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  • 1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRÍA CURSO DE PEDIATRIA ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
  • 2.  Una niña de 6 años es admitida para cirugía electiva y es puesta en NPO. Pesa 21kg, talla 1.37m. Escriba las órdenes de líquidos intravenosos antes de la cirugía.
  • 3.  Requerimientos normales de agua:  RN: 70 – 80ml/kg/día el primer día  Lactantes: 130 – 150ml/kg/día  Niños a partir de los 10kg:  1200 – 2000ml/m2/día
  • 4.  Requerimientos normales de agua:  Primeros 10kg: 100ml/kg  Siguientes 10kg: 50ml/kg  Por cualquier kg siguiente: 20ml/kg
  • 5.  Requerimientos normales de electrolitos:  La regla de 1, 2 y 3  Potasio 1mEq/kg/día  Sodio 2mEq/kg/día  Cloro 3mEq/Kg/día
  • 6.  Requerimientos de glucosa:  6mg/kg/minuto  70g/m2/día
  • 7.  Superficie corporal =  √ Talla (cm) X peso (kg) 3600 √ 137 X 21 = 0.89 3600
  • 8. SOLUCIONES PARA USO IV Glucosa al 5% y 10% Cloruro de sodio 154mEq/litro de solución KCL (cloruro de potasio) – 4mEq/ml
  • 9.  Tarea: calcule los líquidos, electrolitos y glucosa que requiere el paciente en cuestión en 24 horas.
  • 10.  1- “El cuerpo humano es agua”
  • 11. AGUA AGUA CORPORAL TOTAL  RN 78% -------- adulto 55 – 60% El valor adulto del ACT se adquiere alrededor del año de edad Con la pubertad: varones 60% -- mujeres 55%
  • 12.  LEC 20 – 25% del peso corporal  En la etapa fetal el LEC es mayor que el LIC. Esto va cambiando y adquiere las proporciones del adulto alrededor del año de edad Agua del plasma 5% Agua intersticial 15%
  • 13.  LIC 30 – 40% del peso corporal total
  • 14.  El COMPARTIMIENTO LÍQUIDO DE INTERCAMBIO LENTO (Hueso, tejido conectivo denso, cartílado) 8 – 10% del PCT COMPARTIMIENTO TRANSCELULAR (TGI, orina en los riñones y vías urinarias bajas, LCR, intraocular, lìquido pleural, peritoneal y sinovial) 1 – 3% del PCT
  • 15.  2- Cuál es el principal anión intracelular? A- Sodio B- Potasio C- Cloro D- Calcio E- Proteínas
  • 16. DISTRIBUCIÓN DE ANIONES Y CATIONES EN LOS LIQUIDOS CORPORALES
  • 17.  Cómo es el contenido de proteínas en el líquido intersticial? A- Más alto que en el plasma B- Muy bajo en relación al plama C- Igual que en el plasma
  • 18.  3- Qué determina el movimiento del agua entre el LIC y el LEC? A- Presión oncótica B- Presión hidrostática C- Osmolaridad D- Presión sanguínea
  • 19.  Cómo se mueve el agua si aumenta la osmolaridad en el líquido intracelular? Si aumenta la osmolaridad en el líquido extracelular?
  • 20. OSMOLARIDAD CALCULADA Osmolaridad calculada Osmolaridad = 2 x sodio + K + Glucosa/18 + Nitrógeno de urea/ 2.8 Valor normal de la osmolaridad: 285 – 295mOsm/kg
  • 21.  Cuál es el principal determinante de la osmolaridad en el LEC? En el LIC?
  • 22.  4- Qué determina el movimiento de agua entre el espacio intravascular y el espacio extravascular? A- Presión oncótica B- Presión arterial C- Presión hidrostática D- Osmolaridad
  • 23. Movimiento del agua entre el espaciointravascular y el espacio extravascular La movimiento de los líquidos en el LEC depende de:  Presión hidrostática  Presión oncótica
  • 24. Presión hidrostática – presión oncótica en el capilar
  • 25.  5- Regulación de la osmolaridad y del volumen intravascular:
  • 26.  Regulación de la osmolaridad y del volumen intravascular:  La sed  Hormona antidiurética  Aldosterona  Péptido natriurético auricular
  • 27.  Por qué nos da sed?
  • 28.  1- La sed  Osmoreceptores localizados en el hipotálamo, distintos de los que regulan la secreción de HAD, ligados a la corteza cerebral, cuando perciben un aumento en la osmolaridad provocan la sed. Cambios de 1 – 2% en la osmolaridad estimulan la sed.
  • 29. 2- LA HORMONA ANTIDIRÉTICA Qué pasa si aumenta la osmolaridad del LEC?
  • 30.  Dónde está ubicado en centro regulador de la osmolaridad?
  • 31.  Cuál es el mecanismo de acción de ADH
  • 32.  Cuando ocurre una disminución del volumen intravascular, ambos, la secreción de HAD y la sed se estimulan.
  • 33.  3- Aldosterona (viene más adelante)
  • 34. 4- Peptido natriurético auricular Inhibe secreción de renina  Inhibe el deseo de sal en Aumenta taza de filtración el cerebro glomerular  Inhibe secreción de ADH Aumenta la excreción renal de sodio y agua  El efecto neto: disminuye volumen intravascular y la Inhibe acción de presión en relación a la angiotensina II y la natriuresis y diuresis vasoconstricción inducida por norepinefrina
  • 35.  6- REGULACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
  • 36.  Hablar de la regulación del volumen intravascular es hablar de la regulación del ________________
  • 37.  El sitio donde se produce la regulación del sodio corporal es ______________
  • 38.  Normalmente el riñón excreta menos del 1% del sodio filtrado Cuando es necesario la excreción urinaria de sodio puede ser disminuida a valores prácticamente indetectables y en otras ocasiones puede aumentarla dramáticamente
  • 39.  El regulador más importante de la excreción de sodio es el volumen circulante efectivo
  • 40.  Volumen circulante efectivo: A- Normal B- Aumentado C- Disminuido_____Insuficiencia cardiaca congestiva_____Enfermedad diarreica aguda_____Secreción inapropiada de HAD
  • 41. Tubo contornado proximal Aproximadamente el 65% del sodio filtrado se reabsorbe en el TCP. En este sitio el sodio se reabsorbe mediante una partícula cootransportadora que lleva además glucosa, fosfato, aminoácidos y otras sustancias
  • 42.  La reabsorción de urea y ácido úrico también ocurre en el TCP y aumenta cuando aumenta la reabsorción de sodio
  • 43.  Por qué los valores de urea y ácido úrico se elevan cuando un paciente tiene EDA y deshidratación?
  • 44. Asa de Henle En el asa ascendente de Henle la partícula cootransportadora sodio/potasio/2cloro en el lado luminal de la membrana transporta el sodio y el cloro hacia el interior
  • 45.  Cuál es el mecanismo de acción de furosemida?
  • 46.  El asa ascendente de Henle es impermeable al agua
  • 47. Tubo contorneado distal La reabsorción de sodio en el TCD es mediada por la partícula cootransportadora sodio/cloro. Este segmento de la nefrona es impermeable al agua.
  • 48.  Cuál es le mecanismo de acción de los diuréticos tiazídicos?
  • 49.  Si bien la mayor parte del sodio se reabsorbe en el TCP y Asa de Henle, el control fino de la regulación del sodio ocurre en el TCD y el túbulo colector.
  • 50. Tubo contorneado distal y tubo colector La reabsorción de sodio ocurre vía un canal de sodio que regula aldosterona Cuando estos canales están abiertos por la acción de aldosterona, prácticamente todo el sodio es reabsorbido.
  • 51.  El paso del sodio a las células crea una carga negativa en el interior del lumen lo que facilita la excreción de potasio e hidrógeno.
  • 52.  Cuál es el mecanismo de acción de espironolactona?
  • 53. EL APARATOYUXTAGLOMERULAR
  • 54.  El aparato yuxtaglomerular produce __________________ya que le permite detectar tanto variaciones en la presión de la sangre que llega al glomérulo por la arteriola aferente, como la composición del filtrado final que sale de la nefrona, antes de verterse en el túbulo colector. En función de las variaciones detectadas, esta estructura segregra la hormona renina, fundamental en la regulación de la homeostasis corporal.
  • 55.  Qué provoca aumento de la secreción de renina?  Hipotension arteria  Baja volemia  ______________________
  • 56.  Cuando disminuye la presión de perfusión en la arteriola aferente Cuando disminuye la cantidad de sodio que llega al TCD Cuando aumenta el potasio en la sangre
  • 57.  Cuál es la función de renina?
  • 58.  Dónde ocurre la formación de angiotensina II? Qué enzima participa en esta acción?
  • 59.  Cuáles son las acciones de angiotensina II?  ________________________  ________________________  ________________________
  • 60.  La estimulación directa en el tubo contorneado proximal para que haya una mayor reabsorción de sodio Estimulación de la glándula adrenal para producir aldosterona Además angiotensina II es un potente vasoconstrictor lo que ayuda a mantener la presión arterial.
  • 61.  Una diapositiva más, qué pasa si aumenta el volumen intravascular? (Esto tiene que ver con otro asunto)
  • 62.  Una niña de 9 meses se presenta con historia de dos días con vómitos y diarrea. Está letárgica, sus pulsos no se palpan y su frecuencia cardiaca es de 210. Cuál es el manejo más apropiado de esta paciente?
  • 63.  Con la teoría estudiada hasta el momento cómo resolvería el caso clínico expuesto? Le ayudaría una solución solo con glucosa? Qué solución le indicaría, qué volumen, con qué velocidad?
  • 64. 7- El Balance hídrico Se le pide calcular el balance hídrico en 6 horas de un lactante de 8 meses, pesa 7.5kg y su talla es de 70cm. Ingresos por vía oral 125ml, por vía Intravenosa 240ml, vómitos 120ml, diarrea 300ml, diuresis 25ml. Cuál es su diuresis Su balance hídrico es positivo o negativo
  • 65.  El balance hídrico  Es el resultado de la suma de los ingresos (vía oral, el agua de oxidación, vía IV) menos los egresos (orina, heces, vómitos, perdidas insensibles, otros)  El resultado se expresa como positivo o negativo. Positivo cuando los ingresos son mayores que los egresos y negativo cuando los egresos son mayores que los ingresos.
  • 66.  El balance hídrico se realiza en los pacientes cada 24 horas, pero en otros casos se requiere hacer cada 6 horas o hasta más frecuente.
  • 67.  Perdidas insensibles (perdidas por la respiración, la sudoración normal): 600ml/m2/día Agua de oxidación:  1g de carbohidrato produce 0.55ml de agua  1g de proteína produce 0.45ml de agua  1g de grasa produce 1ml de agua
  • 68.  Diuresis normal:  1 – 3 ml/kg/hora  10 – 80ml/m2/hora
  • 69.  Se le pide calcular el balance hídrico en 6 horas de un lactante de 8 meses, pesa 7.5kg y su talla es de 70cm. Ingresos por vía oral 125ml, por vía Intravenosa 240ml, vómitos 120ml, diarrea 300ml, diuresis 25ml. Cuál es su diuresis Su balance hídrico es positivo o negativo
  • 70.  EL SODIO: HIPO E HIPERNATREMIA
  • 71.  Sodio  Concentración normal: 135 – 145mEq/l  Hiponatremia: < de 130mEq/l  Hipernatremia: > de 150mEq/l
  • 72.  Cómo se absorbe el sodio en el tubo digestivo:  Directamente a través de las microvellosidades por diferencias osmóticas (10mEq/l en el interior del enterocito) y eléctricas (o mv en la luz intestinal y –40 mv en el interior del enterocito)  Acoplado a una proteína transportadora que cootransporta sodio y monosacáridos hidrosolubles como glucosa  En intercambio con la excreción de hidrogeniones  Unido al bicarbonato
  • 73.  En el intestino grueso se intercambia por potasio por acción de aldosterona La vía principal de excreción del sodio en el cuerpo es el riñón
  • 74.  Menos del 1% del sodio filtrado se excreta en la orina En situaciones de exceso de sodio, su excreción puede aumentar hasta 10% En condiciones de déficit de sodio la excreción disminuye a valores muy bajos.
  • 75.  Requerimientos normales de sodio:  RN: 2 mEq/kg/día  Lactantes y niños: 3 – 5 mEq/kg/día  Adultos: 40 – 80mEq/m2/día Por cada litro de agua se agregan 30mEq de sodio
  • 76.  Causas de hiponatremia  Por perdidas renales  Prematuridad  Fase de recuperación de la necrosis tubular aguda  Diuréticos  Insuficiencia adrenal como parte hiperplasia suprarenal congénita  Diuresis osmótica como en diabetes  Perdidas extrarenales  Vómito y diarrea  Formación de un “tercer espacio”  Quemaduras  Drenaje por sondas nasogástricas  Fibrosis quística
  • 77.  Causas de hiponatremia:  Por exceso de agua (hiponatremia dilucional)  Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética  Administración de líquidos hipotónicos  Polidipsia psicogénica  Por retención en exceso de sodio y agua  Síndrome nefrótico  Cirrosis  Falla cardiaca  Insuficiencia renal aguda y crónica
  • 78.  Si hay hiponatremia, cómo se mueve el agua entre los espacios intracelular y extracelular
  • 79. La gran pregunta:La hiponatremia es por déficit de sodio o por exceso de agua (dilución)
  • 80.  Paciente masculino de 8 meses, desde hace 3 días está hospitalizado por meningitis bacteriana. El día de hoy se encuentra sodio sérico de 122mEq/l. Está bien hidratado Sus estudios adicionales muestran: sodio urinario 80mEq/L, diuresis 0.7ml/kg/hora, nitrógeno de urea 18mg/dl, creatinina 0.6mg/dl. Osmolaridad sérica 148, Osmolaridad urinaria 100. (GE en orina > 1030)
  • 81.  La hiponatremia es por dilución o por déficit de sodio?
  • 82. DIAGNÓSTICO DE HIPONATREMIA 1- Considere la historia clínica.  Hospitalizado por meningitis, no se habla de vómitos, diarrea o cualquier otra pérdida 2- Considere los antecedentes  En un paciente con meningitis que situación puede producir una alteración hidroelectrolítica? 3- Considere el examen físico  Cómo está el estado de hidratación  Dice que está bien hidratado.
  • 83. DIAGNÓSTICO DE HIPONATREMIA Considere los exámenes de laboratorio  Sodio en sangre  Sodio en orina  Osmolaridad en la sangre  Osmolaridad en orina  Vea la diuresis  Vea las pruebas de función renal
  • 84. Causas de secreción inapropiada de hormona antidiurética Poco frecuente  Estado pos ictal luego Encefalitis de convulsión generalizada Meningitis  Nauceas prolongadas Tumores intracraneales Trauma craneal  Neumonía Enfermedad psiquiátrica  Tuberculosis  SIDA Medicamentos
  • 85. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Hiponatremia y disminución de la osmolaridad sérica (menos de 280) Oliguria Aumento del sodio urinario mas de 25mEq/l Sin evidencia de deshidratación Aumento de la osmolaridad urinaria: mas de 100 En ausencia de enfermedad renal, adrenal o tiroidea. No hay insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis. Sin deshidratación.
  • 86. CAUSAS DE HIPONATREMIA Ver capítulo 560 Nelson 2008 Disminución del volumen circulante efectivo  ICC  Cirrosis  Síndrome nefrótico  Ventilación mecánica con presión positiva  Quemaduras severas  Displasia broncopulmonar en neonatos  Fibrosis quística con obstrucción  Asma severa
  • 87.  En estas condiciones hay edema
  • 88.  Hay activación del sistema renina – angiotensina - aldosterona El sodio corporal total está aumentado La diuresis es baja El volumen intravascular está normal o aumentado El sodio urinario está disminuido
  • 89.  En pacientes con aumento del volumen intravascular el péptido natriurético auricular está aumentado, lo que lleva a natriuresis, hiponatremia por perdida de sodio en orina
  • 90.  Masculino de 6 meses, hospitalizado por enfermedad diarreica aguda. Sodio sérico 118mEq/l Está deshidratado Sus exámenes adicionales muestran: sodio urinario 4mEq/l, densidad urinaria > 1030, diuresis 0.7ml/kg/hora, nitrógeno de urea 60mg/dl, creatinina 0.8mg/dl
  • 91.  Cuál es su diagnóstico?
  • 92. Hiponatremia por déficit de sodio Hiponatremia y disminución de la osmolaridad sérica (menos de 280) Oliguria Disminución del sodio urinario menos de 20mEq/l Gravedad específica urinaria (y osmolaridad) elevadas Con evidencia de deshiratación
  • 93. Síntomas de hiponatremia Los síntomas de hiponatremia ocurren por el paso del agua hacia las células, lo que lleva a edema cerebral y encefalopatía. Las manifestaciones clínicas de hiponatremia son esencialmente neurológicas y en relación al edema cerebral.
  • 94.  Los síntomas dependen de la velocidad de la instalación de la hiponatremia.  Si es aguda:  Nauseas, vómitos  Fasciculaciones musculares, debilidad  Confusión, delirio, convulsiones, coma Si es más lenta hay pocos síntomas
  • 95. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA Se puede corregir con las sales de hidratación oral Si hay déficit de sodio – dar sodio. Por ejemplo en la EDA En los casos edematosos como SIADH, ICC, cirrosis, restringir agua Los valores por debajo de 120 deben ser corregidos en forma urgente, no importa la causa
  • 96.  Si hay hipernatremia, cómo se mueve el agua entre los espacios intracelular y extracelular?
  • 97.  Causas de hipernatremia  En visto básicamente en hospitales y ocurre en individuos que no tienen acceso libre al agua.  Debilitados por enfermedades crónicas  Con problemas neurológicos  En los extremos de la vida Por exceso de sodio  Mal uso de los sobres de rehidratación oral  Uso excesivo de bicarbonato en la reanimación  Ingestión de agua de mar
  • 98.  Causas de hipernatremia  Por perdida de agua  Diabetes insípida  Diabetes mellitus  Diarrea en la que hay mayor perdida de agua que de solutos  Perdidas insensibles excesivas como en el prematuro
  • 99. PATOFISIOLOGÍA HIPERNATREMIA Hay salida del agua del espacio intracelular al extracelular Estos lleva a una deshidratación de las células cerebrales Hay separación física del cerebro de las meninges Estos puede llevar a la ruptura de las venas puente y producir hemorragia intracraneal
  • 100.  Datos clínicos de hipernatremia:  Agitación, irritabilidad  Sed intensa  Rigidez nucal, hiperreflexia, tono muscular aumentado  Fiebre  Convulsiones, rigidez generalizada, opistótonos, depresión neurológica  La hipernatremia severa puede provocar rabdomiolisis
  • 101. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA La rehidratación de estos pacientes debe ser lenta. Se presentan convulsiones con la entrada brusca de agua a las células cerebrales. El tiempo para corregir la deshidratación en estos casos es de 48 a 72 horas. No se deben usar soluciones sin sodio Se puede corregir con las sales de hidratación oral. La corrección por vía oral es más fisiológica
  • 102. POTASIO 98% del potasio corporal se encuentra dentro de las células Concentración intracelular 140 - 150mEq/l. Concentración extracelular 3.5 - 5mEq/l. Muy importante para mantener la osmolaridad intracelular Esta gran diferencia de concentración es debido a la acción de la bomba sodio - potasio ATPasa La mayoría del potasio corporal se encuentra en el músculo
  • 103.  Qué situaciones o medicamentos meten potasio a la célula?  Insulina  La alkalosis  Administrar bicarbonato  Administrar beta 2 adrenérgicos (salbutamol)
  • 104.  Qué situaciones o medicamentos sacan potasio de la célula?  La acidosis  El aumento de la osmolaridad
  • 105.  Un niño con asma en crisis es nubulizado con salbutamol en el cuarto de urgencias, qué riesgo hidroelectrolítico tiene este paciente?
  • 106.  Funciones del potasio  El potasio es indispensable para la excitabilidad eléctrica de los nervios y músculos (cardiaco, liso y esquelético)  Crecimiento de las células  Síntesis de proteínas  Metabolismo de los carbohidratos  Mantenimiento de la osmolaridad y el volumen intracelular
  • 107.  Regulación: mecanismos extrarenales  En caso de una carga aguda de potasio  El 40% pasa al interior de las células  En hígado y músculo  Por la acción de insulina y adrenalina, que se producen en respuesta a la hiperkalemia
  • 108.  Regulación: mecanismos renales  10 – 15% del potasio filtrado es excretado en la orina  90 – 95% del potasio filtrado se reabsorbe en el TCP y asa de Henle  5 – 10% del potasio filtrado alcanza el TCD
  • 109.  El TCD y el túbulo colector son los principales sitios en la regulación del potasio El TCD y el túbulo colector reabsorben o excretan potasio dependiendo de la necesidad del cuerpo.
  • 110.  Qué hormona regula la concentración de potasio?
  • 111.  Aldosterona Aumenta la entrada de sodio de la luz tubular hacia las células renales, esto crea un ambiente de carga negativa en la luz tubular, lo que facilita la excreción de potasio.
  • 112.  Los diuréticos de asa y las tiazidas aumentan la excreción de potasio al aumentar la carga de sodio que llega al nefrón distal y al aumentar el flujo urinario que llega a la nefrona distal.
  • 113.  Requerimiento normal  Prematuros 1 – 3 mEq/kg/día  Recien nacidos 2 mEq/kg/día  Lactantes y pre – escolares 3 – 4 mEq/kg/día  Desnutridos 6 mEq/kg/día 20mEq por litro de solución
  • 114.  Usted reciba a un niño con vómitos y diarrea en la sala de urgencias, su abdomen está blando, muy distendido, timpánico, los ruidos intestinales abolidos y la radiografía simple de abdomen muestra niveles hidroaéreos. Cuál es su diagnóstico? Cuál es la causa más probable?
  • 115.  Concepto de hipokalemia:  Potasio < de 3.5mEq/l
  • 116.  Qué ajuste ácido-básico ocasiona la hipokalemia?
  • 117.  Como se debe mantener la neutralidad eléctrica, los H+ se desplazan hacia el interior de la célula. En la sangre este desplazamiento del K ocurre desde los GR hacia el plasma, y ocurre paso de H+ hacia el interior de los GR. Esto origina alkalosis metabolica extracelular (exceso de HCO3) y acidosis intracelular (exceso de H+)
  • 118.  Causas de hipokalemia  Ingreso insuficiente  En la dieta  Perdida extrarenal  Enfermedad diarreica  Vómitos persistentes  Succión gástrica  Drenaje intestinal prolongado
  • 119.  Perdida renal  Uso de diuréticos  Cetoacidosis diabética, por diuresis osmótica  Medicamentos como anfotericina B  Por enfermedades tubulares como la acidosis tubular renal  Endocrinopatías como síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario Por aumento en la captación intracelular de potasio  Alkalosis  Uso de bicarbonato, insulina  Agonistas beta 2 adrenérgicos (salbutamol)
  • 120.  Neuromusculares  Debilidad muscular  Distensión gástrica, ileo paralítico  Retención urinaria  Calambres y dolores musculares  Parestesias  Alteraciones de la conciencia, letargo
  • 121.  En riñón hay disminución en la capacidad de concentración de la orina debido a que la aquaporina 2 no se expresa adecuadamente en el epitelio tubular distal.
  • 122. Datos clínicos de hipokalemia Cardiovasculares  Contracciones auriculares y ventriculares prematuras  Taquicardia supraventricular  Bradicardia
  • 123.  Cuál es el diagnóstico del caso clínico inicial?
  • 124.  Cambios en el EKG  2.5 – 3 mEq/l  aplanamiento de la onda T  depresión S – T  Onda U  < 2.5 mEq/l  Onda P prominente  Depresión S – T  Prolongación P – R y Q U  Ensanchamiento del QRS
  • 125.  En el cuarto de urgencias, qué estudio le podría dar información de inmediato sobre la posibilidad de hipokalemia severa en un paciente?
  • 126. Tratamiento de la hipokalemia Vía oral  El suero vida oral es apropiado para tratar la hipokalemia, contiene 20mEq/l de potasio  Alimentos con alto contenido de potasio  Existen soluciones con potasio para reposición. 3 o 4 mEq/k/día en 2 o 3 tomas
  • 127.  Reposición por vía IV  40 y hasta 60 mEq por cada 1000 ml de solución (normalmente se colocan 20 mEq por 1000ml de solución  Por vena periférica, está contraindicado pasar potasio por una vena central

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