Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Guide pratique "La complémentaire santé d’entreprise"
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Guide pratique "La complémentaire santé d’entreprise"

  • 2,717 views
Published

Les complémentaires santé jouent un rôle important dans la prise en charge des frais de soins de santé, mais leurs garanties et le fonctionnement des remboursement ne sont pas toujours compris par les …

Les complémentaires santé jouent un rôle important dans la prise en charge des frais de soins de santé, mais leurs garanties et le fonctionnement des remboursement ne sont pas toujours compris par les assurés. C'est pourquoi, dans la lignée des travaux menés par l'Unocam en matière de lisibilité des garanties, le CTIP publie un nouveau Guide pratique de la prévoyance collective, consacré à la complémentaire santé d'entreprise.

Ce guide explique le fonctionnement et l'intérêt - pour l'employeur comme pour les salariés - de la complémentaire santé collective. Il permet de mieux comprendre les remboursements, grâce à des exemples concrets. Il détaille le traitement fiscal et social des contrats collectifs, ainsi que les modalités de mise en place de ces contrats.

Conçu comme un outil pratique, il s'adresse aux acteurs de l'entreprise désireux de mieux comprendre ce que la complémentaire santé collective peut apporter à l'entreprise et aux salariés. Sans sélection ni discrimination, cette dernière est en effet un facteur d’équité et un outil de motivation dans l'entreprise.

Published in Travel , Business
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,717
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
36
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRÉVOYANCE COLLECTIVELA COMPLÉMENTAIRESANTÉ D’ENTREPRISELa complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge dessoins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la préventionSanté dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection nidiscrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et demotivation dans l’entreprise.
  • 2. Le Centre technique des institutions de prévoyance Le CTIP est le lieu où les institutions de prévoyance peuvent échanger leurs expériences et mener ensemble des actions d’intérêt général. Cet esprit d’ouverture et de dialogue, qui fait profondément partie de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP d’être proche des réalités concrètes de ses membres. Doté d’un conseil d’administration composé à parts égales de représentants des employeurs et de représentants des salariés, le CTIP développe des expertises au service de ses 51 institutions membres et les accompagne dans leur mission d’information sur la prévoyance collective.Sommaire www.ctip.asso.frLE RÔLE CLÉ DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ........................ page 3LEFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRESANTÉ DENTREPRISE .......................................................................... page 6LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRESANTÉ D’ENTREPRISE .......................................................................... page 8COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER .................. page 16LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE,DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE ................................ page 20LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE .................... page 23
  • 3. Le rôle clédes complémentaires santéUn complément essentielLa complémentaire santé rapport au tarif de référenceintervient en complément, et (les dépassements d’honorairesparfois en supplément, des médicaux par exemple), lesremboursements de l’assurance différentes franchises ou encoremaladie obligatoire, afin d’assurer le forfait hospitalier.une meilleure prise en charge dessoins de santé. Les assurés supportent donc un “reste à charge”. Le parcoursEn effet, l’assurance maladie de soins coordonnésobligatoire ne rembourse pas la La complémentaire santé Tout assuré de plus de 16 ans doittotalité des dépenses médicales : prend en charge, selon le respecter “le parcours de soinsle montant de son rembour- contrat, la totalité ou une coordonnés” pour être remboursésement est calculé en appliquant partie de ce reste à charge. sans minoration par l’assuranceun taux à un tarif de référence. La Elle est particulièrement utile maladie obligatoire, maisdifférence entre ce tarif et le pour des soins faiblement pris également par sa complémentaireremboursement réel est appelée en charge par l’assurance santé responsable. Il doitle “ticket modérateur”. maladie obligatoire, comme systématiquement consulter son médecin traitant, qui l’oriente si certains soins dentaires et besoin vers d’autres praticiensPar exemple, pour une l’appareillage optique et spécialistes. Cette règle connaît desconsultation chez un médecin auditif, par exemple. exceptions : urgence, éloignementgénéraliste dans le cadre du géographique… Certainsparcours de soins, le rembour- D’une façon générale, que ce spécialistes (gynécologues, chirur-sement de l’assurance maladie soit pour les soins de ville, ou giens dentistes, ophtalmologues…)obligatoire représente 70 % du même en cas d’hospita- et les praticiens qui assurent le suivi d’une maladie chronique outarif de référence (appelé aussi lisation, en l’absence de d’une affection de longue duréetarif de convention) fixé à 23 €, complémentaire santé, le (ALD), peuvent être consultéssoit un remboursement de reste à charge peut vite directement.16,10 €. peser sur le budget. La complémentaire santé est Pour en savoir plus :L’assurance maladie obligatoire devenue indispensable pour www.ameli.fr.ne rembourse pas non plus les l’accès aux soinséventuels dépassements par médicaux. 3
  • 4. Les différents types d’organismes assureurs Les institutions de prévoyance, sans but lucratif, dont la particularité est d’être gérées par les représentants des employeurs et les représentants des salariés (Code de la sécurité sociale). Les mutuelles, sans but lucratif, administrées par un conseil désigné par les sociétaires (Code de la mutualité). Les sociétés d’assurance, à but lucratif, dont le conseil d’administration est désigné par les actionnaires (Code des assurances) et les sociétés d’assurance Le “reste à charge” mutuelles, sans but lucratif, dont le conseil Les complémentaires santé couvrent d’administration est désigné par les tout ou partie du reste à charge sociétaires (Code des assurances). constitué par les dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Le reste à charge recouvre : ■ le ticket modérateur ; ■ la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations, examens Un large éventail de garanties radiologiques et biologiques (plafonnée par personne à 4 € En général, la complémentaire afin de répondre au plus près aux par jour et à 50 € par an) ; santé rembourse les soins de besoins des assurés : population ■ la franchise de 0,5 € par boîte de ville (consultations, soins plus ou moins jeune, avec ou sans médicaments ou acte infirmiers ou de kinésithérapie...), enfants, etc. Une entreprise peut, paramédical, de 2 € par transport sanitaire (sauf urgence). la pharmacie, les frais dans le cas dun contrat collectif, Ces franchises sont plafonnées d’hospitalisation, l’optique ainsi choisir de renforcer, par des par personne à 2 € par jour pour et le dentaire. Beaucoup de remboursements plus élevés, les les actes paramédicaux et à 4 € complémentaires prennent aussi garanties pour certains postes de par jour pour les transports, avec en charge des prestations non soins. Elle peut également un maximum de 50 € par an ; ■ le forfait hospitalier (18 € par remboursées par l’assurance demander des prestations non jour en hôpital ou clinique) ; maladie obligatoire, comme prises en charge par l’assurance ■ les éventuels dépassements l’ostéopathie, les implants maladie obligatoire. (exemple : dépassements dentaires ou encore l’opération d’honoraires chez un médecin de la myopie. Parmi les organismes spécialiste de secteur 2). complémentaires, les institutions Dans le cas d’un contrat Les garanties et les niveaux de de prévoyance proposent aux responsable, c’est-à-dire d’un remboursement varient selon le entreprises des formules contrat qui respecte le parcours de contrat, collectif d’entreprise ou modulaires permettant de la soins (voir page 3), les individuel, proposé ou négocié souplesse dans le choix des complémentaires santé ne remboursent ni la participation avec l’organisme complémentaire. garanties et intégrant des actions forfaitaire de 1 € ni les franchises. L’éventail de garanties est large de prévention Santé.4
  • 5. Des services utiles et efficacesLa complémentaire santé ne se disposition des réseaux derésume pas à un tableau de professionnels de santé avecgaranties : nombre de services lesquels elles ont négocié despeuvent être associés au contrat. engagements de qualité et desPour l’entreprise, les institutions modérations de tarifs (exemple :de prévoyance sont de véritables réseau d’opticiens).partenaires qui accompagnent lessalariés dans leur parcours de La prévention etsoins, et les encouragent à l’accompagnementadopter une démarche active en De plus en plus, les institutionsmatière de santé. de prévoyance proposent des Complémentaire formules intégrant un volet de santé et solidaritéLe tiers payant prévention Santé : programmesLe tiers payant permet à l’assuré qui vont de la sensibilisation Les personnes disposant de faibles ressources peuvent bénéficier de lade ne pas faire l’avance de (alimentation, activité physique, couverture maladie universellecertains frais médicaux et addictions, sommeil, troubles complémentaire (C.M.U.-C.) ou depharmaceutiques. L’assurance musculo-squelettiques…) l’aide à l’acquisition d’unemaladie obligatoire et la au remboursement de complémentaire santé (A.C.S.). Cescomplémentaire santé se consultations de prévention deux dispositifs sont accessibleschargent de verser directement (diététicien, sevrage taba- sous certaines conditions (pour plusaux professionnels de santé le gique…), ou à la prise en de détails : www.ameli.fr). Ils sont financés par une taxe de 6,27 % surmontant des frais, à hauteur des charge de dépistage ou au les cotisations de complémentaireremboursements prévus. suivi de maladies chroniques santé, versée par les organismes (hypertension artérielle ou complémentaires.L’information et le conseil diabète, par exemple).La plupart des organismes Dans ce domaine, elles Il est possible de bénéficier de lacomplémentaires mettent à innovent de plus en plus en C.M.U. complémentaire tout endisposition des assurés des utilisant les possibilités bénéficiant d’un contrat collectif obligatoire de complémentairedispositifs dinformation afin de offertes par les technologies santé. En revanche, les contratsles aider à sorienter dans le communicantes (Internet, collectifs ne sont pas éligibles àparcours de soins : plates-formes smartphones…) et lancent l’A.C.S. Un salarié qui ende renseignements, aide au choix des expérimentations en bénéficierait a la possibilité de nedun établissement médical... matière de télémédecine. pas adhérer au contrat collectif deIls proposent également des complémentaire santé mis en placeanalyses de devis. Des services dans le cadre de son entreprise, mais il ne peut pas régler les à la personne cotisations d’une complémentaireDes réseaux de soins Aide ménagère, portage santé d’entreprise avec le chèqueAfin de limiter le reste à charge de repas en cas d’immo- santé A.C.S.des assurés, certaines institutions bilisation, garde-malade,de prévoyance mettent à leur garde d’enfant… 5
  • 6. LEFFICACITÉ COLLECTIVEDE LA COMPLÉMENTAIRESANTÉ DENTREPRISE
  • 7. certaines obligations en termes vignette blanche (remboursés àÉquitable de remboursements (voir ci- 65 % par l’assurance maladieet solidaire après). obligatoire), ■ 35 % de la base deLa complémentaire santé Les complémentaires santé remboursement de l’assuranced’entreprise est souscrite par d’entreprise sont aussi maladie obligatoire pour lesl’employeur au profit de ses solidaires : le montant des analyses et actes de laboratoire,salariés. L’employeur prend en cotisations ne dépend ni de l’âge ■ 100 % du ticket modérateur decharge tout ou partie de la ni du sexe des assurés, pas plus deux prestations de préventioncotisation (55 % en moyenne). que de leurs revenus ou de leur faisant partie de la liste définie état de santé. Aucune information par les pouvoirs publics*.En contrepartie de cet médicale n’est recueillie.engagement de l’employeur, la Elles ne remboursent pas :complémentaire santé Enfin, lorsque le salarié quitte ■ la majoration du ticketd’entreprise bénéficie l’entreprise, en cas de départ à la modérateur pour non-respect dud’exonérations sociales et retraite ou en cas de chômage, il parcours de soins,fiscales, à condition d’être : peut continuer, sous certaines ■ le forfait pour dépassement■ collective : elle s’adresse à conditions, à bénéficier de sa d’honoraires des spécialistes horstous les salariés de l’entreprise complémentaire santé. du parcours de soins,ou de la branche professionnelle, ■ la participation forfaitaire deou encore à certaines catégories 1 € sur les consultations oude salariés, mais de façon Responsable actes réalisés par un médecin,impersonnelle, sans distinction ainsi que sur les examensd’âge, d’ancienneté ou de date Les complémentaires santé radiologiques et les analyses ded’embauche, de nature du contrat d’entreprise sont des biologie médicale,de travail, de temps de travail ou complémentaires responsables : ■ les différentes franchisesencore de rémunération. La elles incitent au respect du existantes (médicaments, actesparticipation de l’employeur doit parcours de soins coordonnés, ce paramédicaux, transports).être la même pour tous, en taux qui implique certaines obligationsou en montant ; et interdictions en termes de Les contrats de complémentaire■ obligatoire : elle concerne tous remboursements. santé responsables, qu’ils soientles salariés ou catégories objectives collectifs ou individuels, sontde salariés (cadres, non cadres, Elles remboursent a minima dans assujettis à la taxe sur lesagents de maîtrise…). Dans le cadre du parcours de soins conventions dassurance au tauxquelques rares exceptions, certains coordonnés : de 7 %.salariés ne sont pas contraints ■ 30 % de la base ded’adhérer au contrat (voir remboursement de l’assurancepage 19) ; maladie obligatoire pour les■ responsable : elle incite au consultations (médecin traitant et * Liste figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006 en application de l’article L871-1 du coderespect du parcours de soins spécialiste correspondant), de la sécurité sociale, consultable sur :coordonnés, ce qui implique ■ 30 % des médicaments à www.legifrance.gouv.fr. 7
  • 8. LES “PLUS” DE LACOMPLÉMENTAIRESANTÉ  D’ENTREPRISE
  • 9. Pour les salariésPas de démarches à effectuer encore le coût pour les salariés et contrat collectif. Il paye alors la de les faire bénéficier, indépen- totalité de la cotisation (partDans ce domaine complexe, damment de leur niveau de salarié et part employeur), celle-cil’entreprise – ou la branche revenu, des mêmes garanties. ne pouvant être majorée de plusprofessionnelle – définit les de 50 % par rapport au tarifgaranties en fonction des besoins La totalité de la cotisation liée applicable aux salariés encoredes salariés, consulte les à la complémentaire santé actifs. Aucune limite de durée deorganismes assureurs, négocie le d’entreprise - soit la part payée garantie n’est prévue*.contrat et assure son suivi. Le par l’employeur et celle payée parsalarié n’a aucune démarche à le salarié - est de plus exclue de * Article 4 de la loi du 31 décembre 1989, dite loi Evin, consultable sureffectuer. l’impôt sur le revenu du salarié. www.legifrance.gouv.fr.Des garanties à un meilleur Un élément de cohésionrapport qualité/coût dans l’entreprise Moins chèresLa dimension collective de la Les garanties s’appliquent à tous et plus protectricescomplémentaire santé d’entreprise les salariés, dans les mêmespermet des économies d’échelle conditions, quelle que soit leur C’est ce qui ressort d’une enquête publiée par la DREES (Direction de(réduction des frais de publicité et date d’entrée dans l’entreprise la recherche, des études, dede commercialisation, des frais de ou la nature de leur contrat de l’évaluation et des statistiques dugestion…). La mutualisation des travail (CDD ou CDI). Les Ministère du travail, de l’emploi etrisques entre l’ensemble des garanties bénéficient à tous, de de la santé, août 2009) sur lessalariés au niveau de l’entreprise façon uniforme, sans complémentaires santé les plusou de la branche permet majoration de tarif selon les souscrites par les Français. Cetteégalement de diminuer le coût des profils de risques (par exemple étude montre qu’une complémen- taire santé d’entreprise offre :garanties. en fonction de l’âge). ■ des niveaux de garanties supérieurs à ceux des contratsC’est pourquoi, à garanties individuels. Pour l’optique parégales, un contrat collectif de Le maintien de la exemple, 4 personnes sur 10 sontcomplémentaire santé propose complémentaire santé en intégralement remboursées avec unun tarif moins élevé que les cas de départ de contrat collectif, contre 1 sur 10primes à verser dans le cadre lentreprise seulement avec un contrat individuel ;d’un contrat individuel de ■ des cotisations sensiblementmarché. Le salarié part à la retraite : inférieures à celles des contrats s’il le souhaite, il peut individuels, à niveau de garantieEn outre, la participation de demander - dans un délai équivalent.l’employeur au paiement des de 6 mois - le maintien descotisations permet de diminuer garanties santé de son 9
  • 10. Le salarié perd son emploi et la prévalent pour les salariés de salarié peut bénéficier par la rupture du contrat de travail ouvre l’entreprise. Dans beaucoup de suite, sans limitation de durée, du droit à une allocation chômage : régimes professionnels, cette dispositif de l’article 4 de la loi dans ce cas, les garanties santé portabilité est financée de façon Evin, qui prévoit un maintien des (et prévoyance) dont il bénéficiait mutualisée au niveau de la garanties santé d’entreprise, mais dans l’entreprise peuvent être profession : les cotisations des sans participation de l’employeur. maintenues pendant 9 mois salariés en activité financent le maximum. Les garanties maintien gratuit des garanties demeurent alors financées prévoyance et santé des salariés * Article 14 de l’Accord national conjointement par l’ex-employeur licenciés*. S’il en fait la demande interprofessionnel du 11 janvier 2008, modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009, et l’ex-salarié, dans les mêmes avant l’expiration de cette période tous deux consultables sur proportions que celles qui de maintien des garanties, le www.legifrance.gouv.fr. Pour les employeurs Un sujet de dialogue social Une implication forte et visible Un facteur de bien être pour les salariés et de vitalité La mise en place d’une La contribution de l’employeur est pour l’entreprise complémentaire santé uniforme pour tous les salariés. d’entreprise est l’occasion d’un Ce principe pose les bases d’une En facilitant l’accès aux soins, la échange avec les salariés et leurs réelle équité entre les salariés ou complémentaire santé représentants : ce temps de les catégories de salariés d’entreprise a un impact positif dialogue permet à l’entreprise concernés. Cette participation au sur la santé des salariés. En d’expliquer et de valoriser auprès paiement de la cotisation est en proposant des actions de des salariés sa politique en général de l’ordre de 50 à 60 %. prévention Santé, l’organisme matière de protection sociale. La complémentaire santé complémentaire sensibilise les d’entreprise collective et salariés aux facteurs de risques obligatoire, comme l’ensemble et les encourage à préserver leur des garanties de prévoyance et “capital santé”. Tout le monde y l’épargne retraite d’entreprise, est gagne, en termes de bien-être, de l’un des éléments de la politique dynamisme et de performance de rémunération globale de dans lentreprise. l’entreprise.10
  • 11. Le traitement social descotisations “Employeur”En contrepartie de l’implication del’employeur dans la protection socialede ses salariés et du caractère collectifet obligatoire de la complémentairesanté, la contribution patronale est Une forte contributionexonérée de cotisations sociales dans à la solidarité nationalela limite d’un certain plafond : A travers les différentes taxes et prélèvements sur les cotisations, les complémentaires santé d’entreprise participent largement au Jusqu’à 6 % du PASS* financement de la solidarité nationale : (soit 2 222 € en 2013) ■ la contribution de l’employeur, tout comme la part salariale, est + soumise à la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, à la taxe sur 1,5 % de la rémunération les conventions dassurance au taux de 7 %, annuelle brute du salarié ■ les cotisations salariales comme patronales sont taxées à hauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et l’A.C.S, ■ dans les entreprises de plus de 9 salariés, les contributions Le total ne peut pas dépasser versées par l’employeur au titre de la complémentaire santé sont 12 % du PASS soumises au forfait social de 8 %. (soit 4 444 € en 2013)* 37 032 € = PASS (Plafond annuel de laSécurité sociale) 2013 9 salariés sur 10 bénéficiant d’une complémentaire santé obligatoire préfèrent la conserver plutôt que de voir la contribution de Plus d’infos leur employeur transformée en salaire. Le traitement social et fiscal des cotisations des (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude CTIP/CRÉDOC, février 2009). complémentaires santé d’entreprise est détaillé dans la circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, en ligne Pour 8 salariés sur 10, la meilleure formule sur : www.securite- pour la complémentaire santé est une sociale.fr. complémentaire d’entreprise. (Baromètre des institutions de prévoyance, étude CRÉDOC, mai 2011). 11
  • 12. COMPRENDRELES REMBOURSEMENTS
  • 13. Lorsque l’assuré respecte le parcours 18 € mis en place pour les actesde soins coordonnés, sa complé- médicaux dits “coûteux”, c’est-à-dirementaire santé lui rembourse généra- ceux dont le tarif est égal ou supérieur àlement le ticket modérateur : 120 €, ainsi que le forfait hospitalier del’assuré conserve donc à sa charge 18 € par nuit (au-delà d’un séjour dela participation forfaitaire de 1 €, les 24 heures dans un établissement publicfranchises, et, selon ce que prévoit ou privé).sa complémentaire, tout ou partie deséventuels dépassements d’honoraires Hors du parcours de soins, le reste(cf. page 7). à charge est plus important : la majoration du ticket modérateurEn règle générale, la complémentaire n’est jamais remboursée par lessanté rembourse également le forfait de complémentaires santé responsables.Les taux de remboursement L’Union nationale des organismes complémentaires d’assuranceLes niveaux de garantie d’une base de remboursement : maladie (UNOCAM) a élaboré deuxcomplémentaire santé sont tout ou partie des dépas- documents pour permettre à chacun degénéralement exprimés en sements d’honoraires sont mieux comprendre son contrat depourcentage de la base de alors couverts dans la complémentaire santé : un glossaire de lassurance complémentaire santé,remboursement (BR) de limite des frais engagés. et un guide pour bien comprendrel’assurance maladie obligatoire. et choisir sa complémentaire Lorsque le remboursement santé.La plupart du temps, ce de l’assurance maladie est www.unocam.frpourcentage inclut le exclu, cela signifie qu’uneremboursement de l’assurance garantie couvrant 100 % de lamaladie obligatoire. Dans ce base de remboursement peutcas, une garantie assurant 100 % prendre en charge jusqu’à lade la base de remboursement totalité de cette base de de lunettes), qui vient s’ajouter ausignifie que l’intégralité du ticket remboursement, en plus du remboursement éventuellementmodérateur est remboursée : le remboursement de l’assurance prévu par l’assurance maladietotal du remboursement maladie obligatoire. obligatoire.(assurance maladie obligatoire etcomplémentaire) couvre la totalité Pour certains postes coûteux De plus en plus rares, certainsde la base de remboursement. (dentaire, optique…), les contrats prennent en charge les garanties peuvent prévoir un frais réels engagés : tous lesAvec 200 %, la prise en charge forfait en euros (exemple : dépassements d’honoraires sont,peut aller jusqu’au double de la 150 € par verre pour une paire dans ce cas, remboursés. 13
  • 14. Deux exemples pour mieux comprendre Premier cas : consultation de 50 € chez un spécialiste de secteur 2 dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 23 €, et son taux de remboursement de 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 200 % de la base de remboursement (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus). Consultation chez un spécialiste : 50 € Assurance maladie obligatoire 15,10 € Complémentaire santé 29,90 € Restant à charge pour lassuré 5 € (dont 1 € de participation forfaitaire) Le total des remboursements de l’assurance maladie Complémentaire santé : le taux de remboursement obligatoire et de la complémentaire santé est de 45 € : de la complémentaire inclut celui de l’assurance maladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les Assurance maladie obligatoire : on multiplie la 70 % déjà remboursés par l’assurance maladie. On base de remboursement (23 €) par le taux de multiplie donc la base de remboursement (23 €) par remboursement (70 %), ce qui donne 16,10 €, 130 %, soit 29,90 € pour la complémentaire. auxquels il faut soustraire 1 € de participation forfaitaire sur les consultations. Le remboursement Reste à charge pour l’assuré : 5 €, dont 1 € de de l’assurance maladie obligatoire est donc de participation forfaitaire sur les consultations (que ne 15,10 €. prennent pas en charge les complémentaires santé “responsables”).14
  • 15. Attention : Dans tous les cas, le total des remboursements de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé ne peut excéder le montant des frais réellement engagés par l’assuré.Second cas : couronne dentaire de 700 €acceptée par l’assurance maladie obligatoire.La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 107, 50 €, et son taux de remboursementde 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 100 % de la base deremboursement (remboursement de l’assurance maladie inclus), à laquelle s’ajoute un forfait de 500 €. Couronne dentaire : 700 € Forfait complémentaire santé 500 € Complémentaire santé 32,25 € Assurance maladie obligatoire 75,25 € Restant à charge pour lassuré 92,50 €Le total des remboursements de l’assurance maladie 70 % déjà remboursés par lassurance maladieobligatoire et de la complémentaire santé est donc obligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base dede 607,50 € : remboursement (107,50 €) par 30 %, soit 32,25 €.Assurance maladie obligatoire : on multiplie la À ces 32,25 € s’ajoute le forfait de 500 € prévu parbase de remboursement (107,50 €) par le taux de la complémentaire santé. Le montant total duremboursement (70 %). Le remboursement de remboursement par la complémentaire santé estl’assurance maladie est donc de 75,25 €. donc de 532,25 €.Complémentaire santé : le taux de remboursement Reste à charge pour l’assuré : 92,50 € (700 € dede la complémentaire inclut celui de l’assurance frais réels, moins 607,50 € de remboursements dumaladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les régime obligatoire et de la complémentaire santé). 15
  • 16. LA MISE EN PLACE :LES ÉTAPES À RESPECTER
  • 17. Mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise passe par le choix d’unmode de mise en place adapté à l’entreprise. Il est également essentiel de bienchoisir l’organisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salariés. un total de 252 avaient mis enVérifier les place un régime obligatoire dedispositions complémentaire santé (contre 27 seulement début 2008).existantes Dans 6 cas sur 10, la miseLa première démarche pour Choisir un mode en place d’unel’employeur est de vérifier ce que complémentaire santéprévoit dans ce domaine l’accord de de mise en place résulte d’une décision unilatérale de l’employeur.branche ou la convention collectivedont son entreprise relève. Le cas Lorsque l’instauration d’un régime (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étudeéchéant, toutes les entreprises et de remboursement des frais de CRÉDOC, février 2009).tous les salariés de cette branche santé n’est pas prévue au niveauprofessionnelle sont concernés. de la branche professionnelle, l’employeur peut prendreLes partenaires sociaux ont en l’initiative de mettre en place uneeffet multiplié, depuis quelques complémentaire santé. Il doit enannées, les accords mettant en informer le comité d’entreprise etplace des contrats de complé- présenter aux salariés concernésmentaire santé au niveau des un projet écrit et précis.branches professionnelles, afin decouvrir des secteurs composés de Selon la taille de l’entreprise, Pour en savoir pluspetites entreprises. Plus d’un l’adoption de ce projet peut faire Le guide pratique “Mettre en placequart des conventions collectives l’objet : un contrat de prévoyancenationales (CCN) comportent ■ d’un accord d’entreprise, d’entreprise ”désormais un régime obligatoire après négociation avec lesou facultatif de remboursement salariés (ou leursdes frais de santé. Fin 2011, représentants). L’employeur51 conventions collectives sur comme les salariés peuvent initier ce processus et se faire aider d’experts indépendants ; ■ d’un référendum, avec organisation d’élections etTrouver sa convention vote à bulletin secret descollective salariés concernés ;Elle est publiée au Journal Officiel et ■ d’une décisionpeut être demandée à l’Inspection du unilatérale de l’employeur,travail. Sur Internet, elle est disponible ce qui généralement est lesur le site legifrance.gouv.fr. cas pour les très petites entreprises (TPE). 17
  • 18. ■ la formule de cotisation : Une couverture sociale Définir les forfaitaire ou proportionnelle, facteur d’équité dans caractéristiques ■ la répartition du paiement de la l’entreprise cotisation entre part patronale et La quasi-totalité des régimes des garanties et part salariale, obligatoires de frais de santé (90 %) couvrent l’ensemble des salariés de des prestations ■ les garanties : date d’entrée en la branche, cadres et non-cadres. Les vigueur, détails du contenu des autres régimes sont, sauf exception, Avant de s’engager dans la phase prestations, éventuels délais destinés aux salariés non-cadres. de négociation proprement dite, d’attente ou de franchise, mode les principales caractéristiques de d’application (base de calcul des la complémentaire santé doivent remboursements, montants des être précisées. Les principaux forfaits éventuels…), points à aborder sont : ■ les conditions et modalités de ■ le caractère obligatoire du maintien de la garantie à titre contrat, individuel en cas de départ à la ■ les catégories de salariés retraite ou de chômage (article 4 concernés, de la loi du 31 décembre 1989 ■ les bénéficiaires : prise en dite loi Evin et article 14 de charge éventuelle d’ayants droit l’Accord national interprofes- des salariés (enfants, conjoint, sionnel du 11 janvier 2008), partenaire de PACS, personnes à ■ les conditions de révision et de Garanties et tarif ne sont en effet charge…), de façon obligatoire dénonciation du contrat (durée du pas les seuls critères de choix. Il ou facultative, préavis…). faut aussi prendre notamment en compte : ■ la solidité financière de l’organisme, qui peut être Sélectionner évaluée à partir de son rapport La prise en charge l’organisme annuel : résultats techniques et financiers, provisions techniques, des cotisations L’organisme assureur a un rôle etc., Dans un régime de très important. Au-delà de ses ■ son expertise des différents complémentaire santé obligatoire, compétences techniques en champs de la prévoyance : santé l’employeur participe au paiement matière de gestion du risque, il mais aussi décès, incapacité de des cotisations à un taux ou à un doit aussi faire preuve d’écoute et travail, invalidité… montant uniforme pour une même de transparence, qualités ■ sa capacité à anticiper les catégorie objective de salariés indispensables pour une relation changements législatifs et (même montant en cas de durable. Il est donc essentiel de réglementaires et à faire évoluer participation forfaitaire, même taux et même assiette en cas de définir avec soin ses critères de son offre, participation proportionnelle). choix afin de trouver un ■ sa capacité à proposer des organisme adapté aux besoins de garanties adaptées au secteur l’entreprise et des salariés. d’activité de l’entreprise et au18
  • 19. profil de ses salariés, saconnaissance du secteur Tous affiliés ?d’activité de l’entreprise,■ l’intérêt et la qualité des L’adhésion à un contrat santé collectif estservices qu’il propose, obligatoire pour tous les salariés concernés. La réglementation prévoit cependant quelques■ la transparence de exceptions (circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvierl’information qu’il donne lorsqu’il 2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, less’agit d’expliquer toutes les salariés présents dans l’entreprise au moment de la misecomposantes de la cotisation et la en place de la complémentaire (et uniquement en cas defaçon dont le contrat sera géré, décision unilatérale de l’employeur) peuvent refuser d’y adhérer. Même chose pour ceux qui bénéficient déjàpar exemple, d’une couverture collective via leur conjoint ou■ sa dimension sociale (aides concubin, et pour ceux qui sont couverts parfinancières individuelles, un contrat individuel. Dans tous les cas,prévention…), qui, lorsqu’elle des justificatifs doivent êtreexiste comme c’est le cas pour produits.les institutions de prévoyance,permet notamment d’aider dessalariés dans des momentsdifficiles.Cette liste n’est pas exhaustive.Selon ce que retiennentl’employeur et les salariés ouleurs représentants, d’autrescritères peuvent orienter le choix contrat. Ces documents doivent des espaces sécurisés quide l’organisme complémentaire. être actualisés en cas dévolution permettent aux salariés de du contrat. Au-delà de cette consulter leurs remboursements, obligation, différents outils de d’accéder à des informations surAssurer la communication peuvent être leur contrat et de contacter un utilisés : Intranet, journal interne, conseiller.diffusion et le plaquettes de l’organismesuivi du contrat assureur, etc. Pour sa part, l’organisme Cette communication sur la assureur doit présenter tous lesLes salariés doivent pouvoir complémentaire santé ans les comptes annuels duaccéder facilement aux d’entreprise est l’occasion pour contrat. Le cas échéant, il doitinformations relatives à leur l’employeur de valoriser ce également justifier descomplémentaire santé dispositif auprès des salariés. nouveaux tarifs, expliquer lesd’entreprise. L’employeur doit éventuelles augmentations deremettre à chaque salarié Certains organismes cotisations.concerné une notice dinformation complémentaires proposentet les conditions générales du également sur leurs sites Internet 19
  • 20. LES INSTITUTIONS DEPRÉVOYANCE, DES PARTENAIRESPOUR L’ENTREPRISE
  • 21. Les institutions de prévoyance sont les premiers acteurs de la prévoyance et de lacomplémentaire santé d’entreprise.Les institutions de contraintes des entreprises et les Plus de attentes des salariés. Pour mieuxprévoyance couvrent 8 employeurs interrogés y répondre, les institutions de6,5 millions de salariés sur 10 préfèrent que les prévoyance font évoluer leuret d’anciens salariés grandes décisions au sein de leur organisme de prévoyance offre en visant toujoursen complémentaire soient prises par des acteurs de également à accroître lasanté, soit terrain plutôt que par des experts performance de leur gestion.13 millions de de l’assurance. Dans le domaine de la santé,personnes avec les (Étude : “Comment les employeurs perçoivent elles étudient des solutions la gestion paritaire ?” durables pour limiter l’augmen-ayants droit. CTIP/CRÉDOC, décembre 2010). tation des cotisations et diminuer le reste à charge des assurés.Un fonctionnementoriginal au service en charge, à l’investissement pourdes entreprises plus d’innovation et d’efficacité dans la gestion et dans lesLes institutions de prévoyance services proposés.sont les seuls acteurs du secteurde l’assurance à être gérés demanière paritaire : leurs conseils Pour la majorité desd’administration sont composés de Des services employeurs, la gestionreprésentants des employeurs et paritaire d’un organismede représentants des salariés. Ce innovants, une de prévoyance favorise :fonctionnement paritaire garantit laprise en compte des besoins et plus grande ■ sa bonne connaissance des entreprises (59 %),des intérêts des employeurs et des maîtrise des coûts ■ le développement d’une actionsalariés, comme des contraintes sociale (57 %),des entreprises. Grâce à leur représentation ■ son expertise de la prévoyance paritaire, les institutions de d’entreprise (57 %),Les institutions de prévoyance prévoyance sont en prise ■ la transparence de ses comptesn’ont pas d’actionnaires à directe avec la réalité des (53 %).rémunérer : il s’agit d’organismes entreprises. Les représentants (Étude : “Comment les employeursà but non lucratif. Elles peuvent des employeurs et des perçoivent la gestion paritaire ?”donc consacrer leurs éventuels salariés qui siègent dans leurs CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).excédents à la réduction des conseils d’administrationcoûts, à l’amélioration des prises connaissent bien les 21
  • 22. Des actions L’action sociale de prévention Les institutions de prévoyance régulières accompagnent les salariés et leurs familles en restant très à La santé repose aussi sur la l’écoute de leurs besoins dans le prévention. En apportant leur cas de situations difficiles soutien logistique aux entreprises comme le veuvage, la perte qui souhaitent mettre en place des d’autonomie, le chômage… actions de prévention Santé, les institutions de prévoyance En matière d’action sociale, elles dépassent leur rôle de simple sont particulièrement attentives La prévention santé, gestionnaire : elles deviennent au problème de l’accès aux un vrai sujet parties prenantes pour un meilleur soins. C’est pourquoi leurs aides 3 employeurs sur 4 jugent utile que dépistage des maladies cardio- individuelles sont surtout l’organisme complémentaire vasculaires, des troubles musculo- consacrées à la prise en charge propose des actions de prévention. squelettiques, pour une aide au de tout ou partie de la cotisation sevrage tabagique, une meilleure à la complémentaire santé, pour (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude nutrition ou encore une meilleure des salariés ou anciens salariés CTIP/CRÉDOC, février 2009). gestion du stress, par exemple. en difficulté. Certaines institutions de prévoyance remboursent des restes à charge pour des soins ou équipements médicaux trop coûteux pour des personnes à faibles revenus. D’autres institutions soutiennent des programmes de recherche médicale, développent des structures d’hébergement, des établissements de soins ou des centres de rééducation fonctionnelle pour les personnes handicapées, par exemple.22
  • 23. Les institutions de prévoyanceLes institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code dela sécurité sociale. Relevant des directives européennes “Assurance”, elles sont soumises aux mêmes règlestechniques que toute entreprise d’assurance. La plupart des institutions de prévoyance appartiennent à desgroupes de protection sociale. Pour l’entreprise, c’est l’avantage d’un même interlocuteur pour toutes lesquestions liées à la couverture sociale complémentaire des salariés.AG2R MACIF PRÉVOYANCE • AG2R PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • AGRI PRÉVOYANCE, AGRICA • ANIPS •APGIS, PRISME • APICIL PRÉVOYANCE, APICIL • ARPÈGE PRÉVOYANCE, RÉUNICA • AUDIENS PRÉVOYANCE,AUDIENS • BTP-PRÉVOYANCE, PRO BTP • CAISSE DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DU CRÉDIT LYONNAIS •CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE, CAISSES RÉUNIONNAISES COMPLÉMENTAIRES • CAPAVESPRÉVOYANCE, HUMANIS • CAPRA PRÉVOYANCE • CAPREVAL, MALAKOFF MÉDÉRIC • CAPSSA • CARCELPRÉVOYANCE, HUMANIS • CARCEPT PRÉVOYANCE, KLESIA • CARCO • CARPILIG PRÉVOYANCE, LOURMEL •CCPMA-PRÉVOYANCE, AGRICA • CGPCE, ÉCUREUIL PROTECTION SOCIALE • CIPREV, VICTOR HUGO • CPCEA,AGRICA • CREPA • CRESP • CRIA PRÉVOYANCE, HUMANIS • CRP-BTP, BTPR • GROUPEMENT NATIONAL DEPRÉVOYANCE • HUMANIS PRÉVOYANCE, HUMANIS • IENA PRÉVOYANCE, IRP AUTO • IG-CREA • INPCA, AG2RLA MONDIALE • INPR, MALAKOFF MÉDÉRIC • Institution de prévoyance AUSTERLITZ • Institution de prévoyanceNESTLÉ • Institution de prévoyance VALMY • IPBP, HUMANIS • IPECA-PRÉVOYANCE • IPGM, KLESIA • IPRIAC,KLESIA • IPSA, IRP AUTO • IPSEC, HUMANIS • IRCEM-PRÉVOYANCE, IRCEM • ISICA PRÉVOYANCE, AG2RLA MONDIALE • MALAKOFF MEDÉRIC PRÉVOYANCE, MALAKOFF MÉDÉRIC • OCIRP • OREPA-PRÉVOYANCE,KLESIA • RÉUNICA PRÉVOYANCE, RÉUNICA • UNIPRÉVOYANCE, PRISME • 23
  • 24. BIEN COMPRENDRE LES GARANTIES DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉL’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) a éla-boré deux documents pour permettre à chacun de mieux comprendre son contrat de com-plémentaire santé : © CTIP - Janvier 2013 - Réalisation : septièmesens Pour télécharger les documents : www.unocam.fr