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  • Eu sofria muito com problemas emocionais, mais preferi os tratamentos alternativos que funcionaram mais do que os metódos tradicionais, um treinamento online que me ajudou bastante o foi o da Meditação Emocional, vou deixar o link aqui, me ajudou muito: http://supercursos.besaba.com/meditacao-emocional
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  • 1. CONDUTAS EM Escalas de avaliação em depressão Material de distribuição exclusiva à classe médica. Dr. Ricardo Alberto Moreno Dra. Clarice Gorenstein
  • 2. Editorial Depressão: estado afetivo, sintoma, síndrome O termo “depressão” pode ser usado tanto no senso comum – indicação de um estado alterado de humor – quanto para designar um sintoma ou uma síndrome. Como sintoma, a depressão pode surgir nos mais variados quadros clínicos psiquiátricos (como, por exemplo, nas demências, nas esquizofrenias e no alcoolismo) e não-psiquiátricos (tais como hipotireoidismo, tumores cerebrais e infecções). Pode manifestar-se ainda como resposta a situações estressantes ou a circunstâncias sociais e econômicas adversas. Como síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do humor (tristeza, irritabilidade, apatia ou perda da capacidade de sentir prazer), mas também uma gama de outros sinais e sintomas, como alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas. Embora o que melhor caracterize os estados depressivos sejam principalmente os sentimentos de tristeza ou vazio, nem todos os pacientes relatam essas sensações subjetivas de tristeza. Muitos referem perda da capacidade de experimentar prazer nas atividades em geral, redução do interesse pelo ambiente ou até mesmo estados dolorosos. No diagnóstico da depressão, levam-se em consideração sintomas psíquicos, fisiológicos e manifestações comportamentais. Nenhum sintoma é patognomônico de depressão, e os pacientes podem exibir diferentes formas clínicas, com diversos sintomas. 1
  • 3. Escalas de avaliação em depressão Dr. Ricardo Alberto Moreno Professor do Departamento de Psiquiatria e coordenador do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Dra. Clarice Gorenstein Professora Associada, Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas da USP Pesquisadora do Departamento de Psiquiatria, HCFMUSP Diagnóstico da depressão versus mensuração de sintomas A ausência de marcadores biológicos consistentes faz com que a maioria dos diagnósticos psiquiátricos se baseie na presença de síndromes e sintomas clínicos. O processo diagnóstico em psiquiatria tem evoluído ao longo das últimas décadas com o advento do diagnóstico multiaxial, que permite considerar uma série de aspectos na formulação diagnóstica a fim de estabelecer estratégias de tratamento e estimar o prognóstico das doenças mentais em curto, médio e longo prazos. O diagnóstico multiaxial engloba cinco dimensões: diagnóstico do transtorno mental atual, transtorno de personalidade, condição médica geral, estressores psicossociais e funcionamento social. O diagnóstico formal de depressão pelo DSM-IV, por exemplo, requer uma avaliação psiquiátrica do estado mental do paciente e a exclusão de alternativas que expliquem os sintomas, tais como o efeito fisiológico de drogas ou medicamentos, e condições médicas como hipotireoidismo ou esquizofrenia. Assim, o processo diagnóstico em psiquiatria leva em consideração a presença ou a ausência de uma série de características clínicas da síndrome depressiva (presença e padrão de sinais e sintomas, sua duração e seu curso). Para o diagnóstico padronizado, utilizamse entrevistas clínicas, que podem ser livres, semiestruturadas ou estruturadas, como o “Structured Clinical Interview for DSM-IV” (SCID) ou o “Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry” (SCAN). Já quando o propósito é estimar a gravidade dos sintomas de um paciente previamente diagnosticado com depressão, utilizam-se as escalas de avaliação. 2
  • 4. Escalas de avaliação de depressão avaliação e as de avaliação clínica do observador. Suas informações se complementam e, portanto, são úteis para o pesquisador e para o clínico. As escalas de avaliação de depressão são empregadas para quantificar a presença e a gravidade de sintomas, adotando critérios objetivos preestabelecidos. Como há sempre uma parcela de subjetividade tanto do paciente quanto do entrevistador na atribuição de escores e como muitos dos sintomas dos transtornos psiquiátricos são inerentemente subjetivos, essas “medidas” devem ser consideradas como estimativas aproximadas. Em sua maioria, as escalas de avaliação têm mais de vinte anos de uso e passaram por estudos de validação e confiabilidade, sendo utilizadas em ensaios clínicos de psicofarmacologia em diversos países. A avaliação das categorias de sintomas que compõem a síndrome depressiva varia de uma escala para outra. Essas diferenças podem ser constatadas pela contribuição de cada uma dessas categorias ao escore total da escala. Algumas valorizam mais os sintomas cognitivos, outras, o humor, dependendo de seu referencial teórico subjacente. As principais categorias de sintomas depressivos são: Humor – Tristeza, perda de interesse e/ou prazer, crises de choro, variação diurna do humor; Escalas de avaliação do observador Vegetativos ou somáticos – Alterações de sono, apetite, peso, libido, constipação e fadiga; Motores – Inibição ou retardo, agitação e inquietação; Sociais – Apatia, isolamento e incapacidade para o desempenho de tarefas cotidianas; Cognitivos – Desesperança, desamparo, idéias de culpa (podem ser delirantes) e suicídio, indecisão, perda de discernimento (insight, reconhecimento de que está doente); Ansiedade – Ansiedade psíquica, somática e fóbica; Irritabilidade – Inclui hostilidade, auto ou heteroagressão (a auto-agressão associa-se ao risco de suicídio). Há muitas maneiras de se classificarem escalas, mas a mais comumente adotada é a que distingue as de auto- Para utilizar uma escala de avaliação do observador, é necessário que o profissional tenha um amplo conhecimento dos conceitos avaliados, além de familiaridade com o instrumento. É importante que o entrevistador seja habilitado em programas de treinamento que englobem estudos de confiabilidade entre avaliadores para padronização dos julgamentos. Além disso, o observador não deve se deixar levar pela primeira impressão nem permitir que o estado geral do paciente influencie a avaliação dos itens individuais (efeito halo). A concordância entre diferentes investigadores aumenta consideravelmente quando a atribuição do diagnóstico é orientada por critérios operacionais e entrevistas psiquiátricas padronizadas, possibilitando a comunicação internacional e a comparação de resultados obtidos em diferentes centros. Há muitas escalas do observador desenvolvidas para avaliar a depressão (Tabela 1). Entre as mais amplamente utilizadas estão as de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery-Åsberg (MADRS). Ambas vêm sendo empregadas em pesquisas como critério clínico de inclusão, medidas de evolução (resposta clínica, remissão ou recaída) ou de recuperação de um episódio. Tanto a escala HAM-D quanto a MADRS avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido, isto é, quanto maior o número de pontos, maior a gravidade. Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D) A Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D) foi desenvolvida há mais de quarenta anos 3
  • 5. TABELA 1. EXEMPLOS DE ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO ESCALAS DO OBSERVADOR Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery-Åsberg Escala de Melancolia de Bech-Rafaelsen Escala de Depressão da Organização Mundial da Saúde (OMS) Escala de Raskin Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) ESCALAS DE AUTO-AVALIAÇÃO Inventário de Depressão de Beck Escala de Auto-Avaliação de Depressão de Zung Inventário de Sintomatologia Depressiva (IDS) de Rush Escala de Auto-Avaliação de Depressão de Carroll Escalas de Humor e Escala de Depressão de von Zerssen Lista de Adjetivos para Depressão de Lubin (Hamilton, 1960) e mesmo assim mantém sua posição de escala do observador mais usada mundialmente, sendo considerada o padrão-ouro para avaliação de confiabilidade e validade das escalas posteriormente desenvolvidas. O grau de confiabilidade da escala HAM-D, medido pela consistência interna e pela confiabilidade entre avaliadores, é considerado bom ou excelente. Os coeficientes de consistência interna variam de 0,83 a 0,94, dependendo do estudo. A confiabilidade entre avaliadores tem sido, em geral, acima de 0,85. Sua validade, comparada a outros instrumentos para avaliação de sintomas de depressão, tem sido demonstrada em vários estudos, nos quais os escores são comparados em grupos de pacientes com transtornos depressivos de gravidade diferente. Nessa escala, os aspectos cognitivos e somáticos totalizam mais de 50% do escore total possível, enquanto 16% estão associados aos sintomas ansiosos. A categoria humor representa apenas 8%. Por enfatizar sintomas somáticos, a HAM-D é particularmente sensível a mudanças vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos. De outro lado, a presença de doenças físicas pode desvirtuar as conclusões, uma vez que a melhora dos sintomas relacionados à doença pode ser confundida com a melhora do episódio depressivo. 4 Elaborada para avaliar e quantificar a sintomatologia depressiva em pacientes portadores de transtornos do humor, a HAM-D não é recomendada para outro tipo de paciente e não constitui instrumento diagnóstico para identificação de depressão. Versões e pontuações da HAM-D A escala HAM-D possui três versões: de 17, 21 e 24 itens (Anexo 1). Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens e posteriormente reduziu seu número para 17, a versão mais utilizada. Os quatro sintomas excluídos – variação diurna do humor, desrealização, sintomas paranóides e sintomas obsessivos –, embora sejam de interesse para a pesquisa, ocorrem menos freqüentemente e nem sempre correspondem a um quadro depressivo mais grave. A versão de 24 itens inclui também desesperança, desamparo e autodesvalorização. Outra versão, mais recente, incorporou itens para a avaliação de sintomas “atípicos” (como hipersonia, aumento do apetite, da ingestão de carboidratos e do peso, isolamento social, fadiga e variação diurna reversa, com piora no fim do dia). Os itens da escala HAM-D são pontuados de 0 a 2 ou de 0 a 4. Na versão de 17 itens, o escore total varia de 0
  • 6. a 50. Embora o autor não tenha proposto um ponto de corte padrão, na prática, considera-se que escores acima de 25 (ou 28) pontos identificam pacientes gravemente deprimidos; escores entre 18 e 24 pontos referem-se a graus moderados; e escores entre 7 e 17 pontos indicam graus leves de depressão. Muitos autores consideram escores totais de 7 ou menos pontos como normais; entre 8 e 13, depressão leve; entre 14 e 18, depressão moderada; entre 19 e 22, grave; de 23 ou mais, depressão muito grave (Blacker, 2000). O escore total da HAM-D é usado com freqüência como critério de inclusão de pacientes em pesquisas com antidepressivos. A maioria dos ensaios clínicos relata melhora quando ocorre redução de 50% nos escores da escala. No entanto, para um paciente com depressão grave (por exemplo, com pontuação inicial de 40), esse critério pode não ter um significado clínico relevante: o paciente continua deprimido ou com melhora parcial e, do ponto de vista clínico, não há remissão do episódio depressivo. Assim, mesmo tendo melhorado, o paciente não pode ser considerado assintomático, o objetivo de um tratamento antidepressivo adequado. A recomendação informal de definir remissão como escores da HAM-D de 7 ou menos tem sido confirmada em estudos recentes. A escala HAM-D, originalmente elaborada para avaliadores clínicos, também tem sido utilizada por aplicadores treinados. Por não ter uma entrevista padronizada, exige muita habilidade do entrevistador, que precisa saber coletar as informações e decidir sobre os escores, que sintetizam a freqüência e a intensidade dos sintomas em cada item. Nessa escala, a recomendação é para que a entrevista dure trinta minutos em média e que, em geral, a atribuição de escores seja feita por dois avaliadores: um conduzindo a entrevista e o outro fazendo perguntas complementares no final. Em 1988, visando à padronização das indagações do entrevistador, foi publicado o Manual Estruturado para Entrevista da Escala HAM-D (Williams, 1988) (Anexo 2). Esse manual tem a vantagem de fornecer instruções padronizadas que auxiliam no treinamento e no aumento da consistência da administração e da atribuição de escores. Sua aplicação tem se mostrado útil especialmente em situações nas quais não é viável um treinamento intensivo dos entrevistadores. Escala de Avaliação para Depressão de MontgomeryÅsberg (MADRS) A Escala de Avaliação para Depressão de MontgomeryÅsberg (MADRS) (Montgomery-Åsberg, 1979) foi desenvolvida especialmente para avaliar mudanças clínicas no curso do tratamento, sendo bastante utilizada em ensaios com medicamentos antidepressivos. Elaborada a partir da “Comprehensive Psychopathological Rating Scale” (CPRS), que abrangia 65 itens, selecionou inicialmente os 17 mais freqüentes indicadores da gravidade da doença e, em sua versão final, chegou aos 10 itens mais significativos para indicar os sintomas do transtorno depressivo (Anexo 3). Cada um dos 10 itens da MADRS engloba quatro descrições das manifestações de sintomas e permite pontos intermediários, de modo que o escore de cada item varia de 0 a 6 e o escore total, de 0 a 50. Essa característica da escala possibilita ao entrevistador uma avaliação mais precisa da intensidade dos sintomas que correspondem às descrições observadas. A MADRS distingue entre os sintomas relatados e os observados (indicadores não-verbais de depressão), evitando dúvidas que possam prejudicar a avaliação. A MADRS difere da HAM-D por não incluir sintomas somáticos e psicomotores. Entretanto, avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo, como tristeza, redução do sono, lassidão, pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais, e a avaliação do humor e dos sintomas vegetativos/somáticos representam, cada um, 30% do total do escore da escala. Ela apresenta alta validade e confiabilidade quando aplicada por um entrevistador clínico e também por enfermeiros treinados na observação de pacientes internados em unidades psiquiátricas. 5
  • 7. Não foram definidos pelos autores os pontos de corte da MADRS para as diferentes gravidades. Entretanto, para a depressão grave, acredita-se que escores de 35 ou mais na MADRS corresponderiam a 28 pontos ou mais na HAM-D de 17 itens. Embora não exista um consenso para se definir a remissão pela MADRS, sugere-se que o ponto de corte de 11 (ou 10) seja comparável ao escore 7 da HAM-D. Recomendações práticas para a utilização das escalas HAM-D e MADRS Alguns procedimentos devem ser observados para a otimização dos resultados na aplicação das escalas HAM-D e MADRS. Entre eles, a realização de sessões de treinamento e, no caso da HAM-D, a utilização do Manual Estruturado para Entrevista HAM-D. Outras condutas importantes incluem: definir precisamente o período explorado para a pontuação (em geral, a última ou as duas últimas semanas), anotar somente o que se observa ou se escuta e evitar inferências ou interpretações pessoais do investigador. A pontuação para um sintoma não relatado ou não observado deve ser igual a 0. Além disso, todo sintoma manifestado como prejuízo angustiante relatado pelo paciente deve ser anotado como importante, mesmo que o avaliador tenha a impressão de que o paciente “exagera” ou “dramatiza”. Se o sintoma é duvidoso ou incerto, a intensidade 0 deve ser a escolhida. Em caso de dúvida entre duas pontuações, o grau mais alto é sistematicamente escolhido. Todos os itens devem ser explorados e pontuados. As escalas HAM-D e MADRS devem ser completadas imediatamente após a entrevista e não enquanto esta estiver sendo realizada ou muito tempo depois. Especificamente em relação à escala HAM-D, não é necessário que o paciente preencha todos os exemplos para chegar à pontuação máxima de intensidade. No item 7, trabalho e atividades, “parar de trabalhar por causa da depressão” é suficiente para se alcançar a pontuação 4. 6 No item 12, sintomas somáticos gastrointestinais, o fato de o paciente apresentar dificuldades para comer por si só já é suficiente para a pontuação 2, mesmo que este não use laxantes ou medicamentos para sintomas intestinais ou gástricos. No item 14, sintomas genitais, a “perda de interesse pela sexualidade” é suficiente para dar a pontuação 2, mesmo que o paciente não apresente alterações menstruais. O item 15, hipocondria, não deve ser confundido com queixas somáticas. Este item corresponde a uma preocupação específica do paciente acerca de sua saúde física, baseada ou não em sintomas somáticos (como múltiplas consultas a médicos generalistas). Freqüentemente, a dimensão “hipocondria” aparece antes do diagnóstico de depressão. Outro cuidado importante na utilização das escalas é a pontuação dupla. Por exemplo, muitas vezes se confunde ansiedade psíquica com ansiedade somática (itens 10 e 11 da HAM-D, respectivamente). A discussão psicopatológica dos conceitos é fundamental nesses casos para evitar tal tipo de erro. Ansiedade psíquica refere-se à expressão psicológica da ansiedade, ao aspecto cognitivo, e a ansiedade somática, às manifestações fisiológicas concomitantes da ansiedade. A pontuação deve ser dada separadamente. Por exemplo, um paciente pode referir tensão, preocupação, ruminações sobre eventos do cotidiano e não apresentar sintomas somáticos. Nesse caso, pontua-se apenas o item ansiedade psíquica. Regras gerais para avaliar tais itens incluem: Escore 1 – Um ou vários sintomas estão presentes (sintomas nem freqüentes nem embaraçosos); Escore 2 – Um ou vários sintomas estão presentes (sintomas freqüentes, mas com pouco embaraço ou raramente embaraçosos); Escore 3 – Um ou vários sintomas estão presentes (sintomas freqüentes e embaraçosos); Escore 4 – Um ou vários sintomas estão presentes (sintomas permanentes e quase incapacitantes). No item 16, perda de peso, somente anotar uma resposta: A ou B deve ser pontuado. No item 6, a insônia terminal (nas primeiras horas da manhã) é
  • 8. freqüentemente mal explorada durante a entrevista. Devem ser pesquisados os hábitos e as condições físicas e fisiológicas do paciente. Na experiência do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, as escalas de HAM-D e MADRS são sistematicamente utilizadas na avaliação da eficácia e da tolerabilidade de medicamentos antidepressivos. Por meio dessas escalas, durante o período de lavagem (wash-out), são identificados e excluídos os pacientes que respondem a placebo, isto é, aqueles que tiverem os escores iniciais da HAM-D reduzidos em 50% ou mais. Após discussão sobre cada item das escalas, é realizado um treinamento de confiabilidade entre avaliadores para cada um dos estudos. Recomenda-se que essa prática seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos envolvendo vários pesquisadores e principalmente quando houver pesquisadores de centros diferentes. Com isso, torna-se possível minimizar as diferenças conceituais de psicopatologia. O treinamento dos investigadores no uso dos instrumentos diagnósticos e das escalas de avaliação tem contribuído sensivelmente para uma seleção apropriada da amostra e para a redução da discrepância entre avaliadores de diferentes centros de pesquisa, no caso de estudos multicêntricos. Escalas de auto-avaliação de depressão Escalas de auto-avaliação têm a vantagem da rapidez e da economia, já que não requerem a observação de um profissional treinado. Entre as limitações de tais escalas está o fato de não se aplicarem a analfabetos ou a sujeitos com pouca instrução, que podem ter dificuldade em compreender a redação de uma escala. A avaliação do paciente leva em consideração somente sua própria experiência, ou seja, o paciente consegue avaliar se melhorou ou não, mas não tem parâmetros para comparar a gravidade de seus sintomas em relação à de outros pacientes. Por exemplo, pacientes com depressão leve podem se auto-avaliar como mais deprimidos do que quando avaliados pelo observador clínico; e o contrário também pode ocorrer: o paciente gravemente deprimido pode se auto-avaliar de forma mais branda. Pode ser mais difícil distinguir entre depressão moderada e grave do que entre leve e moderada, porque os sintomas são mais amplos e complexos em pacientes gravemente deprimidos, que sofrem a influência da distorção cognitiva provocada pelo estado depressivo ou têm baixa motivação para responder às questões. Idosos podem apresentar uma tendência a negar a depressão, enquanto a presença de prejuízo cognitivo pode interferir nos resultados. Apesar dessas limitações, as escalas de avaliação do paciente são complementares às do observador, pois fornecem um elemento valioso e singular: a avaliação da depressão feita sob a ótica do próprio paciente. Entre as várias escalas de auto-avaliação (Tabela 1), destaca-se o Inventário de Depressão de Beck (BDI) (Beck et al., 1961; com validação para o Brasil de Gorenstein e Andrade, 1996), a medida de autoavaliação de depressão mais amplamente utilizada. Pelo fundamento teórico que o embasa, o Inventário de Depressão de Beck valoriza muito mais a categoria dos sintomas cognitivos (52%), enquanto os sintomas vegetativos representam 29%, o humor, 9,5% e os sintomas sociais e a irritabilidade contribuem com 5% cada um. A escala original consiste em 21 itens, incluindo sintomas e atitudes cuja intensidade varia de 0 a 3 (Anexo 4). A versão revisada difere da primeira por se referir à “última semana” em vez de “hoje” e por pequenas alterações no vocabulário de 15 dos seus itens. Em 1996, foi publicada a forma II do BDI, que reflete melhor os critérios diagnósticos para transtorno depressivo maior do DSM-IV. Na forma II, 4 itens da versão anterior – perda de peso, distorção da imagem corporal, preocupação somática e inibição para o trabalho – foram substituídos por outros que avaliam sintomas associados a graus mais intensos de depressão (agitação, inutilidade, dificuldade de concentração e perda de energia). Além 7
  • 9. disso, no BDI-II, os itens correspondentes às alterações de apetite e sono permitem a avaliação de aumento e diminuição desses comportamentos. Há diferentes propostas de pontos de corte no BDI para distinguir os vários níveis de depressão. Em amostras de pacientes com transtorno afetivo, o “Center for Cognitive Therapy” recomenda os seguintes pontos de corte: • < 10 = sem depressão ou depressão mínima; • 10 a 18 = depressão leve a moderada; • 19 a 29 = depressão moderada a grave; • 30 a 63 = depressão grave. Em amostras não diagnosticadas, as diretrizes são diferentes: escores acima de 15 indicam disforia e acima de 20, depressão. Embora o BDI não tenha sido desenvolvido com pretensão diagnóstica, estudos têm mostrado sua capacidade preditiva na detecção de transtornos depressivos na população geral. Utilizando uma entrevista clínica semiestruturada como medida de validação (SCAN), foram obtidos índices de sensibilidade e especificidade de 90% a 100%, dependendo dos pontos de corte adotados. Escalas de avaliação de depressão em populações especiais Existem escalas específicas de avaliação de depressão em populações especiais, tais como aquelas que avaliam: • depressão em crianças – “Children’s Depression Inventory” (CDI) e “Children’s Depression Rating Scale-Revised” (CDRS-R); • depressão pós-parto – Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo; • depressão em idosos – “Geriatric Depression Scale” (GDS) e “Cornell Scale for Depression in Dementia”. Também são bastante úteis as escalas de rastreamento, especialmente utilizadas em epidemiologia, por constituírem uma forma rápida e econômica de dividir a população estudada 8 em dois grupos, os que supostamente teriam diagnóstico e os que não. A Escala de Rastreamento Populacional para Depressão do “Center for Epidemiologic Studies Depression Scale” (CESD) e o Questionário de Transtornos de Humor (“Mood Disorder Questionnaire de Hirschfeld”) têm sido utilizados para a identificação preliminar de casos de depressão e transtorno bipolar, respectivamente, mas necessitam de posterior confirmação diagnóstica. Escalas complementares Escalas não específicas para depressão também complementam a avaliação do paciente. Entre as escalas do observador, destaca-se a Escala de Impressão Clínica Global de Guy, que avalia a gravidade da doença, a melhora global, os efeitos terapêuticos e os efeitos colaterais de um determinado tratamento. As conseqüências da morbidade psiquiátrica, isto é, o impacto dos sinais e sintomas na vida dos pacientes, têm sido avaliadas por meio de escalas de qualidade de vida e funcionamento social. As escalas de qualidade de vida avaliam, entre outros, o bem-estar físico e a procura por serviços médicos, tais como a “Medical Outcomes Study Short Form 36” (SF-36) e a Escala de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL). As de funcionamento social, como a Escala de Auto-Avaliação de Adaptação Social (Social Adaptation Self-Evaluation Scale, SASS, de Bosc), e a Escala de Auto-Avaliação de Adequação Social (Social Adjustment Scale Self-Report, SAS-SR, de Weissman; com validação para o Brasil de Gorenstein et al., 2002) avaliam o desempenho instrumental (tempo consumido) e afetivo em várias áreas, tais como trabalho, lazer e relações interpessoais. A Escala de Avaliação Global de Funcionamento (GAF), que faz parte do DSM-IV, foi desenvolvida como uma avaliação global do observador sobre o funcionamento psicológico, social e ocupacional do paciente. Hoje, a tendência é o uso de múltiplas escalas para avaliar as diferentes características envolvidas na síndrome depressiva. Essa é a abordagem mais confiável na clínica e nos ensaios clínicos, de cujo rigor dependerá a introdução de novos antidepressivos, mais eficazes e seguros.
  • 10. Referências bibliográficas Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 1961; 4: 561-571. Blacker D. “Psychiatric rating scales”. In: Sadock B, Sadock V (eds.). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7.ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; v. 1, pp. 755-783. Gorenstein C, Andrade L. Validation of a portuguese version of the Beck depression inventory and the state-trait anxiety inventory in Brazilian subjects. Brazilian Journal Medical Biological Research 1996; 29: 453-457. Gorenstein C, Moreno RA, Bernik MA, Carvalho SC, Nicastri S, Cordás T et al.Validation of the portuguese version of the Social Adjustment Scale in Brazilian samples. J Affect Dis 2002; 69 (1/3): 167-175. Hamilton, M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1960; 23: 56-62. Marder S. “Psychiatry rating scales”. In: Kaplan HI, Sadock BJ (eds.). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6.ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995; v. 1, pp. 1619-1623. McDowell I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. 2.ed. Nova York: Oxford University Press, 1996. Montgomey SA, Åsberg M. A new depression rating scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 1979; 134: 382-389. Moreno RA, Moreno DH. “Escalas de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D) e Montgomery-Åsberg (MADRS)”. In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW (eds.). Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000; pp. 71-87. Raskin A, Schulterbrandt J, Reatig N, McKeon JT. Replication of factors of psychopathology in ìnterview, ward behaviour and self report ratings of hospitalised depressives. Journal of Nervous and Mental Disease 1969; 148: 87-98. Snaith RP. Present use of the Hamilton Depression Rating Scale: observation on method of assessment in research of depressive disorders. British Journal of Psychiatry 1996; 168: 594-597. Thompson C. “Affective disorders”. In: Thompson C (ed.). The Instruments of Psychiatric Research. Londres: John Wiley & Sons, 1989; pp. 87-126. Williams JA. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry 1988; 45: 742-743. 9
  • 11. ANEXO 1. ESCALA DE HAMILTON PARA AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO Instruções: Em cada item, escolha a pontuação que melhor caracteriza o sintoma do paciente na última semana. Assinale sua opção no espaço apropriado. 1 Humor deprimido (tristeza, desesperança, desamparo, menos valia) 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Sentimentos são relatados somente se perguntados. 2 ( ) Sentimentos são relatados espontaneamente com palavras. 3 ( ) Comunica esses sentimentos não verbalmente, ou seja, na expressão facial, na postura, na voz e na tendência ao choro. 4 ( ) Paciente comunica quase exclusivamente esses sentimentos, espontaneamente, tanto em seu relato verbal como na comunicação não-verbal. 2 Sentimentos de culpa 0 ( ) Ausentes. 1 ( ) Auto-recriminação; acha que decepcionou as outras pessoas. 2 ( ) Idéias de culpa ou ruminações sobre erros ou ações do passado. 3 ( ) Acha que a doença atual é um castigo; delírio de culpa. 4 ( ) Ouve vozes que acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras. 3 Suicídio 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Acha que a vida não vale a pena. 2 ( ) Gostaria de estar morto, ou qualquer cogitação sobre possível morte para si mesmo. 3 ( ) Idéias ou gestos suicidas. 4 ( ) Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marque 4). 4 Insônia inicial 0 ( ) Sem dificuldade para iniciar o sono. 1 ( ) Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, ou seja, mais de meia hora. 2 ( ) Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites. 10 5 Insônia intermediária 0 ( ) Sem dificuldade. 1 ( ) Queixa-se de sentir inquietude e perturbação durante a noite. 2 ( ) Acorda durante a noite (qualquer saída da cama, marcar 2, exceto para necessidades fisiológicas). 6 Insônia terminal (madrugada) 0 ( ) Sem dificuldade. 1 ( ) Acorda de madrugada, mas volta a dormir. 2 ( ) Não consegue voltar a dormir se acordar de madrugada ou sair da cama. 7 Trabalho e atividades 0 ( ) Sem dificuldades. 1 ( ) Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionados a atividades, trabalho ou passatempos. 2 ( ) Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho relatada diretamente pelo paciente ou indiretamente pela falta de iniciativa, indecisão, vacilação (sente que precisa se forçar para trabalhar ou desenvolver atividades). 3 ( ) Redução do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade (marque 3 se não ocupa pelo menos três horas/dia em atividades – trabalho ou passatempos –, exceto as de rotina). 4 ( ) Parou de trabalhar devido à doença atual (marque 4 se o paciente não desenvolve atividades além das de rotina ou deixa de executá-las sem ajuda). 8 Retardo (lentificação do pensamento e do discurso, dificuldade de concentração, diminuição da atividade motora) 0 ( ) Pensamento e discurso normais. 1 ( ) Discreta lentificação durante a entrevista. 2 ( ) Óbvia lentificação durante a entrevista. 3 ( ) Entrevista difícil. 4 ( ) Estupor.
  • 12. 9 Agitação 0 ( ) Nenhuma. 1 ( ) Inquietude. 2 ( ) Brinca com as mãos ou os cabelos etc. 3 ( ) Movimenta-se, não consegue se sentar quieto durante a entrevista. 4 ( ) Retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios. 10 0 1 2 3 Ansiedade psíquica ( ) Sem problemas. ( ) Tensão e irritabilidade subjetivas. ( ) Preocupação excessiva com trivialidades. ( ) Atitude apreensiva aparente na fisionomia ou no discurso. 4 ( ) Medos expressos espontaneamente. 11 Ansiedade somática: concomitantes fisiológicos da ansiedade (GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructação. CV: palpitação, cefaléias. Resp.: hiperventilação, suspiros; sudorese; ter de urina freqüentemente) 0 ( ) Ausente. 1 ( ) Leve: sintomas menores relatados quando inquirido. 2 ( ) Moderado: paciente descreve espontaneamente sintomas não incapacitantes. 3 ( ) Grave: número e freqüência maiores que 2; acompanhado de estresse subjetivo e prejudicando o funcionamento normal. 4 ( ) Incapacitante: numerosos sintomas, persistentes ou incapacitantes na maior parte do tempo; ataques de pânico. 12 Sintomas somáticos (apetite, digestivo) 0 ( ) Nenhum. 1 ( ) Perda de apetite, mas come sem necessidade de encorajamento. Peso no abdome. 2 ( ) Dificuldade para comer sem encorajamento ou insistência. Pede ou requer laxantes ou medicação para sintomas gastrointestinais. 13 Sintomas somáticos (gerais) 0 ( ) Nenhum. 1 ( ) Peso ou lassidão em membros, costas ou cabeça. Dores nas costas, de cabeça ou musculares. Perda de energia e fatigabilidade. 2 ( ) Marque 2 para qualquer sintoma bem definido. 14 Sintomas genitais (perda de libido, distúrbios menstruais) 0 ( ) Ausentes, ou informação insuficiente. 1 ( ) Leves: redução da libido ou desempenho sexual insatisfatório; tensão pré-menstrual leve. 2 ( ) Graves: desinteresse ou impotência; tensão prémenstrual grave. 15 0 1 2 3 4 Hipocondria ( ) Ausente. ( ) Auto-observação (corporal) aumentada. ( ) Preocupação excessiva com a saúde. ( ) Queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc. ( ) Delírio hipocondríaco. 16 Perda de peso (avalie A ou B) A. De acordo com o paciente. 0 ( ) Nenhuma. 1 ( ) Provável emagrecimento associado à doença atual. 2 ( ) Perda de peso indubitável (de acordo com o paciente). B. Com base em medidas semanais. 0 ( ) Menos de 0,5 kg de perda de peso na semana. 1 ( ) Mais de 0,5 kg de perda de peso na semana. 2 ( ) Mais de 1 kg de perda de peso na semana. 17 Crítica 0 ( ) Reconhece estar deprimido e doente, ou não estar deprimido esta semana. 1 ( ) Reconhece estar doente, mas atribui isso à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à necessidade de descanso etc. 2 ( ) Nega estar doente. Pontuação total da HAM-D 17 itens:_______ (Faixa de variação: 0 a 50) 18 Variação diurna A. Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde (caso não haja variação, marque “nenhuma”). 0 Nenhuma. 1 Pior de manhã. 2 Pior à tarde. B. Quando presente, aponte a gravidade da variação (marque “nenhuma” caso não haja variação). 0 Nenhuma. 1 Leve. 2 Grave. 11
  • 13. Nota: Apenas o escore referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) deve ser incluído no escore final. O item 18A não deve ser computado. 19 0 1 2 3 4 Despersonalização e desrealização Ausente. Leve. Moderada. Grave. Incapacitante. 20 0 1 2 3 Sintomas paranóides Nenhum. Desconfiança. Idéias de referência. Delírios de referência e perseguição. 21 0 1 2 Sintomas obsessivos e compulsivos Nenhum. Leves. Graves. Somar os pontos obtidos em todos os itens (exceto 18A). Pontuação total da HAM-D de 21 itens:_______ (Faixa de variação: 0 a 62) 22 0 1 2 12 Desamparo Ausente. Sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista. Paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo. 3 4 Necessita de insistência, orientação e reasseguramento para completar tarefas. Requer assistência para se vestir, comer ou realizar higiene pessoal. 23 Desesperança 0 Ausente. 1 Dúvida intermitente de que “as coisas irão melhorar”, mas pode ser reassegurado. 2 Consistentemente se sente desesperançado, mas aceita reasseguramentos. 3 Expressa sentimentos de desencorajamento, desespero e pessimismo quanto ao futuro que não podem ser desfeitos. 4 Espontânea e inapropriadamente persevera “nunca vou melhorar” ou algo equivalente. 24 Baixa auto-estima 0 Ausente. 1 Indica sentimentos de inutilidade (perda da autoestima) apenas quando perguntado. 2 Paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade. 3 Difere de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que é “ruim”, “inferior”. 4 Delírios de inutilidade. Pontuação total da HAM-D de 24 itens: ______ (Faixa de variação: 0 a 70) NB: A aplicação da escala deve ser feita sempre pelo mesmo pesquisador. Fonte: Adaptado de Blacker, 2000.
  • 14. ANEXO 2. ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA A ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE HAMILTON A primeira questão para cada item deve ser feita exatamente como está escrita. Freqüentemente, esta pergunta extrairá informações sobre a gravidade e a freqüência de um sintoma, suficientes para avaliar o item com segurança. Questões adicionais são fornecidas, todavia, caso seja necessária maior exploração ou clarificação de um sintoma. As questões especificadas devem ser utilizadas até haver informação suficiente para se avaliar o item com segurança. Em alguns casos, você poderá que adicionar suas próprias perguntas para obter as informações necessárias. Se paciente ambulatorial: Você tem trabalhado? Se não: Especifique por que não. Notas Período de tempo Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade) 0 Ausente. 1 Sentimentos relatados somente se perguntados. 2 sentimentos relatados espontaneamente, com palavras. 3 Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro. 4 O paciente comunica quase exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicação não-verbal. Se pontuar de 1 a 4, pergunte: Há quanto tempo você tem se sentido dessa maneira? Embora as perguntas indiquem que as avaliações devem se basear nas condições do paciente na última semana, alguns investigadores podem ter o desejo de, como medida de mudança, basear suas avaliações nos últimos 2 ou 3 dias. Desse modo, as perguntas devem ser precedidas por “nos últimos dois dias”. Perda de peso Recomenda-se que se avalie positivamente sempre que o paciente tenha perdido peso em relação ao seu peso habitual (por exemplo, antes do episódio depressivo atual), a não ser que ele tenha começado a readquirir o peso perdido. No entanto, uma vez que o paciente comece a ganhar peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual, ele não deve ser avaliado positivamente nesse item. Funcionamento habitual Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcionamento habitual do paciente. Em alguns casos, quando, por exemplo, o paciente apresentar distimia ou transtorno afetivo sazonal, o referencial deve ser a última vez em que esteve bem (ou seja, nem deprimido nem eufórico) por pelo menos algumas semanas. Entrevista estruturada para a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton Introdução Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a última semana. Como você tem se sentido desde a última (dia da semana)? 1. Como tem estado seu humor na última semana? Você tem se sentido para baixo ou deprimido? Triste? Sem esperança? Na última semana, com que freqüência você se sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)? Todos os dias? O dia inteiro? Você tem chorado? 2. Você tem se sentido especialmente autocritíco nesta última semana, sentindo que fez coisas erradas ou decepcionou outras pessoas? Se sim: Quais foram esses pensamentos? Você tem se sentido culpado em relação a coisas que fez ou não fez? Você tem pensado que, de alguma forma, você é responsável pela sua depressão? Você sente que está sendo punido ao ficar doente? Sentimentos de culpa 0 Ausente. 1 Auto-recriminação, acha que decepcionou as outras pessoas. 2 Idéias de culpa ou ruminações de erros ou ações pecaminosas (más) no passado. 3 Paciente acha que a doença atual é uma punição (castigo). Delírio de culpa. 4 Ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras. 13
  • 15. 3. Nesta última semana, você teve pensamentos de que não vale a pena viver ou que você estaria melhor morto? Ou pensamentos de se machucar ou até de se matar? Se sim: O que você tem pensado sobre isso? Você já se machucou? Suicídio 0 Ausente. 1 Acha que não vale a pena viver. 2 Deseja estar morto ou pensa em uma possível morte para si. 3 Idéias ou atitudes suicidas. 4 Tentativas de suicídio. 4. Como tem sido seu sono na última semana? Você teve alguma dificuldade em iniciar o sono? Após se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir? Em quantas noites nesta última semana você teve problemas para iniciar o sono? Insônia inicial 0 Sem dificuldades para iniciar o sono. 1 Queixa-se de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais de meia hora. 2 Queixa-se de dificuldade para iniciar o sono todas as noites. 5. Durante esta última semana, você tem acordado no meio da noite? Se sim: Você sai da cama? O que você faz? Somente vai ao banheiro? Quando volta para a cama, você volta a dormir logo? Você sente que seu sono é agitado ou perturbado em algumas noites? Insônia intermediária 0 Sem dificuldade. 1 Queixa-se de agitação e perturbação durante a noite. 2 Acorda durante a noite (qualquer saída da cama, exceto para necessidades fisiológicas). 6. A que horas você tem acordado pela manhã na última semana? Se cedo: Acorda com despertador ou sozinho? A que horas você normalmente acorda (ou seja, antes de ficar deprimido)? Insônia tardia 0 Sem dificuldade. 1 Acorda durante a madrugada, mas volta a dormir. 2 Não consegue voltar a dormir quando levanta da cama durante a noite. 14 7. Como você tem passado seu tempo na última semana (quando não está no trabalho)? Você se sente interessado em fazer (essas atividades) ou você tem de se forçar? Você parou de fazer atividades que costumava fazer? Se sim: Por quê? Há alguma coisa que você aguarda ansiosamente? Seu interesse voltou ao normal? Trabalho e atividades 0 Sem dificuldades. 1 Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionado a atividades, trabalho ou passatempos. 2 Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão ou vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou as atividades). 3 Diminuição no tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente se ocupa por menos de 3 horas por dia em atividades (trabalho hospitalar ou passatempos), com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria. 4 Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, sem atividades, com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se não consegue realizá-las sem ajuda. 8. Avaliação baseada na observação durante a entrevista Retardo (lentificação do pensamento e da fala, dificuldade de concentração, diminuição da atividade motora) 0 Pensamento e fala normais. 1 Lentificação discreta à entrevista. 2 Lentificação óbvia durante a entrevista. 3 Entrevista difícil. 4 Estupor completo. 9. Avaliação baseada na observação durante a entrevista Agitação 0 Nenhuma. 1 Inquietação. 2 Mexe as mãos, os cabelos etc. 3 Movimenta-se bastante, não consegue permanecer sentado durante a entrevista. 4 Retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
  • 16. 10. Você tem se sentido especialmente tenso ou irritado nessa última semana? Você tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as quais normalmente não se preocuparia? Se sim: Com o que, por exemplo? Ansiedade psíquica 0 Sem dificuldade. 1 Tensão e irritabilidade subjetivas. 2 Preocupa-se com trivialidades. 3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala. 4 Paciente expressa medo sem ser perguntado. 11. Na última semana, você sofreu de alguns dos seguintes sintomas físicos? Leia a lista, parando após cada sintoma para resposta. Quanto estes sintomas o incomodaram na última semana? Quão intensos foram? Quanto tempo ou com que freqüência os teve? Nota: Não considerar se claramente relacionados à medicação (por exemplo, boca seca e imipramina). Ansiedade: somática Concomitantes fisiológicos da ansiedade: GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarréias, cólicas, eructações. CV: palpitação, cefaléias. Respiratórios: hiperventilação, suspiros. Ter de urinar freqüentemente. Sudorese. 0 Ausente. 1 Duvidosos ou triviais: sintomas menores, relatados quando questionados. 2 Leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que não são acentuados ou incapacitantes. 3 Moderada: mais de dois sintomas e com maior freqüência. São acompanhados de estresse subjetivo e prejudicam o funcionamento normal. 4 Grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pânico quase diariamente. 12. Como tem estado seu apetite nesta última semana? Como se compara ao seu apetite habitual? Você tem tido de se forçar a comer? As outras pessoas têm de insistir para você comer? Sintomas somáticos: gastrointestinais 0 Nenhum. 1 Perda de apetite, mas come sem necessidade de insistência. 2 Dificuldade para comer se não insistirem. 13. Como tem estado sua “energia” nesta última semana? Você se sente cansado o tempo todo? Nesta última semana, você teve dor nas costas, de cabeça ou muscular? Nesta última semana, você tem sentido um peso nos membros, nas costas ou na cabeça? Sintomas somáticos: gerais 0 Nenhum. 1 Peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na cabeça ou muscular. Perda de energia e fatigabilidade. 2 Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido. 14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana? (Não estou lhe perguntando sobre seu desempenho sexual, mas sobre seu interesse por sexo, isto é, quanto você tem pensado nisso.) Houve alguma mudança em seu interesse por sexo (em relação à época na qual você não estava deprimido)? Isso é algo em que você tem pensado muito? Se não: Isso é pouco habitual para você? Sintomas genitais (como perda de libido, distúrbios menstruais) 0 Ausentes. 1 Leves ou infreqüentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado. 2 Óbvio e graves: perda completa do interesse sexual. 15. Na última semana, quanto seus pensamentos têm se focalizado na sua saúde física ou no funcionamento de seu corpo (quando comparado ao seu pensamento habitual). Você se queixa muito de sintomas físicos? Você tem se deparado com situações em que você pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho? Se sim: Como o que, por exemplo? Com que freqüência isso tem ocorrido? Hipocondria 0 Ausente. 1 Auto-observação aumentada (com relação ao corpo). 2 Preocupação com a saúde. 3 Queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc. 4 Delírios hipocondríacos. 15
  • 17. 16. Você perdeu algum peso desde que essa depressão começou? Se sim: Quanto? Se incerto: Você acha que suas roupas estão mais folgadas? No seguimento: Você voltou a ganhar peso? Perda de peso (desde o início da doença ou última avaliação) 0 Sem perda de peso ou perda de peso não causada pela doença atual. 1 Perda de peso provavelmente causada pela doença atual. Perda de menos de 0,5 kg. 2 Perda de peso definitivamente causada pela doença atual. Perda de 0,5 kg ou mais. 17. Avaliação baseada na observação crítica (consciência da doença) 0 Reconhece estar deprimido e doente ou não estar deprimido no momento. 1 Reconhece estar, mas atribui a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à necessidade de descanso etc. 2 Nega estar doente. Pontuação total HAM-17 itens: __________________ 18. Nesta última semana, você se sentiu melhor ou pior em algum período específico do dia (manhã ou noite)? Se variação: Quão pior você se sente (de manhã ou de noite)? Se indeciso: Um pouco pior ou muito pior? Variação diurna A. Anote se os sintomas são piores de manhã ou à noite. Se não houver variação diurna, marque “nenhuma”. ( ) Sem variação ou não deprimido no momento. ( ) Pior pela manhã. ( ) Pior à tarde/noite. B. Quanto presente, anote a gravidade da variação: 0 Nenhuma. 1 Leve. 2 Grave. Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) é que deve ser incluída na contagem final. O item 18A não deve ser computado. 19. Na última semana, você teve subitamente a sensação de que tudo é irreal, ou que você está em um sonho, ou separado do contato das outras pessoas de uma maneira estranha? 16 Alguma sensação de flutuação? Se sim: Quão ruim isso tem sido? Quantas vezes isso aconteceu nesta última semana? Despersonalização e desrealização (como sensação de irrealidade a idéias niilistas) 0 Ausentes. 1 Leves. 2 Moderadas. 3 Graves. 4 Incapacitantes. 20. Na última semana, você sentiu que alguém tentou lhe prejudicar ou lhe machucar? Se não: E sobre alguém falando de você pelas costas? Se sim: Fale mais sobre isso. Sintomas paranóides 0 Nenhum. 1 Desconfiado. 2 Idéias de referência. 3 Delírios de referência e perseguição. 21. Na última semana, você teve de fazer alguma coisa várias vezes? Houve algo que você teve de fazer e refazer várias vezes, como checar se as portas estão fechadas? Se sim: Você pode me dar um exemplo? Você teve algum pensamento que não faz sentido para você, mas que fica voltando à sua cabeça sempre sem parar? Se sim: Você pode me dar um exemplo? Sintomas obsessivos e compulsivos 0 Nenhum. 1 Leves. 2 Graves. Pontuação total HAM-21 itens:_____________ 22. Retornando ao seu padrão de sono, você tem ido se deitar e adormecido mais cedo que o habitual? Pelo menos uma hora mais cedo? Em quantas noites nesta semana isso aconteceu? Hipersonia: adormecer precoce 0 Não. 1 Leve, infreqüente (menos de 1 hora). 2 Óbvia, definida (mais de 1 hora mais cedo, todas as noites). 23. Você tem dormido em excesso, ficando na cama além da sua hora habitual de levantar? Por quantas horas? Quantas vezes isso aconteceu na última semana?
  • 18. Hipersonia: dormir mais que o habitual 0 Não. 1 Leve, infreqüente (menos de 1 hora). 2 Óbvia/definida (dorme em excesso por mais de 1 hora na maioria dos dias). 24. Você tem dormido durante o dia? Seu cochilo tem duração maior que 30 minutos? Em quantos dias desta semana você dormiu durante o dia? Hipersonia: cochilos 0 Ausente. 1 Leve, infreqüente (os cochilos duram menos de 30 minutos, ou relata sonolência diurna excessiva). 2 Óbvia/definida (sonecas duram mais de 30 minutos na maioria dos dias). 25. Retornando ao seu apetite, você tem notado se deseja comer mais que o habitual nesta última semana? Você teve fissura por comida? Você tem aumentado significativamente a quantidade do que come? Aumento de apetite (mudança no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida ou fissura excessiva) 0 Ausente. 1 Mínimo (aumento leve de apetite; fissura por comida). 2 Definido (aumento acentuado na ingestão de comida, ou fissura). 26. Você ganhou peso durante a última semana? Você ganhou 1 kg ou mais nesta semana? Ou 2,5 kg nas duas últimas semanas? Ganho de peso 0 Ausente. 1 Duvidoso/mínimo (menos que 0,5 kg). 2 Óbvio (ganho de peso de 0,5 kg ou mais). 27. Observações e relato: Você tem dificuldade de começar tarefas ou fazer coisas que você fazia habitualmente no curso do dia? Fazer esta entrevista? Retardo psíquico (lentificação na fala e no processo de pensamento: descreve inibição da vontade ou sensação de que os processos de pensamento estão paralisados. Avalie com base na observação e na autodescrição, mas diferencie de um real retardo motor) 0 1 2 3 4 Ausente. Leve; discreto retardo na fala e no processo de pensamento. Moderado (demora para responder às questões, descreve inibição de volição). Grave; retardo na fala e no processo de pensamento suficiente para prolongar significativamente a entrevista. Extremo/excessivo; quase em mutismo, minimamente responsivo. 28. Retardo de movimento e de expressão afetiva. Avalie com base na observação e na autodescrição, mas diferencie de retardo de pensamento ou fala. Retardo motor 0 Ausente. 1 Leve (discreto achatamento do afeto, expressão fixa). 2 Moderado (voz monótona e diminuição de movimentos espontâneos). 3 Grave (óbvio retardo de movimento, marcha; afeto embotado). 4 Extremo (em estupor; retardo motor acentuado observado na marcha e na postura). 29. Na última semana, você se sentiu desamparado para fazer coisas que habitualmente faz, incapaz de completar suas tarefas, incluindo se vestir, comer, se arrumar? Você precisou de ajuda para alguma dessas coisas? Desamparo 0 Ausente. 1 Sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista. 2 Paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo. 3 Necessita de insistência, orientação e reasseguramento para completar tarefas. 4 Requer assistência para se vestir, comer ou realizar higiene pessoal. 30. Durante a última semana, você tem tido esperança de que vai melhorar? Você está se sentindo desencorajado, em desespero, pessimista quanto ao futuro? Desesperança 0 Ausente. 1 Duvida intermitentemente que “as coisas irão melhorar”, mas pode ser reassegurado. 2 Consistentemente se sente desesperançado, mas aceita reasseguramentos. 17
  • 19. 3 Expressa sentimentos de desencorajamento, desespero, pessimismo quanto ao futuro, que não podem ser desfeitos. 4 Espontânea e inapropriadamente persevera “nunca vou melhorar” ou equivalente. 31. Durante a última semana, você se sentiu inútil, ruim ou inferior? Você já teve sentimentos ruins sobre você mais fortes que isso? Baixa auto-estima 0 Ausente. 18 1 2 3 4 Indica sentimentos de inutilidade (perda da autoestima) apenas quando perguntado. Paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade. Diferente de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que é “ruim”, “inferior”. Delírios de inutilidade. Fonte: Adaptado de Williams, 1988.
  • 20. ANEXO 3. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE MONTGOMERY-ÅSBERG (MADRS) A avaliação deve basear-se em uma entrevista clínica que se inicie com perguntas genéricas sobre sintomas e seja acompanhada de questões mais detalhadas que permitam uma avaliação precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliação se situa em graus definidos da escala (0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5). É importante lembrar que somente em raras ocasiões se encontra um paciente deprimido que não pode ser avaliado de acordo com os itens da escala. Caso respostas definidas não possam ser obtidas do paciente, devem ser utilizados todos os indícios relevantes, bem como informações de outras fontes como base para a avaliação, de acordo com a prática clínica costumeira. A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre as avaliações, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado. Lista de itens 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tristeza aparente Tristeza relatada Tensão interna Sono reduzido Diminuição do apetite Dificuldade de concentração Lassidão Incapacidade de sentir Pensamentos pessimistas Pensamentos suicidas 1. Tristeza aparente Representando desânimo, tristeza e desespero (mais que um abatimento simples e transitório), refletidos na fala, na expressão facial e na postura. 2. Tristeza relatada Representando relatos de humor depressivo, independentemente de estarem refletidos na aparência. Inclui abatimento, desânimo ou sentimento de desamparo e desesperança. Avalie pela intensidade, pela duração e pelo grau com que se relata que o humor é influenciado pelos acontecimentos. 0 1 2 3 4 5 6 Nenhuma tristeza. Parece abatido, mas se alegra sem dificuldades. Parece triste e infeliz a maior parte do tempo. Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado. Triste e abatido, mas se alegra sem dificuldades. Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor ainda é influenciado por circunstâncias externas. Tristeza, infelicidade ou desânimo contínuo e invariável. 3. Tensão interior Representando sentimentos de desconforto indefinido, inquietação, agitação interior, tensão mental crescente chegando até pânico, pavor ou angústia. Avaliar de acordo com intensidade, freqüência, duração do grau de reasseguramento necessário. 0 1 2 3 4 Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se. 0 1 2 3 4 5 6 Tristeza ocasional compatível com as circunstâncias. 5 6 Tranqüilo, somente tensão interior fugaz. Sentimentos ocasionais de inquietação e desconforto indefinido. Sentimentos contínuos de tensão interna ou de pânico intermitente, em que o paciente só consegue dominar com alguma dificuldade. Apreensão ou angústia persistente. Pânico incontrolável. 4. Sono diminuído Representando a experiência de redução de duração ou profundidade do sono comparada com o padrão normal próprio do indivíduo quando está bem. 19
  • 21. 0 1 2 3 4 5 6 Dorme normalmente. 0 Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou interrompido. 1 2 3 4 Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, 2 horas. Menos de 2 ou 3 horas de sono. 5. Diminuição do apetite Representando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou pela necessidade de se forçar a comer. 0 Apetite normal ou aumentado. 1 2 Apetite levemente diminuído. 3 4 Sem apetite. A comida não tem sabor. 5 6 É necessário ser sempre persuadido para comer. 6. Dificuldade de concentração Representando dificuldade em concluir ou organizar os pensamentos, chegando à falta de concentração incapacitante. 5 6 3 4 5 6 Sem dificuldade para se concentrar. Dificuldades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos. Dificuldades para se concentrar e sustentar o pensamento que reduzem a capacidade para ler ou manter uma conversa. Incapaz de ler ou conversar, a não ser com grande dificuldade. 7. Lassidão Representando a dificuldade ou a lentidão para iniciar e realizar atividades rotineiras. 20 Dificuldade para iniciar atividades. Dificuldade para começar atividades rotineiras simples que são realizadas à custa de esforço. Lassidão completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda. 8. Incapacidade de sentir Representando a experiência subjetiva de interesse reduzido pelo ambiente ou pelas atividades que são normalmente prazerosas. A capacidade de reagir com emoção apropriada às circunstâncias ou às pessoas está reduzida. 0 1 2 3 4 5 6 Avalie de acordo com a intensidade, a freqüência e o grau de incapacidade resultante. 0 1 2 Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para iniciar atividades. Sem preguiça. Interesse normal pelo ambiente e por outras pessoas. Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros. Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos e conhecidos. A experiência de estar emocionalmente paralisado, incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em relação a parentes próximos ou amigos. 9. Pensamentos pessimistas Representando pensamentos de culpa, inferioridade, autoreprovação, pecado, remorso e ruína. 0 1 2 3 4 5 6 Sem pensamentos pessimistas. Idéias flutuantes de falha, auto-reprovação ou autodepreciação. Auto-acusações persistentes ou idéias definidas, mas ainda racionais, de culpa ou pecado. Progressivamente pessimista sobre o futuro. Delírios de ruína, remorso ou pecado irremediável. Auto-acusações que são absurdas e inabaláveis.
  • 22. 10. Pensamentos suicidas Representando o sentimento de que não vale a pena viver, de que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para suicídio. 3 4 Tentativas de suicídio por si só não devem influenciar a avaliação. 0 Aprecia a vida ou a aceita como ela é. 1 2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitórios. 5 6 Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas são freqüentes, e o suicídio é considerado uma solução possível, mas sem planos ou intenções específicas. Planos explícitos para o suicídio quando houver uma oportunidade. Providência para o suicídio. Fonte: Adaptado de Montgomery e Åsberg, 1979. 21
  • 23. ANEXO 4. INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer sua escolha. 1. 0 1 2 3 Não me sinto triste. Eu me sinto triste. Estou sempre triste e não consigo sair disto. Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar. 3. 0 Não me sinto um fracasso. 1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 2 Quando olho para trás na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos. 3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso. 4. 0 1 2 3 Tenho tanto prazer em tudo como antes. Não sinto mais prazer nas coisas como antes. Não encontro um prazer real em mais nada. Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 5. 0 1 2 3 Não me sinto especialmente culpado. Eu me sinto culpado grande parte do tempo. Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. Eu me sinto sempre culpado. 6. 0 1 2 3 Não acho que esteja sendo punido. Acho que posso ser punido. Creio que vou ser punido. Acho que estou sendo punido. 22 7. 0 1 2 3 8. Não me sinto decepcionado comigo mesmo. Estou decepcionado comigo mesmo. Estou enojado de mim. Eu me odeio. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mau que acontece. 9. 0 1 2 3 Não tenho quaisquer idéias de me matar. Tenho idéias de me matar, mas não as executaria. Gostaria de me matar. Eu me mataria se tivesse oportunidade. 10. 0 1 2 3 Não choro mais que o habitual. Choro mais agora do que costumava. Agora, choro o tempo todo. Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira. 11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui. 1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo. 3 Não me irrito mais com as coisas que costumavam me irritar. 12. 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas. 13. 0 Tomo decisões tão bem quanto antes. 1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava. 2 Tenho mais dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisões.
  • 24. 14. 0 Não acho que minha aparência esteja pior do que costumava ser. 1 Estou preocupado por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência que me fazem parecer sem atrativos. 3 Acredito que pareço feio. 15. 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para fazer alguma coisa. 2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa. 3 Não consigo mais fazer nenhum trabalho. 16. 0 Consigo dormir tão bem como o habitual. 1 Não durmo tão bem quanto costumava. 2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo que o habitual e tenho dificuldade em voltar a dormir. 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir. 17. 0 1 2 3 Não fico mais cansado que o habitual. Fico cansado com mais facilidade do que costumava. Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa. Estou cansado demais para fazer qualquer coisa. 18. 0 1 2 3 Meu apetite não está pior que o habitual. Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser. Meu apetite está muito pior agora. Não tenho mais nenhum apetite. 19. 0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente. 1 Perdi mais de 2,5 kg. 2 Perdi mais de 5 kg. 3 Perdi mais de 7 kg. Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim ( ) Não ( ) 20. 0 Não estou mais preocupado com minha saúde que o habitual. 1 Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição do estômago ou prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa. 3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa. 21. 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava estar. 2 Estou muito menos interessado em sexo atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo. 23

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