Síndrome intestino irritable: tratamientos actuales
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El documento resume el Síndrome del Intestino Irritable, definiéndolo como un trastorno digestivo caracterizado por dolor abdominal y alteración del hábito intestinal en ausencia de anormalidades estructurales. Afecta a millones de personas y altera su calidad de vida. Su diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos y mediante pruebas que descarten otras patologías. Su tratamiento incluye medidas generales como dieta y relajación, así como fármacos para los síntomas como antiespasmódicos y laxantes.
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Síndrome intestino irritable: tratamientos actuales
- 1. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Conceptos Actuales Dra. Carmen Lelis Cespedes V.
- 2. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE DEFINICION: Trastorno digestivo caracterizado por dolor abdominal y alteración del hábito intestinal, en ausencia de anormalidades digestivas estructurales
- 3. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE • Afecta a millones de personas • Espectro de gravedad variable • Altera calidad de vida pacientes • Produce ausentismo laboral • Altos costos económicos
- 4. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE • Trastorno de distribución mundial. • En personas de todas las edades. • Afección más frecuente en consulta gastroenterológica. • Considerado “ funcional ” por la ausencia de organicidad.
- 7. Trastornos digestivos funcionales Definición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica
- 8. Trastornos digestivos funcionales • T. Esofágicos • T. Gastroduodenales • T. Intestinales • Dolor abdominal funcional • T. Biliares • T. Anorrectales
- 9. Trastornos funcionales intestinales • Sindrome intestino irritable • Distensión funcional • Estreñimiento Funcional • Diarrea funcional • No específico
- 10. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
- 11. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
- 14. SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos Neurona motora excitatoria ACh Contracción 5-HT3 5-HT4 Neurona motora Inhibitoria 5-HT1A 5-HT1D NO, VIP Relajación
- 15. SX DE INTESTINO IRRITABLE FISIOPATOLOGIA
- 16. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE FISIOPATOLOGÍA: • Alteraciones de la motilidad instestinal • Alteraciones de la sensibilidad visceral • Disfuncion del SNC • Alteraciones de la flora intestinal
- 17. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE FISIOPATOLOGÍA: • Factores genéticos • Factores ambientales • Factores psicológicos
- 18. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE CUADRO CLÍNICO: Dolor abdominal asociado a alteración evacuatoria, y sensación de distensión abdominal.
- 19. SII: CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL: • Crónico o rescidivante • Generalmente tipo cólico • Intensidad variable • Alivia con la defecación • No interfiere el sueño
- 20. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE CUADRO CLINICO: • Estreñimiento • Diarrea • Aternancia • Moco en las heces
- 21. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE CUADRO CLINICO: SINTOMAS EXTRADIGESTIVOS • Fibromialgia • Cefalea tensional • Impotencia • Dispareunia • Lumbalgia • Ansiedad / Depresion
- 22. SII: SINTOMAS DE ALARMA - Sangrado rectal. Pérdida de peso. Diarrea persistente Fiebre De inicio reciente en pacientes de más de 50 años. - Historia familiar de cáncer intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal.
- 23. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DIAGNOSTICO • Por exclusión: Dx negativo • A través de un Dx positivo: -Criterios diagnósticos clínicos -Pruebas de estimulación y provocación -La teoría de la microinflamación
- 24. SII: CRITERIOS DE MANNING - Dolor abdominal que mejora después de defecar. - Heces suaves al inicio del dolor. - Movimiento intestinales más frecuentes al inicio del dolor. - Distensión abdominal. - Pasaje de mocosidad por el recto. - Sensación de evacuación incompleta.
- 25. SII: CRITERIOS DE ROMA I
- 26. SII: CRITERIOS DE ROMA II Presencia de dolor o disconfort abdominal que ocurran por lo menos 12 semanas* en un año; y qué se acompañe de por lo menos 2 de las siguientes características: 1) Aliviado con la defecación; y/o 2) Asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria; y/o 3) Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la defecación. * No necesariamente consecutivas. Uno o más de los siguientes síntomas, presentes al menos 1/4 de las veces o días, refuerzan el diagnóstico y permiten dividir el SII en subgrupos diferentes (v.g. Predominante estreñimiento; diarrea predominante, etc.). - Frecuencia defecatoria anormal (> 3/día ó < 3/semana). - Forma anormal de las heces (duras/sólidas ó sueltas/acuosas). - Pasaje anormal de las heces (esfuerzo, apuro ó sensación de evacuación incompleta). - Pasaje de mocosidad. - Distensión ó sensación de balonamiento abdominal
- 27. Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Mejoría con la defecación y Comienzo asociado con cambios en la frecuencia y Comianzo asociado a cambios en la forma de las heces Longstreth G., Gastroenterology 2006
- 28. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE COMO HACER EL DIAGNOSTICO ? • Dx positivo a través de los síntomas • Dx diferencial de forma racional • Exploraciones complementarias solo en casos necesarios
- 29. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • • • • • • • Neoplasia colorrectal Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones intestinales Colitis isquémica/ Vasculitis Diverticulitis Síndrome malabsortivo Enfermedades sistémicas
- 30. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS • TODOS LOS PACIENTES: Biometría hemática, Química sanguínea, Pruebas de función tiroidea, SO en heces, Parásitos, Enfermedad celíaca. • CON SINTOMAS DE ALARMA, MAYORES DE 50 AÑOS, CAMBIO EN EL PATRON DE SINTOMAS: Abordaje Dx completo, con estudios de imágenes –colonoscopía con biopsias-
- 31. SX DE INTESTINO IRRITABLE TRATAMIENTO
- 32. TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA EL SII
- 34. Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales R elación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibra Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina
- 35. Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales R elación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibra Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina
- 36. Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente – Escuchar – Identificar las quejas principales Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales – Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta
- 37. Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente – Explicar – Responder a las dudas y preocupaciones – Expectativas. – Implicar al paciente en el tratamiento
- 38. Tratamiento. Medidas generales 2. Modificación de la dieta Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la flora intestinal Alteración de la fermentación Dieta Formadores de masa – 50% responden a la dieta – Responden mejor Cereales (trigo) – Alimentos Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia SII
- 39. Tratamiento. Medidas generales 3. Monitorizar los síntomas. – Tiempo y severidad de los síntomas – Identifica estresantes/alimentos – Participación del paciente
- 40. Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibras Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina
- 41. Tratamiento farmacológico 1. Estreñimiento FIBRA y FORMADORES DE MASA – – – – Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D LAXANTES OSMÓTICOS
- 42. Tratamiento farmacológico 2. Diarrea LOPERAMIDA – Primera elección. Opioide sintético ↓transito intestinal ↑absorción agua e iones ↑ tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces ↓ secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general – Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor COLESTIRAMINA – Segunda elección. Quelante sales biliares
- 43. Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial Clorhidrato de mebeverina 3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín® Maleato de trimebutina 3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin® Bromuro de butilescopolamina 4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina® Metilbromuro de octatropina 4ª 10 mg/8-6h Vapin®
- 44. Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico Dosis Nombre comercial 4ª 50 mg/8h Eldicet® 4ª 40 mg /8h Spasmoctyl® Compuesto Tipo Bromuro de pinaverio Bromuro de otilonio • Mejoría global de los síntomas Metaanálisis • Mejoría de la distensión abdominal • Disminución de la intensidad del dolor
- 45. Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS – Efecto psicotropo o antidepresivo – Propiedades neuromoduladoras y analgésicas – Propiedades anticolinérgicas – Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo
- 46. Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 Otros antagonistas 5-HT3 – Ondansetrón – Primero en estudiarse en SII - D – ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor – Granisetrón – ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor – Tropisetrón – No evaluado en SII – Cilansetrón – Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ – Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D
- 47. Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibra Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina
- 48. Tratamiento psicoterápico ¿Cuándo? – Síntomas moderados y severos – Fracaso de tratamiento médico – Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos
- 49. Tratamiento psicoterápico Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.
- 50. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Tegaserod: Agonista 5HT4 Periférico Neuronas del tracto GI ↑ motilidad GI ↓ sensibilidad distensión rectal ↓ dolor abdominal ↓ distensión Mejora estreñimiento Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad
- 51. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.
- 52. l
- 53. Gracias!
Editor's Notes
- Slide 83 - Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain The functional bowel disorders include: a) irritable bowel syndrome, which is the most common and most extensively studied functional disorder; b) functional abdominal bloating referring to abdominal fullness, bloating or distension unrelated to obvious maldigestion (e.g., lactose intolerance) or excess consumption of poorly digestible but fermentable food stuffs (e.g., sorbitol, beans, wheat bran), in the absence of functional dyspepsia or IBS; c) functional constipation, defined as straining at defecation, a sensation of incomplete evacuation, and the infrequent (two or fewer) passage of lumpy or hard stools in the absence of IBS; and d) functional diarrhea; referring to the frequent (more than three/day) and painless passage of unformed stools associated with a slight increase in stool volume (<500 g/day). Functional abdominal pain is frequently recurrent or continuous pain not associated with physiological events (eating, defecation, menses) and loss of daily function in the absence of organic disease or other functional GI disorders. It is considered a separate category from the functional bowel disorders since there is no evidence for a disturbance of intestinal motility, which typifies the functional bowel disorders. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et. al. C. Functional Bowel Disorders and D. Functional Abdominal Pain. In: Drossman, D. A., Talley, N. J., Thompson, W. G., Whitehead, W. E., and Corazziari, E. Rome II: Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment,2 ed. McLean, VA: Degnon Associates, Inc., 2000:351-432. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et. al. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. Gut 1999; 45:II43-II46.
- Slide 83 - Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain The functional bowel disorders include: a) irritable bowel syndrome, which is the most common and most extensively studied functional disorder; b) functional abdominal bloating referring to abdominal fullness, bloating or distension unrelated to obvious maldigestion (e.g., lactose intolerance) or excess consumption of poorly digestible but fermentable food stuffs (e.g., sorbitol, beans, wheat bran), in the absence of functional dyspepsia or IBS; c) functional constipation, defined as straining at defecation, a sensation of incomplete evacuation, and the infrequent (two or fewer) passage of lumpy or hard stools in the absence of IBS; and d) functional diarrhea; referring to the frequent (more than three/day) and painless passage of unformed stools associated with a slight increase in stool volume (<500 g/day). Functional abdominal pain is frequently recurrent or continuous pain not associated with physiological events (eating, defecation, menses) and loss of daily function in the absence of organic disease or other functional GI disorders. It is considered a separate category from the functional bowel disorders since there is no evidence for a disturbance of intestinal motility, which typifies the functional bowel disorders. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et. al. C. Functional Bowel Disorders and D. Functional Abdominal Pain. In: Drossman, D. A., Talley, N. J., Thompson, W. G., Whitehead, W. E., and Corazziari, E. Rome II: Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment,2 ed. McLean, VA: Degnon Associates, Inc., 2000:351-432. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et. al. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. Gut 1999; 45:II43-II46.
- SEROTONIN RECEPTORS AND THEIR ACTION ON INTESTINAL SMOOTH MUSCLE Serotonin in phylogenetically among the oldest of neurotransmitters. Its receptors are widely distributed throughout the brain and the peripheral nervous system including the digestive tract. Fourteen unique serotonergic receptor subtypes and their related genes are recognized currently in mammals. With the exception of the 5-HT5B receptor, all mammalian species appear to have the same set of serotonergic receptor genes. This has allowed development of a consistent molecular nomenclature for the serotonergic receptor subtypes. Thirteen of the serotonergic receptors are metabotropic receptors characterized by 7 transmembrane spanning regions. Pharmacologists used biochemical and physiological results to classify the 13 receptor subtypes into 6 subfamilies denoted as 5-HT1-6. The 5-HT1 subfamily contains 6 subtypes identified as 5-HT1A-F and the 5-HT2 subfamily as 5-HT2A-B. The 5-HT5 subfamily has 2 members and the 5-HT4, 5-HT6 and 5-HT7 subfamilies have only one member. The 14th member of the serotonergic receptor family is an ionotropic receptor identified as the 5-HT3 receptor. The 5-HT3 receptor like the nicotinic receptor for acetylcholine is a receptor-gated cation channel. Binding of 5-HT to this receptor, rather than activating intracellular metabolic pathways, opens an ionic channel that leads to depolarization of the membrane electrical potential. Unlike the other serotonergic receptor subtypes, the 5-HT3 receptor is expressed only by neurons in both the peripheral and central nervous system. The remaining 13 serotonergic receptor subtypes may be expressed by neurons, smooth muscle and other kinds of cells. The 5-HT1, 5-HT4 and 5-HT3 receptors are the main serotonergic receptor subtypes in the digestive tract. All three subtypes are expressed by neurons in the enteric nervous system. Intramural spinal and vagal sensory afferent terminals also express the 5-HT3 receptor subtype. The 5-HT4 receptor subtype is expressed both by enteric neurons and smooth muscles in the digestive tract. Smooth muscle of the esophagus and ileum of animals and of human colon express the 5-HT4 receptor. Stimulation of the various subtypes of 5-HT receptors associated with enteric neurons may lead to activation of excitatory musculomotor neurons and secretomotor neurons or to activation of inhibitory musculomotor neurons. Stimulation of excitatory musculomotor neurons will lead to muscle contraction; stimulation of inhibitory musculomotor neurons will lead to suppression of muscle contraction. Hoyer D, Clarke DE, Fozard JR, Hartig PR, Martin GR, Mylecharane EJ, Saxena PR, Humbhrey PPA. VII. International union of pharmacology classification of receptors for 5-hydroxytryptamine (serotonin). Pharmacol Rev 1994; 46:157-203. Humphrey PPA, Bountra C, Clayton N, Kozlowski K. Review article: the therapeutic potential of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of irritable bowel syndrome. Alimen Pharmacol Ther 1999; 13 suppl 2: 31-38. Peroutka JA, Howell TA. The molecular evolution of G protein-coupled receptors: focus 5-hydroxytryptamine receptors. Neuropharmacology 1994; 33:319-324.
- Una adecuada relación médico-paciente en la piedra angular del tratamiento Escuchar activamente para averiguar el conocimiento que tiene sobre la enfermedad y sus dudas Identificar las quejas principales Enfrenta al paciente con sus síntomas, dirigiendo hacia el la responsabilidad de los síntomas y de la consulta, lo que permite que el médico dirija al paciente a esas quejas principales no permitiendo que se que se delegue la responsabilidad en el médico. Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita. Si siempre han tenido los síntomas…¿Por qué viene ahora? Nuevos estresantes: problemas economicos o personales, cambio en la dieta, efectos secundarios de medicación Dudas sobre enfermedad seria: muerte familiar reciente Comorbilidad psiquiatrica: depresión, ansiedad Eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales Interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con los amigos
- Una adecuada relación médico-paciente en la piedra angular del tratamiento DESPUES DE UNA ADECUADA ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Explicar de manera sencilla lo que le pasa Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Establecer unos límites realistas Implicar al paciente en el tratamiento. Es el paciente quien tiene que controlar la enfermedad y no el medico
- MODIFICACION DE LA DIETA Cada vez hay más evidencias de que muchos casos de SII pueden deberse a alteraciones de la fermentación colónica después del daño de la flora intestinal por ATB o por GEA. La dieta y los formadores de masa son actualmente los medios más eficaces de manipular la fermentación colónica
- Monitorizar los síntomas durante 2-3 semanas Valora el tiempo y la severidad de los síntomas Identifica nuevos estresantes o alimentos no considerados previamente Sensación de que el paciente participa en su propio tratamiento.
- La pauta a seguir con los laxantes es similar al estreñimiento crónico simple. Se empieza por aumentadores de masa, si no laxantes osmóticos como lactulosa, sorbitol y sales de magnesia y en casos rebeldes, laxantes estimulantes como la antraquinona o polifenoles.
- La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse únicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. MAL SABOR; MAL TOLERADO. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la malabsorción de las sales biliares
- FIBRA MUSCULAR LISA DE DISTINTAS LOCALIZACIONES (GLANDULAS SALIVARES Y SUDORIPARAS, RESPIRATORIAS, DIGESTIVAS Y CARDIOVASCULARES)
- Zelnorm -zelmac