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Algoritmo de Manejo del Pie Diabetico
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Algoritmo de Manejo del Pie Diabetico

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Guia básica inicial del tratamiento integral y urgente del paciente con pie diabético

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  • La exploración de los pulsos y las pruebas de sensibilidad es lo mínimo indispensable a realizar
  • Transcript

    • 1. DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C. Ex presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.
    • 2. Objetivo general  ES UNA URGENCIA!!!  INTEGRAR EQUIPO  IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO  EXPLORAR Y CLASIFICAR  MANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIO  EDUCAR AL PACIENTE  TERAPIAS ADYUVANTES  TROMBOPROFILAXIS
    • 3. INCIDENCIA DIABETES 6% POBLACION MUNDIAL ES DIABETICA EN MEXICO 10% DE LA POBLACION Y 18% DE MAYORES DE 65 AÑOS 20-25% DE LAS CAMAS DE HOSPITAL
    • 4. PIE DIABETICO, CONCEPTO Complicación frecuente y seria de DM, condicionada por: daño endotelial, aumento de viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis acelerada, alteración factores coagulación; que se manifiesta por daño neurológico sensitivo motor autónomo, infección, úlcera, que requiere equipo médico y cirugía; mutilante e incapacitante.
    • 5. Diabetes, Factores de riesgo Pie diabético, factores de riesgo - Obesidad - Sedentarismo - Tabaquismo - Alcoholismo - Stress - Baja escolaridad - Desconocimiento - Hipertensión - Hipertrigliceridemia - EDAD, HERENCIA - edad > 45, DM > 10 - Masculino, Solos - Socioeconómico - Mal control G - Retinopatía, Nefropatía - Osteoartropatía - Biodinámica - Calzado inadecuado - Neuropatía - Traumatismo - Antecedente de úlcera
    • 6. Evaluación del pie diabético -No se realiza en el 53% de los pacientes -Es un examen fácil de realizar - no ocupa tiempo excesivo - los instrumentos a utilizar no son caros - sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación
    • 7. Evaluación y clasificación del pie diabético
    • 8. Evaluación y clasificación del pie diabético
    • 9. Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades inferiores Índice tobillo-brazo PAS máxima pierna derecha Derecho = ----------------------------------- PAS máxima brazos PAS máxima pierna izquierda Izquierdo = ----------------------------------- PAS máxima brazos
    • 10. Evaluación y clasificación del pie diabético
    • 11. ANTISEPTICOS (manejo local)
    • 12. ANTISEPTICOS El uso de agentes químicos desinfectantes, como el isodine, el glutaraldehído y el jabón quirúrgico, por su toxicidad para el tejido de granulación y el adyacente a la ulcera. El alcohol produce destrucción de las membranas celulares, los derivados del amonio cuaternario precipitan proteínas, el agua oxigenada es un potente agente oxidante y genera una reacción exotérmica. De otro lado la yodo povidona puede presentar reacciones de hipersensibilidad, y manifestaciones toxicas sistémicas como acidosis metabólica, hipernatremia y alteraciones tiroideas. En un metaanálisis, Kramer, demostró que la yodo Povidona no promueve una buena cicatrización de las heridas la mayoría de los estudios revisados mostraron un retraso en la cicatrización, reducción de la contracción de las heridas y aún mayores infecciones.
    • 13. Manejo local antisépticos tradicionales vs antisépticos que no dañen los tejidos Vs
    • 14. SOLUCIONES DE SUPEROXIDACION y SOLUCIONES ELECTROLISADAS POR SELECTIVIDAD IONICA  1ra Generacion: Sterilox,  2da Generacion: Dermacyn, Microcyn  3ra Generacion: Qx, Esterilife, Varul,
    • 15. ANTIBIOTICOS (manejo sistémico)  FLUROQUINOLONAS: ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino  PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA: amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam  CEFALOSPORINAS: cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona  OTROS: clindamicina, ertapenem, tigeciclina, linezolid
    • 16. DOSIS DE ANTIBIOTICOS  CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hs > 1g VO c/24hs  LEVOFLOXACINO 500-750 mg IV > 500-750 mg VO c/24 hs  MOXIFLOXACINO 400 mg IV > 400 mg VO c/24 hs  METRONIDAZOL 500 mg IV c/8hs > 500 mg VO c/8 hs  CLINDAMICINA 300 mg Iv c/8hs > 300 mg VO c/8hs  AMOXACILINA/CLAVULANICO 500/100 MG IV c/8-12 hs > 500/125 mg VO c/12 hs  CEFALEXINA 500-1000 mg VO c/8-12 hs  CEFOTAXIMA 1-2 G IV C/8 hs  CEFTRIAXONA 1-2G IV c/24hs > 1-2g IM c/24 hs  TIGECICLINA 100 mg, 50 mg IV c/12 hs  ERTAPENEM 1g IV c/24hs > 1g IM c/24 h
    • 17. Adyuvante?  Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa- Calpe:adyuvante  adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la sustancia que, administrada con un antígeno o previamente a este, aumenta la formación de anticuerpos: las emulsiones de agua y aceites se utilizan como adyuvantes.
    • 18. Oxigeno-terapia es una terapia adyuvante beneficiosa que: •Acelera la tasa de curación de heridas, •Conserva una extremidad funcional, •Reduce la necesidad de amputación, y •Aumenta la tasa de curación completa de úlceras cronicas en terapia a largo plazo
    • 19. Ozonoterapia: -Altamente eficaz tratamiento de úlceras crónicas -Mejora de algunos trastornos sistémicos presentes en aquellos pacientes -Aumenta la sensación de bienestar
    • 20. Oxigenoterapia Hiperbárica : - Valiosa para el tratamiento de casos seleccionados de pie diabético complicaciones y problemas de cicatrización.(Encefalopatía hipóxica)
    • 21. OXIGENACION HIPERBARICA EFECTOS FISIOLOGICOS  EN LA SANGRE  Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de los niveles normales  Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2. al pasar por los alveolos  Incrementa la elasticidad arterial.  Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa.  Favorece la angiogénesis capilar.  Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema, várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc. Dr. David Gutiérrez Sáenz
    • 22. Modalidad combinado, Ozono + hiperbárica -Más beneficioso en casos seleccionados (hipoxia, infección, edema) -Costosos
    • 23. CELULAS MADRE utilización  Terapia con oxigeno hiperbárico - aumenta al doble la cantidad de células madre circulante - las células CD34+ tienen mas factores inducibles de hipoxia y antireduxina - aumenta la movilización de células madre a los sitios donde hay heridas  Comparación - márgenes de herida abdominal - pie diabético
    • 24. CELULAS MADRE utilización  NEOVASCULARIZACION - en ratones diabéticos el oxigeno hiperbárico moviliza EPC de la medula aplicación local de SDF-1ª - ruta potencialmente prometedora
    • 25. Terapia VAC beneficios  Promueve granulación y cicatrización  Remueve fluidos  Provee ambiente húmedo  Promueve sobrevivencia de injertos  Contraindicada: ca, osteomielitis, tejido necrótico, vasos expuestos
    • 26. APOSITOS objetivos de uso  Eliminar espacios muertos  Absorber sangre y pus  Prevenir infección por contacto  Disminuir dolor y perdida de calor  Favorecer ambiente húmedo
    • 27. LARVATERAPIA  Eficacia en desbridar 60% vs 33.4%  Superior a hidrogeles  Efecto superior a terapia convencional en heridas que no han respondido  Útil en infección por SARM  No se daña tejido sano  Evita amputaciones en heridas crónicas
    • 28. FACTOR DE CRECIMIENTO 1. Acelera cicatrización 2. Disminuye riesgo de amputaciones 3. Granulación del 80% en tres semanas 4. Reduce numero y extensión de debridaciones 5. Reduce tiempo de cicatrización
    • 29. PIEL CULTIVADA 1. Estimula proliferación de células 2. Libera factores de crecimiento 3. No contiene sustancias toxicas 4. Libre de agentes patógenos 5. Disminuye 40-60% el tiempo de recuperación
    • 30. LUZ INFRAROJA 1. Vasodilatación 2. Aumenta flujo capilar 3. Aumenta eficacia de antibióticos 4. Favorece angiogénesis 5. Reduce edema/inflamación 6. Aumenta drenaje linfático 7. Localmente reduce agregación plaquetaria
    • 31. Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42. Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80. Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17 Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1090-5. ANTITROMBOTICOS en pie diabético
    • 32. ANTITROMBOTICOS, Experiencias clínicas no publicadas López-Hernández C  1997, Heparina convencional: en quemaduras, abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)  2005, Enoxaparina : pie diabético
    • 33. Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie diabético. López-Hernández C  N=30, 14 mujeres 16 hombres  Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años  Hb glucosilada = 9.2  Reducción nivel de amputación 46.6%  6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios Wagner Sin pulso Con pulso I 1 0 1 II 3 7 10 III 3 8 11 IV 6 1 7 V 1 0 1
    • 34. Tromboprofilaxis rutinaria? SI!!!
    • 35. MODELO DE ATENCION INTEGRAL CLINICA DE PIE DIABETICO • EN URGENCIAS: • 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE • 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG • 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL, ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA…… • • EN QUIROFANO: • 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR; HERIDA ABIERTA O CERRADA. • • EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO) • 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES. • 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA • 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES • • EN CLINICA DE PIE DIABETICO: • 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA • 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL • 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA, ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL • 4. VALORACION POR REHABILITACION • 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES. • •
    • 36. 1. ANGIOPLASTIA (balón) 2. By-pass 3. ATERECTOMIA Catéter Simpson. Kensey rotoblastor. Catéter extracción transluminal. 4. LASER 5. ENDOPROTESIS/SATENT Wallstent. Palma. Strecker. Intracoil.
    • 37. Tiña de los pies Pie de atleta Dra. Maritza Astudillo Melgar Dermatóloga
    • 38. RESPUESTAS EMOCIONALES  Incertidumbre ante lo desconocido  actitud de negación y rechazo  sentimiento de inseguridad  sentimiento de culpabilidad  natural tendencia a la sobreprotección o abandono  conflicto entre la sobreprotección y la necesidad de independencia. Psicóloga Anahi Ayala A.
    • 39. O.P. Héctor Martínez Martínez
    • 40. Pie diabético: PREVENCION 1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION 2. EDUCACION PARA LA SALUD: - - Informar factores de riesgo y complicaciones - Enseñar cuidados de los pies - Asesoría genética - Detección oportuna - Capacitar personal: detectar-controlar-tratar - Modificar estilo de vida - Involucrar a la familia, participar en grupos - Control de stres - Informar signos y síntomas del pie diabético - Implementar clínicas de pie diabético
    • 41. REVISAR DIARIO: CORTADAS CONTUSIONES HERIDAS COLORACION CALLOS INFECCIONES LAVADO DIARIO AGUA TIBIA JABON SUAVE SECADO CREMA UÑAS RECTAS LIMAR ESQUINAS ZAPATO CERRADO AMPLIO DE PIEL SIN COSTURAS INTERNAS CALCETINES DE ALGODÓN O LANA EVITAR NYLON SIN LIGAS CUIDADO DE LOS PIES:
    • 42. directrices para el desarrollo de centros de atención al pie diabético el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético y evitar que los pequeños problemas se conviertan en catástrofes el modelo intermedio: atención preventiva y básica y organización de la atención adecuada para todos los tipos de problemas de pie diabético centros de excelencia y centros terciarios especializados: que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen mejores servicios de pie diabético en todo el mundo.
    • 43. Las amputaciones de los miembros inferiores en el paciente con pie diabético deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes
    • 44. MISION: INTEGRAR UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA, QUE APORTE DIFERENTES PROCESOS DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO, DESARROLLANDO MUEVAS ESTRATEGIAS ACORDES A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES, FACTIBLES A BAJOS COSTOS, CON ALTO IMPACTO EN SALUD, FOMENTANDO LA INVESTIGACIÓN Y LA CAPACITACIÓN PROFESIONAL CON EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN. VISION: EN EL CORTO PLAZO EDITAR EL CONSENSO ESTATAL DE MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, QUE A SU VEZ CONSTITUYA LA BASE DE LA CAPACITACION DEL PERSONAL DE SALUD Y DE EDUCACION A LA POBLACION, INCENTIVANDO LA INVESTIGACION CLINICA Y PUBLICANDO SUS RESULTADOS.
    • 45. Gracias! Preguntas? Comentarios clopezmb@msn.com @CarlosPieGastro CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO

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