1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo Sede Aragua
Hospital “Lic. José María Benítez”
Ginecobstetricia II
Bachiller:
Camila González De La T.
La Victoria, Marzo 2011
2. Aborto habitual o
recurrente
Se define como la aparición de 3 o más
abortos consecutivos, o más de 5 cuando
se han tenido embarazos a término entre ellos.
3. Tiene una frecuencia de aparición del 0.3%.
En mujeres que no han tenido hijos, después de un
primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un
19%.
Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta
al 35%.
Y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad
asciende al 47%.
4. Factores de Riesgo
Antecedentes familiares
Menarquia precoz
Tabaquismo
Anormalidades en el desarrollo fetal
Infecciones
Trastornos inmunológicos
Uso de Drogas
Alteraciones anatómicas del útero
Alteraciones Metabólicas
9. FACTORES GENÉTICOS
Anormalidades numéricas
Euploidías: Las variaciones en el número de los cromosomas
son múltiplos del número haploide.
Aneuploidías: Sólo uno o algunos cromosomas están
involucrados y no son múltiplos del número haploide.
Poliploidía: Presencia de más de 2 complejos cromosómicos
haploides, y dependiendo del número de cromosomas pueden ser
triploidías (3n = 69), tetraploidías (4n = 92), etc.
10. FACTORES GENÉTICOS
Anormalidades estructurales
Simples: Adición de una parte de un cromosoma a otro cromosoma no
homólogo.
Recíprocas: Cambio de cromatina entre 2 cromosomas no homólogos
Robertzonianas: Fusión de cromosomas acrocéntricos,
Las translocaciones pueden ser de dos tipos.
Balanceadas: Hay intercambio entre dos cromosomas sin pérdida del
material genético y por tanto el individuo puede ser fenotípicamente normal.
Desbalanceadas: Ocurren cuando pasa una parte de un cromosoma a otro,
sin intercambio de material genético. En éstas el producto siempre es anormal.
11.
12. FACTORES ENDOCRINOS
Constituyen un factor etiológico importante en la pérdida recurrente del
embarazo en etapas precoces porque repercuten de manera importante en la
ovulación, nidación, implantación y estadios tempranos post implantación.
Se deben descartar:
Desórdenes metabólicos maternos
Alteraciones de la fase luteal
Anormalidad de los niveles de progesterona postconcepcionales
13. FACTORES ENDOCRINOS
Fase luteal inadecuada
Alteración de la segunda fase del ciclo diagnosticada por un desfase de
más de dos días en la evaluación histológica de la muestra endometrial, en
relación con el día de la ovulación.
Explica del 23% al 60% de los casos con PFR.
Fase luteal corta es aquella con menos de 10 días de duración y no muestra
correlación sincrónica con los datos histológicos del endometrio
Fase luteal normal se observan
niveles de progesterona en forma
seriada por encima de
10 a 15 hg/ml.
14. FACTORES ENDOCRINOS
Diabetes mellitus Las diabéticas mal controladas tienen un riesgo elevado de
presentar aborto o malformaciones fetales y mayor probabilidad de muerte fetal
intrauterina, sobre todo cuando presentan hemoglobina glicosilada elevada en
el primer trimestre.
La probabilidad de aborto en una diabética controlada es de 15%, y aumenta a
45 % en la que tiene un inadecuado control metabólico
Patología tiroidea No hay estudios que señalen una relación estrecha entre
los trastornos tiroideos y la frecuencia de abortos.
La presencia de anticuerpos antitiroideos aumenta al doble el riesgo de pérdida
fetal en relación con aquellas pacientes que no los tienen
17. FACTORES INFECCIOSOS
Aunque ciertas infecciones han sido asociadas con aborto espontáneo, ningún
agente infeccioso ha podido ser relacionado como causa de PFR.
Entre los agentes infecciosos que se han señalado como causales de aborto se
encuentran:
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Treponema
pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus
agalactiae y Listeria monocytogenes
También los virus de la rubéola, el citomegalovirus y el virus del coxsackie están
relacionados con aborto espontáneo pero no a PFR.
18. FACTORES AMBIENTALES
Se ha encontrado un incremento en la tasa de abortos en las mujeres que fuman
más de 10 cigarrillos diarios y en aquellas que ingieren alcohol dos veces
por semana.
Algunos agentes anestésicos como la anilina, el óxido etileno y el formaldehido
pueden causar pérdida fetal, incluso con niveles bajos de exposición
19.
20. FACTORES INMUNOLÓGICOS
Investigaciones recientes indican que el 40% de los casos de infertilidad de
causa desconocida y el 80% de los casos de PFR inexplicada pueden ser
atribuidos a factores inmunológicos,
Autoinmunes:
Se deben a trastornos del sistema inmune como el
LES.
Estudios recientes demuestran que en realidad estas pérdidas están
relacionadas con los anti-cuerpos antifosfolípidos (AAF).
Síndrome antifosfolípidos
Se caracteriza por la presencia de niveles séricos significantes de anticuerpos
antifosfolípidos y uno o más de los siguientes hallazgos clínicos:
PFR
Trombosis arterial y venosa
Trombocitopenia autoinmune
Anemia hemolítica autoinmune.
El síndrome es causa de PFR en el 5% al 10% de las mujeres con FPR
21. FACTORES INMUNOLÓGICOS
Anticuerpos antinucleares La presencia de éstos significa que puede
haber un
proceso autoinmune oculto que afectará el desarrollo de la placenta y del
embarazo; sin embargo, el mecanismo mediante el cual los ANA producen
PFR no se conoce con exactitud
Anticuerpos antitiroideos. La presencia de autoanticuerpos
antitiroglobulina y antimicrosomiales en pacientes embarazadas aumenta el
doble del riesgo de
aborto con relación a las que no lo presentan y estas pacientes presentan un
aumento del riesgo de disfunción tiroidea en el puerperio.
22. FACTORES INMUNOLÓGICOS
Aloinmunes:
Hay dos posibles razones para que las
mujeres con problemas aloinmunes presenten abortos:
Que el sistema inmunológico no reconozca el embarazo
Que la mujer presente una respuesta inmunológica anormal al
embarazo.
23.
24. DIAGNÓSTICO
A toda paciente que es atendida en su segundo aborto
• Solicitar estudio citogenético en los restos abortivos.
• Recomendar que evite el embarazo y remitirla a consulta para estudio de infertilidad.
Estudio básico
• Exploración clínica, general y genital, incluyendo citología, tacto vaginal y ecografía
transvaginal.
• Cariotipo de la pareja.
• Analítica general más bioquímica sanguínea.
• Anticuerpos antifosfolípidos.
• Serología de les.
• Seminograma.
Exploraciones adicionales eventuales
• Biopsia de endometrio.
• Histeroscopia.
• Laparoscopia.
• FSH y LH en el 8º-9º. Insulina.
• TSH, T4.
• Curva de glucemia e insulina.
• Cultivos cervicales/endometriales.
• Anticuerpos antipaternales dependientes del complemento (APCA).
• Estudio genético con técnicas de FISH.
• Meiosis en el semen.
25. DIAGNÓSTICO
Factores Genéticos
Factores Endocrinos
Factores Anatómicos
En toda muestra de tejido embrionario o fetal se
debe realizar estudio morfológico y citogenético
Curva de temperatura basal, seguimiento del
tamaño folicular por ultrasonido en etapa
preovulatoria, la biopsia de endometrio y la
determinación en forma simple y se-riada de
niveles de progesterona.
Histerosalpingografía, histeroscopia,
ecosonografía o histerosonografía
26. Autoinmunes:
DIAGNÓSTICO
Anticoagulante lúpico (AL)
Anticuerpos antinucleares
Tiempo coagulante de caolín
Factores Inmunológicos
Autoanticuerpos antimicrosomiales
Autoanticuerpos antitiroglobulina
Neutralización de las plaquetas
Anticuerpo anticardiolipina (ACL).
28. SIGNOS ECOSONOGRÁFICOS
TEMPRANOS DE ANORMALIDAD
El diagnóstico ecosonográfico de falla temprana del embarazo depende
de la edad gestacional.
En la semana 2 postconcepción la pérdida del embarazo es considerada
subclínica porque no hay evidencia ecosonográfica de embarazo
Entre las semanas 5 y 6 el diagnóstico se basa en la presencia y alteraciones
del saco gestacional
Entre las semanas 7 y 8 se diagnostica por la ausencia de embrión, de
actividad cardíaca o saco gestacional anormal
Entre las semanas 9 y 12 se evidencia muerte embrionaria y usualmente se ven
anormalidades en la cabeza y el corazón.
29.
30. TRATAMIENTO
Genético: No existe tratamiento, lo recomendable es tomar medidas alternas
tales como:
Desistir de la idea de un embarazo
Adopción
Inseminación artificial con semen de donante cuando el hombre es el portador
de la alteración cromosómica
Fertilización in vitro con donación de óvulos cuando la mujer es la portadora
31. TRATAMIENTO
Fase luteal inadecuada: A pesar de lo controversial, la terapia con progesterona
ha sido el tratamiento de elección.
Los mejores resultados se obtienen cuando se inicia desde la etapa
postovulatoria hasta la semana 8 post concepción.
32. TRATAMIENTO
Anormalidades uterinas:
Miomas
Tratamiento quirúrgico cuando son submucosos y hay el
antecedente de aborto en primer y segundo trimestre.
Sinequias y septos uterinos
Histeroscopia con resectoscopia seguido
de administración de estrógenos conjugados por 2 meses, por VO y la
colocación de un dispositivo intrauterino con el propósito de prevenir nuevas
sinequias
Úteros hipoplásicos por dietilestil-bestrol así como en los didelfos y bicornes es
recomen-dable la observación.
Incompetencia cervical
Cerclaje uterino
Embarazos con anormalidades müllerianas como forma preventiva.
Se practica generalmente después de la semana 14
33. TRATAMIENTO
El tratamiento para los factores autoinmunes incluye la administración
preconcepcional de heparina en bajas dosis, aspirina y prednisona
Heparina: se utiliza en las pacientes con síndrome antifosfolípidos, a la dosis de 5
000 a 10 000 U cada 12 horas por vía subcutánea, con el objeto de evitar las
alteraciones de coagulación.
Prednisona se utiliza a la dosis de 40 a 60 mg por día para disminuir los niveles
de anticuerpos, evitar reacciones antinflamatorias y reducir el riesgo de
alteraciones de la coagulación.
Aspirina es un inhibidor de las prostaglandinas que, a la dosis de 60 a 85 mg/por
día, aumenta la prostaciclina y disminuye el tromboxano, con lo que se favorece
una disminución de la aglutinación de las plaquetas
34. TRATAMIENTO
Bajos niveles de anticuerpos a leucocitos
Inmunización con leucocitos del esposo incrementa la tasa de nacimientos vivos
de 10% a 60% y a la vez evita posibles complicaciones
Puede ser realizada con cápsulas vaginales de plasma seminal, introducidas
dos veces por semanas desde la preconcepción hasta la semana 28 de
gestación.
Terapia con IgEV
35.
36. Aborto diferido o retenido
Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la
expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico ecográfico.
Caracterizado por
Disminución o
Crecimiento
Intrauterino
Mínimo al
principio del
embarazo
Figura 3. Gestación de 7 semanas sin ecos embrionarios.
37. Diagnóstico
Ausencia de síntomas de embarazo
Disminución del nivel de gonadotrofinas
Ecografía (si no se detecta embrión se denomina huevo anembrionado).
PT y PTT
EX. Físico: El cuello uterino está cerrado.
Pueden aparecer discretas metrorragias
El útero suele ser de menor tamaño del que correspondería por la amenorrea
En la confirmación ecográfica observamos
la ausencia de actividad cardiaca en
embriones con longitud cráneo-caudal
mayor o igual a 5 mm
38. Huevo Anembrionado
Se confirma con la presencia de un saco ovular vacío de 17 mm o
más sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor
o igual a 13 mm sin vesícula vitelina, independientemente
de la clínica y la fecha de amenorrea.
En la actualidad se considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorción completa del embrión más que como una gestación
en la que éste no ha existido.
39. Manejo:
· Ingreso para legrado evacuador o aspirado.
· Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.
Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales 6h antes del legrado.
· Dieta absoluta (valorando sueroterapia).
· Analgesia si presenta dolor, pero pautada.
· En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica.
· Siempre que haya duda, sobre todo cuando el CRL sea menor de 5mm. y la
metrorragia lo permita, deberá mandarse reposo domiciliario y control ecográfico
en 48-72h.
40. Legrado simple
Es el procedimiento más sencillo de evacuación uterina.
Con la paciente anestesiada y posición ginecológica, se aplica una valva
vaginal y se pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la perforación.
A continuación se mide la cavidad uterina usando un histerómetro.
Posteriormente, si el cuello está cerrado, se procede a su dilatación con tallos
de Hegar.
Si por el contrario está dilatado, se introducirá directamente la cucharilla o
legra, eligiendo la de mayo tamaño que quepa por el orificio cervical.
Introducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de retorno hacia el
cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo hasta evacuar la cavidad
uterina
41. Legrado por aspiración
Se practica utilizando la cánula de mayor diámetro posible, que se coloca
entre el orificio cervical interno y la parte inferior del cuerpo uterino.
Se pone en marcha la aspiración y, mediante movimiento de rotación, se
procede a la evacuación del contenido.
Cuando la cavidad aparece vacía y se aspira sangre roja espumosa se
recomienda realizar una exploración con cureta para comprobar la vacuidad
uterina total.
Puede efectuarse hasta la semana doce-trece
