Linea guida cateterismo vescicale
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Linea guida cateterismo vescicale

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bozza di lavoro per produrre un linea guida per la prevenzione delle infezioni correlate al cateterismo vescicale

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  • 1. 1BOZZA DI LAVORO PER PRODURRE UNA“LINEA GUIDA SULLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALCATETERISMO VESCICALE”Compilata daBrachelente Carlo
  • 2. 2INDICE1. Scopo della linea guida……………………………………………………………………...pag.32. Campo di applicazione……………………………………………………………………...pag.33. Materiali e metodo………………………………………………………………………….pag.34. Raccomandazioni per la gestione del catetere vescicale………………………………….pag.45. Protocollo per la gestione del paziente con catetere urinario……………………………pag.56. Indicazione alla terapia antibiotica topica tramite instillazione di antibiotici locali…...pag.67. Trascrizione della prescrizione e dalla sostituzione del Catetere Vescicale……………pag.78. Monitoraggio………………………………………………………………………………..pag.89. Archiviazione……………………………………………………………………………….pag.810. Destinatari………………………………………………………………………………….pag.8
  • 3. 31. SCOPO DELLA LINEA GUIDALo scopo della linea guida è quello di dare delle raccomandazioni basate sulle prove di efficacia perprevenire le infezioni correlate al catetere vescicale.Le indicazioni riguardano le procedure di cateterismo vescicale, e la gestione del catetere vescicaleda parte dei professionisti sanitari.2. CAMPO DI APPLICAZIONE.3. MATERIALI E METODOL’approccio metodologico per la valutazione della linea guida è stato il seguente:1. È stata eseguita una ricerca bibliografica per cercare linee guida che contenganoraccomandazioni per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e la gestione delcatetere vescicale. La ricerca è stata svolta attraverso le banche dati di agenzie sanitarienazionali e governative, nonché delle principali società scientifiche italiane;2. Il criterio di inclusione ha previsto di selezionare linee guida elaborate nel contesto italianoche offrano raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e lagestione del catetere vescicale. Sono state esclusi dalla ricerca tutti i documenti costruiti perla gestione del catetere vescicale e la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie, che nondanno evidenza della metodologia su cui sono costruite le raccomandazioni;3. Il metodo utilizzato è stato quello indicato nel Manuale metodologico, come produrrediffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica, del Ministero della Salute;4. È stata eseguita una ricerca attraverso la banca dati del Sistema Nazionale Linee Guidadell’Istituto Superiore di Sanità http://www.snlg-iss.it/;5. Dalla banca dati è stata prelevata la linea guida: Infezioni delle vie urinarie nell’adulto lineaguida regionale, realizzata dalla Regione Emilia Romagna dossier 190 – 2010. Tale lineaguida è l’unica linea guida presente nella banca dati dell’ISS avente per oggetto laprevenzione delle infezioni delle vie urinarie;6. Lo strumento utilizzato per la valutazione della linea guida, è stato l’AGREE 1 (Appraisal ofGuidelines for Research & Evaluation) tradotta in italiano e validata dall’Agenzia sanitariaregionale Centro di documentazione per la salute Regione Emilia Romagna. Si è preferitousare questa versione dello strumento in quanto già conosciuto da tutti i valutatori;7. La linea guida è stata valutata attraverso la cheecklist AGREE 1 sopraindicata, seguendonetutte le indicazioni previste per rispondere ai quesiti;8. Successivamente sono state selezionate tutte le raccomandazioni ritenute utili per larealizzazione della linea guida per la prevenzione delle infezioni correlate al cateterismovescicale.
  • 4. 44. RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEL CATETERE URINARIORaccomandazioneforteIl ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cuiogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere vaperiodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata dellacateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio delpaziente e il rischio di IVU.RaccomandazioneforteLaddove possibile il cateterismo intermittente, praticato con metodica pulita,dovrebbe essere preferito al cateterismo a permanenza. I pazienti, o chi se neprende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione delcatetere a intermittenza.RaccomandazionedeboleIl catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituitoperiodicamente in accordo con le indicazioni delle ditte fornitrici. In caso dipazienti a rischio di frequenti ostruzioni del catetere l’intervallo disostituzione deve essere personalizzato e deve essere comunque più breve diquanto indicato dalle ditte.RaccomandazioneforteIn presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetereprima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta laprobabilità di guarigioneRaccomandazioneforteI professionisti che assistono pazienti con catetere urinario dovrebbero seguireun protocollo scritto, validato e condiviso per la gestione corretta del catetereper ridurre il rischio di IVU.RaccomandazioneforteIn un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda diraccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da piùdi 7 giorni. In caso i sintomi siano locali si possono attendere i risultatidell’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sonosistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguireanche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empiricaRaccomandazioneforteIn caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presenti esclusivamentesintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per untotale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica, ladurata della terapia dovrebbe essere compresa fra 10-14 giorniRaccomandazioneforteI pazienti con catetere a permanenza per periodi prolungati (10 anni)dovrebbero essere sottoposti a screening del tumore della vescica
  • 5. 55. PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON CATETEREURINARIO1. La scelta del tipo e materiale di catetere deve tenere conto dell’esperienza dell’operatore,delle caratteristiche del paziente e della durata prevista del cateterismo.2. I cateteri impregnati di antisettico, eparina, fosforilcolina non riducono l’incidenza diinfezioni e non devono quindi essere usati. I dati relativi ai cateteri rivestiti d’argento sonotroppo deboli per poterne raccomandare l’uso3. Non devono essere utilizzati cateteri con circuito aperto.4. Nei pazienti allettati in cui si utilizza la sacca con il circuito chiuso, devono essere seguite leindicazioni per evitare reflussi di urina in vescica (svuotamento periodico della sacca,chiusura della clamp qualora la sacca venga mobilizzata) e per evitare l’interruzione delcircuito.5. Nei pazienti mobilizzati e autonomi è preferibile l’utilizzo del catetere con valvolaunidirezionale.6. L’inserimento di un catetere urinario a permanenza deve essere fatto seguendo unaprocedura sterile/asettica.7. Per l’inserimento di un catetere urinario a intermittenza è indicata la procedura pulita.8. I cateteri (tranne quelli autolubrificanti) devono essere lubrificati utilizzando confezioni dilubrificante monouso o individualizzate per singolo paziente9. Il meato uretrale va pulito quotidianamente con acqua e sapone.10. In ospedale o altra struttura di ricovero: prima di ogni pratica assistenziale che prevede lamanipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali), glioperatori devono lavare le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) eindossare guanti monouso non sterili. Terminata l’operazione e rimossi i guanti, gli operatoridevono lavarsi nuovamente le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzionealcolica) per evitare di infettare altri pazienti.11. A domicilio: il paziente stesso - in caso di autocateterismo - o chi se ne prende cura develavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni intervento di manipolazione delcatetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali).12. Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorarela funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato13. L’instillazione in vescica di liquidi di lavaggio (wash out) non è efficace nel ridurre le IVU,potrebbe causare effetti avversi e pertanto non deve essere utilizzata14. L’irrigazione vescicale, quando necessaria, deve essere eseguita utilizzando una tecnicasterile.15. L’uso dell’antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le IVU e aumenta ilrischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato.16. La profilassi antibiotica periodica o cronica nei portatori di catetere non riduce le IVU eaumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essereutilizzata.
  • 6. 617. I portatori di catetere non vanno sottoposti a screening della batteriuria asintomatica. In casodi riscontro occasionale di batteriuria, in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non vafatta6. INDICAZIONE ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA TOPICA TRAMITEINSTILLAZIONE DI ANTIBIOTICI LOCALINei pazienti portatori di catetere il sospetto di IVU si basa sul riscontro di sintomi quali la febbre, ildolore al fianco o nella zona sovrapubica, minzione alterata, nausea, vomito, malessere, confusione.Le linee guida consultate(Geerlings et al., 2006; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006;Tenke et al., 2008; Hooton et al., 2010) raccomandano di procedere secondo questa modalità:1. raccogliere un campione di urine per urinocoltura;2. sostituire il catetere (se a permanenza o se rimasto in situ per più di sette giorni);3 in presenza di segni sistemici iniziare una terapia antibiotica empirica, da modificare poieventualmente in base alla risposta clinica e all’esito dell’urinocoltura;4. in caso di segni esclusivamente locali attendere i risultati dell’urinocoltura per la sceltadell’antibiotico;5. in caso i segni indichino una sepsi, insieme al campione di urina eseguire anche due prelievivenosi per emocoltura e proporre il ricovero al paziente.La probabilità di guarigione aumenta nei casi in cui il catetere sia sostituito prima di iniziare laterapia antibiotica: queste indicazioni sono basate su un trial controllato randomizzato che hacoinvolto 54 pazienti portatori di catetere a permanenza. Nei pazienti in cui veniva sostituito ilcatetere prima di iniziare la terapia antibiotica si registrava una riduzione significativa dellabatteriuria, un intervallo di tempo più breve per la risoluzione dei sintomi e della febbre e un minorerischio di ricadute cliniche rispetto ai pazienti trattati solo con antibiotico (Raz, 2000).Raccomandazione Forte :In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine perurinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più di sette giorni. In caso i sintomi siano locali sipossono attendere i risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomisono sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire anche dueemocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica.7. TRASCRIZIONE DELLA PRESCRIZIONE E DALLA SOSTITUZIONE DELCATETERE VESCICALERicordiamo che il catetere vescicale è un dispositivo medico e il D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46“Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente dispositivi medici” specifica all’art. 3 che i
  • 7. 7dispositivi medici devono essere “utilizzati in conformità alla loro destinazione” ponendo quindi undivieto per un uso operato in difformità (Benci 2006).La guida allesercizio professionale della FNMOCeO (2006) riprende ed aggiorna la definizione diGuzzanti – Tripodi del 1966, inquadrando la Cartella Clinica come: “il diario nel quale siraccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, cui il contenuto dellostesso integralmente appartiene, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delleindagini strumentali e laboratoristiche effettuate, quelli inerenti le terapie praticate e infine ladiagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale e le conclusioni diagnosticheterapeutiche cui si è pervenuto al termine del ricovero.” Inoltre il codice deontologia medica 2006allart 26 specifica che “la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redattachiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica econtenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, leattività diagnostiche terapeutiche praticate” catetere vescicale compreso.La prescrizione medica si palesa quindi necessaria, quanto meno sicuramente nella decisione delprimo cateterismo e al contempo rispettosa dell’agire professionale dell’infermiere. I livelli didettaglio eccessivi rischiano quindi di invadere l’area infermieristica. La prescrizione medicasoggiace ovviamente agli stessi criteri legislativi che riguardano l’infermiere e ogni altroprofessionista della salute, con particolare riferimento all’evidenza scientifica.La dottrina giuridica ha avuto modo di affermare che sulla prevenzione delle infezioni ilcomportamento dell’infermiere risponde di:a) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preventivo dovute più alleconcreteazioni che sono in capo dalla direzione sanitaria e alla direzione aziendale che non alprofessionista clinico; si pensi alla non messa a disposizione di materiale idoneo;b) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preparatorioc) Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere professionale.Raccomandazione forteDa quanto sopra si evince l’obbligatorietà di evidenziare, sulla documentazione clinica (cartellaclinica ed eventuale documentazione infermieristica) del paziente presente nel reparto in cui siopera, oltre alla prescrizione medica anche la data di posizionamento del catetere vescicale e ladata di necessaria sostituzione (in relazione al tipo di catetere e alle condizioni cliniche delpaziente) qualora non venga rimosso già prima per non più indicazione. Tali informazioni vannonecessariamente riportate anche sulle relazioni di dimissioni o trasferimento dei pazienti concatetere vescicale ancora in sede.8. MONITORAGGIOIl monitoraggio sulla corretta applicazione di queste linee guida sarà a cura del comitato operativo del C.I.Oal fine di verificare la correttezza e fattibilità in tutti i suoi passaggi con le relative responsabilità .
  • 8. 89. ARCHIVIAZIONEI Capi reparto/servizio/ambulatorio provvedono all’archiviazione e conservazione della procedura edelle eventuali modifiche e aggiuntive future.10. DESTINATARI
  • 9. 9Bibliografia e sitografiaAGREE uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche; AgenziaSanitaria regionale centro documentale per la salute, Regione Emilia Romagna dossier 60 – 2002 ;http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm; ultimo accesso aprile 2012Linea guida Regione Emilia Romagna Infezioni delle vie urinarie nell’adulto Agenzia Sanitariaregionale centro documentale per la salute, Regione Emilia Romagna dossier 190 – 2010http://www.snlg-iss.it/er_infezioni_vie_urinarie_2010; ultimo accesso aprile 2012Manuale metodologico, come produrre diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica,Ministero della salute 2011 http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf; ultimoaccesso aprile 2012Sistema Nazionale Linee Guida http://www.snlg-iss.it/; ultimo accesso aprile 2012