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Cirugia menor

  1. 1. Cirugía menor para el médico de familia:Principales procesos cutáneosen la cirugía menor
  2. 2. LESIONES CUTÁNEAS SUSCEPTIBLESDE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MENOR• Las lesiones cutáneas intervenibles en Atención Primaria, son ungrupo de patologías dermatológicas de distinto nivel de afectaciónhistopatológico en el espesor de la piel. El esquema siguientereproduce de forma visual la clasificación de las lesiones cutáneaspotencialmente "intervenibles" en A.P., representando gráficamentela distinta profundidad de afectación cutánea de cada una de ellas.Este detalle histológico resulta de gran ayuda para establecer latécnica quirúrgica más apropiada (de elección) para cada lesión,como se explicó en el capítulo anterior de este módulo, limitando eldaño tisular quirúrgico a lo imprescindible para garantizar laeliminación completa de la lesión con la menor secuela localcosmética y funcional posible (Figura 1).
  3. 3. FIGURA 1. Nivel de afectación delas lesiones cutáneas comunes.
  4. 4. LESIONESEPIDéRMICAS
  5. 5. LESIONES CUTáNEASPOR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO• Concepto: Proliferaciones epiteliales benignas originadas en piel y mucosas y ocasionadas por la infección deuno o varios subtipos del virus del papiloma humano (VPH).Epidemiología: Los VPH son virus DNA de doble cadena de los que se han clasificado más de 80 tipos ysubtipos, siendo cada uno de ellos responsable de forma preferente de un tipo de lesión en una localizaciónconcreta.La infección es muy frecuente, afectando a un 10 por ciento de la población europea. En su localizaciónextragenital la mayor incidencia se da en niños entre los 5 y los 12 años, disminuyendo a partir de los 20, aunquepueden presentarse a cualquier edad. Afectan por igual a ambos sexos.La transmisión de la infección se produce por contacto directo. Los virus penetran en la epidermis a través depequeñas erosiones, el genoma viral permanece en las células epiteliales y la verruga es clínicamente evidente alos 2-9 meses. Las lesiones se extienden de unas zonas a otras por auto inoculación.Existe una tendencia constitucional heredada para infectarse por el virus. La inmunidad celular del huésped tieneun papel importante en la evolución de la infección, por ello, los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayorsusceptibilidad y presentan múltiples lesiones.Pronóstico y evolución: Son lesiones benignas que generalmente tienden a la resolución espontánea enpacientes inmunocompetentes. La decisión sobre si tratarlas o no depende de factores como la edad delpaciente, la localización y el número de lesiones. En pacientes con inmunodeficiencias suelen ser resistentes atodos los tratamientos.Clasificación: verrugas vulgares, verrugas planas, verrugas palmo-plantares, condilomas acuminados (verrugasgenitales) y verrugas de la mucosa oral (papilomas). Las más frecuentes son las tres primeras.
  6. 6. Verruga vulgar•Sinónimos: Verruga común, verruga vírica.Clínica: Pápulas hiperqueratósicas de superficie rugosa, únicas o múltiples, de color pardo yconsistencia firme. Producidas por los subtipos 1-4, 7, 10, 26-29. Se localizan principalmente enzonas descubiertas como manos, rodillas, codos. Constituyen el 70 por ciento de las lesionespor VPH y afectan al 20 por ciento de los niños en edad escolar. Son asintomáticas pero enlocalización periungueal pueden causar dolor y distrofia con deformidad de la lámina ungueal. Enla cara, el cuello y las áreas periorificiales adquieren un aspecto filiforme.Histopatología: Es similar para todas las verrugas, presentando acantosis con elongación de laspapilas dérmicas y presencia en la epidermis de coilocitos: células vacuoladas con partículasvirales.Diagnóstico diferencial: “Callos”, acrocordones, molusco contagioso, queratosis seborreica,queratosis actínica, Queratoacantoma, carcinoma espinocelular.Actitud: Generalmente se recomienda su tratamiento ya que la resolución espontánea puedetardar pero la decisión debe individualizarse en función de la edad del paciente, la sintomatologíay el número de lesiones.Tratamiento: El tratamiento de elección son los queratolíticos tópicos combinados concrioterapia. Esta última debe evitarse en las zonas próximas a la matriz de la uña para evitardistrofias en donde deben aplicarse queratolíticos o terapia oclusiva con apósitos plásticos. (Foto1).
  7. 7. FOTO 1. Verrugas vulgares.
  8. 8. Verruga palmo-plantar•Sinónimos: El término papiloma es incorrecto, ya que debe reservarse para las infeccionesproducidas por el VPH localizadas en mucosas.Clínica: Verruga vulgar que al estar localizada en zonas de presión constante, crece enprofundidad y es dolorosa a la palpación. Son producidas por los tipos 1 y 2. Se presenta enforma de lesiones aisladas o agrupadas formando un patrón en mosaico. Constituyen el 30 porciento de las lesiones por VPH.Diagnóstico: Un signo patognomónico es la observación de múltiples puntos marrón-negrosoriginados por las trombosis vasculares que causa el virus. Otros signos que ayudan en sudiagnóstico son el dolor a la presión que origina un grito en el paciente (signo del timbre), y lainterrupción de los dermatoglifos (huellas dactilares) que cuando reaparecen, constituyen unindicador de curación.Diagnóstico diferencial: Con los “callos”, exóstosis, carcinoma espinocelular.Actitud: Deben tratarse ya que por su localización suelen ser dolorosas.Tratamiento: Previamente a cualquier tratamiento debe procederse a “rebanar” la superficiequeratósica con una hoja de bisturí o cureta. El tratamiento de elección es la combinación dequeratolíticos y crioterapia. Se desaconseja la electrocoagulación y la cirugía que pueden dejarcicatrices dolorosas. (Foto 2).
  9. 9. FOTO 2. Verruga plantar.
  10. 10. Verruga plana• Clínica: Pápulas planas y pequeñas de 1 a 3 mm, del color de la piel oamarillentas. Producidas por los tipos 3 y 10. Se localizan principalmente enla cara (frente, mejillas, mentón), dorso de las manos y áreas pretibiales deniños y jóvenes. Representan el 4 por ciento de las infecciones por VPH.Las lesiones se extienden con facilidad por el rascado, y entonces, sedisponen de forma lineal (isomorfismo).Diagnóstico diferencial: Siringomas (pápulas del color de la piel o amarillaslocalizadas con frecuencia alrededor de los párpados), molluscocontagioso.Actitud: Por su posible resolución espontánea se puede tomar una actitudexpectante. Si se tratan deben realizarse procedimientos poco agresivosevitando dejar cicatrices como secuela.Tratamiento: Aplicación de ácido retinoico al 0,025 por ciento o 5-fluoraciloal 5 por ciento (excepto en niños y mujeres embarazadas), 1 ó 2 veces aldía durante varias semanas, con periodos de descanso si se produceirritación. (Foto 3).
  11. 11. FOTO 3. Verrugas planas.
  12. 12. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM• Concepto: Infección vírica causada por el virus del molluscum contagiosum, un poxvirus.Clínica: Pápulas blanquecinas o del color de la piel de pocos mm a 1cm. Tienen un tapón queratósico central que les da unaconfiguración umbilicada. La expresión de su base conduce a la eliminación de un material de consistencia blanda que contiene los“corpúsculos del molluscum”.Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y diseminadas. Se transmiten por contacto directo o a través de objetos contaminados,siendo más frecuentes en niños y jóvenes. Se localizan preferentemente en párpados, cara, cuello, axilas, tronco y genitales. En adultosla vía de transmisión sexual es la más frecuente, y se localizan en región genital. En pacientes infectados por el virus deinmunodeficiencia humana (VIH), las lesiones afectan principalmente a la cara, son muy numerosas y de gran tamaño.La infección se extiende por auto inoculación, desapareciendo espontáneamente en personas sanas, pero no en los pacientes VIH.Histopatología: Se observa un cráter central en el que confluyen numerosos lóbulos epiteliales acantósicos. En el citoplasma de losqueratinocitos se observan los cuerpos de inclusión, que contienen gran cantidad de virus.Diagnóstico diferencial: Las lesiones de menor tamaño pueden confundirse con verrugas planas, hiperplasias sebáceas, siringomas ycondilomas acuminados. Las lesiones únicas y de gran tamaño, con quistes de inclusión epidérmica, queratoacantoma y carcinomaespinocelular o basocelular.Pronóstico y evolución: En personas sanas tienden a resolverse de forma espontánea. En pacientes inmunocomprometidos, la infecciónse extiende de forma rápida con desfiguración cosmética en las lesiones en cara.Actitud: Hay que evitar los tratamientos agresivos y dolorosos. En localizaciones de riesgo como los párpados, es preferible esperar a suresolución espontánea.Tratamiento: De elección el curetaje de las lesiones. También pueden eliminarse con crioterapia o con expresión de la lesión con pinzasy toques con tintura de yodo. Los pacientes VIH se tratan con electrodesecación o cirugía láser. (Foto 4).
  13. 13. FOTO 4. Molluscum contagioso.
  14. 14. FIBROMA BLANDO• Sinónimos: Acrocordón, fibroma péndulo, fibroma cutáneo.Concepto y clínica: Pápula pediculada, redonda u oval, generalmente del color de la piel oligeramente pigmentada, que se localiza en pliegues: cuello, axilas, ingles, región submamaria.El tamaño varía de 1 mm hasta 1 cm.Aparecen en adultos y ancianos, siendo más frecuentes en mujeres y en personas obesas. Enocasiones surgen de forma eruptiva en el embarazo.Histopatología: Epidermis adelgazada y dermis compuesta por fibras de colágeno y capilaresdilatados.Diagnóstico diferencial: Nevus intradérmicos y compuestos, queratosis seborreica, moluscocontagioso y neurofibroma.Pronóstico y evolución: Son lesiones benignas. A veces se torsionan de forma espontánea, y seproduce su necrosis parcial o total. Con los años aumentan su tamaño y su número.Actitud y criterios de derivación: No precisan tratamiento ya que se trata de un problemaestético. Deben tratarse las lesiones de gran tamaño o que ocasiones molestias al paciente.Tratamiento: Se procederá al afeitado y electrocoagulación o electrodesecación de la lesión.(Foto 5).
  15. 15. FOTO 5. Fibromas blandos.
  16. 16. QUERATOSIS SEBORREICA• Sinónimos: Verruga seborreica, queratosis senil, verruga senil.Concepto: Pápula o placa de aspecto verrucoso y generalmente pigmentada, originada por una proliferación benigna de queratinocitosbasaloides.Epidemiología: Es el tumor epitelial benigno más frecuente. Aparecen a partir de los 30-40 años y el número de lesiones aumenta con laedad. Existe una predisposición genética a padecerlas y afectan a ambos sexos por igual.Clínica: Aparecen sobre piel previamente sana, predominando en cara y tórax aunque pueden presentarse en cualquier localizaciónexcepto mucosas, palmas y plantas.Inicialmente son máculas de color amarillo-marrón bien delimitadas, que progresivamente adquieren una superficie rugosa. A lapalpación resultan untuosas y parecen estar “pegadas” a la superficie de la piel. Su color varía del marrón claro al negro.La observación detenida o el uso de una lupa permiten apreciar un fino punteado, como la superficie de un dedal, que corresponde altaponamiento de los folículos (quistes córneos) y son casi patognomónicos de esta lesión.Histopatología: Proliferación epitelial exofítica con formación de quistes córneos y presencia de células basaloides.Diagnóstico diferencial: En las máculas iniciales, con el léntigo solar o la queratosis actínica pigmentada. Las placas verrucosas de coloroscuro pueden confundirse con un carcinoma basocelular pigmentado o un melanoma maligno.Pronóstico y evolución: Lesión benigna que crece lentamente y se hace verrugosa. Rara vez se produce su involución espontánea.Pueden irritarse o sobreinfectarse causando prurito y sangrado.Actitud y criterios de derivación: No deben tratarse salvo que resulten molestas o cosméticamente inaceptables. Deben derivarse alServicio de Dermatología en aquellos casos en los que existan dudas de diagnóstico diferencial con otras lesiones pigmentadas.Tratamiento: De elección la electrodesecación y posterior curetaje de la lesión. También pueden eliminarse con crioterapia. (Foto 6).
  17. 17. FOTO 6. Queratosis seborreicas.
  18. 18. QUERATOSIS ACTíNICA• Sinónimos: Queratosis solar y queratosis senil, aunque esta última denominación es incorrecta ya que el desarrollo de la lesión se debe a la exposición al sol y no a laedad. La queratosis actínica del labio inferior se denomina queilitis actínica.Concepto: Neoplasia cutánea originada por la exposición crónica a la luz solar que conduce a la formación de queratinocitos con anormalidades cromosómicas.Epidemiología: Se trata de la precancerosis cutánea más frecuente. Afecta a mayores de 40 años, aumentando la incidencia con la edad y con la exposición al sol.Las personas de fototipo claro que viven en climas cálidos y soleados son las más afectadas. Si se reduce la exposición al sol en la niñez puede disminuir su incidencia,así como la del carcinoma espinocelular.Los pacientes inmunocomprometidos, los albinos, personas con xeroderma pigmentoso o epidermodisplasia verruciforme y los receptores de trasplante de órganostienen una mayor incidencia y desarrollan con más facilidad carcinomas espinocelulares en estas lesiones.Clínica: Son lesiones únicas o múltiples y diseminadas en forma de máculas o pápulas eritematosas, de bordes imprecisos, con una escama áspera y seca, amarillenta omarrón, que al desprenderse deja una erosión sangrante.En muchos casos son lesiones poco precisas que se tocan más que se ven, y tan solo se aprecian finas telangiectasias superficiales. Con menos frecuencia sonlesiones hipertróficas muy excrecentes (cuerno cutáneo).Se localizan en áreas fotoexpuestas, en la cara (frente, nariz, mejillas, pabellones auriculares), dorso de manos y antebrazos, cuero cabelludo en varones con alopecia, ymás raramente en las piernas sobre todo en las mujeres.Si la lesión se indura, crece su diámetro o se erosiona hay que sospechar su evolución a un carcinoma espinocelular.Histopatología: Los queratinocitos tienen una disposición irregular y muestran signos de atípia con una maduración anormal. En la dermis se encuentran cambios deelastosis solar.Diagnóstico diferencial: Queratosis seborreica, léntigo solar, verrugas vulgares, lupus eritematoso discoide y carcinomas basocelular y espinocelular.Pronóstico y evolución: No se conoce con exactitud cual es el riesgo exacto de una queratosis actínica de evolucionar a un carcinoma espinocelular. Según distintasseries el potencial de malignización de una lesión al año varía del 0,25 al 20 por ciento. Las personas que tienen queratosis actínicas están en riesgo de desarrollarcarcinomas espinocelulares.Actitud y criterios de derivación: Diagnóstico temprano y tratamiento precoz para evitar el desarrollo de carcinoma espinocelular. En el caso de lesiones resistentes altratamiento o lesiones nodulares o pigmentadas derivar al Servicio de Dermatología.Tratamiento: De elección la crioterapia con nitrógeno líquido. Puede aplicarse crema de 5-fluoracilo al 5 por ciento 2 veces al día durante 2-4 semanas. Debe aconsejarseel uso diario de fotoprotectores de alta eficacia y evitar la exposición solar prolongada. (Foto 7).
  19. 19. FOTO 7. Queratosis actínicas encuero cabelludo.
  20. 20. LéNTIGO SOLAR• Sinónimos: Léntigo senil, léntigo actínico.Concepto: Mácula de color marrón debida a una proliferación focal de melanocitos en la capabasal originada por la exposición solar crónica.Clínica: Máculas de entre 2 mm hasta 5 cm, bien delimitadas y redondeadas u ovales, con uncontorno irregular y color variable desde amarillo a marrón oscuro. Aparece en zonasfotoexpuestas: dorso de manos y antebrazos, cara, tórax y parte alta de la espalda. Másfrecuentes a partir de la cuarta década y en personas con gran exposición al sol o tratamientoscon PUVA.Histopatología: Elongación y fusión de las crestas interpapilares, adelgazamiento de la epidermisy aumento del número de melanocitos en la capa basal.Diagnóstico diferencial: Efélides, léntigo simple, queratosis seborreica, queratosis actínica,léntigo maligno.Pronóstico y evolución: Persisten indefinidamente.Actitud y criterios de derivación: Se trata de lesiones puramente inestéticas. Deben derivarse alServicio de Dermatología aquellas que planteen dudas en su diagnóstico.Tratamiento: Puede recomendarse la aplicación regular de cremas despigmentantes, y debenaconsejarse medidas de fotoprotección. (Foto 8).
  21. 21. FOTO 8. Léntigos solares.
  22. 22. LESIONESDERMO-EPIDÉRMICAS
  23. 23. NEVUS MELANOCÍTICOS• Sinónimos: Nevo, lunar, nevus pigmentocelulares, nevos nevocíticos.Concepto: Tumores benignos derivados del melanocito, célula de aspectodendrítico que deriva de la cresta neural y que se localizafundamentalmente en la capa basal de la epidermis y el bulbo del folículopilosebáceo. Sintetiza la melanina, sustancia responsable de lapigmentación cutánea.Su importancia radica en que el 30 por ciento de los melanomas cutáneosse originan sobre nevus melanocíticos, 10 por ciento en congénitos y 20 porciento en adquiridos. Si se eliminaran todos los nevus se evitarían miles demelanomas, pero esta actitud además de imposible es poco práctica ycostosa. Lo ideal sería saber cuales hay que extirpar, un tema que estodavía hoy bastante controvertido. El papel del médico de familia, bajo unacoordinación de criterio clara con el especialista, por su fácil acceso agrandes capas de población, resulta de especial interés en el filtro ydetección de lesiones melanocíticas sospechosas.
  24. 24. NEVUS MELANOCÍTICOSClasificación: Se dividen en dos grandes grupos, bien sean congénitos oadquiridos.1) Nevus melanocítico congénito.Pequeño.Mediano.Gigante.2) Nevus melanocítico adquirido.• Léntigo simple o juvenil.• Nevus spilus.• Nevus melanocítico adquirido común.- Nevus melanocítico juntural.- Nevus melanocítico compuesto.- Nevus melanocítico intradérmico.• Nevus melanocítico displásico.• Halo-nevus.• Nevus melanocítico de Spitz.• Nevus azul.
  25. 25. Nevus melanocíticos congénitos• Concepto: Lesiones pigmentadas que aparecen en el nacimiento oen las primeras semanas de vida. Ocurren en el 1-5 por ciento delos recién nacidos. Existe una herencia multifactorial para todosellos.Clínicamente son casi imposibles de diferenciar de los nevusmelanocíticos adquiridos cuando son de pequeño tamaño ehistológicamente tampoco es fácil en muchos casos (afectación dela dermis reticular profunda, afectación de estructuras anexiales,pelos, nervios…). Existe el falso mito de que el nevus con pelos esbenigno y el que no los tiene no.Histopatología: Nidos de células melanocíticas que afectan a laepidermis y se extienden hasta la dermis profunda, rodeando losanejos y las estructuras vasculares y nerviosas.Los nevus melanocíticos congénitos se dividen de forma arbitrariasegún su tamaño en pequeños, medianos, gigantes.
  26. 26. Nevus melanocítico congénitogigantes• Si son mayores de 20 centímetros. Su incidencia es de 1 de cada 20000 recién nacidos. Se caracterizan porplacas congénitas grandes de morfología y coloración variable que cambia con los años. Al principio es plano ymarrón irregular, posteriormente se hacen verrugosos, se oscurecen, son más evidentes los folículospilosebáceos, se forman nódulos en su interior, y aparecen lesiones satélites.La localización más frecuente es el tronco. A veces tienen una distribución caprichosa en guante, en calcetín, oen bañador. Tienen una gran importancia cosmética y psicológica. El riesgo de desarrollar melanoma es muy alto(4,5-8,5 por ciento), sobre todo en los 5 primeros años de vida. Puede originarse en el componente epidérmico oen el profundo.El 30-40 por ciento de los melanomas infantiles están asociados a estos nevus melanocíticos gigantes, y ocurrecon más frecuencia en el tronco, la cabeza y los glúteos y si es mayor de 50 centímetros. Si se encuentra en elcuero cabelludo, el cuello o la cara, puede acompañarse de proliferación melanocítica en el sistema nerviosocentral (melanosis neurocutánea, se acompaña en el 66 por ciento de los casos de epilepsia, ataxia y el 50 porciento desarrollan un melanoma leptomeníngeo de pronóstico fatal). También se asocia a otras alteraciones deldesarrollo como la neurofibromatosis, la espina bífida, o la hidrocefalia.Actitud: Hay que derivar siempre al Servicio de Dermatología para evaluación y estudio posterior (extirpación,RMN). Muchas veces precisan apoyo psicológico.Tratamiento: Quirúrgico, no antes de los seis meses de vida en que el riesgo de la anestesia general es menor ypreferiblemente en los tres primeros años. La extirpación completa suele ser muy compleja y difícil.Si no se extirpa precisará de revisiones periódicas, con inspección visual y palpación para diagnosticar elmelanoma precozmente. Hay que estar atentos a los cambios de coloración, la aparición de nódulos, de focosnegruzcos, el cambio en los bordes, la ulceración.
  27. 27. Nevus melanocítico congénitomediano• Cuando tienen un tamaño de 1.5 a 20 cm. Sucomportamiento biológico y su potencial demalignización son similares al nevus melanocíticocongénito pequeño.Actitud: Se aconseja derivar al Servicio de Dermatología.Está indicada su extirpación a partir de la pubertadsiempre que la intervención no produzca una granmorbilidad y cuando existe dificultad de observar laslesiones clínicamente, si tienen una coloración y unaspecto abigarrado o por un problema cosmético opsicológico.Tratamiento: Quirúrgico. Si no se extirpa, precisará decontroles periódicos durante muchos años.
  28. 28. Nevus melanocítico congénitopequeño•Tamaño menor de 1.5 cm. Son bastante frecuentes, aparecen en el 1-5 por ciento de los recién nacidos. Difícilde asegurar que son congénitos en muchos casos (hay que confirmar a través de los padres, fotos, vídeos,...).Son lesiones de coloración marrón de tonos variables bien delimitadas, ovaladas o lanceoladas, aplanados osobreelevados, a veces con folículos pilosebáceos grandes para la zona que aparece. La localización másfrecuente es el tronco, seguidos de cabeza y extremidades.Diagnóstico diferencial: Con los nevus melanocíticos adquiridos fundamentalmente y con las manchas café conleche.Pronóstico y evolución: Su potencial de malignización es controvertido y difícil de cuantificar. Lo que sí esevidente es que hay casos de melanoma (8 por ciento del total) sobre nevus melanocíticos congénitos pequeños,aunque casi nunca antes de la pubertad. La malignización suele comenzar en el margen del nevus o de formaexcéntrica, siendo del tipo clínico de extensión superficial.Actitud y criterios de derivación: Se aconseja su extirpación simple en la pubertad siempre que no haya riesgosde complicaciones posquirúrgicas o deformación posterior. Indicada sobre todo si son lesiones abigarradas, sihay cambios en los bordes, en la superficie, de tamaño, si se erosiona o ulcera, si causa prurito o dolor, siaparecen nódulos.Derivar urgentemente ante cualquier cambio reciente de tamaño o coloración o morfología.Tratamiento: Quirúrgico por extirpación simple. Pensar que no es posible quitarlos todos. Si no se extirpaprecisará de controles periódicos. Conviene medir el nevus y si es posible hacer fotografías de control. Peorcontrol en palmas y plantas, cuero cabelludo y mucosas.Consejos paciente: El paciente deberá evitar la quemadura solar y acudir ante la aparición de cualquier cambiomorfológico. (Foto 9).
  29. 29. FOTO 9. Múltiples nevus congénitosmedianos y pequeños.
  30. 30. Nevus melanocíticosadquiridos
  31. 31. Léntigo simple o juvenil• Aparecen en la infancia, son máculas redondeadasdiminutas, color marrón oscuro, de bordes biendefinidos, a veces intensamente pigmentados. Sonfrecuentes en las extremidades, en zonas expuestas, yen el tronco. Si son muy numerosos puede ser unmarcador de diversas enfermedades (síndromes deLeopard, síndrome de Carney, xeroderma pigmentoso).• Aunque es una proliferación de células melanocíticas noes un verdadero nevus ya que las células no se agrupanformando nidos o tecas estando dispersas aisladamenteen la epidermis.• (Foto 10).
  32. 32. FOTO 10. Léntigo simple.
  33. 33. Nevus spilus• Mancha café con leche en la que aparecenmúltiples lesiones pequeñas pigmentadaspuntiformes pequeñas (lentiginosas).• Aparición en la infancia o la adolescencia, en eltronco o extremidades.• A veces se asocia a la neurofibromatosis y otrasalteraciones del desarrollo.• Solo precisa controles periódicos.• (Foto 11).
  34. 34. FOTO 11. Nevus spilus.
  35. 35. Nevus melanocítico adquiridocomún• Concepto: Tumor benigno pigmentado muy frecuente. Aparecen en dos picos de edad: a los 2-3 años y en la pubertad. El máximo de nevus se tienenen la adolescencia pudiendo regresar a partir de los 40 años, en que aparecen las queratosis seborreicas. Existe una regla de oro: una lesiónpigmentada que aparece después de los 45 años es un melanoma (o no es un tumor melanocítico).Se suelen tener una media de 20-25 lunares por persona en caucásicos, y son menos frecuentes en ciudadanos de raza negra. Hay unapredisposición genética individual. La exposición solar en los primeros años de vida aumenta la probabilidad de tener un número mayor de nevus.La importancia de estos nevus radica en que los ciudadanos que poseen un mayor número de nevus melanocíticos adquiridos tienen un mayor riesgo(4 veces) de desarrollar un melanoma a lo largo de su vida que la población general (bien sobre el nevus o de novo sobre piel previamente normal).Clínica: Lesión pigmentada simétrica redondeada que comienza como una mácula pequeña bien delimitada que posteriormente crece lentamente ypuede modificarse, sobreelevándose y cambiando de coloración, hasta su eventual involución.Pueden ser planos, polipoides, verrugosos, cupuliformes, sésiles, papilomatosos. La coloración es uniforme, con distintos tonos de marrón oscuro anegro. No suelen exceder de 1,5 cm de diámetro. Predominan en el tronco, cara, cuello y son más raros en extremidades, mucosas y en la matrizungueal (da lugar a una banda pigmentada lineal persistente). Los localizados en palmas y plantas son muy negros y tienen bordes asteriformes.Evolucionan en tres fases:- Nevus melanocítico juntural o de la unión: lesiones maculosas, en ocasiones muy pigmentados, pequeñas. Histológicamente todas las célulasmelanocíticas se agrupan en nidos o tecas homogéneos en la epidermis.- Nevus compuesto: Las lesiones se hacen más grandes y papulosas, se sobreelevan, están más pigmentados en la zona central. Histológicamentese observan células melanocíticas en la epidermis y la dermis, de ahí el término compuesto. A veces son difíciles de diferenciar de los nevusmelanocíticos displásicos.- Nevus melanocítico intradérmico: las lesiones son pápulas sobreelevadas bien delimitadas, cupuliformes, fibromatosas o verrugosas, muchas vecesblanquecinas y sin apenas pigmento, de consistencia blanda. Son típicos de la cara (de Miescher), del tronco (de Unna) y del cuero cabelludo. Puedenconfundirse fácilmente con fibromas. En estos nevus casi todas las células melanocíticas están en la dermis superficial y media, con fenómenos delipomatización y neurotización. Las personas consultan con una enorme frecuencia por este tipo de nevus, y quieren quitárselo por incomodidad o porestética. Estos nevus excepcionalmente se malignizan. Los nevus de la cara con frecuencia presentan fenómenos de foliculitis subnévica.Actitud y criterios de derivación: Revisiones periódicas en los pacientes que tengan más de 50 o antecedentes familiares de melanoma. Si hayantecedentes personales de melanoma, derivar al Servicio de Dermatología.Tratamiento: Quirúrgico. Extirpación simple. En los nevus melanocíticos intradérmicos poco pigmentados y sin folículos pilosebáceos puede hacerseuna escisión tangencial (afeitado) y electrocoagulación posterior. Siempre se enviará la pieza al Servicio de Anatomía Patológica. No se debe hacercrioterapia ni electrocoagulación directa. (Fotos 12, 13, 14).
  36. 36. FOTO 12. Nevus melanocíticosadquiridos.
  37. 37. FOTO 13. Nevus melanocíticocompuesto.
  38. 38. FOTO 14. Nevus melanocíticointradérmico.
  39. 39. Nevus displásicos• Sinónimo: Nevus de Clark, nevus atípico.Concepto: Lesiones melanocíticas pigmentadas con rasgos que simulan un melanoma: Asimetría, Bordes irregulares, Color moteado, Diámetro mayorde 6 mm (ABCD).En 1978 Clark describió un tipo de nevus melanocítico con unas características diferenciales tanto clínicas como histopatológicas, denominándolonevus displásico. Existiría un aumento en el riesgo (12 veces) de desarrollar un melanoma si se tenían muchos y en varios miembros de una familia(síndrome B-K). Más tarde Ackerman describió que los nevus melanocíticos descritos por Clark eran relativamente comunes (hasta el 80 por ciento delos nevus de tronco en caucásicos), sugiriendo que tanto el término displásico como atípico eran incorrectos y que no se asociaban con un mayorriesgo de desarrollar un melanoma.Todavía hoy este tipo de nevus es controvertido. En lo que sí hay consenso es que si una persona tiene nevus displásico múltiples y una historiafamiliar de melanoma el riesgo de desarrollar un melanoma es muy alto, más aún si sus familiares tienen también nevus displásicos numerosos.Clínica: Aparecen en la pubertad como máculas pigmentadas o ligeramente sobreelevadas en el centro, en ocasiones con un halo menos pigmentado(en huevo frito). A diferencia de otros nevus presentan cierta asimetría, los bordes pueden ser irregulares y la coloración moteada. Suelen ser de untamaño mayor de 5 milímetros.Predominan en el tronco.A veces es una lesión solitaria aunque en ocasiones son múltiples. Hay personas que tienen decenas de ellos y con frecuencia algunos familiarestienen también numerosos nevus similares (el antiguamente llamado síndrome B-K, herencia autosómica dominante).Histopatología: Proliferación de células melanocíticas agrupados en nidos de diferentes tamaños y formas, a veces horizontales y pegados unos aotros, acompañados de fibroplasia laminar en la dermis. Las células son grandes, con citoplasma abundante, pálido y granulado.Diagnóstico: Clínico e histopatológico. En la actualidad se empieza a utilizar de forma generalizada la dermatoscopia o microscopia deepiluminiscencia, técnica prometedora a la hora de distinguir entre estos nevus y el melanoma.Pronóstico y evolución: Suelen permanecer estables y no involucionar. Como ya se ha dicho, es controvertido si tienen mayor riesgo de desarrollarmelanoma. Lo que sí es cierto es que muchos es difícil diferenciarlos de un melanoma, y esa es la razón por la que muchas veces está indicada suextirpación.Actitud y criterios de derivación: Revisiones periódicas, medir el nevus y controles fotográficos. Se aconseja derivar al Servicio de Dermatología si elpaciente tiene nevus displásicos múltiples o ante la mínima sospecha diagnóstica de melanoma.Tratamiento: Quirúrgico, por extirpación simple. No está indicada la electrocoagulación ni la crioterapia. Estos nevus tienen cierto riesgo de extirpaciónincompleta, si no se incluye la zona del halo menos pigmentado (sobre todo con la electrocoagulación), apareciendo posteriormente el denominadonevus persistente: aparecen sobre la cicatriz lesiones negruzcas irregulares abigarradas, simulando un melanoma. (Foto 15).
  40. 40. FOTO 15. Nevus melanocíticosdisplásicos.
  41. 41. Halo-nevux• Sinónimo: Nevus melanocítico de Sutton.Concepto: Lesión pigmentada en las que aparece un halo blanco. Es un fenómeno que sueleocurrir en los nevus displásicos, y más raramente en nevus congénitos o azules. También seobserva en el melanoma y sus metástasis.Clínica: Ocurre a partir de la adolescencia y es raro en mayores de 20 años. En ocasionesaparece tras una quemadura solar. Se caracteriza por una areola acrómica alrededor de unnevus preexistente, que avanza de la periferia hacia al centro blanqueándose también el nevus ypudiendo llegar a desaparecer. No es infrecuente que ocurra en varios nevus, a veces asociadoa vitíligo. Se localiza especialmente en tronco.Pronóstico y evolución: El halo suele ser persistente. Excepcionalmente se desarrolla unmelanoma sobre el nevus de Sutton, aunque estos pacientes tienen más riesgo de desarrollarmelanoma de novo.Actitud y criterios de derivación: Precisa controles periódicos. Derivar al Servicio deDermatología si este fenómeno ocurre en múltiples lesiones o si aparecen máculas blancas enotras zonas (por la posibilidad de desarrollar vitíligo).Tratamiento: Quirúrgico, por extirpación simple. No está indicada la crioterapia ni laelectrocoagulación. (Foto 16).
  42. 42. FOTO 16. Halo-nevus.
  43. 43. Nevus de Spitz• Sinónimo: Melanoma juvenil.Concepto: Lesión papulosa solitaria de aspecto violáceo en la cara de un niño.Clínica: Aparece con más frecuencia en niños o adolescentes, se caracteriza por una pápula onódulo cupuliforme circunscrito de 5 a 10 mm de diámetro de color rojizo. A veces es de colormarrón, pequeño muy pigmentado y se localiza en las piernas en jóvenes (nevus fusocelularpigmentado de Reed). Tiene un crecimiento inicial rápido hasta alcanzar un tamaño estable de5-15mm. Suele ser una lesión única, raramente son múltiples (eruptivos y agminados).Histopatología: Proliferación de células melanocíticas en la epidermis y la dermis superficial yprofunda, grandes de aspecto atípico en la epidermis pero que tienden a tener un aspectonormal en profundidad.Diagnóstico diferencial: Granuloma piogénico, otros nevus.Pronóstico y evolución: Lesiones benignas de pronóstico excelente. Su mayor problema es que aveces es difícil de diferenciarlos histológicamente de un melanoma.Actitud y criterios de derivación: Se aconseja derivar al Servicio de Dermatología para suconfirmación diagnóstica.Tratamiento: Quirúrgico, por extirpación simple. (Foto 17).
  44. 44. FOTO 17. Nevus de Spitz.
  45. 45. Nevus azul• Concepto: Hiperplasia de melanocitos a partir de melanocitos dérmicos que no alcanzaron lacapa basal epidérmica en su emigración embrionaria.Clínica: Lesión muy frecuente, se observa en el 1-3 por ciento de las personas adultas, másfrecuente en sexo femenino y fototipos morenos. Son generalmente adquiridos, aparecen en lainfancia o la edad adulta, y se caracterizan por una pápula dérmica de superficie lisa pequeñabien delimitada y de color azul grisáceo. Crece lentamente y no suele ser mayor de 1 cm. Estánlocalizados sobre todo en extremidades, típicamente en el dorso de las manos y los pies, ytambién en cara y cuero cabelludo. Hay casos menos frecuentes más grandes, de 1-3 cm, enregión sacra, nalgas o cuero cabelludo (nevus azul celular).Histopatología: Proliferación de melanocíticos dérmicos fusiformes mal delimitada en dermis conacúmulos de melanina.Diagnóstico diferencial: Fundamentalmente con el melanoma o metástasis de melanoma, conotros nevus y con los histiocitomas.Pronóstico y evolución: Lesión benigna de pronóstico excelente.Actitud y criterios de derivación: Al ser una lesión benigna y que excepcionalmente desarrolla unmelanoma no precisa revisiones periódicas. Sospechar malignidad si curso progresivo muyrápido.Tratamiento: Quirúrgico por extirpación simple. (Foto 18).
  46. 46. FOTO 18. Nevus azul.
  47. 47. HIPERPLASIA SEBÁCEA• Sinónimo: Hiperplasia senil.Concepto: Pápulas blanco amarillentas múltiples umbilicadas en la cara de personas de edad avanzada.Clínica: La hiperplasia sebácea es una entidad muy frecuente que aparece a partir de los 40 años y se observasobre todo en personas ancianas. Se caracteriza por una pápula redondeada de pequeño tamaño 1-5 mm, desuperficie lobulada cupuliforme de coloración blanco-amarillenta en la que normalmente se observa unaumbilicación central.Suelen ser lesiones múltiples, a veces decenas, localizándose sobre todo en la cara (frente, mejillas, y en menorgrado en nariz). Son asintomáticas, no son queratósicas y no se ulceran. Si se comprime con fuerza a un lado dela lesión puede extraerse material sebáceo. Suele asociarse a seborrea.Histopatología: Acúmulo en dermis superficial de lobulillos sebáceos normales pero hipertróficos que se agrupanen torno a uno o más infundíbulos dilatados que desembocan directamente en la epidermis.Diagnóstico diferencial: Con el carcinoma basocelular (más asimétrico, con frecuencia ulcerado y cubierto decostra, a veces pigmentado); y con otros tumores sebáceos benignos y malignos.Pronóstico y evolución: Lesión benigna de pronóstico excelente y que raramente alcanza un tamaño grande.Suelen aparecer nuevas lesiones similares en la zona.Actitud y criterios de derivación: Es un problema exclusivamente estético, no precisando ningún tratamiento. Sedebe derivar al Servicio de Dermatología si se tiene una duda diagnóstica con el carcinoma basocelular.Tratamiento: Crioterapia, curetaje y electrocoagulación. (Foto 19).
  48. 48. FOTO 19. Hiperplasias sebáceas.
  49. 49. DERMATOFIBROMA• Sinónimo: Histiocitoma.Concepto: Nódulo dérmico pequeño de consistencia firme con hiperpigmentación variable en su superficie, localizado con mayorfrecuencia en las piernas.Clínica: Lesión frecuente, sobre todo en sexo femenino, suele aparecer sobre todo en la edad adulta. Son raros en niños.Se caracteriza por un nódulo ovalado (en pastilla de jabón) pequeño (0,5-1 cm) situado debajo de la epidermis, circunscrito, duro, biendelimitado, más evidente a la palpación, que al comprimirlo lateralmente con los dedos se forma una depresión en su superficie (signodel hoyuelo, característico pero no patognomónico). Con el tiempo crecen aunque no suelen alcanzar un tamaño mayor de 1-2centímetros. Puede sobreelevarse y hacerse cupuliforme.Es muy típica la hiperpigmentación marronácea de la superficie del histiocitoma. Suelen ser asintomáticos aunque en ocasiones lospacientes se quejan de molestias o dolor. Se localizan sobre todo en extremidades inferiores, superiores y en los hombros. Puede seruna lesión única aunque con frecuencia son múltiples. Existen casos eruptivos en pacientes con enfermedades autoinmunes o SIDA. Enocasiones los pacientes cuentan un traumatismo previo (picadura).Histopatología: Proliferación de fibroblastos histiocitos, capilares y colágeno mal delimitada en dermis media y profunda con hiperplasiade la epidermis que lo recubre. Algunos autores afirman que no es un verdadero tumor sino un proceso de origen reactivo.Diagnóstico diferencial: Con el dermatofibrosarcoma protuberans (placa formada por nódulos dérmicos que puede adquirir un grantamaño localizada en tronco y extremidades en pacientes adultos de sexo masculino con gran tendencia a la recidiva local y queraramente metastatiza) y otros tumores fibrosos; con los queloides espontáneos y con el nevus melanocítico.Pronóstico y evolución: Lesión benigna de crecimiento lento que tiende a persistir indefinidamente que no suele alcanzar un grantamaño.Actitud y criterios de derivación: No se aconseja tratar, a no ser que sea sintomático, ya que estéticamente puede quedar peor si seprocede a su extirpación. Derivar al Servicio de Dermatología si crecimiento rápido, si alcanza un tamaño grande o si tiene un aspectovascular.Tratamiento: Extirpación quirúrgica con escisión simple. Raramente recurre o recidiva. (Foto 20).
  50. 50. FOTO 20. Dermatofibroma (signodel hoyuelo).
  51. 51. ANGIOMA ADQUIRIDO COMÚN• Sinónimos: Angioma en cereza, punto rubí, angiomas eruptivos, angioma senil.Concepto: Pápulas pequeñas rojizas múltiples localizadas en el tronco que aparecen en la edad adulta.Clínica: Tumor vascular benigno más frecuente. Se observan en casi toda la población a partir de la 4º década, es un signo fisiológico deenvejecimiento.Clínicamente se caracterizan por la aparición de múltiples (a veces decenas) pápulas diminutas de color rojo intenso bien delimitadasque lentamente aumentan de número y de tamaño, aunque nunca suelen ser mayor de 1 centímetro de diámetro. Se localizan sobretodo en tronco, aunque también aparecen en extremidades y más raramente en la cara.Son asintomáticas y no sangran espontáneamente, aunque pueden sangrar tras un traumatismo y adquirir un aspecto en diana.Asociaciones: Existen formas llamadas eruptivas, por la aparición más o menos rápida de muchas lesiones a la vez. Este fenómeno seobserva típicamente en el embarazo, asociado a prolactinomas y al síndrome de POEMS (Polineuropatía, Organomegalia,Endocrinopatía, gammapatía Monoclonal y cambios cutáneos –Skin–).Histopatología: Neoformación de capilares dispuestos en lóbulos en la dermis superficial y rodeados de un collarete epidérmico.Diagnóstico diferencial: Con el granuloma piogénico (aparición brusca, crecimiento rápido, zonas acras, jóvenes) y otros tumoresvasculares.Pronóstico y evolución: Lesión benigna, asintomática y persistente con un pronóstico excelente. Suelen aparecer nuevas lesiones yalgunos pueden crecer aunque nunca alcanzan un tamaño grande.Actitud y criterios de derivación: No precisa ningún tratamiento, es un problema estético. Se aconseja derivar al Servicio de Dermatologíasólo en el caso de cambios morfológicos o duda diagnóstica.Tratamiento: Láser, electrocoagulación, crioterapia. (Foto 21).
  52. 52. FOTO 21. Punto rubí.
  53. 53. GRANULOMA PIOGÉNICO• Sinónimo: Botriomicoma.Concepto: Pápula excrecente superficial a menudo ulcerada, que sangra con facilidad de aparición brusca y crecimiento rápido.Clínica: Lesión vascular adquirida muy frecuente, que aparece en la infancia y la juventud. Se caracteriza clínicamente por una pápularojo violácea sobreelevada ligeramente pediculada bien delimitada y rodeada en la base en ocasiones por un collarete epidérmico. Confrecuencia está ulcerada en su superficie central, que está cubierta de una costra. Se localiza sobre todo en los dedos de las manos y lacara, siendo también frecuente en mucosa bucal (labio, encías) y nasal.Crece con rapidez hasta alcanzar 0,5-2 cm de diámetro y luego permanece estable. Es asintomática, excepto porque sangra confacilidad ante traumatismos mínimos. Casi siempre es una lesión única, excepcionalmente son múltiples, apareciendo lesiones satélitesagrupadas alrededor de la lesión primitiva a veces tras una extirpación incompleta, sobre todo en el tronco.Se relaciona en ocasiones con un traumatismo previo, con factores hormonales (más frecuente en el embarazo, en mucosa gingival) ycon el tratamiento de isotretinoína oral para el acné.Histopatología: Proliferación de capilares en dermis superficial asociado a cordones sólidos de células endoteliales y un infiltradoinflamatorio en una estroma edematosa. Tiene un carácter hiperplásico, reactivo, no es un verdadero tumor.Diagnóstico diferencial: Con el melanoma amelanótico, con el nevus de Spitz (pápula rojiza que aparece en cara en niños), y con otrostumores vasculares como el sarcoma de Kaposi o el tumor glómico (tumor solitario doloroso de aspecto violáceo que aparece en lasmanos y en región subungueal).Pronóstico y evolución: El granuloma piogénico a menudo produce molestias por su sangrado frecuente y no tiene tendencia a lainvolución espontánea.Actitud y criterios de derivación: Se aconseja su derivación al Servicio de Dermatología para confirmación diagnóstica. Pueden extirparsegranulomas piogénicos pequeños de fácil abordaje. Hacer siempre estudio histopatológico.Tratamiento: Extirpación simple. Escisión tangencial y electrocoagulación de la base. Son frecuentes las recidivas con maniobrasconservadoras. (Foto 22).
  54. 54. FOTO 22. Granuloma piogénicolabial.
  55. 55. LESIONESSUBCUTÁNEAS
  56. 56. QUISTE EPIDéRMICO• Sinónimos: quiste sebáceo (término incorrecto), quiste epidermoide, quiste infundibular.Concepto: Lesión quística cutánea de origen folicular cuya pared produce queratina y cuyo contenido es queratina, que se localiza principalmente en cara, cuello y partesuperior de tronco.Clínica: Es la lesión quística cutánea más frecuente. Aparece a cualquier edad, sobre todo en adultos jóvenes y de edad media, es raro en niños y tiene un ligeropredominio masculino y en personas que sufren o han sufrido un acné intenso.Se caracteriza por un nódulo más o menos profundo dermo-hipodérmico no adherido bien delimitado que eleva ligeramente la epidermis formando una semiesfera. Aveces son más superficiales y se observa bajo una piel adelgazada una lesión de aspecto amarillento con telangiectasias.Suele encontrarse un orificio infundibular en el centro de la superficie de la piel que la recubre, y al presionar sale su contenido, un material queratinoso maloliente ypastoso. El tamaño oscila entre 1-2 cm de diámetro, aunque en ocasiones alcanzan un tamaño más grande. Suele ser solitarios aunque no es raro que un paciente tengavarios.Se localizan fundamentalmente en el tronco superior la cara y el cuello. Otra zona característica es el escroto, donde tienden a calcificarse.Existe otro tipo de quiste folicular, denominado quiste tricolémico (vulgarmente llamados lobanillos), también muy frecuente. Se diferencia del quiste epidermoide en quese origina en una zona diferente de la pared del folículo (zona tricolémica). En su gran mayoría se localizan en el cuero cabelludo (90 por ciento) siendo con frecuenciamúltiples y en ocasiones afecta a varios miembros de una familia (herencia autosómica dominante).Es dos veces más frecuente en pacientes de sexo femenino y suelen aparecer en la edad media de la vida. Tienen una mayor consistencia y se calcifican con frecuencia,siendo habitual la ausencia del poro. Se rompe con dificultad, suele enuclearse fácilmente y es más raro que se infecten aunque pueden ulcerarse. Cuando crecesuperficialmente la piel que lo recubre suele estar exenta de pelo por la presión del quiste sobre el epitelio folicular.Diagnóstico diferencial: Otros tumores dermohipodérmicos, sobre todo el lipoma.Histopatología: Cavidad unilocular tapizada por un epitelio idéntico a la epidermis (de ahí la denominación de epidermoide) originado en el epitelio del infundíbulo delfolículo pilosebáceo.Pronóstico y evolución: El quiste epidermoide es una lesión benigna que puede romperse con facilidad, inflamarse e infectarse. La rotura produce la formación de ungranuloma de cuerpo extraño en la dermis. Al infectarse da origen a una intensa reacción inflamatoria supurativa (abscesificación) que a veces destruye el quiste dejandouna fibrosis residual. Con el tiempo pueden calcificarse, sobre todo los de escroto.Actitud y criterios de derivación: Dado su carácter benigno, no precisa tratamiento, a no ser por fines estéticos, si produce deformaciones visibles, o si se producenepisodios repetidos de inflamación, infección o rotura. Si se asocia con acné intenso, derivar al Servicio de Dermatología para valoración tratamiento con isotretinoínaoral.Tratamiento: El tratamiento de elección es su extirpación completa con una escisión simple. El quiste debe extirparse incluyendo la cápsula. Es importante no dejarrestos de la pared del quiste, ya que causaría recidivas.Las cicatrices residuales e inflamaciones previas pueden dificultar su extirpación. (Foto 23).
  57. 57. FOTO 23. Quiste epidérmico.
  58. 58. QUISTE MIXOIDE• Sinónimos: Quiste mucoide digital, quiste mucinoso.Concepto: Lesión quística solitaria de pequeño tamaño en la cara anterior de la articulación interfalángica distalde los dedos.Clínica: Aparece en adultos a partir de la cuarta década, es más frecuente en sexo femenino y en ocasiones seasocia a nódulos de Heberden osteofíticos.Se caracteriza por una lesión circunscrita redondeada ovoidea cupuliforme de superficie lisa, color nacarado yaspecto translúcido, que se localiza casi siempre sobre la articulación interfalángica distal de los dedos de lamano y más raramente del pie. Si se encuentra en la base de la uña produce una distrofia ungueal en forma desurco lineal.Suele ser una lesión única y ligeramente dolorosa. No suele alcanzar un tamaño mayor de 1 cm de diámetro.Característicamente al puncionarlo y exprimirlo segrega un líquido viscoso claro de aspecto gelatinoso (mucina).Histopatología: Grandes acúmulos de mucina no encapsulados con proliferación fibroblástica alrededor en ladermis e hipodermis.Diagnóstico diferencial: Tumor glómico (tumor doloroso de pequeño tamaño y color violáceo que se observa confrecuencia en los dedos de la mano y en el lecho ungueal), verruga vírica, otras lesiones quísticas.Pronóstico y evolución: Lesión benigna que raramente involuciona espontáneamente. Solo precisa controlevolutivo.Actitud y criterios de derivación: Se aconseja tratar si el quiste mucinoso es sintomático o alcanza un grantamaño. Si recidiva se debe derivar a Servicio de Traumatología para su extirpación.Tratamiento: El método de elección en primera instancia es la incisión y vaciamiento del contenido del quisteasociado a crioterapia y/o inyección de triamcinolona intralesional. También se aconseja comprimir la lesión confirmeza durante varias semanas. A pesar de todas estas técnicas, son frecuentes las recidivas. (Foto 24).
  59. 59. FOTO 24. Quiste mixoide.
  60. 60. LIPOMA• Concepto: tumor blando subcutáneo solitario o múltiple formado por tejido graso y que puede alcanzar un gran tamaño.Clínica: El lipoma se observa con frecuencia en adultos y ancianos y son raros en la infancia. Se caracteriza por la presencia de unnódulo profundo circunscrito de consistencia blanda, único o múltiple (7 por ciento, a veces decenas de ellos), localizado en zonas detejido graso abundante (tronco, cuello, extremidades). En la frente a veces son muy profundos encontrándose dentro del músculo frontalo por debajo del mismo.Cuando el lipoma se encuentra en la línea media de la región sacra puede ser marcador de disrafia espinal u otras malformacionesembriológicas (en estos casos no conviene extirpar sin hacer un estudio previo).A la exploración física se observa un tumor blando redondo o lobulado, compresible, desplazable, seudofluctuante, no adherido,recubierto de piel normal. Son de tamaño variable, normalmente mayor de 1 centímetro de diámetro, pudiendo alcanzar una grandimensión y produciendo una deformación física evidente. Ocasionalmente son dolorosos, sobre todo en la fase de crecimiento.Raramente son sésiles o pediculados.Suelen ser lesiones únicas aunque no es raro que algunas personas tengan múltiples lesiones, hasta centenares de ellas, repartidas portoda la superficie corporal (lipomatosis simétrica benigna o enfermedad de Madelung, adiposis dolorosa o enfermedad de Dercum,lipomatosis familiar múltiple).Histopatología: tumor lobulado y encapsulado que contiene células adiposas normales unidas por una banda de tejido conjuntivo.Diagnóstico diferencial: Con otras lesiones subcutáneas, especialmente el quiste epidermoide y con el angiolipoma, nódulossubcutáneos que aparecen en personas jóvenes con tendencia a ser múltiples y dolorosos.Más raramente con otros tumores de partes blandas.Pronóstico y evolución: Los lipomas tienden a permanecer estables. Son lesiones benignas y su pronóstico es excelente. El únicoproblema es si alcanzan un volumen tan grande que produzcan deformaciones físicas o si son dolorosos.Actitud y criterios de derivación: No precisa tratamiento, bastando revisiones periódicas para controlar su tamaño, excepto si sonsintomáticos, si son dolorosos o de crecimiento rápido, o si es necesaria una confirmación diagnóstica. Los lipomas de tamaño grande ylos lipomas localizados en la frente y región sacra deberán ser derivados al Servicio de Cirugía Plástica.Tratamiento: El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, advirtiendo al paciente que la cicatriz puede ser más visible que elpropio lipoma. (Foto 25).
  61. 61. FOTO 25. Lipoma.

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