GUÍA PARA EL MANEJO      DEL ASMA Medidas estandarizadas esenciales              Segunda edición                    2005  ...
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Editor:Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión)68 Boulevard Saint-Michel, 75...
PrólogoDurante la última década se han realizado avances considerables en el manejodel asma. La información en esta materi...
para el manejo de pacientes con asma, se han elegido las estructuras de salud deprimer nivel de referencia, y el cuidado d...
Índice	    I	 Introducción ..................................................................................1	     	 1. ¿...
VI	 Cómo	organizar	los	cuidados	de	los	pacientes	asmáticos ........45          1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el p...
I  Introducción1.  ¿Por qué una guía para el manejo del asma?1.1  El asma es un problema frecuenteLas encuestas internacio...
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mostró, a escala nacional, una importante disminución progresiva de lamortalidad y del número de días de hospitalización p...
3. Objetivos de la guía     3.1	 Obtener	un	diagnóstico	correcto	y	una	clasificación	de	          la gravedad del asma dur...
II  ¿Qué es el asma?El asma es una enfermedad caracterizada por ataques espontáneos de disneacon sibilancias, predominante...
Algunos de estos factores pueden provocar una inflamación crónica de lasvías aéreas que pueden dar lugar a una hiperreacti...
respiratorias y/o sibilancias, que aparecen y desaparecen, que varían de undía para otro y que provocan, sobre todo, la in...
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para poder proponer medidas preventivas adaptadas a cada paciente. Ademásde los factores causales que pueden desencadenar ...
–    los síntomas desaparecen espontáneamente o tomando medicación     antiasmática (broncodilatadores);–    los síntomas ...
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III  Cómo diagnosticar el asma y                        evaluar su gravedadAntes de tratar a un paciente asmático es neces...
la historia de la enfermedad, y una serie de preguntas específicas destinadasa obtener información sobre la existencia y l...
Una disnea de decúbito con edema en los miembros inferiores evoca, enprimer lugar, una descompensación cardíaca.Si los sín...
–    si se sospechan otras afecciones diferentes del asma, susceptibles de     provocar los síntomas señalados por el paci...
Es útil repetir en un paciente asmático las mediciones del FEM durantevarios días, tanto en el transcurso de las crisis, c...
¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico?La espirometría es otro método utilizado para evaluar la función pulmon...
debido a su subjetividad, pues está basada en el juicio y memoria del pacientey, en cierta medida, en el criterio del pers...
2.3  Determinar el grado de gravedad del asmaDurante la fase inicial del manejo, los pacientes asmáticos pueden serclasifi...
2 evaluaciones determinará el nivel de gravedad del asma. Es mejor    sobrestimar que subestimar la gravedad (la subestima...
IV  ¿Cuál es el tratamiento esencial                 a largo plazo para el asma?El asma requiere un tratamiento a largo pl...
Objetivo terapéutico– Ninguna necesidad, o sólo ocasionalmente, de usar broncodilatadores.En los casos de asma persistente...
Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma                                                         Modo de      ...
–    A corto plazo: se administran para tratar las exacerbaciones durante     un breve período; una vez que éstas han remi...
En caso de rinitis alérgica asociada, los antihistamínicos de primera generacióny la beclometasona nasal pueden utilizarse...
Enfoque del tratamiento escalonado de los pacientes con asma*                              Grado de gravedad              ...
Cuando el paciente presenta asma persistente, el tratamiento debe iniciarseinmediatamente con un régimen capaz de reducir ...
–    prednisona oral en dosis de de 0.5 mg/kg/día,–    beclometasona inhalada en dosis de 2000 µg (8 inhalaciones) para   ...
Tratamiento diario recomendado según grado de gravedadGrado de                 Adultos                  Niños de 5 años o ...
Observación    El tratamiento a largo plazo del asma propuesto en esta guía es un    modelo que utiliza únicamente los dos...
6.2  Disminución de la intensidad del tratamientoDespués de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado correctamente observado,el...
8.	 Algunos	aspectos	específicos	en	el	manejo	del	asmaEl ejercicio físico regular es recomendable para la mayoría de lospa...
9.  ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más espe-    cializado? Ciertos pacientes deben ser enviados a un nivel d...
V  Cómo manejar las crisis de asmaLas crisis de asma son accesos paroxísticos de disnea aguda con sibilancias,ligados a un...
–   Características de la disnea:    – ¿está presente al caminar, al hablar o en posición de reposo?    – ¿ha aumentado la...
Evaluación de la gravedad de una crisis de asma*                        según el Consenso Internacional                   ...
No todos los criterios correspondientes a una misma categoría estánnecesariamente presentes en un determinado paciente. Cu...
CorticoidesEn situaciones de emergencia, los corticoides se administran siempre por víasistémica. Por su acción antiinflam...
2.3  Manejo del asma en el servicio de urgenciasEn cuanto el paciente ingresa en la sala de urgencias, es necesario:– dete...
Crisis grave Se iniciará de inmediato un tratamiento máximo que comportará:– Oxigenoterapia a fuerte concentración, a fluj...
médico especialista competente o donde se le pueda administrar cuidados    intensivos y una ventilación mecánica;–   en ca...
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  1. 1. GUÍA PARA EL MANEJO DEL ASMA Medidas estandarizadas esenciales Segunda edición 2005 Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias
  2. 2. GUÍA PARA EL MANEJO DEL ASMA Medidas estandarizadas esenciales Segunda edición 2005 Nadia Aït-Khaled, Donald A Enarson Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia
  3. 3. Editor:Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión)68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, FranciaAutores:Nadia Aït-Khaled, Donald A. EnarsonTítulo original: Management of asthma: a guide to the essentials of good clinical practice© Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión),2005Publicatión: Agosto de 2007Reservados todos los derechos.No es permitido reproducir ninguna parte de esa publicación sin obtener la permisión de losautores y de los editores.ISBN 2-914365-26-8 II
  4. 4. PrólogoDurante la última década se han realizado avances considerables en el manejodel asma. La información en esta materia se ha difundido ampliamente a escalamundial gracias al informe publicado en 1995 - “Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention”.1 En 1996, la Unión Contra la Tuberculosis ylas Enfermedades Respiratorias (La Unión) publicó una guía sobre el manejodel asma en adultos en países con escasos recursos económicos,2 basada en losconocimientos modernos sobre el manejo del asma, pero adaptada al contexto delos países menos industrializados. Tras la publicación de esta guía, se llevarona cabo estudios destinados a evaluar la factibilidad y la eficacia de las medidasrecomendadas. Dichos estudios se realizaron en áreas piloto de varios países coningresos medios y bajos. Sus resultados fueron presentados en un taller sobre asma,organizado por la División Asma de La Unión y desarrollado en París en diciembrede 2000,3 que reunió a los médicos que habían realizado los estudios de evaluacióny a varios expertos internacionales. Las principales conclusiones del taller fueronlas siguientes: las medidas técnicas establecidas en la guía pueden ser aplicadaspor los profesionales de salud, son eficaces y conducen a una disminución de lagravedad del asma en la mayoría de los casos, así como a la casi total desapariciónde las visitas al servicio de urgencias y de las hospitalizaciones. Estas medidas soncosto-efectivas ya que esa necesidad menor de recurrir a los servicios de urgencia setraduce en una importante reducción de los costos de salud. Pero el precio todavíaelevado de los corticoides inhalados constituía, en varios países, un obstáculoprincipal para el acceso de los pacientes al tratamiento.4 Este obstáculo puede sersuperado: una encuesta realizada por La Unión mostró que, para los medicamentosesenciales contra el asma recomendados en esta Guía, hoy existen medicamentosgenéricos de buena calidad a precios mucho más bajos que los fármacos de marca.Su disponibilidad puede volver accesible el tratamiento esencial del asma a todoslos enfermos del mundo entero.Las principales recomendaciones del taller de La Unión sobre el asma3 constituyenla base de esta segunda edición de la guía: extender las recomendaciones técnicasal manejo del asma en niños de 5 años o más, tener en cuenta los resultados de laevaluación de la primera guía para mejorar la segunda edición, cambiar el título dela guía, puesto que las medidas técnicas propuestas pueden considerarse medidasesenciales de salud pública para el manejo de los asmáticos en cualquier país.Como en su primera edición, esta guía propone que el modelo adoptado para elmanejo de la tuberculosis en los servicios de salud sea aplicado en la implementacióndel “paquete de medidas técnicas” para el manejo del asma. Como base organizativa III
  5. 5. para el manejo de pacientes con asma, se han elegido las estructuras de salud deprimer nivel de referencia, y el cuidado de los pacientes es dispensado en el contextode los servicios generales de salud.Las medidas de manejo se dirigen a adultos y a niños de 5 años o más. A la vista delas insuficiencias detectadas en la primera edición, en ésta se ha mejorado la parteconcerniente al diagnóstico del asma y se ha simplificado la tarjeta de tratamientoy el registro del asma.Los médicos implicados en la elaboración y/o la evaluación de la primeraedición de la guía, que han sido consultados para esta segunda edición son lossiguientes: Prof. N Behbehani, Kuwait; Dr. LM Camara, Guinea; Prof.ª R Chapela,México; Prof.ª A El Sony, Sudán; Prof. M Gninafon, Benin; Prof. B Keita, Malí;Prof.ª S Mahi, Argelia; Prof.ª M Yousser, Siria; Dr. JA Odhiambo, Kenia,Prof. O Tidjani, Togo; Prof.ª O Sow, Guinea; Dra. H Wembanyama Kasandji,República Democrática del Congo; Dr. N White, Suráfrica; Prof. N Zidouni,Argelia. Esta guía se ha beneficiado del asesoramiento de expertos de la «Secciónde Enfermedades Respiratorias de la Unión»: Prof.ª Margaret Becklake, Canadá;Prof. Peter Burney, Inglaterra; Prof.ª Moira Chan-Yeung, Canadá. El grupo deexpertos se ha ampliado con la participación de otros expertos internacionales:Prof. Jean Bousquet, Francia; Prof. Tim Clark, Inglaterra; Prof.ª Elif Dagli,Turquía. La revisión de la guía ha corrido a cargo de la Prof.ª Nadia Aït-Khaled y elProf. Donald A Enarson.Esta edición de la guía está dedicada a la memoria de la Prof.ª Ann Woolcock, queconsagró toda su vida a identificar las medidas de manejo más eficaces para aliviarlos sufrimientos de los pacientes con asma del mundo entero. Esperamos que estaguía contribuya a ese fin.Referencias1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD: National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659, January 1995.2. Aït-Khaled N, Enarson D. Management of asthma in adults. A guide for low-income countries. Paris, France: IUATLD, 1996.3. Aït-Khaled N, Enarson D A, Behbehani N, Chan Yeung M, Irisen E. The Asthma Workshop. Report of a workshop organised by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 15-16 December 2000. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 973-977.4. Aït-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara L M, Dagli E, Djankine K, Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N, Enarson D. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential barrier to treatment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 268-271. IV
  6. 6. Índice I Introducción ..................................................................................1 1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma? ..............................1 2. Intención de la guía .....................................................................3 3. Objetivos de la guía ....................................................................4 II ¿Qué es el asma? ............................................................................5 1. Definiciones del asma .................................................................6 2. Factores de riesgo de desarrollo del asma...................................7 3. Factores desencadenantes de las crisis de asma ..........................8 4. Aspectos clínicos ........................................................................9 III Cómo diagnosticar el asma y evaluar su gravedad ...................12 1. Establecimiento del diagnóstico de asma .................................12 2. Determinación de la gravedad del asma ...................................17 IV ¿Cuál es el tratamiento esencial a largo plazo para el asma?.. 21 1. Objetivos del tratamiento ..........................................................21 2. Medidas preventivas .................................................................22 3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma ....................22 4. Inicio del tratamiento ................................................................25 5. Tratamiento de mantenimiento .................................................27 6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento..........................30 7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales ...............31 8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma ..............32 9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más especializado? ...........................................................................33 V Cómo manejar las crisis de asma ...............................................34 1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma? ..............34 2. Cómo manejar una crisis de asma .............................................37 3. Tratamiento de las crisis a domicilio ........................................43 V
  7. 7. VI Cómo organizar los cuidados de los pacientes asmáticos ........45 1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente? ...................45 2. Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma en los servicios de salud? ..........................................................52 VII Proporcionar un servicio de calidad ......................................... 57 1. ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados? .......................... 57 2. ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los servicios de cuidados? Evaluación de las actividades ............. 57 3. ¿Qué elementos hay que vigilar? ............................................ 58 4. Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional .................... 59 5. Formación: cómo organizarla .................................................. 60 6. Adaptación a la situación local y puesta en marcha de la intervención ..................................................................... 61 7. Investigación: ¿Cuál es su papel? ............................................ 61Apéndices.................................................................................................. 63Documentos .............................................................................................. 75 VI
  8. 8. I  Introducción1.  ¿Por qué una guía para el manejo del asma?1.1  El asma es un problema frecuenteLas encuestas internacionales recientes sobre asma y alergia en los niños,«International Study on Asthma and Allergy in Childhood» (ISAAC; EstudioInternacional sobre Asma y Alergia en Niños), han demostrado que el asmaes una enfermedad frecuente en la mayoría de los países del mundo. Laprevalencia declarada de los síntomas del asma en niños de 3 a 4 añosvaría de un país a otro: es más elevada en Nueva Zelanda (25%) y en lospaíses más industrializados, pero también es alta en ciertas ciudades de África(0%) y de América Latina (3%). El asma afecta de manera prioritaria aniños y a adultos menores de 45 años, pero puede sobrevenir a cualquieredad. En los niños, la distribución por sexos es, por término medio, de dosniños por cada niña, mientras que en los adultos la prevalencia es mayor enmujeres que en hombres. En países con ingresos medios o bajos, se esperaun incremento de la morbilidad asociada al asma debido a la juventud de lapoblación, al crecimiento demográfico, a la disminución de la prevalenciade las enfermedades infecciosas, al incremento de la urbanización y de laindustrialización, y al cambio progresivo de los estilos de vida.1.2  El asma mataLa falta de información en los países con escasos recursos económicos hacedifícil la estimación de la mortalidad por asma. En los países industrializados,la tasa de mortalidad gira en torno a por cada 00.000 habitantes al año,pero puede alcanzar hasta 9 personas de cada 00.000. Pese a un mejorconocimiento de la enfermedad y a la disponibilidad de tratamientos máseficaces, se ha constatado un aumento del número de defunciones evitablesdurante los últimos treinta años. Esta mortalidad se registra sobre todo entrelos jóvenes. En los países industrializados, es mucho más elevada entre lapoblación más desfavorecida. La causa más evidente de la mortalidad porasma es un manejo a largo plazo incorrecto o insuficiente de los casos deasma.
  9. 9. Asma en el mundo:  Más de 200 millones de casos Más de 100.000 muertes al año1.3  El tratamiento suele ser inadecuadoCuando los cuidados dispensados a los pacientes asmáticos no se proporcionande una forma correcta, aparecen efectos negativos: se multiplican las consultasno programadas al médico y a los servicios de urgencias. En consecuencia, lasestancias prolongadas en el hospital se convierten en regla general y la malaterapéutica contribuye al riesgo de muerte entre los pacientes asmáticos.1.4  El costo de la enfermedad es muy elevadoEl costo de la enfermedad comprende no sólo los costos directos de losmedicamentos y del recurso a los servicios de salud, sino también los costosindirectos ligados a la pérdida de productividad y a los gastos inevitablespara el enfermo y su familia, que suelen ser muy importantes pero difícilesde determinar. Los costos directos derivados del recurso a los serviciosde urgencias y de las hospitalizaciones, así como los costos indirectos eintangibles, son más elevados cuando el manejo a largo plazo de los pacientesasmáticos no está bien organizado. El costo medio anual de los medicamentosvaría considerablemente de un país a otro. En 2002, el costo anual mínimo delos medicamentos necesarios para tratar un caso de asma persistente moderadarecurriendo al régimen de tratamiento estandarizado recomendado por laguía de la Unión, variaba según los países: 54 $US en Argelia, 288 $US enSudán, 650 $US en Kuwait. El elevado precio de los medicamentos contra elasma es uno de los principales obstáculos para la organización del manejo alargo plazo de los pacientes asmáticos no sólo en países con escasos recursoseconómicos, sino en todos los países, especialmente en el caso de pacientesque pertenecen a los grupos de población más desfavorecidos. La mayoría deestos pacientes ganan sueldos insuficientes para adquirir los medicamentoscon regularidad y en muchos países sus gastos de salud no están cubiertos(o lo están apenas) por un seguro de salud. En 2002, sin embargo, el uso defármacos genéricos permitió tratar un caso de asma persistente moderada porunos 36 $US.2 El acceso de los pacientes a los medicamentos para el asmapuede conducir a una evidente disminución de la carga de la enfermedad.Y así, el programa de manejo del asma implementado en Finlandia en 990 2
  10. 10. mostró, a escala nacional, una importante disminución progresiva de lamortalidad y del número de días de hospitalización por asma, acompañada deun incremento del número de pacientes que, gracias al programa, han tenidoacceso a un tratamiento correcto durante la última década.La necesidad de desarrollar una propuesta para la implementación de unmanejo estandarizado del asma a un costo relativamente razonable y accesiblepara la mayoría de los enfermos del mundo está justificada por la frecuencia,la gravedad potencial y el costo de esta enfermedad. La primera etapa de laestandarización consiste en la elaboración de una guía que resuma los puntosclave del manejo del asma.2.  Intención de la GuíaEl propósito de esta guía es proponer un método de manejo de los pacientesasmáticos aplicable a todos los países, incluidos los de escasos recursoseconómicos, e introducir un tratamiento estandarizado para mejorar el cuidadode los pacientes y reducir los costos de dicho cuidado.Esta guía no es un libro de medicina. Simplemente, propone las medidasesenciales para el manejo de la mayoría de los pacientes asmáticos. Otrasmedidas que puedan revelarse necesarias para el manejo de formas específicasde asma y de la minoría de pacientes cuya asma está mal controladapor el tratamiento recomendado, son de la incumbencia de los serviciosespecializados de referencia y no aparecen descritas en esta guía. 3
  11. 11. 3. Objetivos de la guía 3.1 Obtener un diagnóstico correcto y una clasificación de la gravedad del asma durante la evaluación inicial de los  pacientes. 3.2 Identificar la lista de medicamentos esenciales para el manejo del asma. 3.3  Introducir un plan de tratamiento para el manejo de los  pacientes con asma. 3.4 Adoptar un método para la clasificación de las crisis de asma. 3.5   Introducir un método adecuado para el manejo de las  crisis. 3.6 Definir el contenido, método y modalidad de la educación en salud. 3.7  Señalar  las  funciones  de  los  diferentes  niveles  de  los  servicios de salud en el manejo del asma. 3.8  Determinar las necesidades en materia de formación de  los  proveedores  de  atención  de  salud  implicados  en  el  manejo de los pacientes asmáticos. 3.9  Introducir un sistema de información que proporcione  las  bases  para  el  manejo  de  suministros  y  para  la  evaluación.Referencias. Beasley R, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema. Lancet 1998; 351:1225-1232.2. Aït-Khaled N, Enarson DA, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries the burden and strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001; 79: 971-979. 4
  12. 12. II  ¿Qué es el asma?El asma es una enfermedad caracterizada por ataques espontáneos de disneacon sibilancias, predominantemente nocturnos. Esta enfermedad evolucionamás o menos gravemente durante varios años y, en ocasiones, durante todala vida. Un manejo correcto de la enfermedad conduce a la disminución ocasi total desaparición de los síntomas y permite al enfermo llevar una vidasocial y profesional normal. Al contrario, si el asma no es correctamentecontrolada puede:– volverse crónica desarrollando una limitación permanente al flujo aéreo;– conducir a una significativa discapacidad física y social;– causar la muerte debido a una crisis grave.La comprensión de los mecanismos a través de los cuales se desarrolla el asmaproporciona la base para los métodos de tratamiento actualmente propuestos.El asma está provocada por múltiples factores ambientales en personas conuna predisposición genética a desarrollar la enfermedad. Desarrollo del asma Factores de riesgo Herencia Factores causales Factores desencadenantes Inflamación de las vías aéreas Síntomas Hiperreactividad Limitación de las vías aéreas al flujo aéreo 5
  13. 13. Algunos de estos factores pueden provocar una inflamación crónica de lasvías aéreas que pueden dar lugar a una hiperreactividad de las mismas. Esosfactores se conocen bajo el nombre de factores causales.Pero existen otros factores que, al actuar sobre esas vías aéreas hiperreactivas,pueden provocar una limitación al flujo aéreo de intensidad variabledando origen a los síntomas del asma; son los denominados factoresdesencadenantes. La limitación al flujo aéreo y los síntomas agravan lainflamación de las vías aéreas, dando lugar a un auténtico círculo vicioso conriesgo de empeoramiento si la enfermedad no es tratada adecuadamente.1. Definiciones del asma1.1 Definición técnicaEl entendimiento fisiopatológico de esta afección constituye la base de ladefinición de asma propuesta por el Consenso Internacional y la «GlobalStrategy for Asthma Management and Prevention» (Estrategia Global parael Manejo y Prevención del Asma):“El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la queintervienen diversos tipos de células. Esta inflamación crónica provoca unaumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodiosde sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente de noche o enla madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a una obstrucciónde las vías aéreas generalizada pero variable, que a menudo es reversible yasea de forma espontánea o mediante tratamiento.”Esta inflamación crónica provoca modificaciones anatomopatológicas delas vías aéreas que pueden ser irreversibles: hipertrofia del músculo liso,formación de nuevos vasos sanguíneos y deposición de colágeno debajodel epitelio. Estudios recientes basados en autopsias de pacientes fallecidospor asma han mostrado una inflamación aguda y crónica de las vías aéreas,incluidos los bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, e incluso delparénquima. Estos resultados subrayan la importancia de utilizar corticoidesinhalados.1.2 Definición operativaTodo paciente que acude a un servicio de atención de salud aquejandosíntomas respiratorios predominantemente nocturnos como tos, dificultades
  14. 14. respiratorias y/o sibilancias, que aparecen y desaparecen, que varían de undía para otro y que provocan, sobre todo, la interrupción del sueño obligandoal paciente a levantarse de la cama, debe considerarse sospechoso de padecerasma y debe ser cuidadosamente examinado. Si no se halla ninguna otracausa y la situación persiste durante algún tiempo, debe considerarse que elsujeto padece asma.2.  Factores de riesgo de desarrollo del asma2.1  Factores predisponentesLa alergia es el factor predisponente más importante en el asma. Se refleja enla tendencia a producir niveles anormalmente elevados de inmunoglobulinaE (IgE) en respuesta a la exposición a agentes ambientales.La herencia también desempeña un papel predisponente: en los pacientesasmáticos existe, con frecuencia, una historia familiar de asma.2.2  Factores causalesAlgunas sustancias son capaces de estimular el sistema inmunológicopara que reaccione produciendo anticuerpos IgE específicos. Cuando unindividuo predispuesto se expone a tales alergenos, los linfocitos T delsistema inmunológico se vuelven linfocitos Th2, que producen cantidadesanormales de IgE. De este modo, la persona puede resultar sensibilizada atales alergenos. Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia,se produce una reacción inmunológica que desencadena los síntomas. Elproceso inflamatorio es provocado por mediadores celulares procedentesde los mastocitos activados por la reacción entre el alergeno y la IgE. Esosmediadores son producidos también por otras células: macrófagos, linfocitosy eosinófilos.Hay muchos factores causales. Generalmente, el asma es causada por unacombinación de ellos:– los alergenos en el interior de las casas: los ácaros (el alergeno más común en el mundo entero), que se encuentran en el polvo casero - principalmente en la ropa de cama, las alfombras y las moquetas - , se reproducen fácilmente entre los 20o y los 22oC a un nivel de humedad superior al 55%; los animales (gatos, perros, ratas, cucarachas); y el moho, que prolifera en espacios húmedos, sombríos y mal ventilados;
  15. 15. – los alergenos fuera de las casas: el polen, el moho;– sustancias encontradas en el lugar de trabajo de origen químico o contenidas en el polvo (existe una lista actualizada permanentemente de las profesiones más expuestas en el sitio: http://asmanet.com);– medicamentos: aspirina y ciertos analgésicos antiinflamatorios no esteroides.2.3  Factores contribuyentesSon factores que contribuyen al desarrollo del asma en individuos expuestosa factores causales. Entre ellos, figuran los siguientes:– El humo de tabaco ambiental: el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo especialmente importante en el desarrollo del asma en los niños, y las madres que fuman durante el embarazo incrementan el riesgo de asma en sus hijos.– El papel de las infecciones respiratorias agudas en el desarrollo del asma es complejo. El hecho de sufrir una infección grave, en particular debida al virus sincitial respiratorio, antes de la edad de ó 2 años puede favorecer el desarrollo de asma. Por otro lado, las infecciones respiratorias agudas frecuentes a partir de esa edad pueden proteger al niño contra el desarrollo del asma.– Los agentes contaminantes del aire en el interior de las casas también influyen en el desencadenamiento de los síntomas, pero su papel en el desarrollo de asma no está demostrado.Al contrario, existen factores que pueden proteger contra el desarrollo delasma:– la vida rural en una granja, en contacto con animales (hipótesis “higiénica” del desarrollo del asma);– la exposición a animales domésticos durante los primeros años de vida;– el consumo de pescado y fruta fresca.3.  Factores desencadenantes de las crisis de asmaLos factores desencadenantes son fácilmente identificables dado que suelenser los mismos para un enfermo determinado. Esa identificación es necesaria 8
  16. 16. para poder proponer medidas preventivas adaptadas a cada paciente. Ademásde los factores causales que pueden desencadenar los ataques, existen otrosfactores con poco o ningún efecto en el desarrollo de asma, pero susceptiblesde desencadenar ataques:– factores irritantes: humo de leña y de otras biomasas, aerosoles domésticos, aerocontaminantes de los vehículos;– las infecciones bacterianas o virales de las vías respiratorias superiores e inferiores, tanto en adultos como en niños;– el ejercicio puede desencadenar ataques breves debidos a la hiperventilación y a la inhalación de aire frío, sobre todo en niños y deportistas;– los cambios climáticos, como los descensos de temperatura, la humedad y la niebla;– el reflujo gastroesofágico;– el embarazo, los períodos menstruales y la menopausia pueden provocar un aumento del número de ataques de asma en algunas pacientes;– el estrés y las emociones fuertes;– los animales de compañía: gatos, perros, etc.4.  Aspectos clínicos4.1  Signos clínicosLos principales signos clínicos son:– opresión torácica;– disnea;– sibilancias.Ninguno de estos síntomas es exclusivo del asma y cualquiera de ellospueden aparecer en otras enfermedades torácicas. De ahí que se puedanproducir errores en el diagnóstico del asma y, como consecuencia de ello,tratamientos incompletos y inapropiados e incluso ausencia de tratamiento.Debe considerarse siempre el diagnóstico de asma cuando:– se producen episodios nocturnos de disnea, que interrumpen el sueño del paciente, especialmente de madrugada;– el paciente necesita sentarse en la cama para aliviar su dificultad respiratoria; 9
  17. 17. – los síntomas desaparecen espontáneamente o tomando medicación antiasmática (broncodilatadores);– los síntomas aparecen en ataques recurrentes;– el paciente tiene antecedentes personales de alergia (rinitis alérgica, eczema); o familiares (rinitis, eczema, asma);– el paciente presenta historia previa de padecer accesos de tos;– el paciente presenta afecciones alérgicas concomitantes: rinitis alérgica, eczema;– los síntomas son desencadenados por diversos factores, como la exposición al polvo, el aire frío o los cambios climáticos bruscos;– existen períodos de calma de los síntomas a lo largo de la enfermedad.4.2  Cuadro clínicoEl cuadro típico de asma es más frecuente en adultos y niños de 5 años omás. Se caracteriza por frecuentes episodios de sibilancias, tos y dificultadrespiratoria, fundamentalmente nocturnos y de duración e intensidadvariables. Los períodos entre episodios varían y están acompañados porbreves episodios sintomáticos que se resuelven espontáneamente cuandola enfermedad es benigna o moderada. En las formas más graves de laenfermedad, puede aparecer una disnea permanente debido a la evoluciónde la obstrucción del flujo aéreo de reversible a irreversible. Esta evolucióngrave de la enfermedad es poco común; está ligada al desarrollo de lesionesanatomopatológicas irreversibles. La aparición de esta forma grave de asmase debe generalmente a un tratamiento demasiado tardío y/o inadecuado.Existen cuadros clínicos menos típicos, observados fundamentalmente enlos niños:– ataques recurrentes de tos, particularmente por la tarde y/o noche, que no responden a los antitusivos;– opresión torácica con sibilancias, surgida sólo tras el ejercicio físico;– cuadro clínico similar al de una infección respiratoria aguda: fiebre moderada acompañada de síntomas respiratorios con o sin disnea y sibilancias. Ante este cuadro clínico, el diagnóstico de asma sólo es evocado, en la mayoría de los casos, tras la recurrencia de episodios en un lapso de tiempo relativamente corto (más de tres veces en un año). 0
  18. 18. Las formas específicas más raras deben ser identificadas, dado que a vecesrequieren tratamientos más específicos: manejo individual y, si es posible,remisión a un especialista.En el asma con alergia a la aspirina o a otros analgésicos antiinflamatoriosno esteroides, los pacientes experimentan reacciones alérgicas cutáneas yataques graves después de tomar aspirina u otro tipo de analgésico. Es muyimportante para tales pacientes evitar una nueva exposición, ya que ésta podríaconducir a ataques de asma muy graves, incluso mortales. Sin embargo, aunevitando la exposición a dichas sustancias, el asma sigue siendo generalmentegrave y su control requiere cuidados especializados.El asma ocupacional deberá evocarse si los síntomas sobrevienen en ellugar de trabajo o inmediatamente después del trabajo y si desaparecen omejoran durante las vacaciones. Si los pacientes con asma ocupacional sonidentificados precozmente, pueden curarse o mejorar de manera significativaevitando toda nueva exposición a la sustancia nociva. Los pacientessospechosos de padecer asma ocupacional deberán recurrir a un especialistapara la confirmación del diagnóstico y para la eventual adopción de medidasmédico-legales (cambio de ocupación, indemnización, etc.).El asma estacional es una forma particular de asma más común. Los síntomassobrevienen siempre en la misma estación durante varios años consecutivos.Este tipo de asma se debe, a menudo, a la sensibilización exclusiva al polen oal moho. El asma inducida por el polen suele ir precedida o acompañada demanifestaciones alérgicas, como la rinoconjuntivitis, que se producen siempredurante la misma estación. El asma estacional puede agravarse después devarios años y volverse crónica debido a la sensibilización progresiva a otrosfactores de riesgo.Referencias1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD: National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659. January 995.2. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2004. www.ginasthma.com
  19. 19. III  Cómo diagnosticar el asma y   evaluar su gravedadAntes de tratar a un paciente asmático es necesario:– establecer el diagnóstico de asma e identificar los posibles factores causales y desencadenantes;– determinar el grado de gravedad del asma.1.  Establecimiento del diagnóstico de asmaSi el paciente ha sido examinado durante una crisis de asma, el diagnósticoes evidente. Si no ha sido visto nunca durante un ataque, resulta mucho másdifícil confirmar el diagnóstico.1.1  ¿Cuándo hay que diagnosticar asma?El paciente asmático se queja de síntomas respiratorios, principalmente:– sibilancias;– opresión torácica;– disnea;– tos.Sin embargo, cualquier síntoma respiratorio puede ser debido al asma. Lacaracterística principal de los síntomas del asma es su variabilidad. Engeneral, los síntomas aparecen por episodios, y su aparición y gravedad varíancon el tiempo, incluso en el caso de pacientes con síntomas continuos: lossíntomas varían a lo largo del día, de un día a otro, de una estación a otra y deun episodio al siguiente. El cuestionario estandarizado de la UICTER sobrelos síntomas bronquiales, usado en las encuestas epidemiológicas sobre elasma, está basado en la investigación de estos síntomas y de su variabilidad(Apéndice ).La historia clínicaConstituye la clave del diagnóstico. Durante la entrevista clínica, esimportante utilizar palabras sencillas en un idioma que el paciente o lospadres -si el paciente es un niño- entiendan perfectamente. La entrevistacontiene una parte no dirigida que permite al paciente o a los padres contar 2
  20. 20. la historia de la enfermedad, y una serie de preguntas específicas destinadasa obtener información sobre la existencia y las características de cadasíntoma respiratorio, su variabilidad en el tiempo, los factores causales ydesencadenantes de los ataques, así como los factores que pueden mejorar lossíntomas. Los ataques recurrentes de disnea -fundamentalmente nocturnos yacompañados de sibilancias-, que despiertan al paciente y lo obligan a sentarsepara poder respirar, son los síntomas más característicos de asma.Al final de la entrevista, el diagnóstico de asma se impone fuertemente en lamayoría de los casos. A veces la historia clínica es menos típica, siendo posibleque el paciente padezca otra enfermedad de síntomas similares. En tal casohabrá que completar la entrevista clínica con preguntas que ayuden a excluiro a confirmar el diagnóstico de otras afecciones frecuentes sospechadas enun paciente que se queja de opresión torácica recurrente. El contexto locales especialmente importante, por lo que será preciso hablar en prioridad delas enfermedades más comunes en la región o país donde vive el enfermo.Las afecciones más frecuentes evocadas en el marco del diagnósticodiferencial varían según la edad de los pacientes.Los adultos con bronquitis crónica, bronquiectasia, síntomas respiratoriosasociados a una cardiopatía o síndrome de hiperventilación, presentansíntomas que pueden confundirse con los del asma.Si el paciente tiene tos productiva diaria (especialmente, al levantarse porla mañana) con escasos cambios de un día para otro, lo más probable esque padezca una bronquitis crónica, especialmente causada por el hábitotabáquico. Si el paciente presenta una disnea de ejercicio que se agrava con eltiempo, deberá pensarse en una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Si el paciente tiene una tos productiva crónica con esputo purulento, quesobreviene en determinadas posturas, deberá considerarse el diagnóstico debronquiectasia.Si el paciente tiene dolores u opresión torácica que aparecen con el ejercicioy se alivian con el reposo y/o dolores que se irradian desde el tórax hacia elcuello o el brazo izquierdo, los síntomas estarán probablemente ligados auna enfermedad cardíaca isquémica. 3
  21. 21. Una disnea de decúbito con edema en los miembros inferiores evoca, enprimer lugar, una descompensación cardíaca.Si los síntomas consisten en una sensación de disnea sin otras molestiastorácicas durante el día, acompañada de una sensación de entumecimientoy hormigueo en los dedos, pánico o miedo, podemos pensar en unahiperventilación ligada a un cuadro de ansiedad. Este tipo de disnea afectade manera especial a mujeres jóvenes.En niños de 5 años o más, hay que considerar otros diagnósticos:Infección respiratoria aguda, sobre todo cuando el episodio respiratorio vieneacompañado de fiebre. Ahora bien, si se producen más de 3 recaídas en unaño, el diagnóstico más probable es el de asma.Inhalación de un cuerpo extraño con obstrucción parcial de los bronquiosy sibilancias, sobre todo si las sibilancias son unilaterales. En caso defuerte sospecha, deberá hacerse una radiografía de tórax y, si posible, unafibrobroncoscopía.Bronquiectasia, cuando el síntoma principal es una tos productiva crónicacon esputo purulento, sobre todo si el paciente sufrió alguna infección graveen su infancia, por ejemplo, una neumonía post-sarampión.Tanto en adultos como en niños, se puede sospechar de tuberculosis -sobretodo en los países con tuberculosis endémica-, cuando están presentes uno omás signos típicos (adelgazamiento importante, tos y fiebre desde hace variassemanas, sudoración nocturna, historia de contagio en el caso de niños).El examen clínicoSi el paciente es examinado durante un período libre de síntomas, el resultadodel examen clínico no permitirá establecer el diagnóstico de asma. Lapresencia de sibilancias es propia del asma, pero la presencia de crepitantessugerirá otras afecciones. Por otra parte, la ausencia de sibilancias no excluyela posibilidad de asma, ya que en períodos asintomáticos no hay ningunaanomalía evidente y la auscultación es normal.La radiografía de tóraxAunque la radiografía torácica resulta inútil para el diagnóstico del asma,sin embargo, se recurrirá a ella: 4
  22. 22. – si se sospechan otras afecciones diferentes del asma, susceptibles de provocar los síntomas señalados por el paciente,– si se teme una complicación del asma, como neumotórax o neumonía.1.2 Cómo confirmar el diagnóstico de asmaToda persona sospechosa de padecer asma, deberá someterse a exámenes dela función pulmonar. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es confirmadopor las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) mediante un simplemedidor de flujo o flujómetro. El FEM permite medir la limitación al flujoaéreo. Existe una buena correlación entre el FEM y el volumen espiratoriomáximo en un segundo (VEMS), medido mediante espirometría. En losservicios de salud especializados, la medición del FEM u otras pruebas defunción pulmonar se pueden realizar con un espirómetro u otros aparatos demedida. Sin embargo, debido a la simplicidad de su utilización, el flujómetroes la herramienta más práctica para poner de manifiesto la variabilidad deFEM.Las mediciones del FEM deben efectuarse cuando el paciente presentasíntomas, pero también cuando los síntomas disminuyen o desaparecen.Estas mediciones podrán efectuarse también antes y después del tratamiento.La característica de la función pulmonar en los pacientes con asma es lavariabilidad del FEM. Cuando se constata una variabilidad ≥ 20%, eldiagnóstico de asma es prácticamente seguro y el paciente puede registrarsecomo paciente asmático.En caso de que esa variabilidad del FEM no se haya podido demostrar, eldiagnóstico de asma probable puede, no obstante, ser valorado por el médicotras la eliminación de otros posibles diagnósticos.1.3 Cómo medir el flujo espiratorio máximoEl flujómetro es un dispositivo fiable, robusto, práctico y barato que seutiliza para detectar la presencia de limitación al flujo aéreo. El grado delimitación se evalúa comparando el nivel del FEM de un paciente con suFEM predicho (el correspondiente a un amplio grupo de personas de la mismaedad, sexo y altura con una función pulmonar normal). El FEM predichoaparece clasificado en tablas de referencia en función de la edad, el sexo yla altura en el caso de los adultos y únicamente en función de la altura en elcaso de los niños. 5
  23. 23. Es útil repetir en un paciente asmático las mediciones del FEM durantevarios días, tanto en el transcurso de las crisis, como tras la administraciónde los medicamentos para el asma. Dado que el rasgo más característicodel asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día para otroy en diferentes circunstancias (antes y después de la medicación, durantelos períodos sintomáticos y fuera de ellos, cada mañana y cada noche antesde tomar el tratamiento), los resultados de la medición del FEM dependenen gran parte del modo como se realiza la prueba. Los aspectos técnicospara llevar a cabo la determinación del FEM figuran en el Apéndice 2. Estamedición puede resultar difícil en el caso de niños menores de 5 años y deciertas personas mayores.Cuando el paciente acude al servicio de salud, hay que medir su FEM. Espreciso asegurarse sistemáticamente de que la prueba ha sido realizadacorrectamente y anotar el mejor resultado de las 3 pruebas sucesivas(Apéndice 2). Este FEM se expresará en l/min y deberá compararse con elFEM predicho para evaluar la función pulmonar del paciente con respecto a lanormal. El FEM se expresa, pues, como un porcentaje del FEM predicho. FEM en porcentaje del valor predicho del paciente FEM % predicho = FEM l/min / FEM predicho en l/min x 00Si la medición del FEM se ha efectuado correctamente, el diagnóstico de asmapuede confirmarse evaluando la variabilidad del FEM del paciente medidoen diferentes ocasiones: antes y después de la prueba de broncodilatación ode corticoides, antes y después del tratamiento y en las distintas consultas. Cálculo de la variabilidad del FEM entre dos mediciones Variabilidad del FEM % = FEM máximo en l/min - FEM mínimo en l/min/ FEM mínimo en l/min x 00La variabilidad de los resultados de la prueba es característica del asma ypermite confirmar el diagnóstico (Apéndice 3). Los valores por debajo de lonormal mejoran después del tratamiento y los valores normales disminuyencuando aparecen los síntomas.
  24. 24. ¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico?La espirometría es otro método utilizado para evaluar la función pulmonar.Es más precisa que las mediciones del flujo espiratorio máximo, pero menosaccesible: en la mayoría de los países con escasos recursos económicos, estaprueba sólo está disponible en los grandes hospitales y en algunos centrosde referencia especializados.Las demás pruebas (medición de la hiperreactividad de las vías aéreas, pruebascutáneas de alergia, cuantificación de IgE total y específica, y de leucocitoseosinófilos en la sangre periférica) no suelen realizarse en la práctica de rutinaya que resultan inútiles para el manejo de la mayoría de los pacientes, ademásde muy costosos. Estas pruebas pueden utilizarse en los centros de referenciaespecializados para casos de diagnóstico difícil, para formas inusuales deasma o en el marco de la investigación. Se considerarán asmáticos y serán tratados como tales los casos siguientes: Asma confirmada: paciente con síntomas típicos del asma y una variabilidad del FEM ≥ 20%. Asma probable: paciente con síntomas típicos del asma y una historia de la enfermedad característica del asma, tras exclusión de otros diagnósticos.2.  Determinación de la gravedad del asmaLa determinación de la gravedad del asma es una etapa importante en elmanejo del paciente ya que permite proponer un tratamiento adecuado.Esta evaluación se realiza a partir de la historia de la enfermedad y de lamedición del mejor FEM del paciente. Recurriendo únicamente a esos dosmétodos, es posible determinar la gravedad clínica del asma basándose en lascaracterísticas de los síntomas, el nivel de función pulmonar y, en aquellospacientes que se hallen bajo tratamiento, el tipo de medicamento y la cantidadhabitualmente requerida.2.1  Hacer una evaluación clínicaLa evaluación clínica está basada en la frecuencia media y en la gravedadde los síntomas clínicos durante un largo período previo a la evaluación.La recopilación de información sobre los síntomas es parcialmente fiable
  25. 25. debido a su subjetividad, pues está basada en el juicio y memoria del pacientey, en cierta medida, en el criterio del personal de salud. La evaluación dela gravedad del asma deberá realizarse antes de que el paciente inicie eltratamiento a largo plazo. La manera más importante de juzgar la gravedadde la enfermedad consiste en determinar la frecuencia media de los síntomasdurante un período largo. De este modo, se precisará si los síntomas son:– Intermitentes: los síntomas desaparecen durante largos períodos. Cuando reaparecen, lo hacen menos de una vez por semana. Los períodos de ataques sólo duran unas horas o unos días; cuando existen síntomas nocturnos, éstos aparecen menos de 2 veces al mes.– Persistentes: los síntomas nunca cesan más de una semana: cuando aparecen más de una vez por semana, son considerados persistentes: – persistentes leves: síntomas que surgen menos de una vez al día; los síntomas nocturnos aparecen más de dos veces al mes; – persistentes moderados: síntomas que surgen cotidianamente; las crisis afectan a la actividad habitual y al sueño más de una vez por semana; – persistentes graves: síntomas más o menos continuos con crisis frecuentes, que limitan la actividad física y aparecen frecuentemente durante la noche.En el caso específico del asma estacional, a menudo ligada a una alergia alpolen, la gravedad de los síntomas se determinará según su frecuencia durantela estación para decidir el tratamiento a largo plazo que el paciente deberáseguir al menos durante esa estación.2.2  Hacer una evaluación funcional (nivel de la función pulmonar)El nivel de la función pulmonar es un criterio objetivo para determinar lagravedad de la enfermedad, proporcionado por el mejor FEM del paciente.Debe determinarse en período estable (por ejemplo, tras un tratamiento decorticoides orales) y después de utilizar un broncodilatador. Debe expresarseen porcentaje del FEM predicho del paciente. Se distinguen tres nivelesfuncionales:– Ausencia de obstrucción: FEM superior o igual al 80% del FEM predicho.– Obstrucción moderada: FEM entre el 0 y el 9% del FEM predicho.– Obstrucción grave: FEM inferior al 0% del FEM predicho. 18
  26. 26. 2.3  Determinar el grado de gravedad del asmaDurante la fase inicial del manejo, los pacientes asmáticos pueden serclasificados según la gravedad de su enfermedad según los criterios descritosen el siguiente cuadro. Clasificación clínica y funcional durante  la fase inicial del manejoEvaluación de la gravedad  Frecuencia de  Nivel del mejor FEM   los síntomas  (% del predicho)Persistente grave Continuos 0Persistente moderada Diarios 60-79Persistente leve Semanales ≥ 80Intermitente Semanales ≥ 80El grado de gravedad más elevado de las 2 evaluaciones realizadasdeterminará el nivel de gravedad del asma; la clasificación de la enfermedadserá la siguiente: Clasificación de la gravedad del asmaAsma persistente grave FEM 0% sea cual sea la gravedad de los síntomas o síntomas persistentes graves sea cual sea el nivel del FEMAsma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas síntomas persistentes graves o síntomas persistentes moderados y FEM 0%Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes levesObservaciones importantes– En la mayoría de los casos, existe una concordancia entre el nivel de la función pulmonar y la gravedad de los síntomas.– Cuando hay un desacuerdo entre el examen clínico y la prueba de función pulmonar, el grado más elevado de gravedad detectado en una de las 9
  27. 27. 2 evaluaciones determinará el nivel de gravedad del asma. Es mejor sobrestimar que subestimar la gravedad (la subestimación tendría como consecuencia la instauración de un tratamiento inadecuado).– En los casos raros de niños o ancianos para los que no puede obtenerse los valores correctos del FEM, la clasificación de la enfermedad se basará únicamente en un examen clínico y en la respuesta al tratamiento.– En casos de asma estrictamente estacional, el grado de gravedad será determinado mediante la evaluación clínica y funcional durante la estación en que surgen los síntomas.– Si un paciente ya está recibiendo tratamiento regular, la gravedad de la enfermedad es más difícil de determinar. Se calculará según el nivel del FEM del paciente y el tratamiento a largo plazo mínimo necesario para controlar su asma (ver capítulo Tratamiento). 20
  28. 28. IV  ¿Cuál es el tratamiento esencial   a largo plazo para el asma?El asma requiere un tratamiento a largo plazo, a menudo durante variosaños, incluso durante toda la vida. En consecuencia, y al igual que ocurrecon otras enfermedades crónicas, el tratamiento de los pacientes asmáticosplantea problemas de costo, cumplimiento, organización y manejo de lossuministros de medicamentos. Las medidas preventivas que permiten evitarla exposición a los factores desencadenantes identificados pueden ayudar aprevenir o a reducir los síntomas.El tratamiento requiere siempre un broncodilatador para aliviar la limitaciónal flujo aéreo y un tratamiento continuado con medicamentos antiinflamatoriospara controlar la enfermedad.Un tratamiento con una buena relación costo-efectividad será siempre eltratamiento de elección.1.  Objetivos del tratamientoLos objetivos del tratamiento deben ser explicados al paciente y/o a sufamilia desde el inicio del mismo. El paciente debe saber que el tratamientoes a largo plazo y que no siempre es posible determinar inmediatamente eltiempo necesaria para alcanzar los objetivos. Se considera que el asma estábajo control cuando se han alcanzado los objetivos siguientes:Objetivos clínicos– Reducción o desaparición total de los síntomas, especialmente los nocturnos;– Ausencia de visitas a servicios de urgencias;– Ausencia de limitación de la actividad.Objetivo funcional– FEM normal o ≥ 80% del FEM predicho. 2
  29. 29. Objetivo terapéutico– Ninguna necesidad, o sólo ocasionalmente, de usar broncodilatadores.En los casos de asma persistente más graves, es posible que estos objetivosno sean alcanzados como consecuencia de una inflamación irreversible dela mucosa bronquial. En tal caso, los objetivos del tratamiento deberán sermás modestos: mejoría clínica y funcional del paciente, tratando de obtenerlos mejores resultados posibles con un mínimo de efectos secundarios.2.  Medidas preventivasLas medidas preventivas consisten en evitar o controlar la exposición tanto alos factores causales del asma (ácaros domésticos, animales domésticos, moho,exposición ocupacional, según el caso), como a los factores desencadenantesde los síntomas (tabaquismo, contaminación ambiental, aspirina, etc.).Los padres de niños asmáticos deben estar informados de que es nocivoexponer a sus hijos al tabaquismo pasivo.La desensibilización específica, costosa y de eficacia limitada, no tieneningún papel en el tratamiento del asma en los países con ingresos medios obajos., 23.  Fármacos esenciales para el tratamiento del asmaSi se pretende que el asma sea tratada correctamente, hay que garantizar unsuministro permanente de medicamentos. Para el tratamiento a largo plazo delasma, se necesita un número limitado de medicamentos; dichos medicamentosfiguran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.3 22
  30. 30. Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma    Modo de     administración Medicamentos  Nombre genérico  y dosis AntiinflamatoriosCorticoides Beclometasona Aerosol: 250 µg por inhalación Prednisona Comprimidos: 5 mgBroncodilatadoresBeta-2 simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 00 µg de acción corta y rápida por inhalación3.1 Medicamentos antiinflamatoriosCorticoides inhalados (beclometasona)Por su gran eficacia y baja tasa de efectos secundarios, la beclometasonainhalada en dosis altas, disponible bajo forma genérica, es el tratamiento deelección en los casos de asma persistente. Gracias a su acción antiinflamatoria,la beclometasona disminuye progresivamente la hiperreactividad bronquialy, consecuentemente, los síntomas del asma.Los efectos secundarios son mínimos; consisten casi exclusivamente enreacciones locales como ronquera, tos irritativa y, ocasionalmente, candidiasisbucal (o infección por hongos). Tales efectos, observados generalmentecuando la dosis diaria es igual o superior a 000 µg, pueden evitarse si seinstruye al paciente para que haga uso de cámaras espaciadoras y para quese enjuague la boca tras la toma de corticoides inhalados. Los corticoidesinhalados apenas tienen efectos secundarios nocivos. Su inocuidad (tambiéncon respecto al crecimiento) ha sido igualmente demostrada en niños queinhalaban dosis diarias inferiores o iguales a 800 µg.Corticoides sistémicos (prednisona oral)Estos medicamentos pueden ser utilizados en tratamientos a corto o a largoplazo: 23
  31. 31. – A corto plazo: se administran para tratar las exacerbaciones durante un breve período; una vez que éstas han remitido, se interrumpe dicha medicación. En este caso, no tienen efectos secundarios nocivos.– A largo plazo: debido a sus efectos nocivos, la prednisona sólo debe utilizarse en los casos más graves de asma que se resisten a cualquier otra terapia. Efectos nocivos tal como las infecciones oportunistas (especialmente la tuberculosis), la diabetes, la hipertensión arterial o la osteoporosis son complicaciones frecuentes derivadas de una corticoterapia oral a largo plazo. Por otra parte, la interrupción brusca de un tratamiento prolongado de corticoides orales de varios años de duración puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal aguda.3.2  BroncodilatadoresLos beta-2 simpaticomiméticos son los broncodilatadores más potentes.Relajan el músculo liso bronquial y contribuyen a despejar las víasrespiratorias de las secreciones bronquiales.Los beta-2 simpaticomiméticos de acción corta y rápida constituyen eltratamiento de elección para los ataques de asma y para prevenir el asmainducido por el ejercicio. Son bien tolerados y sus efectos secundarios de tiposistémico (taquicardia, temblor, hipokalemia) son poco frecuentes.La inhalación es el método preferente de administración debido a la eficaciade las pequeñas dosis, a su acción rápida (que alcanza su máximo en pocossegundos) y a la casi total ausencia de efectos secundarios.El salbutamol (que existe bajo forma genérica) es uno de los mejores beta-2simpaticomiméticos de acción corta.3.3  Otros medicamentosLos medicamentos esenciales para el tratamiento a largo plazo de lospacientes asmáticos figuran en la tabla de la página 23. Hay disponiblesmuchos otros tipos de medicación, pero su uso contribuye poco o nada alresultado del tratamiento de la mayoría de los casos de asma. Además, elaumento del número de medicamentos prescritos conduce a una disminucióndel cumplimiento del tratamiento y a un aumento de los costos. Algunos deesos medicamentos podrán utilizarse en los servicios especializados paracasos de asma particularmente difíciles de controlar. 24
  32. 32. En caso de rinitis alérgica asociada, los antihistamínicos de primera generacióny la beclometasona nasal pueden utilizarse según las recomendacionesde la iniciativa «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA2):antihístamínicos orales H1 para fiebres del heno leves y beclometasonanasal (100 - 400 µg/día), según el nivel de gravedad en las rinitis alérgicasmoderadas o graves.Ciertos medicamentos como los antitusivos, los mucolíticos, losantihistamínicos (excepto en el caso de una rinitis alérgica o de otra afecciónalérgica asociada) y los antibióticos (excepto en el caso de una infecciónbacteriana evidente), representan una enorme pérdida de dinero, no producenningún beneficio al paciente y, por tanto, no deben ser prescritos.3.4  Modo de administración: vía inhaladaEste modo de administración es el más eficaz y el menos dañino tanto en elcaso de los broncodilatadores como en el de los corticoides. La técnica deinhalación de los medicamentos es el factor más importante para el éxito deltratamiento. Si ésta no es correcta, los beneficios obtenidos serán mínimos.Por esta razón, cuando se prescriben medicamentos inhalados, el pacientedebe ser cuidadosamente instruido en cuanto a la forma correcta de utilizarlos.Estas instrucciones deben repetirse a menudo y conviene solicitar al pacienteque efectúe la maniobra delante del personal de salud para asegurarse de quesu técnica es correcta. En el Apéndice 4 se incluye una descripción detalladade la técnica de inhalación.A los pacientes que no logran controlar la técnica de inhalación directa pesea una formación adecuada (niños pequeños, ancianos) y a aquellos quereciben 000 µg o más de beclometasona, se les recomienda la utilizaciónde una cámara espaciadora. Si el paciente no puede disponer de una cámaraespaciadora industrial, puede utilizar una cámara de fabricación artesanal,cuyo buen funcionamiento es hoy ampliamente reconocido (Apéndice 5).4.  Inicio del tratamientoAparte de los pacientes que sufren de asma intermitente y sólo necesitanque se les administre salbutamol inhalado según necesidad, los demás debenrecibir un tratamiento de corticoides inhalados a largo plazo, cuya posologíadependerá del grado de gravedad de la enfermedad en cada caso. 25
  33. 33. Enfoque del tratamiento escalonado de los pacientes con asma* Grado de gravedad       Persistente    Intermitente Grave Moderado Leve Prednisona • 0.5 mg/kg/día Beclometasona inhalada • 2000 µg/día Salbutamol inhalado • No más de 3-4 inhalaciones/día Beclometasona inhalada • 2000 µg/día durante semana • Reducir a 000 µg/día si hay mejoría Salbutamol inhalado • Según necesidad • No más de 3-4 inhalaciones/día Beclometasona inhalada • 000 µg/día durante semana • Reducir a 500 µg/día si hay mejoría Salbutamol inhalado • Según necesidad • No más de 3-4 inhalaciones/día Salbutamol inhalado • No más de 3-4 inhalaciones/semana y/o • tras ejercicio y/o exposición      Objetivos del tratamiento: Mejor control posible Control completo del asma • menor cantidad de síntomas • ningún síntoma o muy pocos • menor necesidad de • ninguna crisis salbutamol • ninguna visita a servicios de urgencias • menor limitación de la • uso mínimo de broncodilatadores ( 3 veces/semana) actividad • ninguna limitación de la actividad • mejor FEM • FEM normal o casi normal • pocos efectos secundarios • ningún efecto secundario o muy pocos* Las dosis de beclometasona son más pequeñas en el caso de los niños de 5 años o más que en el de los adultos.Aumento del tratamiento: si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso correcto del mismo, lasdosis de los medicamentos se duplicarán en cada escalón.Disminución del tratamiento: si se han alcanzado los objetivos del tratamiento, el tratamiento se mantendrá durante varios mesesy las dosis se reducirán a la mitad en cada escalón hasta que se determine el tratamiento mínimo necesario. 2
  34. 34. Cuando el paciente presenta asma persistente, el tratamiento debe iniciarseinmediatamente con un régimen capaz de reducir rápidamente la inflamaciónde las vías aéreas y aliviar los síntomas. En la mayoría de los casos, eltratamiento ideal será un ciclo corto de corticoides orales, administrado enlas dosis siguientes:– En adultos, 20 mg prednisona oral, 2000 µg de beclometasona a 250 µg (8 inhalaciones) y 400 µg de salbutamol (4 inhalaciones) cada día.– En niños de 5 años o más, 0.5 mg/kg de prednisona y/o 750 µg de beclometasona y 400 µg de salbutamol.Transcurridos 8 días (a veces un poco más), el paciente está totalmenteestabilizado y los síntomas han desaparecido o mejorado sensiblemente.Ya puede medirse el mejor FEM del paciente y evaluarse la gravedad de laenfermedad. Es entonces cuando se podrá instaurar un tratamiento a largoplazo adaptado al grado de gravedad del asma.5.  Tratamiento de mantenimientoEl tipo de tratamiento a largo plazo que debe administrarse a un pacienteasmático viene determinado por la gravedad de su enfermedad. Debido a queel asma evoluciona de manera dinámica a lo largo del tiempo, el tratamientodebe adaptarse a la variabilidad intra e interindividual de los pacientes.Cuando el paciente ya se ha estabilizado mediante el tratamiento inicial abase de corticoides orales, puede evaluarse la gravedad de su enfermedad.El tratamiento puede entonces reducirse hasta el nivel recomendado para elgrado de gravedad de su enfermedad, nivel que debe permitir el control dela misma.El tratamiento recomendado es un tratamiento escalonado, adaptado alnivel de gravedad de la enfermedad. Todos los pacientes que sufren de asmapersistente seguirán recibiendo:– un tratamiento a largo plazo de corticoides inhalados, en las dosis recomendadas según el nivel de gravedad,– y salbutamol inhalado según necesidad en caso de síntomas.5.1  Asma persistente graveEl asma persistente grave requiere un tratamiento máximo con todos losfármacos disponibles: 2
  35. 35. – prednisona oral en dosis de de 0.5 mg/kg/día,– beclometasona inhalada en dosis de 2000 µg (8 inhalaciones) para adultos y de 50 a 000 µg (3 a 4 inhalaciones) para niños,– 1 a 2 inhalaciones de salbutamol según necesidad.Cuando el estado del paciente se haya estabilizado y el FEM se hayaestancado, se podrá reducir progresivamente la dosis de prednisona. Enun gran número de pacientes, la toma de prednisona podrá interrumpirseentonces, quedando el control del asma asegurado únicamente por elevadasdosis de beclometasona inhalada.Si el asma no está bajo control al cabo de 3 meses, pese a haberse administradocorrectamente el tratamiento prescrito, se optará por un tratamiento a largoplazo de corticoides orales en la dosis mínima necesaria para lograr el mejorcontrol posible del asma.5.2  Asma persistente moderadaHay que comenzar por una fuerte dosis de beclometasona: 2000 µg/día (8inhalaciones) para adultos y de 50 µg para niños. Cuando los síntomas delasma se hallen bajo control y el FEM haya mejorado durante un período de2 semanas, se intentará reducir la dosis de beclometasona inhalada a 000µg/día en adultos y a 500 µg en niños.Si de este modo no se logra controlar el asma, pese a haberse administradocorrectamente el tratamiento prescrito, se prescribirá el escalón superior deltratamiento.5.3  Asma persistente ligeraHay que llegar progresivamente a la dosis de beclometasona recomendadapara controlar el asma persistente ligera: 500 µg para adultos y 250 µg paraniños.Si así no se logra un control absoluto del asma, pese a haberse administradocorrectamente el tratamiento prescrito, habrá que prescribir el escalón superiordel tratamiento. 28
  36. 36. Tratamiento diario recomendado según grado de gravedadGrado de  Adultos  Niños de 5 años o más gravedad  Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 50 apersistente 2000 µg 000 µggrave Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias) ± prednisona ± prednisonaAsma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 500 µgpersistente 000 µgmoderada Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 250 µgpersistente 500 µgleve Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)Asma No beclometasona No beclometasonaintermitente Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de inhalaciones diarias) 4 inhalaciones diarias)Sea cual sea la gravedad del asma, el tratamiento de los episodios sintomáticos(incluida el asma intermitente, para la cual es el único tratamiento) consistiráen ó 2 inhalaciones de salbutamol. Si el asma no llega a controlarse a pesarde aumentar el salbutamol a 3 administraciones diarias, deberá considerarseque el paciente padece la categoría superior de gravedad del asma y deberátratarse en consecuencia.Una vez establecido, el tratamiento a largo plazo capaz de controlar elasma deberá ser mantenido durante al menos 3 meses antes de considerar laposibilidad de una disminución. 29
  37. 37. Observación El tratamiento a largo plazo del asma propuesto en esta guía es un modelo que utiliza únicamente los dos medicamentos incluidos en la lista de medicamentos básicos de la OMS. Este tratamiento es uno de los más rentables actualmente existentes. Ahora bien, los responsables nacionales que deseen abordar el manejo del asma recurriendo a otros medicamentos pueden elegir un tratamiento eficaz recomendado por los consensos internacionales, teniendo en cuenta la disponibilidad de los medicamentos, su costo y su accesibilidad para la mayoría de los pacientes. En cualquier caso, deberá respetarse siempre los siguientes principios básicos: estandarización del tratamiento para todos los escalones de tratamiento según la gravedad de la enfermedad y prescripción diaria a largo plazo de un corticoide inhalado para todos los casos de asma persistente.6.  Ajuste del tratamiento durante el seguimientoUna vez fijados los objetivos del tratamiento, el médico puede decidir adaptarel tratamiento a lo largo de las consultas de seguimiento. Para juzgar acercadel control del asma, se basará en la evaluación clínica desde la visita anteriory en la medición del flujo espiratorio máximo.6.1  Aumento de la intensidad del tratamientoEn caso de asma mal controlada, el escalón de tratamiento inicial elegidopuede resultar insuficiente. En ese caso, el médico deberá pasar al escalónsuperior de tratamiento. Pero antes de tomar esta decisión es estrictamentenecesario que se asegure de que:– el paciente ha tomado realmente la medicación prescrita;– la técnica de inhalación de los medicamentos es correcta;– no se trata de una simple agravación temporal de los síntomas ligada a una complicación transitoria (infección respiratoria aguda, cambio climático, exposición accidental a un alergeno);– se han evitado los factores evitables desencadenantes de los ataques de asma. 30
  38. 38. 6.2  Disminución de la intensidad del tratamientoDespués de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado correctamente observado,el asma estará bajo control en la mayoría de los casos. La reducción de lamedicación ha de efectuarse cuidadosamente. Cuando el asma esté bajocontrol, la reducción de la dosis de medicamentos se realizará por escalonesy reduciendo a la mitad la dosis de beclometasona. Esta nueva dosis semantendrá durante 3 a meses antes de considerar una nueva reducción deltratamiento. La dosis mínima de corticoides inhalados capaz de permitir elcontrol del asma se mantendrá, generalmente, durante varios años.7.  Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides oralesIndependientemente del tratamiento prescrito al paciente, puede resultarnecesario añadir un ciclo corto de corticoides a su tratamiento habitual enrazón de un empeoramiento transitorio de la enfermedad. Las indicacionesmás frecuentes son las siguientes:– empeoramiento progresivo con reaparición de los síntomas en un paciente cuya asma estaba bajo control;– reaparición de crisis nocturnas;– caída del FEM por debajo del 0% del mejor FEM obtenido con anterioridad;– pérdida de la eficacia de los beta-2 con aumento de las dosis necesarias.El tratamiento consistirá en la prescripción de prednisona a razón de 0.5mg/kg/día durante 8 días, tanto para adultos como para niños. Es importanteinvestigar las causas de este agravamiento de la enfermedad, cuyo caráctertransitorio puede evocarse:– el paciente no está tomando la medicación de forma regular;– complicación aguda: infección respiratoria, cambio climático brusco;– exposición accidental a un alergeno: pintura, animales o polvo;– cambio transitorio de residencia (por ejemplo, durante las vacaciones. Si la nueva casa está mal aireada y poco soleado durante una buena parte del año, existe una proliferación de alergenos -moho en particular- muy nocivos para el paciente, que queda bruscamente expuesto a este nuevo entorno).La identificación de la causa del deterioro permite, en cierto número de casos,preconizar medidas preventivas que permiten limitar o evitar las recaídas. 3
  39. 39. 8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asmaEl ejercicio físico regular es recomendable para la mayoría de lospacientes asmáticos, incluso si sufren de un asma inducida por el ejercicio.Ocasionalmente, el ejercicio puede desencadenar una crisis de asma o unasimple molestia respiratoria. Si esto ocurre con frecuencia, es importanteasegurarse de que el paciente está tomando regularmente su medicación;eventualmente, se le aumentará la dosis de corticoides inhalados. Si, aun así,el ejercicio sigue provocando ataques, éstos podrán prevenirse mediante unpar de inhalaciones de salbutamol unos minutos antes de iniciar el ejercicio.Hay que recomendar el deporte a todos los pacientes asmáticos, incluso aaquellos que padecen de asma inducida por el ejercicio.Es preciso aconsejar a todos los pacientes que eviten el humo del tabaco. Sedebe animar a los fumadores a dejar de fumar. La exposición de los pacientesal humo ambiental (tabaquismo pasivo) debe desaconsejarse rotundamente.Para los niños expuestos, la primera medida de prevención consiste en quesus padres dejen de fumar.Las repercusiones del embarazo en el asma son frecuentes (mejoría oagravación). La medicación antiasmática no tiene efectos nocivos para elfeto. Hay que advertir a las mujeres embarazadas que el mayor riesgo parasus bebés está directamente relacionado con un mal control de su asma debidoa un tratamiento insuficiente.El uso de un tratamiento betabloqueador en pacientes asmáticos debe evitarseen la medida de lo posible, ya que estos medicamentos pueden dar lugar alempeoramiento de su asma.Cuando un paciente asmático requiere cirugía, es importante asegurarse deque el asma está bien controlada antes de la intervención. Durante la operacióne inmediatamente después, los pacientes pueden experimentar un aumentode su limitación al flujo aéreo y de las secreciones mucosas bronquiales.Antes de una intervención quirúrgica importante, suele ser útil aumentar deun escalón la dosis de corticoides inhalados. En el caso de los pacientes quereciben corticoides orales, deberá mantenerse la medicación y considerarse laposibilidad de un aumento de la dosis antes, durante y cierto tiempo despuésde la intervención. 32
  40. 40. 9.  ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más espe- cializado? Ciertos pacientes deben ser enviados a un nivel de referencia más especializadosi en el primer nivel de referencia no se dispone de exámenes necesarios paraconfirmar un diagnóstico o para eliminar ciertos diagnósticos diferenciales,o debido a afecciones concomitantes. A veces, el objetivo es obtener unaorientación terapéutica.Un paciente cuya asma no está bajo control tras un manejo adecuado, debe serremitido a un nivel más especializado. Sin embargo, aplicando las medidasrecomendadas en esta guía, es posible controlar el asma en la mayoría delos casos. Antes de transferir al paciente, es necesario comprobar que eltratamiento se ha seguido correctamente y que la técnica de inhalación esla adecuada.Si se identifica en un paciente un asma con intolerancia a la aspirina y/o a losantiinflamatorios no esteroides, dichos medicamentos serán interrumpidosobligatoriamente. A menudo, esos pacientes sufren de un asma grave einestable, y, en la medida de lo posible, deberán ser remitidos a un nivelde referencia más elevado para la confirmación del diagnóstico y unasesoramiento terapéutico.Los pacientes en que el principal desencadenante de los síntomas parecesituarse en el lugar de trabajo también deberán ser transferidos a un nivelde referencia superior para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional ysolicitar una eventual compensación médico-legal.Referencias1. Sterk PJ, Buist SA, Woolcock AJ, Marks GB, Platts-Mills TAE, Von Mutius E, Bousquet J, Frew J, Pauwels R, Aït-Khaled N, Hill SL, Partridge MR. The message from the World Asthma Meeting. The working groups of the World Asthma Meeting, held in Barcelona, Spain, 9-13 December 1998. Eur Respir J 1999; 14: 1435- 453.2. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N: ARIA Workshop Group, World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report in collaboration with WHO. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Part 2): S147-S334.3. World Health Organization. Model List of Essential Medicines, 2th ed. Geneva, Switzerland: WHO, April 2002. 33
  41. 41. V  Cómo manejar las crisis de asmaLas crisis de asma son accesos paroxísticos de disnea aguda con sibilancias,ligados a una obstrucción al flujo aéreo. Estos ataques pueden ocurrir entodo momento, si bien sobrevienen fundamentalmente durante la noche,despertando al enfermo y obligándolo a sentarse para poder respirar. Puedensobrevenir incluso en un paciente cuya asma está bien controlada si éste seexpone a factores desencadenantes específicos, pero más a menudo son elreflejo de un fracaso en el manejo a largo plazo del paciente.1.  ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma?La gravedad de las crisis es variable: desde la crisis más anodina, reversibleen unos minutos, hasta las crisis graves que ponen en juego el pronóstico vital.En este último caso, el empeoramiento se instala generalmente a lo largo devarias horas o varios días, pero, ocasionalmente, puede ocurrir de manerarepentina y brutal en el espacio de unos minutos (crisis catastrófica súbita).El grado de gravedad de un ataque está determinado por la importanciade la limitación al flujo aéreo (si la obstrucción alcanza más del 50% delas vías aéreas, la vida del paciente está en peligro), por la mayor o menorreversibilidad de la obstrucción y por la rapidez de la reversibilidad de laobstrucción bajo tratamiento.Aunque los signos clínicos de un ataque de asma sean bastante característicos,a veces es indispensable considerar otros casos de disnea aguda, en particular,el neumotórax.1.1  ¿Qué elementos se utilizan para evaluar la gravedad de una  crisis?La evaluación de la gravedad de las crisis puede realizarse mediante diferentessignos que reflejan las dificultades respiratorias y su repercusión funcional.Signos clínicosLa rápida entrevista a que se somete al paciente, así como su examen físico,permiten determinar el grado de gravedad de una crisis de asma: 34
  42. 42. – Características de la disnea: – ¿está presente al caminar, al hablar o en posición de reposo? – ¿ha aumentado la frecuencia respiratoria?– ¿Se hallan presentes las sibilancias, moderadas o marcadas, o al contrario han desaparecido?– ¿Existe respiración paradójica o tiraje muscular intercostal o movimientos abdominales?– ¿Se ha producido una aceleración o ralentización del pulso?– ¿Cuál es el estado de conciencia del enfermo? ¿Está agitado? ¿Está somnoliento? ¿Está inconsciente?Cuantificación de la función pulmonarLa medición del flujo espiratorio máximo (FEM) antes y después de lainhalación de salbutamol es el criterio más objetivo para evaluar la gravedadde la obstrucción y su reversibilidad. Para evaluar la gravedad de laobstrucción en el momento del ataque, el FEM tras inhalación de salbutamoldebe ser expresado en porcentaje del mejor FEM conseguido por el paciente(o, en su defecto, del FEM predicho). Por esta razón es importante que elpaciente conozca su “valor máximo” y que esta información sea anotada ensu tarjeta individual.1.2  ¿Cuál es la escala para estimar la gravedad de una crisis de  asma?El Consenso Internacional ha propuesto el uso de una tabla para evaluar elgrado de gravedad de un ataque de asma.Esta tabla permite, a partir de los signos clínicos y de las medidas de la funciónpulmonar, distinguir cuatro grados de gravedad en las crisis de asma: leve,moderada, grave, paro respiratorio inminente.El FEM debe ser cuantificado, si posible, en cuanto el paciente llega al serviciode urgencias, pero sobre todo 0 ó 5 minutos después de la administraciónde salbutamol inhalado. 35
  43. 43. Evaluación de la gravedad de una crisis de asma* según el Consenso Internacional Paro  Signos         respiratorio clínicos  Leve  Moderada  Grave  inminenteDisnea al caminar, al hablar, en situación de puede estar prefiere estar descanso, acostado sentado si está acostadoHabla en frases trozos de frases palabras no puede hablarNivel de agitado a generalmente siempre agitado somnolientoconciencia veces agitado o confusoFrecuencia aumentada aumentada a menudorespiratoria 30/minTiraje no moderado intenso movimientosmuscular paradójicosSibilancias moderadas, fuertes muy fuertes ausentes al final de la espiraciónPulso/minuto, 100 100-120 120 bradicardiaadultoNiño de 5 años 120 120-130 130 bradicardiao másFEM tras 0% entre 50 y 0% 50% imposibleinhalación o 00 l/min de medir de salbutamol (en % del mejor FEM o, en su defecto, en % del FEM pre- dicho del paciente)* La gravedad de una crisis viene indicada por la categoría más alta de gravedad, donde se hallan presentes varios signos (no necesariamente todos). Si la entrevista clínica revela un factor de alto riesgo de asma fatal y/o un tratamiento anterior ineficaz a domicilio, el nivel de gravedad superior se atribuye a la crisis. 3
  44. 44. No todos los criterios correspondientes a una misma categoría estánnecesariamente presentes en un determinado paciente. Cuando haya variossignos clínicos presentes, se tendrá en cuenta el grado de gravedad más elevado.La evaluación de la gravedad puede modificarse, pudiendo atribuirse a unacrisis un grado de gravedad superior si en la anamnesis se encuentran factoresde riesgo particulares. La rápida entrevista a que se somete al paciente o asu familia (si el paciente no puede responder a las preguntas) permite enocasiones:– encontrar un factor de alto riesgo de asma fatal: – un tratamiento con corticoides muy reciente o en curso; – una hospitalización o visitas frecuentes a servicios de urgencias durante el año anterior; – una intubación previa por asma; – una enfermedad psiquiátrica grave;– y/o descubrir que el paciente ha emprendido sin éxito un tratamiento de urgencia antes de presentarse en el servicio de urgencias.2.  Cómo manejar una crisis de asma2.1  ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?– Evitar la muerte;– Restitutir el estado clínico y funcional a su mejor nivel lo antes posible, suprimiendo la obstrucción;– Mantener una función pulmonar óptima;– Prevenir la recaída precoz mediante el tratamiento de la inflamación.2.2  ¿Qué medios terapéuticos se han de utilizar?SalbutamolEs la medicación más eficaz y la menos tóxica. Tiene varias presentaciones:– inhalador de dosis medida: se usa con o sin cámara espaciadora según la gravedad del ataque, la habilidad del paciente y su capacidad para inhalar. Las dosis varían entre 4 y 8 inhalaciones en cada toma.– nebulización: para cada nebulización, se mezcla ml de la solución para nebulizar con 3 ó 4 ml de solución isotónica. La nebulización se realiza mediante un nebulizador (eléctrico o bomba accionada con el pie) o conectando directamente el aparato a una fuente de oxígeno. 3
  45. 45. CorticoidesEn situaciones de emergencia, los corticoides se administran siempre por víasistémica. Por su acción antiinflamatoria, estos medicamentos aceleran laresolución de las crisis que no responden a los broncodilatadores únicamentey, por encima de todo, evitan el riesgo de recaída. La mejoría clínica producidapor los corticoides, sea cual sea su forma de administración, requiere unmínimo de cuatro horas; la administración de corticoides por vía intravenosano entraña, por tanto, ninguna ventaja. Esta vía se reserva a los pacientes conproblemas de mala absorción o de intolerancia digestiva, o para las crisis muygraves en pacientes que ya tienen una vena cateterizada. Se administrará unadosis de prednisona oral de entre /2 y 2 mg/kg/día (una media 30 a 60 mg/díapara los adultos) o, si es necesario, de 00 a 200 mg de hidrocortisona cada4 ó horas por vía intravenosa. Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma en urgencia    Modo de administración  Medicamentos  Nombre genérico    y dosisBroncodilatadoresSimpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 00 µg por inhalación Solución para nebulizador: 5 mg/mlAntiinflamatoriosCorticoides Hidrocortisona Ampolletas: 00 mg Prednisona (vía intravenosa) Comprimidos: 5 mgOxígenoSi una crisis es clasificada como grave, habrá que administrar oxígeno alpaciente. El oxígeno se humidificará y administrará a alto flujo (6 l/min)lo más concentradamente posible. En los países con escasos recursoseconómicos donde los servicios de urgencia no siempre disponen de oxígenomural y botellas de oxígeno, se pueden utilizar utilizar extractores de oxígenosi hay electricidad disponible: para obtener un flujo de oxígeno de 6 l/min senecesitan dos extractores en paralelo. 38
  46. 46. 2.3  Manejo del asma en el servicio de urgenciasEn cuanto el paciente ingresa en la sala de urgencias, es necesario:– determinar la gravedad de la crisis;– utilizar el mejor tratamiento disponible en el centro;– organizar el seguimiento del paciente.El médico no debe abandonar al paciente durante los 5 primeros minutos, yaque el estado de éste puede agravarse bruscamente. Deberá controlar el estadodel paciente cada 20 minutos durante la primera hora, y luego cada hora, con elfin de determinar la respuesta al tratamiento. La evaluación del FEM se hará enrelación con el mejor FEM del paciente si se conoce; si no, en relación con elFEM predicho (cuando no se dispone del mejor FEM del paciente, la evaluaciónde la gravedad de la crisis y el control de su evolución pueden resultar difíciles,ya que en aquellos pacientes con asma persistente moderada o grave, el mejorFEM es, la mayoría de las veces, inferior a lo normal).La evolución de la crisis durante el tratamiento se juzgará según los criteriossiguientes:– respuesta completa: desaparición casi total de los signos clínicos; FEM superior al 70% o al 80%;– respuesta incompleta: mejoría sin desaparición de los signos clínicos; incremento del FEM, que sigue siendo inferior al 0%;– ausencia de respuesta o deterioro: ausencia de mejoría o agravación de los signos clínicos; FEM inferior al 50%.El seguimiento clínico debe ser preciso y sistemático, revisándose conregularidad cada signo clínico y el FEM. Los resultados de la evaluacióndeben ser cuidadosamente registrados en una tarjeta de seguimiento.El paciente podrá abandonar la sala de urgencias sólo si la respuesta altratamiento es completa y estable. Esa estabilidad debe constatarse dejandoal paciente bajo observación durante una hora más después de la respuestacompleta a la medicación y comprobando que su estado no varía. Estavigilancia tiene por objetivo el de detectar riesgos de recaída inmediata, que,aunque poco frecuentes, son generalmente graves.Según la gravedad de las crisis, pueden proponerse diferentes esquemas detratamiento. 39
  47. 47. Crisis grave Se iniciará de inmediato un tratamiento máximo que comportará:– Oxigenoterapia a fuerte concentración, a flujo elevado (6 l/min);– Salbutamol inhalado a dosis elevadas: 0 a 5 inhalaciones en cada administración. Esa misma dosis se administrará cada 20 minutos durante la primera hora mediante una cámara espaciadora. La nebulización no es más eficaz que la inhalación con cámara espaciadora. Sin embargo, en determinados casos, cuando el paciente está agotado y especialmente en el caso de los niños, se puede optar por una nebulización que contenga una solución de salbutamol de 5 mg/ml. La nebulización se administrará cada 20 minutos durante la primera hora, utilizándose en cada una de ellas entre un 20 y un 25% de la ampolla, o sea, entre 000 µg y 500 µg de salbutamol. (Pero también se puede proceder a una administración continua utilizando una ampolla que será nebulizada durante la primera hora). El salbutamol se puede nebulizar utilizando oxígeno en lugar de aire enchufando el nebulizador a la fuente de oxígeno;– Una inyección subcutánea de salbutamol, eventualmente;– Hidrocortisona intravenosa a razón de 100 a 200 mg (2 a 4 mg/kg). La administración de corticoides por vía intravenosa no es más eficaz que la administración por vía oral en dosis diarias de 60 a 80 mg de prednisona. Si se elige la administración oral, la dosis diaria será administrada en una sola toma.Tras la primera hora se proseguirá con el tratamiento del modo siguiente:– oxigenoterapia al mismo flujo y de manera continua;– corticoides intravenosos (si se ha optado por esta vía de administración), a la misma dosis y cada 4 horas;– salbutamol inhalado a la misma dosis y cada 4 horas.El seguimiento de las crisis graves se efectuará durante un mínimo de horas. La evaluación del estado del paciente al término de este período devigilancia permitirá determinar si éste puede ser dado de alta o debe ingresaren un hospital:– en caso de ausencia de mejoría o en caso de agravación. Por ejemplo, si los signos clínicos de una crisis grave no mejoran, si aparecen signos de paro respiratorio inminente, o si el FEM es inferior al 30%), es imprescindible transferir al paciente a un centro de atención de salud donde haya un 40
  48. 48. médico especialista competente o donde se le pueda administrar cuidados intensivos y una ventilación mecánica;– en caso de respuesta incompleta (cuando los signos clínicos corresponden a una crisis moderada y el FEM se mantiene entre un 30% y un 0%), el paciente es hospitalizado en un servicio médico para proseguir con su tratamiento;– en caso de respuesta satisfactoria (cuando los signos clínicos desaparecen, el FEM es superior al 0%), el paciente puede ser dado de alta del hospital una vez que el médico haya constatado que su estado permanece estable una hora después de la última dosis de salbutamol.Paro respiratorio inminenteTodos los pacientes con paro respiratorio inminente deben ser sometidos a untratamiento (como mínimo el correspondiente a una crisis grave) en cuantollegan al servicio de urgencias y transferidos, si posible, a otro servicio másadaptado: ya sea a una unidad de cuidados intensivos, o a un servicio quedisponga de un especialista competente y donde sea posible efectuar unaventilación mecánica.Crisis moderadaEl tratamiento comporta la administración de:– salbutamol inhalado, a ser posible utilizando una cámara espaciadora. La dosis será de 4 a 8 inhalaciones por toma, repetidas cada 20 minutos durante la primera hora y seguidas eventualmente de dosis similares cada hora en caso de respuesta incompleta;– prednisona oral en una dosis única de 0.5 a 1 mg/kg.El seguimiento debe durar entre .5 y 2 horas. Si la respuesta es completa yestable, se puede dar de alta al paciente una hora después de la última dosisde salbutamol. En caso de ausencia de respuesta o de respuesta incompleta,se proseguirá el manejo como si se tratase de un caso de crisis grave.Crisis leveEl tratamiento consiste en la administración de salbutamol inhalado en dosisde 4 a 8 inhalaciones por toma, ya sea directamente o utilizando una cámaraespaciadora. En caso de respuesta incompleta, el tratamiento se renovará cada20 minutos durante la primera hora. El paciente podrá ser dado de alta unahora después de que se haya obtenido una respuesta completa. La vigilancia 4
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