos Taponamiento Sin taponamiento Drenaje pericárdico Tto. conservador PAI: Pericarditis aguda idiopática. DPC: Derrame pericárdico crónico
  • 15.  
  • 16. Taponamiento cardíaco <ul><li>DATOS CARACTERÍSTICOS: </li></ul><ul><li>Aumento de presión venosa. </li></ul><ul><li>Disminución de PA. </li></ul><ul><li>Disminución de RC. </li></ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul><ul><li>Pulso paradójico. </li></ul>
  • 17. <ul><li>EXAMEN FISICO: </li></ul><ul><li>Taponamiento agudo : </li></ul><ul><ul><ul><li>Injurgitación yugular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulso paradójico mayor de 10 mmHg.. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión diferencial menor de 30 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAS menor de 100 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frote pericárdico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de ruidos cardíacos. </li></ul></ul></ul>Taponamiento cardíaco
  • 18. <ul><li>Taponamiento crónico : </li></ul><ul><li>Injurgitación yugular. </li></ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia-ascitis. </li></ul><ul><li>Pulso paradójico. </li></ul><ul><li>“ X ” e “ y ” profundos. </li></ul>EXAMEN FISICO: Taponamiento cardíaco Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.
  • 19. Diagnóstico: - Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica. - Radiografía simple de tórax : Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. - Electrocardiograma : Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. - Ecocardiograma : Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. - Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX) Taponamiento cardíaco
  • 20. <ul><li>Técnica de punción pericárdica: </li></ul><ul><li>Asepsia, antisepsia. </li></ul><ul><li>Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm. </li></ul><ul><li>Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto. </li></ul><ul><li>Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA. </li></ul>Taponamiento cardíaco <ul><li>Riesgos: </li></ul><ul><li>Reacción vagal. </li></ul><ul><li>Laceración de arteria coronaria, mamaria interna. </li></ul><ul><li>Laceración cardíaca. </li></ul><ul><li>FV </li></ul><ul><li>Neumotórax. </li></ul>
  • 21.  
  • 22. Características del líquido pericárdico Exudado Trasudado Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr. Seromucina (+) (-) Células Muchas Pocas Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma Microorganismos Presentes generalmente Ausentes
  • 23. <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Soporte hemodinámico. </li></ul><ul><li>Líquidos EV rápido. </li></ul><ul><li>BIAC </li></ul><ul><li>Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia) </li></ul><ul><li>Swan-Ganz : Probable taponamiento, si: </li></ul><ul><li>Aumento presión AD y disminución PAS. </li></ul><ul><li>Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan </li></ul><ul><li>ó igualan. </li></ul><ul><li>Tratamiento definitivo según el caso. </li></ul><ul><li>Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios </li></ul><ul><li>laterales (urémica, neoplásica, purulenta) </li></ul><ul><li>Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje. </li></ul>Taponamiento cardíaco
  • 24. BCIA
  • 25. Catéter de Swan-Ganz Lumen distal Lumen proximal Válvula para insuflación Balón insuflado
  • 26. Catéter de Swan-Ganz
  • 27. TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS <ul><li>Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares </li></ul><ul><li>durante el ciclo respiratorio. </li></ul><ul><li>Colapso de AD y VD. </li></ul><ul><li>Colapso de cavidades izquierdas. </li></ul><ul><li>Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias. </li></ul><ul><li>Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y </li></ul><ul><li>tricuspídeo. </li></ul>
  • 28. TAPONAMIENTO CARDIACO
  • 29.  
  • 30. INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO <ul><li>Mala ventana ecocardiográfica. </li></ul><ul><li>DP localizado poco definido en ecocardiograma. </li></ul><ul><li>Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria. </li></ul><ul><li>Pericarditis neoplásica. </li></ul><ul><li>(Elección depende de disponibilidad de técnicas) </li></ul>
  • 31. PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO DATOS CARACTERISTICOS: - Silueta cardíaca crecida. -Injurgitación yugular. -Disminución de ruidos cardíacos.
  • 32. <ul><li>SINTOMAS : </li></ul><ul><ul><li>Mayoría asintomáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea de esfuerzo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pesadez de tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia </li></ul></ul><ul><ul><li>(esófago) . </li></ul></ul><ul><li>EXAMEN FISICO: </li></ul><ul><ul><li>Choque de punta difuso o ausente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de RC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signo de Ewart. </li></ul></ul>PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
  • 33. Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.
  • 34. <ul><li>RX : </li></ul><ul><ul><li>1. Puede ser normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. VCS ensanchada. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos). </li></ul></ul><ul><li>4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC). </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 35.  
  • 36. CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 37.  
  • 38. ECG : 1. RS: 80%, resto FA. 2. Disminución voltaje de QRS 90%: Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente. 3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas. 4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 39.  
  • 40. <ul><li>ECOCARDIOGRAMA : </li></ul><ul><li>DP (por lo menos 1 mm). </li></ul><ul><li>Disminución de movimiento de PPVI. </li></ul><ul><li>Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI </li></ul><ul><li>seguido de interrupción brusca del movimiento. </li></ul><ul><li>Movimiento anormal de SIV. </li></ul><ul><li>Puede ser normal. </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 41. SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1) <ul><li>Ecocardiograma modo M : </li></ul><ul><ul><li>Muesca protodiastólica de SIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Muesca del SIV con la contracción auricular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole. </li></ul></ul><ul><li>Ecocardiograma modo B : </li></ul><ul><ul><li>Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericardio denso e inmóvil. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación de VCI y venas suprahepáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cese brusco del llenado diastólico ventricular. </li></ul></ul>
  • 42. <ul><li>Doppler : </li></ul><ul><ul><li>Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la relación E/A. </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujos venosos con morfología en “W”. </li></ul></ul>SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)
  • 43. FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO
  • 44. ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA
  • 45. TC EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 46. <ul><li>DIAGNÓSTICO : </li></ul><ul><li>Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis. </li></ul><ul><li>Golpe protodiastólico en punta. </li></ul><ul><li>Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca ( Rx ) </li></ul><ul><li>ó de un gran derrame pericárdico( Eco ) … </li></ul><ul><li>y persistencia de aumento de PVC. </li></ul><ul><li>Calcificación pericárdica más aumento de PVC. </li></ul><ul><li>FA con o sin QRS de bajo voltaje ( ECG ) </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 47. <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>PERICARDIECTOMÍA: </li></ul><ul><li>No si hay pocos síntomas ó en ancianos. </li></ul><ul><li>Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx </li></ul><ul><li>Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas. </li></ul><ul><li>Extracción de derrames. </li></ul><ul><li>Reemplazo de líquidos. </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA
  • 48. <ul><li>4. Técnicas: </li></ul><ul><li>Resección completa de pericardio </li></ul><ul><li>Desde un nervio frénico hasta el otro. </li></ul><ul><li>Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea. </li></ul><ul><li>Liberar primero a VI para evitar EAP </li></ul><ul><li>Resección subtotal </li></ul><ul><li>Si existe infiltrado de calcio en miocardio </li></ul><ul><li>Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias </li></ul><ul><li>coronarias. </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:
  • 49. <ul><li>5. Resultado excelente. </li></ul><ul><li>6. Algunos nunca mejoran por: </li></ul><ul><li>Pericardiectomía incompleta </li></ul><ul><li>Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis. miocárdica difusa. </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:
  • 50. PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado. Signo diagnóstico fundamental: Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.
  • 51. <ul><li>EXAMEN FISICO : </li></ul><ul><li>IY </li></ul><ul><li>Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis) </li></ul><ul><li>Descenso “y”más prominente (luego de pericard.) </li></ul><ul><li>Presión diferencial normal o lig. disminuída. </li></ul><ul><li>Pulso paradójico poco prominente. </li></ul><ul><li>RC: N ó disminuídos. </li></ul>PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
  • 52. TC LUEGO DE TORACOCENTESIS EN CASO DE DP POR METASTASIS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR

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