Neurocirugía-Neurocirugia: Revista con artículos sobre patologías neurológicas y su tratamiento

NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA
Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO
1
Ofi ci na Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602
Jesús María, Lima-PERU
Correo e: gpn55@hotmail.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)
CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)
JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)
MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)
HILDO AZEVEDO(Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)
LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) HUGO HEINICKE (Perú)
REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)
OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)
EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO 2

Presidente ROGELIO REVUELTA (México)
Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil)
Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador)
Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil)
Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)
Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú)
Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)
Historiador PATRICIO TAGLE (Chile)
Parlamentario FRANCISCO RUEDA (México)
Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)
Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva
BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado
CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez
COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri
COSTA RICA José Pérez PERU Alfonso Basurco
CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)
H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)
P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)
A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)
A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)
M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)
J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)
J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)
F. RUEDA (México)



____________________________________________________________________________________________

DELEGADOS ANTE WFNS 3
Marcos Masini DELEGADO SENIOR
Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO
Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCAN
José Guedes CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria ESPAÑA
Antonio Cerejo PORTUGAL
Massimo Collice ITALIA
Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACION ESTATUTOS FINANZAS
L. Quintana (Chile) M. Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)
A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)
L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)
N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)
R. Ramos (México)

CANDIDATURAS MEDALLAS
M. Molina (Honduras) M. Molina (Honduras)
M. Gonzales Portillo (Perú) L. Quintana (Chile)
E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)
A. Antunes (Brasil)
O. Aponte (Colombia)



____________________________________________________________________________________________

4
CAPITULOS

NEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICA
E. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herrada (México)
R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)
F. Papalini (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOS
A. Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)
G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)
M. Rotta (Brasil) F. Jimenez
S. Sacchetoni

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVO
R. Ramina (Brasil) E. Guzman
M. Melgar (Perú) E. De Jongh (Cuba)
P. Aguiar (Brasil) J. Da Rocha (Brasil)


REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA

Marzo, 2011. Volumen 16

CONTENIDO .............................................................................................................. 5

EDITORIAL: Germán Posadas N. Md, Phd ………....…………………………….. 6
5
PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Rogelio Revuelta G. Md .................................... 7

ARTICULOS ORIGINALES

Uso de Adcon L gel y Pronóstico Clínico en Patología Quirúrgica Lumbar
Use of Adcon l and clinical outcome in surgical lumbar pathology
Carlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md, Ronald Pineda G. Md …………………………………… 9

Quistes Sinoviales Lumbares
Lumbar Synovial Cysts
Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md ………………………………………………………… . 14

REPORTE DE CASO

Golpe de Sable o Esclerodermia Lineal: A Propósito de un Caso
“Coup de Sabre” or Linear Sclerodermia: Report of one Case
Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md ………………………………………………………… 19

MISCELANEA NEUROCIENCIAS

Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía
Training Program for Neurosurgery Subspecializes
Germán Posadas N. Md, Phd ………………………………………………………………………...…….. 24

CIENCIA Y ARTE

El fuego Psicopático del Artista
The Psychopathic fire of the Artist
Germán Posadas N. Md, Phd……………………………………………………………………………………………….. 39

Reglamento de Publicaciones ………………………………………………………….. 41

EDITORIAL

DESARROLLO VERDADERO

H
asta el momento no se ha estudiado en su verdadero nivel y
valor el desarrollo humano muy enlazado por cierto con la
salud y educación.
Como es ya conocido que el avance de la ciencia y tecnología tiene sus raíces creativas en los
centros universitarios, y es aquí donde se asienta la base principista del desarrollo universal
civilizado. Muchos quieren llevar a la confusión que la riqueza económica es sinónimo de 6
desarrollo humano quizás dándole singularidad al crecimiento financiero o monetario, ni tanto
económico porque aún ésta sigue teniendo luz por la cultura que necesariamente viene en
paralelo. De allí que la Neurocirugía, especialidad vital reconocida debe seguir aflorando vías
seguras y rápidas apara rescatar la salud proyectándose en este momento a la Neurocirugía
Preventiva; a la vez seguir con mayor vigor aportando conocimientos científicos progresistas y
constructivos por el camino de la educación académica pragmática – fácil de practicarla en la
vida rutinaria del ser humano- no solo en la corriente profesionalizada que nos caracteriza sino
también en relación con las otras especializadas médicas y extramédicas. He tenido la
experiencia como muchos otros colegas de realizar cursos de Neurocirugía para médicos
generales y para docentes de educación inicial y secundaria, y para gente que tiene profesiones
técnicas o trabajadores del hogar no necesariamente relacionadas con la salud; obteniéndose
resultados gratificantes en su quehacer profesional y no profesional. Esto conduce a un
incremento de la formación intelecto educacional saludable y por lo tanto luminosidad del
desarrollo.
En reciprocidad nuestra área neuroquirúrgica también debe nutrirse de lo que existe o por
existir en su alrededor para que refuerce la formación integral epistemológica y trascendental
revirtiéndolo al prójimo conocimientos muy cercanos a la verdad. Por lo tanto diremos que con
pocos recursos o de lento crecimiento (económico) se puede lograr progresos considerables y
hacerles ver incluso a nuestros gobernantes que para la formalización de políticas estatales o
públicas adecuadas en salud y educación no es imperativo ni crucial “el ingreso y crecimiento
económico”. Por supuesto si se crece con integridad el desarrollo más rápido avanzará y
mejorará.
Al ser profesionales incluso con Subespecialidad tenemos el deber de dar lo mejor de nuestro
saber con amor, disciplina y fraternidad.
Dr. Germán Posadas Narro
Editor


PAGINA DEL PRESIDENTE
NEUROCIRUGIA LATINOAMERICANA

S
i bien es cierto que no hay campo de las Ciencias Médicas que no
registre, en los últimos años, avances espectaculares; la
Neurocirugía quizás podría ufanarse de tener uno de los avances
más sólidos y día a día con mayores logros.
La Neurocirugía Latinoamericana se ha ido ganando a través de los años un gran prestigio y
7
reconocimiento internacional, sin embargo, en una extensión territorial tan grande persisten
diferencias entre los países de más desarrollo y aquellos pequeños y por ende con un desarrollo
inferior.
Creo que el principal objetivo de nuestra Federación deberá ser orientado a la Educación y
apoyo de aquellos países conocidos como grandes para con los pequeños.
Si bien es cierto que el desarrollo de la Neurocirugía Latinoamericana, es algo que se ve, algo
mejor, algo que los demás no ven y que es la esencia de todos nuestros países, el espíritu de
solidaridad que reina entre todos nosotros, teniendo como único objetivo el ayudarnos unos a
otros.
Debemos de luchar día a día para fortalecer más este espíritu que redundará en una Federación
cada vez más fuerte, progresista, propositiva y sólida.
Los sistemas de enseñanza y entrenamiento de nuestros jóvenes neurocirujanos no se encuentran
unificados y creo que ha llegado el momento de trabajar en este campo. La tecnología ha
jugado un papel muy importante en el desarrollo de la especialidad, pero no podemos olvidar
que no todos nuestros países tienen la facilidad para tener acceso a ella y es por eso que
nuestros jóvenes neurocirujanos deberán desarrollar sus capacidades personales haciéndolos lo
menos posibles dependientes de recursos tecnológicos de difícil acceso para ellos.
El obstáculo más claro es la Economía y entonces el camino será solicitar el apoyo a través de
nuestra Fundación o en caso que fuera viable de alguna empresa que este en disposición de
ayudar a nuestro proyecto. Hace ya algunos años se inició esto a través de pasantías y estamos
trabajando junto con el Comité de Educación para la reactivación de éstas, así como de Centros
de entrenamiento en nuestra América Latina.
Los Neurocirujanos Latino-americanos por años hemos mostrado abulia para la publicación de
experiencias y en este campo debemos de hacer esfuerzos extraordinarios para que durante el
entrenamiento se incluya como estimular las publicaciones, como realizarlas, características de
las mismas, sitios para su publicación, etc.etc.


De nuevo me permito recordarles que nuestra Revista es un foro abierto y estamos seguros que
nuestro Editor el Dr. Germán Posadas con su gran capacidad, dinamismo y entrega, siempre
estará dispuesto a ayudar. Nuestra revista deberá ser el foro Latinoamericano más importante.
Entendamos todos y cada uno de nosotros que el esfuerzo no es sólo compromiso de los
directivos de la Federación, sino de todos y cada uno de los miembros de la comunidad
Neuroquirúrgica Latino-americana.
Quisiera también compartir con todos ustedes alguna reflexión de cómo veo yo el tiempo que
nos ha tocado vivir.
Es cierto que la especialización conlleva una enorme fuerza expansiva de progreso responsable 8
en buena parte del avance espectacular que estamos presenciando, pero también contiene el
germen de una regresión en el orden intelectual y espiritual. En la actualidad lo que se gane en
hondura se pierde en extensión. Para dominar su campo, el súper especialista abandona el resto,
sacrificando la visión integral de su ciencia y la visión universal de su mundo. Sufre un
deterioro, su cultura general, así como su formación científica, porque deja de mirar la ciencia
como un todo para quedarse con una pobre pequeña rama entre sus manos; sufre, por último su
mundo moral porque el sacrificio de la cultura constituye un sacrificio de los valores que
debieran fijar las normas de su vida; se perfila un riesgo inminente, la deshumanización de la
medicina y la deshumanización del médico. Mantengámonos alertas y hagamos esfuerzos
titánicos para que esto no ocurra. Aprendamos a conjugar en nos y no en yo.
Por una FLANC siempre unida.

Dr. Rogelio Revuelta
Presidente FLANC


USO DE ADCON L GEL Y PRONÓSTICO
CLÍNICO EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
LUMBAR
USE OF ADCON L AND CLINICAL
OUTCOME IN SURGICAL LUMBAR
PATHOLOGY 9

Carlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md., Ronald Pineda G. Md.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

RESUMEN
La fibrosis peridural postquirúrgica es uno de los principales factores causantes del Síndrome de Columna Fallida,
para lo cual se ha encontrado un gel bioreabsorbible que actúa como preventivo de la formación de fibrosis. El
objetivo del trabajo es evaluar clínica y radiológicamente el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía lumbar
que recibieron Adcon L gel.
Pacientes sometidos a cirugía lumbar primaria o secundaria por discopatía, estenosis, o fibrosis entre Enero 2007 y
Julio 2009, fueron incluidos en el trabajo, recibiendo Adcon L gel. De 71 pacientes, solo 65 acudieron a sus controles
para seguimiento.
El 98.4% de pacientes sometidos a cirugía primaria y el 66.6% de los sometidos a cirugía secundaria tuvo evolución
favorable. En la Resonancia
Magnética de control, los 65 pacientes estudiados tuvo ninguna o escasa fibrosis peridural.
El Adcon L gel es un instrumento eficaz en la prevención de fibrosis peridural y en el pronóstico clínico de pacientes
intervenidos por patología quirúrgica lumbar
PALABRAS CLAVE. Síndrome columna-fallida, Fibrosis peridural, estenosis, cirugía lumbar.

ABSTRACT

Postoperative peridural fibrosis is considered a major causative factor of Failed Back syndrome, and a bioresorbable
gel was found to prevent the formation of postoperative scar. The aim of this work is to evaluate the clinic and
radiologic outcome of patients underwent lumbar surgery who received Adcon L gel.
Patients treated surgically for lumbar discopathy, stenosis, or fibrosis between January, 2007 and July, 2009, were
included in this study, receiving Adcon L gel. Of 71 patients, only 65 had a 6 month follow-up.
98.4 % of patients submitted to first surgery and 66.6 % of the submitted ones to second surgery had good outcome.
All 65 studied patients had none or minimal peridural scar in MRI controls.
The ADCON L gel is an effective instrument to prevent peridural scar and to have a good clinical outcome in patients
in whom lumbar surgery was performed.
KEY WORDS. Failed-back surgery syndrome, peridural fibrosis, lumbar surgery.

INTRODUCCIÓN

E l costo de tratar a pacientes con
lumbalgia y ciática es de gran demanda
económica para el sistema de salud en
países industriales. Se estima que 800,000
discectomías lumbares son realizadas cada año
La fibrosis peridural postoperatoria es
considerada uno de los principales factores
causantes de este síndrome doloroso. La
búsqueda de métodos que disminuyan la
fibrosis postoperatoria fue iniciada, y un gel
en todo el mundo. En 20 % de estos casos, la bioreabsorbible fue encontrado para prevenir
operación no tiene éxito debido al dolor la formación de cicatriz postoperatoria en
postoperatorio o, al llamado Síndrome de experimentos animales (3,5).
Columna Fallida Postquirúrgica (F.B.S.S). (6).


Casallo y col…. uso de adcon-l…
Este gel, ADCON-L (aap Implantate AG), actúa En todos los pacientes se aplicó antes de cerrar
como una barrera mecánica contra fibroblastos una cantidad entre 1 y 3 gramos de gel
y como se relata, es reabsorbible, pero no antes antiadherente, sobre la raíz expuesta y el saco
de la proliferación principal de fibrocitos. dural.
Existen estudios multicéntricos que probaron el Valoración de la Fibrosis: La extensión de la
gel, obteniendo diferentes resultados entre fibrosis se evaluó con Resonancia Magnética
ellos (1,2,4,7). La evaluación clínica y Nuclear, y realizadas como mínimo 6 meses
neuroradiológica de estos estudios se después de la cirugía, ya que es el tiempo
realizaron 6 meses después de la cirugía, necesario para el desarrollo máximo del tejido
porque el grado máximo de fibrosis ocurre en cicatricial.
ese tiempo (8), y cualquier problema clínico ya Evaluación clínica: En cada paciente se valoró:
esta presente. En nuestro estudio hemos a) Presencia o no de radiculopatía, recorrido
utilizado por primera vez el Adcon L gel, topográfico de la misma y su relación con
utilizando el intervalo idéntico para control actividades potencialmente desencadenantes, 10
clínico y radiológico. La desaparición del dolor b) Maniobras de estiramiento de la raíz, c)
postoperatorio y mejora de las actividades de Examen neurológico completo de la función
los pacientes son los objetivos principales. Si se motora y sensitiva y d) Grado de satisfacción
encuentra que el gel reduce la incidencia de del paciente.
síndromes de dolor postoperatorios y/o mejora RESULTADOS
el resultado funcional, probablemente debería Cirugía primaria: De los 62 pacientes, todos
utilizarse el gel en cada paciente que es han evolucionado favorablemente, excepto 01.
sometido a cirugía discal lumbar. Excelente en cuarenta y tres pacientes (69.4 %):
MATERIAL Y MÉTODOS No recidiva de dolor herniario con examen
Hemos aplicado el gel antiadherente en 71 neurológico normal. Bueno en dieciocho
pacientes intervenidos entre los meses de pacientes (29 %): Presentando diez de ellos una
Enero 2007 y Julio del 2009 en el Servicio de leve lumbalgia residual; y los otros ocho
Neurocirugía del Hospital Militar Central - Perú. discretos trastornos sensitivos de la raíz
Seis de ellos no han acudido a los controles por afectada, sin compromiso motor. Malo en un
lo cual solo hemos podido revisar a 65 paciente (1.6%): A los quince días presenta
pacientes en total. De los pacientes revisados, fístula de líquido céfalo raquídeo con dolor
63 eran varones y 02 mujeres, con una edad radicular, persistente. (Fig. 1)
media de 43.44 años (rango = 18 - 77).
Cirugia Prim aria
Se aplico la barrera antiadherente como
profilaxis primaria en 62 pacientes sometidos
50
por primera vez a cirugía lumbar. Los 03 43
45
pacientes restantes fueron reintervenciones 40
motivadas por F.B.S.S. 35
30
Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera
25
antiadherente como profilaxis primaria eran los 20
18
siguientes: Hernia núcleo pulposo (HNP) L5-S1: 15
23, HNP L4-5: 18, HNP L3-4: 02, HNP múltiple: 10
5 1
05, Estenosis de Canal lumbar: 13 y Neurinoma 0
L5: 01.
En los pacientes restantes en los que se aplicó, E xc e le nt e B ue no M a lo
fueron reintervenciones debido a: Fibrosis
peridural con recidiva del dolor radicular: 03. Figura 1.- Pronóstico clínico en pacientes sometidos a
En todos los casos se practicó abordaje cirugía primaria.
posterior a través de la línea media, en posición
genupectoral. De los pacientes reintervenidos La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de
por fibrosis, solo uno cuya reintervención fue la estos 61 pacientes es en principio concordante
tercera fue sometido a instrumentación con su estado clínico ya que no presentan
transpedicular L4-5-S1 porque creemos que la deformación del saco dural o atrapamiento de
fijación del nivel afectado puede contribuir a alguna raíz espinal. En la RMN del último
evitar la recidiva de la fibrosis, tal como paciente, se evidencia la resolución de la fístula
proponen algunos autores de la literatura en un 95%, sin compresión dural. (Fig. 2A y 2B)
actual.


Casallo y col…. uso de adcon-l…
Las imágenes de la RMN de control son
concordantes con la evolución clínica. (Fig. 4A y
4B)

Figura 2.A RMN de un varón de 58 años, con estenosis
lumbar L4-5, L5-S1 y dolor radicular derecho 11
Figura. 4.A RMN de un paciente de 52 años con fibrosis y estenosis
múltiple con dolor radicular bilateral.

Figura 2. B RMN postoperatoria al 6to mes donde no
muestra presencia de fibrosis peridural
Figura. 4. B RMN postoperatoria de control, donde muestra ausencia
Cirugía de reintervención: De los 03 pacientes de fibrosis peridural y sistema de fijación transpedicular L4-5-S1.

de este grupo, 02 han evolucionado
favorablemente, y uno desfavorablemente. Malo en 1 paciente: Presentó a los 4 días
Bueno en dos pacientes: reintervenidos por postoperatorios recidiva del dolor radicular por
dolor debido a estenosis lumbar asociada a fibrosis. La reintervención en este caso puede
fibrosis peridural de 1 año y 6 meses de calificarse de fracaso ya que el paciente
evolución respectivamente después de la presenta un dolor invalidante. La RMN de este
cirugía por hernia discal. Presentan ausencia de paciente no presenta hallazgos de interés
dolor radicular y exploración neurológica patológico; pero presenta en la
normal. (Fig. 3). electromiografía una lesión irreversible de la
raíz espinal afectada.
Reintervencion DISCUSIÓN
La fibrosis peridural, como se considera, es una
2.5 de las causas principales de síndrome de
2 columna fallida postquirúrgica (FBSS), una
2
condición dolorosa después de la cirugía de
1.5 disco lumbar, cuya incidencia es estimada de
1 hasta 20 %. El tratamiento de pacientes con
1
FBSS es uno de los desafíos más frecuentes
0.5 encontrados en síndromes dolorosos. El
0
0
manejo de este síndrome tiene un impacto
significativo tanto sobre el sistema de salud
Excelente Bueno Malo como el sistema social en general. Una
Figura 3. Pronostico clínico de pacientes reintervenidos por sustancia o implante que reduzca la incidencia
fibrosis de este desafortunado resultado
postoperatorio son sumamente necesarios
para el paciente así como para la sociedad.


Casallo y col… uso de adcon-l…
Una sustancia disponible en el comercio, el El objetivo fue básicamente estudiar a los
ADCON-L, ha sido probada para reducir el grado pacientes sometidos a laminectomía
de fibrosis peridural postoperatoria después de lumbar, sea por cirugía discal o por
realizar laminectomías en conejos, perros, y estenosis lumbar; sin embargo un paciente
ratas. En humanos, la disminución de fibrosis
fue diagnosticado intraoperatorio de un
peridural, fue observada en imágenes de
neurinoma de la raíz L5 derecha, el cual lo
Resonancia Magnética, obtenidas 6 meses
después de la cirugía de disco lumbar en incluimos por haberse realizado
pacientes tratados con ADCON-L, reportado en laminectomía parcial y colocar el ADCON L.
1996 por Ross y col., y por De Tribolet, et al . De los 62 pacientes sometidos a cirugía
Los últimos autores evaluaron a 267 de 298 primaria, 98.4% tuvieron mejoría clínica en
pacientes incluidos en el estudio Europeo cuanto a dolor y grado de satisfacción,
Multicéntrico aleatorio con ADCON-L en 1998, y contra el 1.6%, desarrollando este único
mostró la relación entre la cicatrización paciente una fístula de liquido cefalo 12
peridural evidenciada por RMN y el dolor raquídeo, no debida al ADCON L, sino a la
radicular 6 meses después de la cirugía de disco
técnica quirúrgica, por probable desgarro
lumbar. Ross et al, también presentó una escala
imperceptible de la dura. El 100% tuvo
para cuantificar el grado de cicatrización
peridural sobre imágenes de RMN. Ellos ninguna o escasa fibrosis en el control de
definieron una lesión como "extensa" si el 75 % RMN.
del cuadrante del canal espinal estuviera lleno Los 3 pacientes restantes sometidos a
de cicatriz. Ellos encontraron que la presencia cirugía de reintervención, 2 tuvieron
de una cicatriz extensa aumentó el riesgo de evolución clínica favorable y el paciente
dolor radicular recurrente en 3.2 veces restante, tuvo dolor radicular invalidante,
comparado con pacientes que tuvieron una corroborado por una electromiografía, sin
cicatriz menos extensa. embargo la RM de control a los 6 meses en
Como un resultado adicional, Petrie y Ross
estos 3 pacientes, no mostró fibrosis
observaron una reducción del 12 % en la
peridural.
extensión de fibrosis postoperatoria en el
mismo grupo de pacientes después del uso de CONCLUSIONES
ADCON-L, comparado con el grupo control. Somos conscientes de que el tamaño de la
Resultados similares han sido publicados muestra estudiada, unido a la
también en 1998 por Dunsker en el estudio heterogeneidad del grupo, no permite
Americano, el cual además mostró que el 54% realizar un estudio exhaustivo del que se
de pacientes reoperados, tuvo disminución de puedan extraer conclusiones definitivas y
dolor radicular. Sin embargo el 2001, Ritcher et poder comprarlas con los estudios
al, en el denominado estudio Alemán de multicéntricos de ADCON L realizados
ADCON L, que incluyo 398 pacientes, no
hasta la fecha.
encontró diferencias con el grupo control en
No obstante, nuestra primera impresión
cuanto a limitación de actividades relacionadas
a dolor, pero si hubo diferencia en cuanto a tras valorar los resultados es que la barrera
extensión de fibrosis en la RMN. antiadherente en estudio es realmente un
Rönnberg et al, en el 2008, incluyeron a eficaz instrumento que permite mejorar las
119 pacientes, evaluando a los 6 y 24 posibilidades de éxito de la cirugía de la
meses clínica y radiológicamente (RMN). columna lumbar, siendo utilizado como
60 pacientes recibieron ADCON L y 48 protocolo en nuestro servicio para cirugía
fueron el grupo control, no encontrando primaria y reintervenciones.
diferencia significativa entre ambos grupos
en cuanto a menor extensión de fibrosis, y BIBLIOGRAFÍA
1. De Tribolet N, Porchet F, Lutz TW, et al. : Clinical
pronóstico clínico. En nuestro presente assessment of a novel antiadhesion barrier gel:
trabajo, no hemos tenido un grupo control, prospective, randomized, multicenter, clinical trial of
ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and
la evaluación clínica y por RMN se llevo a related symptoms after lumbar discectomy. Am J Orthop
cabo por lo menos 6 meses después de la 27:111-20, 1998.
2. Dunsker S, Tobler W: The ADCON-L Study Group.
cirugía, y el grupo de pacientes estudiado Inhibiting Postoperative Spinal Fibrosis; Clinical Studies
no es tan homogéneo, sobre todo en with ADCON-L. Neurosurgery 43:702, 1998.
cuanto a edad.

Casallo y col.. uso de adcon-l…
3. Einhaus SL, Robertson JT, Dohan FC, et al: Reduction of 6.Robertson JT: Role of peridural fibrosis in the failed back:
peridural fibrosis after lumbar laminotomy and a review. Eur Spine J 5:S2–S6, 1996.
discectomy in dogs by a resorbable gel (ADCON-L). 7.Rönnberg K, Lind B, Zoega B, et al. Peridural scar and its
Spine 22:1440–1447, 1997. relation to clinical outcome: a randomised study on
4. Richter H-P, Kast E, Tomczak R, et al: Results of surgically treated lumbar disc herniation patients. Eur
applying Adcon-l gel after lumbar discectomy: the Spine J 17:1714-20, 2008.
German Adcon-l study. J Neurosurg (spine) 95:179–189, 8.Ross JS, Robertson JT, Fredrickson RC, et al: Association
2001. between peridural scar and recurrent radicular pain after
5. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al: The reduction lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation.
of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a ADCON-L European study group. Neurosurgery
carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89–95, 1993. 38:855–863, 1996.

13


QUISTES SINOVIALES LUMBARES

LUMBAR SYNOVIAL CYSTS
14
Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy Md.
Hospital Universitario de Caracas, Hospital Privado Centro Médico de Caracas-Venezuela.

Es innecesario hacer más cuando
menos es suficiente.
Willian of Occam (1285-1349)
Monje franciscano ingles.

RESUMEN

Se presentan siete casos con quistes sinoviales cuyas edades oscilaron entre 43 y 81 años. Se
estudiaron 4 casos masculinos y 3 femeninos. La evolución varió entre 1 mes y 10 años. La
presentación clínica fue de lumbociática bilateral en 2 casos, 1 caso de síndrome de cola de caballo,
2 casos de claudicación neurogénica y lumbociática bilateral, 1 caso de lumbocruralgia y 1 caso
de ciática unilateral. El examen de mayor contribución diagnóstica fue la resonancia magnética
lumbar que aunado a los otros estudios reafirmaron el diagnóstico.
Todos los pacientes fueron sometidos a tratamientos conservadores y fisioterapia sin resultados por
lo que la sanción quirúrgica fue indispensable con resultados satisfactorios. Todos los casos se
incorporaron a su vida social y laboral.
Palabras claves: quiste sinovial, ganglión, estenosis espinal. Ciáticas.

SUMMARY

Seven cases of synovial cyst were presented.The duration of symptoms were between 1 month
and 10 years.Male 4 an female 3 cases.Variation of age were between 43 and 81 years.Patient
symptoms were: bilateral leg pain 2 cases; bilateral leg pain with neurogenic claudication:2 cases.
One case with cauda equina syndrome. One case with unilateral leg pain and one case with
lumbocrural pain.
The best diagnosis test was magnetic resonance image.Other test improved details of the cyst.
All patient received conservative therapy with no relieve of symptoms Surgery were necessary in
all patient with complete recovery in social and laboral fields.
Key words: synovial cyst,ganglion, spinal stenosis, leg pain.

INTRODUCCIÓN
Datos Históricos: Las dos comunicaciones mayores contienen 10

V on Grucker tiene el crédito de la primera casos y 19 casos respectivamente, este último
comunicación de un ganglión quístico en en 10 años.(2-3)
1880 por hallazgo de autopsia.(1) En cuanto a patogénesis de quistes sinoviales
En relación a frecuencia, es escasa.. Existen y gangliones se han descrito las siguientes
70 artículos publicados con 121 casos. teorías:
a) proceden de restos desplazados de tejido
sinovial.


quistes sinoviales lumbares
Krivoy y col… Se ha intentado separar ganglión del quiste
b) degeneración mixoide y reblandecimiento sinovial señalando la ausencia total de la línea
quístico del tejido colágeno conectivo de la celular semejante a epitelio u organización
cápsula articular celular pseudoestratificada de columna celular
c) aumento de la producción del ácido que representa la hiperplasia de la sinovial
hialurónico procedentes del fibroblastos propia del quiste sinovial y ausente en el
sometidos a movimientos de allí el alto % ganglión.
de listésis Se ha mencionado que el quiste sinovial puede
d) proliferación del meséquima pluripotencial estar incluido en un ganglión y otros han
e) extrusión del líquido sinovial de la cápsula afirmado la transformación del ganglión en
articular (4) quiste sinovial con el tiempo.
A semejanza de los gangliones y quistes También se ha señalado la simultaneidad de
sinoviales de las muñecas, rodillas, pié y otras 15
ambas patologías. Además del origen articular
regiones, los de la columna lumbar proceden
se ha señalado origen del ligamento amarillo.
del tejido periarticular.

. Casos clínicos: TABLA I

Sexo Edad Evolución Clínica Resonancia Cirugía Evolución postoperatoria
1 TL f 58 a. 1 mes cola de caballo Quis L4-L5 16-10-91 Satisf.
2 MM f 71 a 12 meses Lumbociática D Quiste L4-5D. 17-2-92 Satisf.
3 LMM m 43 a 1 año Lumbocruralgia D Quiste L3 9-8-95 Satisf
4 IBS f 73 2 años Lumbociat. Bilat. Estenosis L4-L5
Claudica. Neuroge. Severa 11-6-98 Satisf.
5 FAF m 65 a 10 años Lumbalgia bilat. Quiste en beso L3-L4 9-9-02 Satisf.
6 DG m 81 a 3m Ciática bil > der. Quiste más disco hern L4-L5 4-11-02 Satisf.
severa.
7 LO m 68ª 8 m Lumbociática bilateral+claudi- Quiste sinovial D 19-11-02 Satisf
a 50 metros+ raquiestenosis
severa L4-L5

Manifestaciones Clínicas: Todos fueron sometidos a tratamiento
conservador de varias semanas sin resultado
Como se observa en la tabla I se analizaron alguno lo que obligó por la intensidad del
7 casos verificados anatomopatologicamente dolor y las graves limitaciones motoras que
con quistes sinoviales lumbares .Cuatro interferían con su vida cotidiana personal y
casos masculinos y tres casos femeninos laboral a decidir la terapéutica quirúrgica.
cuyas edades oscilaron entre 43 a 81 años. Además del diagnóstico clínico, el examen
El tiempo de evolución osciló entre un de mayor contribución a la etiología fue la
mes y diez años encontrándose la mayoría resonancia magnética lumbar. Los otros
entre los dos primeros años. estudios imagenológicos tipo radiografía simple
Se mencionan dos casos de lumbociáticas estática y funcional, la mielografía, la
bilaterales con raquiestenosis severa L4-L5 y tomografía y la mielotomografía contribuyen
claudicación neurogénica funcional a 50 a destacar aspectos importante de la
metros del caminar; otro caso de lumbalgia patología. La técnica quirúrgica consistió en
bilateral simple sin el componente radicular, laminectomía simple con extirpación del
caso muy particular ya que se trataba de un quiste sinovial en la forma más radical
quiste en beso o en espejo, es decir, uno de posible.
cada lado entre el interespacio L3-L4 y con
el mayor tiempo de evolución de 10 años,
donde el miedo a la intervención tuvo
implicación importante; no encontramos en
la literatura revisada otro caso de quiste
doble en el mismo nivel. Otro caso con
clínica de ciática bilateral sin el componente
lumbar. Otro caso de síndrome de la cola
de caballo y otro de lumbociática derecha.
Fig 1 Femenino de 71 años con lumbociática derecha. Observese
el quiste sinovial dorsal a la duramadre en corte transverso
(flecha horizontal y el sagita (flecha vertical)


Krivoy y col… quistes sinoviales lumbares
Los casos que presentaron adherencias de Los resultados posoperatorios inmediatos
la pared del quiste a la duramadre fueron muy satisfactorios y estos casos
subyacente se utilizó el microscopio cuando se recuperan no reaparecen a
quirúrgico hasta con 16 aumentos en controles de largo plazo
ocasiones. Cuando las adherencias fueron
muy severas por lo que el fragmento era
inamovible se dejó in situ ya que nunca se
han comunicado reproducción a partir del
fragmento dejado. Todo lo anterior es para
preservar la integridad del saco dural y evitar
fístulas del líquido céfaloraquídeo. El cierre
fue por planos con Vicril . Ningún caso
16
presentó inestabilidad espinal por lo que no
hubo necesidad de incluír implantes
espinales en la intervención. Todos se
incorporaron a caminar el mismo día de la Fig 3 aspectos anátomopatológicos de la biopsia.
intervención y entre el cuarto y el quinto DISCUSIÓN:
día regresaron a su hogar ; una semana Al comparar nuestra pequeña casuística con
después, se incorporaron a sus actividades la literatura mundial, no existen diferencia y
habituales en forma completa. por ello destacaremos los siguientes puntos:
a. evolución de las manifestaciones dolorosas
oscilaron entre 6 semanas a varios años con
un promedio de 8 meses a 4 años.
b. Por la evolución cambiante del tamaño
quístico la clínica no es predictible.
c. La maniobra de extensión lumbar exacerba
el dolor lumbar y radicular ya que se fuerza
el desplazamiento del quiste contra la raíz.
Contractura de músculos suprafacetales.
d. Déficit motores se han comunicado en 36%
Déficit sensitivos están presentes en 31%.
Lasegue positivo en 58%. (5)
e. Las lumbociáticas son las presentaciones
más frecuentes que las lumbalgias puras.
Lumbocruralgias se observan en l
localizaciones L3-L4. Síndrome de cola de
caballo baja en compresiones severas. Se
describen intensificación nocturna y en
cambios de posición.
Es interesante señalar que a mayor duración Localización:
del dolor preoperatorio existe una La mayoría entre L4-L5, escaso número entre
proporcionalidad de duración en el L5-S1 y poco entre L3-L4. Excepcionales en
postoperatorio. Cosa que se le advierte al otras localizaciones (C7-D1) con mielopatía.
paciente y para su alivio inmediato en el Imagenología:
postoperatorios se le infiltra los planos
La radiología simple permite destacar
musculares y subcutáneo en el intraoperatorio
cambios degenerativos de las facetas
con una combinación de bupivacaíne ,
articulares con hipertrofia de las mismas y la
fentanil y clonidina y favorece el tránsito a la
consecuente estenosis de las estructuras
recuperación aunque la dosis tiene una
tubulares contiguas. Erosión de articular
duración efectiva de 24 horas.
adyacente raras veces.
Todos las biopsias comunicaron quistes
Radiología dinámica: en flexión, extensión e
sinoviales típicos. Las localizaciones de los
incurvaciones laterales, muestra un aumento
quistes coinciden con la literatura mundial:
de la motilidad con los clásicos signos del
cinco casos entre L4-L5 , un dos casos L3-L4.
bostezo y las listésis presentes.

Krivoy y col… quistes sinoviales lumbares
Radiología panorámica: observa degeneración Se verifica la intensidad de la compresión dural
espinal y discal multinivel (discartrosis) con y o radicular o ambas.
vértebras ensanchadas horizontalmente con la Inyecciones de contraste intraarticular visualiza
consecuente pérdida de altura, desmineraliza- la continuidad con el quiste tanto en radiología.
das, somas en forma de diávolo con sus efectos En el campo quirúrgico con índigocarmín. Las
de estenosis. Las concomitancias de hernias calcificaciones a veces se visualizan en la
discales se han descrito. cirugía.
Tomografía y resonancia: La presencia en reloj El contenido quístico descrito son variables:
de arena o bilobulado del quiste con un material mucoide, como arenilla blanca,
componente extraespinal y otro intraespinal es material mucilaginoso o gelatinoso.
frecuente que se pueden visualizar con El detalle más sobresaliente es el grado de
artrografías yodadas. adherencia a la dura o raíz lo cual resulta
17
Las localizaciones extraespinales dorsales son aconsejable dejar el fragmento adherido y no
asintomáticas y sus hallazgos imagenológicos o insistir aún con magnificación microscópica
quirúrgicos son frecuentes. para evitar el daño de la dura a pesar de la
La densidad quística es variada, pueden reproducción del quiste descrita en otras
observarse anillos de calcificación escasos que regiones del cuerpo por resecciones
representa osificaciones intracapsulares. Otros incompletas
tienen calcificación homogénea y algunos El éxito de la cirugía está en relación con la
calcificación globular. menor duración del cuadro clínico por debajo
En Resonancia en T1 el quiste es hiperintenso de los 12 meses.
en relación al líquido cefalorraquídeo. Tiene Anatomía Patológica:
intensidad semejante o mayor que el ligamento Los gangliones carecen de línea epitelial,
amarillo. El calcio se ve hipointenso. En presente en los quistes sinoviales; existe a
Tomografía es hiperdenso. En T2 tiene veces solo en la adyacencia articular.
variaciones de intensidad. Se evidencia sustancia proteica, a veces
El gadolíneo realza la parte sólida y su cubierta depósitos de hemosiderina, pequeñas
La persistencia de la imagen se atribuye al calcificaciones, cartílagos o hueso.
componente sólido del tejido conectivo Diagnóstico diferencial:
hipervascularizado. Se han descrito contenido Metástasis, teratomas quísticos, quistes de
gaseoso proveniente de gas intraarticular. Las Tarlov, Schwanomas con degeneración quística,
dimensiones quísticas varían entre 5 a 16mm. hernias discales o sus fragmentos migrados,
La resonancia y tomografía destacan el grado quistes aracnoideos son las patologías a
de compresión dural y radicular originándose considerar en el diagnóstico diferencial
en la parte dorsal del canal espinal a la ventral. Recordar que de estas lesiones el schwanoma y
Tratamiento: el quiste de Tarlov suelen tener raíces nerviosas
Siempre se intenta los tratamientos intraquísticas.
conservadores con mejoría del 50%. Reposo, La literatura nacional encontrada sobre el
analgésicos, anti-inflamatorios, faja ortopédica. tema fue una sola (6)
Esteroide intra-articular en algunos casos. CONCLUSIÓN:
Los tratamientos quirúrgicos consisten en Los quistes sinoviales y gangliones espinales
extirpación del quiste mediante laminectomía tienen una frecuencia escasa y la totalidad de
uni o bilateral según la necesidad de las los casos hoy no llegan a 150.
descompresiones del canal espinal, radicular o La clínica varía entre lumbalgia, lumbociática,
del agujero de conjunción. lumbocruralgia, cola de caballo, claudicación
Pocas veces se requiere implantes espinales postural y funcional.
según el grado de inestabilidad, mensurable La causa se atribuye a desplazamiento de la
mediante radiología dinámica. sinovia, degeneración mixoide, aumento de
Los quistes sinoviales se identifican como ácido hialurónico, proliferación de mesénquima
masas extradurales del ligamento amarillo pluripotencial, extrusión del líquido sinovial.
adyacente a la apófisis articular intracanal. Se presentan 7 casos con las clínicas descritas y
El hallazgo de componente extraarticular es a el estudio diagnóstico más contributorio es la
veces factible y a veces no es reconocido y se resonancia magnética, que aunado a los otros,
extirpa inadvertidamente. complementa el diagnóstico.


Krivoy y col… quistes sinoviales lumb...
El sexo se distribuyó en 3 femeninos y 4 3.- Hsu KY. Zucherman JF. Shea WJ. Jeffrey RA. Lumbar
masculinos, las edades oscilaron entre 43 a 81 Intraspinal Synovial and Ganglion Cyst (Facet Cyst Ten
Year Experience in Evaluation and Treatment.Spine.
años. El tiempo de evolución osciló entre 1 mes
1995; 20:80-89.
y 10 años. Todos fueron a tratamientos 4.- Kissane JM;: Anderson's Pathology. St. Louis,CV.
conservadores variados sin resultados. Mosby, 1985, ed 8.p 1842.
Todos fueron operados con evolución 5.- Pendleton B, Carl B, Pollay M: Spinal extradural benign
satisfactoria por incorporación total a la vida synovial or ganglion cyst: Case report and review of the
social y laboral. literature. Neurosurgery 1983; 13:322-326.
6.- Krivoy A, Krivoy J, Krivoy A. Lumbociática
derecha producida por quiste sinovial vertebral.
BIBLIOGRAFIA Comunicación de un caso. Revista Centro
1.- Pendleton B, Carl B, Pollay M:Spinal extradural benign Médico.Caracas. 1993;39:116-118.
synovial or ganglion cyst. Case report and review of the
literature. Neurosurgery.1983; 13: 322-326. 18
2.- Lemish W. Apsimon T. Chaquera T. Lumbar intraspinal
synovial cust, recognition and CT diagnosis. Spine
1989; 14: 1378-1383.


GOLPE DE SABLE O
ESCLERODERMIA LINEAL : A
PROPÓSITO DE UN CASO

“COUP DE SABRE” OR LINEAR
19
SCLERODERMIA: REPORT OF
ONE CASE
Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md., Mauricio Krivoy Md,
Hospital Privado Centro Médico de Caracas

RESUMEN
Se presenta un caso femenino de 16 años de edad y 4 años de evolución del llamado golpe de sable de
localización de la piel frontal izquierda. Patología de muy baja frecuencia que puede asociarse a
hemiatrofia facial y suele corresponder a una variante de la esclerodermia lineal.
Palabras claves: golpe en sable, esclero-dermia, morfea

ABSTRACT
A female case, four years of evolution called “ coup de sabre” that is considered involving left frontal
region. Pathology with very low frecuency that is considered like a linear variant form of sclerodermia ,
sometime associated with a facial hemiatrophy.
Key words : coup de sabre, sclerodermia, morfea.

INTRODUCCIÓN

L a palabra esclerodermia quiere decir “piel dura”. Fue Addison en 1854 el primero quien describe el
golpe de sable como un variante de esclerodermia a predominio del sexo femenino en una relación
3 a 1 . Frecuente en la infancia y con mayor incidencia en menarquía, embarazo y menopausia y se
han mencionado factores desencadenantes tipo traumas, cirugías , infección y estrés psicológico. La
causa sigue siendo desconocida. Tienen un curso crónico. La prevalencia es de 30 por 100.000. No tiene
ninguna contagiosidad. Se considera enferme-dad autoinmune.
El diagnóstico es muy difícil, particularmente en las fases tempranas, porque muchos de los síntomas
son muy comunes y por otra parte se hace necesario la diferenciación con otras enfermedades del
Colágeno tales como la Artritis Reumatoide, el Lupus, Polimiositis por nombrar algunas.


Krivoy y col… golpe de sable o esclerodermia...
CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA: S clerodactyly. Scleroderma.
I) Esclerodermia localizada: T elangiectases.
• Se describen cuatro formas: CASO CLINICO
• 1) Morfea en forma de gota o formas más Paciente femenina KRP de 18 años de edad, con
profundas con piel violácea. fecha de nacimiento el 17-07-89consultó el 8-
• 2) Morfea generalizada: múltiples zonas de 10-07 por dismorfia frontal izquierda
hipertrofia de la piel. paramediana con aparencia de cambios óseos
• 3) Esclerodermia Lineal: franja de con un relieve. Refiere la madre que
hipertrofia puede afectar músculos y recientemente nota una intensificación de la
tejidos subyacente tipo óseo. modificación del relieve frontal izquierdo
• 4) Esclerodermia localizada tipo “coup de paramediano de comportamiento progresivo
sabre”: suele ser atrófica y deforma la cara , más prominente que el resto de la piel. Calcula 20
boca, lengua, y hueso que las modificaciones se iniciaron después de
Es infrecuente desarrollar la forma los 12 años de edad por poseer fotos de la
generalizada de la enfermedad después de criatura y de la cédula de identidad antes de
sufrir la forma localizada. Remisiones esa fecha sin ningún tipo de modificación. (Ver
(curaciones) espontáneas de la esclerodermia fotos).
localizada, puede observarse después de una
larga evolución, así como recaídas después
de períodos estables.
II) Esclerosis sistémica: Sistémica Limitada
Sistémica Difusa
Generalmente afecta diversas partes del
cuerpo como la piel, el esófago, el tracto
gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón
y otros órganos internos. También
podría afectar los vasos sanguíneos,
músculos y articulaciones. (2)
Fig 1: Ausencia de manifestación a las 10 y 12 años de edad
Antecedentes personales y familiares: sin
ningún dato contributorio.
Examen mental y lenguaje: Para el momento de
la evaluación, no se observó alteración alguna.
El examen físico no mostró alteraciones en los
signos vitales.
La evaluación neurológica dio como datos
positivos modificación del relieve epidérmico
paramediano frontal izquierdote carácter
hipotrófico que va en forma lineal desde la
parte interna ciliar izquierda hasta varios
centímetros posterior a la línea de implantación
del pelo en zona paramediana izquierda hasta
cerca la sutura coronal. Discreta hipocromía
difusa de región frontal izquierda
comprometida, dando la sensación de relieve
óseo concomitante.
La evaluación neurológica general fue negativa.
El síndrome de CREST es considerado una
Se practicó Tomografía axial computada 10-8-07 con
variante de la Esclerosis Sistémica reconstrucción tridimensional donde destaca la
Progresiva.. Esta se basa en un acrónimo de diferencia de niveles a nivel de la piel en forma lineal
5 afecciones principales escritas en ingles: vertical.
C alinosis Cutis El hueso subyacente apenas señala una mínima
R aynaud´ phenomenon modificación de adelgazamiento precoronal
E sophageal hypomotility izquierdo y aumento de lagos aracnoideos en
pequeña proporción. (ver fotos).



Fig 4 Donde se aprecia el relieve lineal paramediano
izquierdo en el momento pre-operatorio.

Biopsia:
21

Fig 2 Tomografía cerebral que destaca la franca hipotrofia
del cuero cabelludo en relación al resto del mismo (flechas
en la parte superior.
En parte inferior, destaca , además de la piel adelgazada
una modificación óseo de adelgazamiento focal y aumento
de lagos aracnoideos subyacentes con mínima atrofia loca
que también se observa en las placas superiores.
Fig 5 La imagen de la izquierda corresponde a la piel frontal
precoronal izquierda del paciente que permite observar
epitelio muy adelgazado y atrófico con reducción del más de
50% de grosor respecto al epitelio del lado derecho, normal.
En la imagen izquierda puede observarse un folículo piloso
en contigüidad con una glándula sebácea y al lado una
sudorípara. Hay discreto infiltrado del colágeno.

Fig 6 Muestra de biopsia de hueso frontal izquierdo en su
parte cortical sin ningún tipo de alteración donde se
observan algunos osteocitos y un conducto de Havers.

Fig 3 Reconstrucción tridimensional de la tomografía que
destaca el relieve lineal con falsa impresión de modificación
ósea desde la región ciliar interna izquierda a región
precoronal.. Las dos primeras imágenes de la izquierda
muestra la falla hipocrómoca discreta

DIAGNOSTICO: Hipoplasia de planos blandos
frontal izquierdo, “coup de sabre” o
esclerodermia lineal.
CONDUCTA: Sección quirúrgica de la
aponeurosis occipitofrontal a nivel precoronal
bilateral. Resección del cuero cabelludo en la
región precoronal bilateral para estudio
comparativo histológico. Se realizó biopsia del Fig 7: Sección de la aponeurosis occipitofrontal
hueso frontal izquierdo.


DISCUSIÓN Femenina de 16 años de edad con parálisis facial izquierda
ptosis, atrofia subcutánea y de los huesos faciales
Generalmente las alteraciones de esta variedad de izquierdos. Note la hendidura supraciliar derecha y
golpe de sable no suele sobrepasar la frente. En rarefacción de la ceja izquierda como variante bilateral.
raros casos puede asociarse a atrofias hemifaciales o A la derecha a los 23 años de edad con cirugía previo
síndrome de Parry-Romberg( 4-5). Es interesante modelo tridimensional donde se aprecia discreta mejoría de
destacar el hecho de que no cruzan la línea media y la asimetría facial, aunque la hendidura derecha progresó.
permanecen solo en el territorio de la primera rama
trigeminal como si un componente vegetativo
influyera en una patogénesis neurógenica. Se
señalan cambios en la región subyacente ósea y
cerebral del paciente como en nuestro caso que
destaca una modificación del hueso y discreta atrofia
subcortical limitada (6-7). En muchos casos los
cambios óseos son profundos y amplios que 22
requieren cirugía reconstructiva. Casos bilaterales
son excepcionales.
Las causas mencionadas son: el complejo
autoinmune colágeno - vascular como el lupus
eritematoso. Se han implicado gérmenes tipo
bacterias y virus; la espiroqueta borrelia . burgdorferi
se especula que inicia el proceso autoinmine e
influencias genéticas.
Multifactores patogenéticos se han mencionado.
La forma en “coup de sabre” es la forma más
desfigurante y va desde lo leve en la piel hasta Reconstrucción tridimensional de la paciente con golpe de
cambios óseos profundos en hueso de tipo sable bilateral preoperatorio donde las flechas señalan la
hendidura en cráneo, cara y la lengua. hipoplasia frontal izquierda.
Se ha comentado que esta variedad sea una
enfermedad separada y no un subtipo de la
esclerodermia lineal.
La terapéutica sigue siendo insatisfactoria: tópicos,
inmunosupresores, fototerapia se preconizan con
resultados limitados. La cirugía reconstructiva en tres
dimensiones puede colaborar en la estética en los
casos de deformaciones óseas (8)
Se presentan algunos casos de la literatura que
ilustra sus variantes.

Atrofia lingual derecha en un caso de golpe de sable.

• El síndrome de Parry-Romberg es una enfermedad
causante de hemiatrofia facial progresiva,
haciendo variar la cantidad de grasa, piel,
músculo, y hueso. La lengua y labios también
pueden estar afectados.


Krivoy y col…
• Se solapa clínicamente con la esclerodermia golpe de sable o esclerodermia...
2 Shafer, WG; Hing, MK; Levy, BM; Tomich, CE. 1986. A
“en golpe de sable”, que es esclerodermia Text book of oral pathology 4th. Edition. Philadelphia :
lineal que afecta la parte frontal de la Saunders, pp, 157 : 664 - 5 : 879.
cabeza, normalmente en una línea vertical o 3 Robbins, S; Coltran, R; Kumar, V. 1990. Pathologic Basis
of Disease. Philadelphia :Saunders, pp, 35-7 : 77 : 202 -
diagonal. 15 : 613 - 4 : 875 - 6.
• Los problemas neurológicos asociados 4 Blaszczyk M, Krysicka Janninger C, Jablonska S:
incluyen epilepsia (que está normalmente Childhood scleroderma and its pecularities.Cutis 1996,
58:141-152 [PubMed Abstract]Return to citation in text:
asociada a anormalidades del cerebro [1] [2] [3] [4]
visibles en la Resonancia Magnética), 5 Emery H: Pediatric scleroderma. Semin Cutan Med Surg
espasmo de la mitad de la mandíbula y 1998, 17:41-47 [PubMed Abstract]Return to citation in
text: [1] [2] [3]
migraña. 6 Stone J, Franks AJ, Guthrie JA, Johnson MH :
• La patología es incierta pero la enfermedad Scleroderma "en coup de sabre": pathological evidence
23
parece que se adquiere a través de un of intracerebral inflammation. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001, 70:382-385 [PubMed bstract][Publisher
mecanismo de autoinmunidad. Full Text]Return to citation in text: [1] [2] 14. Maurer J,
• La cirugía estética puede ser útil, y en Knollmann FD, Schlecht I, Terstegge
algunos casos se podría considerar el uso de 7 K, Felix R: High-resolution magnetic resonance imaging
in patients with facial hemiatrophy. Acta Derm Venereol
inmunosupresores. 1999, 79:373-375 [PubMed Abstract][Publisher Full
Text]Return to citation in text: [1]
BIBLIOGRAFIA 8 Inigo F, Jimenez-Murat Y, Arroyo O, Fernandez M,
1 Ranju , Handa S. Gupta S, Kumar B. Bilateral in Yusanza A: Restoration of facial contour in Romberg's
coup de sabre-Arareentity.Pediatric Detmatol disease and hemifacial microsomia: experience with
2000; 17(3): 222-24 118 cases. Microsurgery 2000, 20:167-172 [PubMed
Abstract][Publisher Full Text]Return to citation in text:
[1]


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TRAINING PROGRAM FOR
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Demostrar y entender la anatomía, fisiología, e. Mencionará las indicaciones para los
fisiopatología y el cuadro clínico de las estudios no invasivos incluyendo la
enfermedades cerebro vasculares, como los ecografía transcraneal y
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hemorrágicos, malformaciones vasculares la angiotomografia. Mencionará las
intracraneales y extracraneales y espinales. limitaciones de los estudios no
Demostrar habilidad para formular un invasivos.
diagnóstico y un plan de tratamiento medico f. Mencionará las indicaciones de la
como quirúrgico. angiografía, interpretará los resultados
Competencias basadas en la atención del e identificará los principales
paciente: segmentos de la arteria carótida
Habilidades Clínicas: interna incluyendo la parte superior
1. Realizar una historia clínica exhaustiva, cervical, zona petrosa, y seno
precisa y completa además del examen cavernoso.
físico del paciente. g. Mencionará los principales focos de
2. Comprender las indicaciones e interpretar el localización de la patología vascular
significado de los análisis prequirúrgicos de usando medidas topográficas y la
laboratorio y las imágenes del paciente aplicación estereotáxica.
neuroquirúrgico. 3. Llevar a cabo de manera efectiva los planes
a. Reconocerá e interpretará los de gestión definidos.
hallazgos normales y anormales de las 4. Educar a los pacientes y familiares acerca
imágenes del cráneo, el tórax, el de la condición médica del paciente
abdomen. neuroquirúrgico, los riesgos, las metas, los
b. Describirá los fundamentos de la limites y las alternativas respecto a su
tomografía computada (TC) incluyendo enfermedad.
la apariencia típica de la sangre en sus 5. Trabajar e interactuar con los profesionales
fases aguda, subaguda y crónica, que componen el equipo neuroquirúrgico y
anatomía ventricular, calcificaciones y con los profesionales de otra disciplinas.
efecto de masa.


Perfomance Quirúrgico: L. Asociar y combinar la evidencia tomográfica
1 .Demostrar la colocación segura de un catéter y de RM en el daño isquémico.
ventricular M. Describir la epidemiología, fisiología,
2. Colocar de forma segura un catéter venoso fisiopatología subyacente de la lesión
central. isquémica cerebral, incluidos los conceptos
3. Tener rendimiento semanal en el diagnostico de ventana terapéutica critica.
angiográico. N. Reconocer las causas de hemorragia
4. Observar semanalmente intervenciones qui- intracraneal e intra espinal incluyendo:
rúrgicas cerebrovasculares. a. Aneurisma cerebral
5. Acreditar el ACLS. b. Malformaciones vasculares.
6. Ayudar con la craneotomía en cirugía de c. Hipertensión
aneurisma. d. Vasculopatías
26
7. Participar en la craneotomía en cirugías de e. Enfermedades degenerativas
accidentes cerebro vasculares f. Infarto hemorrágico
hemorrágicos. g. Infarto venoso.
Competencias basadas en los conocimientos O. Relacionar las características de las
1. Describir la anatomía craneal incluyendo la imágenes con las causas probables de
carótida, arteria vertebral, columna lesiones hemorrágicas
vertebral y anatomía vascular. P. Clasificar las causas comunes de hemorragia
2. Describir la ubicación de las principales intracraneal, hemorragia subaracnoidea y el
arterias de la circulación anterior y ictus isquémico.
posterior, sus áreas de irrigación y la Q. Explicar los principios de los líquidos y
consecuencia de la oclusión (lesiones). electrolitos en el organismo, la reanimación
3. Revisar la circulación venosa en el sistema cardiocerebral, la fisiología respiratoria, la
nervioso central. fisiología circulatoria y cardiaca y la
4. Identificar los síndromes de oclusión nutrición en el paciente con ictus.
arterial:
A. Arteria carótida interna R. Reconocer la evaluación a nivel de
B. Arteria cerebral media. laboratorio respecto a una enfermedad
C. Arteria cerebral anterior sistémica.
D. Arteria recurrente de Heubner. S. Mencionar los exámenes de neuroimágenes
E. Arteria coroidea anterior necesarios utilizados para un evento
F. Arteria vertebral. isquémico y hemorrágico.
G. Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) T. Reconocer el curso de la clínica en un
H. Tronco basilar. paciente con ictus incluyendo el riesgo para
I. Identificar los síndromes isquémicos clásicos edema, vasoespasmo o resangrado.
del tronco cerebral. U. Identificar los periodos de vulnerabilidad
J. Explicar los conceptos de flujo sanguíneo para complicaciones sistémicas en la
cerebral, autorregulación cerebral enfermedad cerebrovascular incluyendo
(metabólica y hemodinámica), los umbrales trombosis venosa profunda, embolia
isquémicos, la presión intracraneal y la pulmonar, neumonía, broncoaspiracion,
presión de perfusión cerebral. Definir el insuficiencia cardiaca, etc.
impacto de la hipertensión intracraneal con V. Explicar los principios del aumento del flujo
y sin lesión o efecto de masa respecto al sanguíneo cerebral durante el vasoespasmo.
flujo sanguíneo cerebral. W. Discutir sobre los principios y las
K. Reconocer las causas comunes de los indicaciones médicas, endovasculares y
estados isquémicos cerebrales, incluyendo: quirúrgicas respecto a la isquemia cerebral y
a. Embolia cardiaca accidente cerebral hemorrágico.
b. Embolia vascular proximal X. Relacionar los tiempos médicos,
c. Oclusión de grandes vasos endovasculares y quirúrgicos respecto a
d. Oclusión de vasos de conductos estas patologías.
intracraneales Y. Explicar los principios, las indicciones y las
e. Enfermedad de los pequeños vasos. complicaciones del coma barbitúrico.


Z. Describir la anatomía quirúrgica de la 2. Localizar, evaluar y asimilar la evidencia de
carótida en la región del cuello. los estudios científicos relacionados con los
AA. Describir los principios de la craneotomía problemas médicos básicos.
pterional incluyendo cuero cabelludo y la 3. Realizar una evaluación crítica de la
anatomía ósea, así como la anatomía literatura respecto a la medicina basada en
esfenoidal. evidencia.
BB. Explicar los principios de la cirugía vascular 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo con
cerebral detallada en los objetivos la participación de otros alumnos en el
anteriores para los estudiantes de proceso educativo.
medicina y el personal de salud. Competencias basadas en habilidades durante
Competencias basadas en las habilidades de la práctica en el sistema hospitalario.
comunicación interpersonal 1. Demostrar conocimiento sobre temas de
27
1. Comunicarse efectivamente para maximizar acceso a la salud.
el entendimiento de los pacientes y su 2. Demostrar conocimiento sobre la
familia. organización del sistema de salud.
a. Será capaz de discutir el diagnóstico con el 3. Demostrar el compromiso con la práctica en
paciente y sus familiares función a los costos de atención medica
b. Escuchar y anotar las preocupaciones y eficaz.
direccionar a los pacientes y sus familiares 4. Reconocer las limitaciones de recursos en el
2. Proporcionará una educación efectiva sistema de salud.
escrita y verbal al paciente y su familia. 5. Entenderá el sistema de reembolso.
3. Utilizará sus habilidades para escuchar y 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los
obtener información. equipos de salud.
4. Se comunicará de forma efectiva y con 7. Identificará y trabajará con otros
respeto a todo el personal médico profesionales de la salud y organizaciones
involucrados en la atención del paciente. que puedan ayudar a un paciente en su
5. Asumirá el papel adecuado en el equipo. cuidado.
6. Comunicación adecuada con muchos otros 8. Abogar por la calidad de la atención de los
miembros del equipo. pacientes y ayudarlos de acuerdo a la
7. Se expresara adecuadamente de si mismo y complejidad del tratamiento.
de manera significativa en las conferencias. TUMOR CEREBRAL
Competencias basadas en las habilidades OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:
profesionales Demostrar comprensión de la anatomía,
1. Demostrar respeto, compasión e integridad fisiología, fisiopatología y presentación de los
2. Expresara sensibilidad y capacidad de tumores y las enfermedades relacionadas.
respuesta. Demostrar la capacidad para formular y aplicar
3. Admitirá errores. un diagnóstico y plan de tratamiento para los
4. Responderá bien a las críticas constructivas. tumores y las enfermedades relacionadas que
5. Tendrá palabra de honor. son susceptibles de intervención quirúrgica.
6. No atentar contra la historia clínica ni los Competencias basadas en la atención del
dictados. paciente:
7. Mostrar un compromiso con los principios Habilidades clínicas:
éticos 1. Realizará una historia clínica exhaustiva,
8. Demostrar integridad y un compromiso a los precisa, concisa, completa y organizada
pacientes de forma desinteresada. además de un examen físico neurológico.
9. Rendir cuentas a los pacientes 2. Interpretar los resultados de los exámenes
10. Demostrar principios éticos con la industria. pre quirúrgicos y de imágenes.
11. Mostrar sensibilidad a la diversidad de una a. Características radiográficas típicas del
población de pacientes. tumor en RM, TC.
Competencias basadas en las habilidades de b. Marcadores séricos de procesos oncológicos
aprendizaje según los problemas. que afecten el sistema nervioso central.
1. Desarrollar y mantener una voluntad de 3. Participar activamente en el planeamiento
aprender de los errores. estereotáxico.


4. Realizará biopsia estereotáxica y/o 15. Describirá el origen embriológico del
aspirado de un quiste. craneofaringioma; mencionará los lugares
5. Participará en el planeamiento y colocación comunes de presentación del tumor.
básica del gamma knife. 16. Describirá el origen y las endocrinopatías
6. Ayudará en la cirugía transesfenoidal. relacionadas con el tumor de la glándula
Competencias basadas en los conocimientos pituitaria:
1. Resumirá la epidemiologia, incidencia y a. Adenomas de células no funcionantes.
factores de riesgo para las neoplasias b. Adenomas somatotróficos
intracraneales. c. Prolactinomas
2. Resumirá los principios de la biología del d. Adenomas secretores de corticotropina.
tumor incluyendo los factores genéticos y e. Adenoma secretor de tirotropina.
bioquímicos relacionados con los procesos 17. Describirá el manejo médico de los tumores
28
de invasión. Describirá la historia natural de secretores de la glándula pituitaria.
las neoplasias intracraneales. Explicará la importancia de la cirugía para
3. Mencionará los diagnósticos diferenciales y cada caso.
las lesiones que deben ser biopsiadas. 18. Describirá la etiología de la displasia fibrosa,
4. Mencionará los diferentes tumores óseos su presentación y conducta general.
que comprometen al cráneo. Mencionará las indicaciones para la cirugía
5. Describir y diferenciar: de los tumores benignos de la base de
a. Astrocitomas incluyendo la clasificación cráneo y el potencial de la terapia
aceptada por OMS. adyuvante.
b. Gliomas 19. Mencionará los tumores de abordaje
c. Tumores metastásicos incluyendo transtemporal.
localización y origen. 20. Describirá las indicaciones del drenaje
d. Tumoraciones quísticas, infecciosas, lumbar en la cirugía de base de cráneo; así
granulomas. mismo mencionará las complicaciones de un
6. Definir el origen del meningioma, sus drenaje lumbar continuo.
lugares de presentación más comunes y su 21. Ilustrará los principios generales de la
desarrollo esperado. estereotaxia, las técnicas de localización
7. Definir el origen embriológico de los quistes utilizadas en la actualidad con y sin marco
aracnoideos; mencionará la etiología de estereotáxico.
otras lesiones quísticas del cerebro. Competencias basadas en las habilidades de
8. Describirá el origen, la presentación clínica, comunicación interpersonal
la edad de presentación, y la historia 1. Se comunicará de forma eficaz para
natural de los tumores de fosa posterior maximizar el entendimiento del paciente y
incluidos el astrocitoma de fosa posterior, sus familiares respecto a la enfermedad.
meduloblastoma, ependimoma. 2. Será capaz de dialogar sobre el diagnostico
9. Describirá la anatomía de la fosa posterior y de tumores cerebrales con los familiares y el
la relación de los nervios craneales al tronco paciente de forma adecuada.
y el cráneo. 3. Escuchar y anotar las preocupaciones del
10. Ilustrará los componentes del nervio paciente y su familia.
acústico en el meato auditivo interno. 4. Escuchará eficazmente para obtener
11. Describirá los diferentes tumores de origen información.
pontocerebeloso 5. Se comunicará de forma eficaz y respetuosa
12. Describirá el manejo del paciente con con todo el equipo médico.
absceso cerebral, el drenaje guiado por 6. Asumir un rol apropiado en el equipo de
estereotaxia y el drenaje por cirugía abierta. salud.
13. Explicará el tratamiento médico del 7. Se expresa adecuadamente y de manera
paciente con absceso cerebral. significativa en el recinto de conferencias.
14. Especificará el seguimiento y la evaluación Competencias basadas en las habilidades
del paciente con absceso cerebral tras el profesionales
tratamiento quirúrgico. 1. Demostrará respeto, compasión e
integridad.


Neurocirugía-Neurocirugia: Revista con artículos sobre patologías neurológicas y su tratamiento

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