Este documento discute o processo de reabilitação hospitalar desde a UTI até a alta, com foco na prevenção e tratamento da fraqueza muscular adquirida na UTI. O processo é dividido em três cenários principais: 1) UTI, com foco na mobilização precoce e protocolos para reduzir sedation e tempo de ventilação mecânica; 2) Unidade semi-intensiva, com exercícios para melhorar força e função; e 3) Ala/Enfermaria, preparando para alta e continuidade da reabilitação.

1. Reabilitação hospitalar – da UTI a alta
Caio Veloso da Costa
II CONGRESSO MULTIPROFISSIONAL DE SAÚDE – FISIOTERAPIA
QUALIDADE DE VIDA, TECNOLOGIAS E INOVAÇÕES

2. Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional - UNIFESP
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Adulto – ASSOBRAFIR
Fisioterapeuta do Pronto Atendimento Sancta Maggiore – Prevent Senior
Editor do Blog/Página Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar/Temas de Fisioterapia
em Urgência e Emergência
Professor da FisioIntensiva

3. Contexto
• A taxa de sobrevivência à Unidades Críticas aumentou
• A média de dias internados é de 25 dias
• Ao sair da UTI, o paciente perdeu pelo menos 18% do seu peso corporal
• Queda na Funcionalidade – 50% irão precisar de cuidador
• 50 % dos sobreviventes não retornam ao trabalho em até 6 meses
• Apenas 29% dos pacientes realizam atividade fora do leito!!!!!

4. Alteração na Função Física
• Fraqueza Muscular adquirida na UTI
• Alteração na Estrutura e Função muscular
• Presente em até 80% do pacientes com mais de 7 dias de ventilação mecânica
• 85-95% irão manter os sintomas de fraqueza por até 5 anos
Curr Phys Med Rehabil Reports. 2013; 1(4): 307–314.

5. Pacientes com Fraqueza muscular adquirida na UTI
• O dobro de tempo de VM
• 10 dias a mais na UTI
• 15 dias a mais no hospital
• Taxa de readmissão na UTI 3 vezes maior
• Mortalidade hospitalar 5 vezes maior
Am J Resp Crit Care Med. 2008;178:262-8

10. Processo
UTI
Unidade Semi-
intensiva
Ala/Enf.

11. Cenário 1 – Unidade de terapia
intensiva

12. • Pacientes graves
• Sedação
• Dispositivos de suporte à vida

13. Objetivos Terapêuticos
• Prevenção da Fraqueza Muscular Adquirida na UTI
• Saída da Ventilação Mecânica
• Redução do declínio funcional

14. Metas específicas
• Mobilidade no leito – ativa
• Postura sentada – 5 minutos
• Transferência leito-poltrona de forma ativa-assistida
• Deambulação – 30 m

15. Processo de Reabilitação
A– Awake/Acordar
B– Breath/Protocolos de Desmame da VM
C– Coordenação das ações de A e B
D– Delirium/ Manejo e Monitoramento do Delirium
E – Exercício ou Mobilização Progressiva

16. Princípios
• Boa comunicação entre os membros da equipe
• Padronização dos processos de avaliação e atendimento
• Quebra do ciclo de Super-sedação e VM prolongada
• Redução da Imobilidade e Falta de comunicação com os pacientes críticos
Chest. 2010;138(5):1224-33

17. A – Awake/Acordar
• Avaliação diária do Nível de Sedação
• Escala de RASS – alvo de -1 a +1
• Manejo de Dor e Ansiedade
Curr Opin Crit Care. 2011;17(1):43-9

18. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(2):190-5

19. B – Breath/Protocolos de Desmame de VM
• Menor tempo até o 1º TRE
• Redução de Tempo de VM
• Aumento da Taxa de Sucesso de Extubação
Curr Opin Crit Care. 2011;17(1):43-9

20. C – Coordenação entre as ações de A e B
• Pacientes mais despertos são mais propensos a suportar Modos
espontâneos e TRE
• Atenção com extubações não programadas
Curr Opin Crit Care. 2011;17(1):43-9

21. D – Manejo e Monitorização do Delirium
• Disfunção cerebral aguda
• Alta prevalência (83%)
• Relacionado a declínio funcional e maior mortalidade (10% a mais de
chance)
• CAM-ICU
Curr Opin Crit Care. 2011;17(1):43-9

22. E – Exercício/Mobilização Progressiva
• Redução de Tempo de VM, UTI e Estadia hospitalar
• Melhora na Capacidade Funcional, Qualidade de Vida e
Funcionalidade
• Progressão baseada na Escala de RASS e no Escore MRC
Lancet. 2009;373(9678):1874-82

28. E – Exercício/Mobilização Progressiva
• Ficar atento aos Critérios de Atenção para o “E”:
1. Doses de vasopressores maior que 0,2 μg/kg/min para PAM > 60
2. FiO2 > 80% e ou PEEP > 12 cmH2O
3. Evento agudo em ocorrência (IAM, HIC)
4. Fraturas instáveis
5. Sangramento ativo
6. Febre – 38,5ºC ou Hb < 7 g/dL
7. Restrições da Equipe Multiprofissional
Journal of Critical Care 30 (2015) 13–8

29. Inclusão do F – Família!!!
• Quebra dos mitos
• Uti’s abertas
• Participação nas Visitas Multiprofissionais

30. O ABCDE Funciona?
• Reduz pela metade a incidência de Delirium
• Aumenta em 2 x a chance do paciente sair do leito na UTI
Crit Care Med. 2014 May; 42(5): 1024–36.

31. Como avalio o declínio funcional na UTI?
• Avaliação de Força Muscular
• Avaliação de Funcionalidade

32. MRC - Medical Research Council
• Clássica: 0 a 60.
 < 48 diagnóstico de Fraqueza
• Simplificada: 0 a 48.
 < 36 diagnóstico de Fraqueza
• Força ≠ Funcionalidade

33. MRC - Medical Research Council

34. MRC - Medical Research Council
Brain. 2012;135(Pt5):1639-49.

35. Dinamometria
• Boa correlação com força muscular global
• < 11 kgf para homens
• < 7 kgf para mulheres
Crit Care. 2015;19:52.

36. Funcionalidade
• Contexto de Mobilidade, Força e Endurance
• Maior Mobilidade = Melhores Desfechos
• Atualmente 26 ferramentas para avaliação

37. • ICU Mobility Scale (IMS)
• Physical Function ICU Test (PFIT)

38. IMS - ICU Mobility Scale
Heart & Lung. 2014(43):19-24

39. Possibilidade de prescrição terapêutica
Crit Care Med. 2016 Jun;44(6):1145-52.

40. PFIT - Physical Function ICU Test
Phys Ther. 2013;93(12):1-10.

41. Nível Séries Intensidade Duração - Objetivo Exercício
I 3 Sem Carga 15 min Flexão de Ombro + Extensão de Joelho
II 3 Sem Carga 15 min Flexão de Ombro + Extensão de Joelho
+ Treino de Sentar-Levantar
III 3 70% do tempo
máximo no teste de
Marcha estacionária
15 min Flexão de Ombro + Extensão de Joelho
+ Treino de Sentar-Levantar + Marcha
Estacionária/Deambulação
IV 3 Nível III 30 min Nível III
V 3 Nível III 60 min Nível III
Phys Ther. 2013;93(12):1-10.

42. Custo-efetividade
• ECONOMIA de USD 3.763.000,00 (Três milhões e setecentos e
sessenta e três mil dólares) a cada 2000 internações
• Aproximadamente R$ 12.000.000,00 (Doze milhões de reais) a cada
24 meses, ou 6.000.00,00 por ano para uma UTI de 30 leitos
Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):717–24.

43. Cenário 2 – Unidade semi-intensiva

44. • Pacientes estáveis
• Suporte ventilatório
• Necessidade de
monitorização

45. Objetivos
• Melhorar Função Física
• Otimizar Funcionalidade – Mobilidade, Transferências
• Condicionamento Cardiovascular
• Minimizar o Suporte Ventilatório

46. Metas específicas
• Aumentar Distância percorrida
• Transferências com assistência mínima
• Ausência de Suporte ventilatório

47. Deambulação
Necessidade de assistência
Estratégias para aumentar
Velocidade e Distância
percorrida
Intensidade – Borg 3-5

48. Sentar-Levantar (Transferência)

49. Cicloergômetro

50. Treino Resistido
• Carga baseada na RM
• Grandes grupos musculares e
Funcionais
• Cadeia Cinética Fechada x Aberta

51. Cenário 3 – Ala/Enfermaria

52. • Pacientes com baixo risco
• Mínima monitorização
• Mínimo suporte
ventilatório

53. Objetivos
• Aumentar Velocidade de Marcha
• Permanência no leito de forma mínima
• Preparação para Alta

54. Devo indicar a continuidade da reabilitação
fora do hospital?
• Velocidade de Caminhada abaixo de 0,6 m/s
• MRC abaixo de 48
• Programas pós-alta são eficazes em aumentar Capacidade Funcional,
Qualidade de Vida e Funcionalidade
Journal of Critical Care 30 (2015) 589–98.
Journal of Geriatric Physical Therapy. 2009; 32(2):1-5.

55. • Kleber, teve um Acidente Vascular
Encefálico do tipo Hemorrágico.
• Ficou na UTI por 8 dias, 6 de Ventilação
Mecânica.
• 2 meses após a UTI

56. Facebook
@reflexoessobrefisioterapiahospitalar
@fisioterapiaemurgenciaeemergencia
Blog
fisioterapiahospital.blogspot.com.br

57. jornadaonline.ligadafisiointensiva.com.br

58. Aula disponível no Slide Share
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59. Contato
•caiovelosodacosta@yahoo.com.br
•LinkedIn – Caio Veloso da Costa