Hemorragia de vías digestivas bajas 2015

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
PRESENTADO A: Dr. Víctor Beltrán
ESTUDIANTES VIII SEMESTRE
PRESENTADO POR: Camilo Andrés Losada Ortiz
UNIVERSIDAD DE BOYACÁ 2014

2. LIGAMENTO DE TREITZ
sirve de sujeción al
duodeno a la altura del
ángulo doudenoyeyunal,
conexión entre el
duodeno y el yeyuno.
ANGULO DE TREITZ
Diferencia HDA-HDB
Frank H. Netter: Atlas de Anatomía Humana (5ta ed.) (2011)

3. (HVDB) a la pérdida de sangre del tracto gastrointestinal que proviene de un
segmento distal al ángulo de Treitz.
DEFINICIÓN
puede manifestarse como una hemorragia aguda severa con compromiso
hemodinámico, como cuadros subagudos generalmente autolimitados y sin
compromiso hemodinámico, o como cuadros de sangrado crónico oculto.
URGENCIA EN CIRUGÍA
Revista Colombiana de Gastroenterología» Volumen XIV nº 2, Hemorragia Digestiva Baja.

4. EPIDEMIOLOGIA
 20-27 casos por cada 100000 en países desarrollados.
 El 10-15% de todos los sangrados digestivos que presenta, la población
general corresponden HDB, > adulto mayor 20-30%.
 - frecuente HDA,
Marcie Feinman, Elliott R. Haut, Lower Gastrointestinal Bleeding ,Surgical Clinics of
North America , February 2014(Vol. 94, Issue 1,Pages 55-63).
Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin N Am
2005;34 (4):643-664.

5.  Mortalidad 10-20%
 Edad 60-70 años
 80% ceden espontáneamente.
NORTON, GREENBERGER, ¨CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT
IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY¨ Lange.

6. CLASIFICACIÓN
Aguda: Puede ser masiva o moderada según exista o no compromiso
hemodinámico.
Crónica: Asociada a anemia persistente o rectorragia sin anemia o
compromiso hemodinámico
HD en general puede presentarse de dos formas:
Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

7.  Oculta:
poca magnitud, métodos de rutina son negativos.
Causa lesión ID
 Evidente: (leve-moderada-grave-exanguinante)
Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o Hematoquezia y el origen es
descubierto por exámenes de rutina.
CLASIFICACIÓN
Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

8. LEVE MODERADA GRAVE
EXANGUINAN
TE
Perdida
10 a 15%
750ml
15 a 30%
750-1500
30 a 40%
1500-2000
40 a 50%
>2000
SNC
(Estado Mental)
Escasa Palidez y Disnea
Ansiedad
Confusión
Letargo
Coma
Pulso Hasta 100/min 100 a 120/min 120 a 140/min >140/min
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Relleno
Capilar
Normal Retardado
Muy
Retardado
Ausente
Frecuencia
Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 30-40 >35
Hematocrito
Levemente
Descendido
30-35% <30% -
Hb Hasta 10g 8 a 10g <8g -
Reposición Cristaloides Cristaloides
Cristaloides
+ Sangre
Cristaloides
+ Sangre
Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

9. PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ETIOLOGÍA
 ENFERMEDAD. DIVERTICULAR
 ANGIODISPLASIAS
 (COLITIS ULCEROSA - CROHN)
 NEOPLASICO/ POLIPOS
 HEMORROIDES/ FISURAS
 COLITIS INFECCIOSAS
 COLITIS ISQUEMICA
Fig1: tomada Pólipo inflamatorio cloacogénico: una causa
infrecuente de hemorragia digestiva baja. Rev. esp. enferm. dig.

10. INTESTINO DELGADO
ETIOLOGÍA
 (MENOS FRECUENTES) 2- 15 %
 ANGIODISPLASIA
 MECKEL
 ENF. DE CROHN
 ENTERITIS ACTINICA
Fig2: tomada Divertículo de Meckel Perforado en Paciente en un
Paciente de 13 Años, Reporte de un Caso. Gac Med Bol.

11.  CAUSAS HDB LEVES:
 80% lesiones del Canal
Anal:
 50% Hemorroides
 18% Fisuras
15% Patologia Rectal
Colonica:
 6,5% Cáncer
 5% Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
ETIOLOGÍA
AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III. Intestino.
Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E. Saperas Franch.
CAUSAS DE HDB GRAVES:
Niños: Fisura anal, Pólipos
juveniles, Meckel,SUH,
Hemorroides
Jóvenes: Meckel,
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Adultos: Enfermedad
Diverticular, Enf. Inflamatoria
Intestinal, Pólipos
>60 años: Angiodisplasias,
Pólipos. Cáncer y Colitis
Isquémica.

12. FISIOPATOLOGÍA
1. Divertículos más común en el 30%.
2. Enfermedad anorectal (14% -20%).
3. isquemia (12%).
4. enfermedad inflamatoria del intestino
(9%),
5. neoplasia (6%).
6. Malformaciones arteriovenosa (3%)
 HDB tiene múltiples causas, cada una con su propia morbilidad atribuida a la
FISIOPATOLOGÍA ESPECIFICA DE CADA TIPO DE ENFERMEDAD.
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

13.  Hematemesis: es el vómito de sangre Define a las hemorragias digestivas
altas.
(Es importante diferenciarla de la hemoptisis y de la epistaxis posterior con
deglución de sangre.)
 Melena: es la evacuación de heces negruzcas por la presencia de sangre
digerida. La melena puede presentarse con una pérdida de 50 cm3 de
sangre aunque puede llegar a 100 cm3. para que se exteriorice.
 PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión de
medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos
(remolacha).
DEFINICIONES
GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.

14.  Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.
 Hematoquezia: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas a
veces con coágulos.
 Proctorragía: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el
recto o en el canal anal
GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.
DEFINICIONES

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Rectorragía patología anorrectal
 Hematoquezia patología colónica alta.
 melena también puede deberse a HDB,
MOTILIDAD COLON SANGRE MAS TIEMPO (DEGRADA)
Astenia , mareo lipotimias
Tratado de cirugía Sabiston,19ª edición, Courtney M. Townsend.

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
su clínica depende del grado de hemorragia y su causa subsecuente.
Es importante tener presente que de un 11-20% de las HDA se puede manifestar como HDB
¨SANGRADO GTB (OCULTO- MORTAL)¨
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

17. ENFERMEDAD C. CLINICO LABORATORIO
Divertículos Dist. Abdominal, cólicos,
afebril, EF: melena
Hematoquezia, no dolor
abdominal
Anemia microcitica,
hipocrómica (sangrado
oculto crónico)
E. de Crohn D. Abdominal tipo cólico,
diarrea, esteatorrea,
fatiga, perdida de peso,
artritis, desordenes piel,
urolitiasis. EF: Dolor
abdominal, POSIBLE masa
CID, FISTULA ANAL. FISTULA
ENTEROCUTANEA
PCR leucocitosis, anemia
microcitica hipocromica.
Colitis ulcerativa D. Abdominal tipo cólico,
tenesmo, incontinencia,
diarrea, constipación
(distal), EF: sangrado al
tacto rectal, dolor
abdominal inespecífico,
atrofia muscular.
Anemia, albumina, FA
lactoferrina fecal
(presencia de LEU)
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

18. ENFERMEDAD C. CLINICO LABORATORIO
Isquemia mesentérica Dolor periumbilical,
nauseas/ emesis, diarrea
con sangre, perdida de
peso, inapetencia a
comida. EF: hallazgos
mínimos, no signos
irritación P en su fase
inicial, (isquemia M)
leucocitosis, lactato,
acidosis metabólica.
Colitis isquémica dolor abdominal leve a
moderada(lateral), diarre
a sanguinolenta, EF:
defensa abdominal,
sangrado al tacto rectal.
Leucocitosis
lactato , amilasa,
CPK, LDH, metabólica
la acidosis, anemia
Hemorroides Malestar en región anal,
dolor. EF: sangrado al
tacto rectal prolapso
rectal hemorroides
trombosaas .
Anemia ferropenica
(crónica).
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

19. ENFERMEDAD C. CLINICO LABORATORIO
Fisura anal Dolor a las deposiciones,
prurito perianal, EF: DOLOR
SEVER AL TACTO RECTAL,
sangre roja.
A menudo normal
Neoplasia Dolor abdominal, distensió
n, tenesmo, dolor rectal,
pérdida de peso. EF:
Masa palpable cuadrante
y tacto rectal, palidez.
Anemia microcítica hipocr
ómica, posible
antígeno carcinoembrion
ario elevados (indicativo
cáncer)
Malformaciones AV/
angiodisplasia
Sangrado rectal indoloro
EF: asintomático
Hematoquezia/melena.
Anemia
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

20. DIAGNÓSTICO
La HDB representa un desafío que requiere acciones inmediatas destinadas a
estabilizar al paciente y conjuntamente identificar el sitio y/o etiología del
sangrado.
Descartar si es HDA
Ana Laura Villegas Zamora, DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE ,INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA RMC(607) 401 - 403, 2013

21. DIAGNÓSTICO
SNG
LAVADO X SNG
Descarta HDA
devolver
Líquido
bilioso, sin
sangre. Si
es total
claro HDB
Posible HDA
devolver
Líquido
con
sangre
*No se descarta
HD duodenal distal
Al píloro pero si una
Proximal
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

22. LOCALIZAR Y DETENER HEMORRAGIA
Variedad Pruebas detectar hemorragias a nivel distal al ligamento de Treitz.
EDAD- HC- CANTIDAD SANGRADO- ESTABILIDAD HEMODINAMICA
Colonoscopia
Gammagrafía nuclear
Angiografía
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Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

23. COLONOSCOPIA
COLONOSCOPIA ELECTIVA
Pacientes sangrado cesa
espontáneamente
COLONOSCOPIA URGENCIA
Pacientes con sangrado
continuo- rápido
Medicina interna, Volume 1. sección gastroenterología pag 692, By William N. Kelley, ED, PANAMERICANA, 1993.

24. COLONOSCOPIA
Se considera DX inic-elec
 Identifica Origen (74-82% de
pacientes)
 Clips.
epinefrina inyectable, fotoco
agulación con láser.
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.
Fig3: tomado Couto-Worner Ignacio Alonso-Aguirre Pedro. Hemorragia diverticular de
colon: colonoscopia urgente sin preparación y tratamiento endoscópico con hemoclips y
adrenalina. Rev. esp. enferm. dig.

25. La colonoscopia rango complicaciones (0.03- 2.14)
Perforación intestinal
Mortalidad (2.4-10.8%)
Dr. Eduardo Villanueva Sáenz, Dr. Ernesto Sierra Montenegro, Dr. Iván Enrique Beitia Jurado, Dr.
Luis Enrique Bolaños Badillo, Colonoscopy in the diagnosis of low digestive hemorrhage.
Ten-year experience, Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006

26. GAMMAGRAFÍA NUCLEAR
Hemorragias entre 0.1 y 0.5cc/min.
10 veces más sensible que la Angiografía mesentérica (hemorragia)
sensible (86% de sensibilidad) pero:
Especificidad 50%
DIFICULTADES
NO INTERVENCIÓN
SANGRADO CONTINUO ( RESULTADO +)
SIGN consideran
para localización
HDB en pacientes
con sangrado
continuo
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

27. ANGIOGRAFÍA
colonoscopia falla para localizar una fuente de sangrado
Sangrado masivo que dificulta la colonoscopia
REQUIERE SANGRADO 0.5cc/m (+)
Desventaja
sensibilidad(30-47%)
Sangrado activo
Ventajas
DX- TERAPEUTICO (sangrados
activos)
Infusiones vasopresina
Angioembolización
superselectiva
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Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

28. OBJETIVO TRATAMIENTO
Reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con
reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión
sanguínea.
gravedad-evolución
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

29. TRATAMIENTO
El manejo del paciente portador de HDB varía de acuerdo con las siguientes
condiciones:
Pacientes estables o con sangrado crónico.
Pacientes hemodinámicamente inestables
o con sangrado masivo.
Tendencia en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103
Trabajo inicial
Inestabilidad
hemodinámi
ca
Dx dif HDA
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Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

30. PACIENTES ESTABLES O CON SANGRADO
CRÓNICO
En la mayoría de los casos la HDB es autolimitada.
80% casos
Estudio electivo, con adecuada preparación, Dx etiológico especifico.
Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o
persistente (especifico)
AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III. Intestino.
Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E. Saperas Franch.

31. PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLES
O CON SANGRADO MASIVO
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en UCI durante la fase de
estabilización hemodinámica:
 Colonoscopía de urgencia: debe intentarse aun sin preparación, aunque a
veces resulta impracticable.
 Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con preparación adecuada.
 Cirugía
Tendencia en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

32. RESUCITACIÓN INICIAL
 A-B-C básico.
 Vía aérea protegida.
 Intubación si es necesario.
 2 accesos IV periféricos.
 Resucitar con 1: 1: 1 (GRE): (PFC): (P)*
 HG 7 MG/DL OBJETIVO
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

33. CIRUGÍA
Pude ser necesaria controlar el sangrado10-25% pcts
Indicada
Manejo medico falla.
Inestabilidad hemodinámica sangrado activo
Sangrado persistente
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

34. >6 Unidades GRE en 24 paciente sangrado activo
>10 unidades en 24h mortalidad 45%
<10 unidades en 24 h mortalidad 7%
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.
CIRUGÍA

35.  Trasfundir al paciente minio 6 unidades GRE REALIZAR CIRUGÍA
CIRUGÍA
EVITAR
MORTALIDAD
RETRASAR
MANEJO
DEFINITIVO
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

36. si se requiere cx Ubicación especifico de la lesión
 Resección segmentaria de colon
(tasas ) resangrado morbi-mortalidad
 Colectomía subtotal (no localización sangrado)
 Neoplasias – manejo por oncólogo (resecado)
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.
Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

37. BILBIOGRAFIA
 Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and
management. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.
 Marcie Feinman, Elliott R. Haut, Lower Gastrointestinal Bleeding ,Surgical
Clinics of North America , February 2014(Vol. 94, Issue 1,Pages 55-63).
 Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol
Clin N Am 2005;34 (4):643-664.
 Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal
bleeding. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

38.  AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III.
Intestino. Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E.
Saperas Franch.
 GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, Sociedad
argentina de cirugía digestiva, SACD, 2009; I-126, pág. 1-19