Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH
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valutazione strumentale cteph

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  • capacità di diffusione della membrana theta volume capillare alveolare
  • 15 15
  • Incapacità di sostenere uno sforzo fisico che il soggetto riteneva di poter compiere senza avvertire fatica.
  • Jin, Please find a proper adjective for point 1 : ) Hi baby: you can use what i put in. or you can say it is “quite good”, “”. I feel that just using the word excellent should be okay too, but it’s up to you.

Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH Presentation Transcript

  • La valutazione strumentale funzionale del paziente con IPCTE : SPIROMETRIA, EGA, D L co - Test da sforzo IPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIA ISA CERVERI FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
    • Il compito di assicurare ai tessuti una adeguata quantità di O 2 nell’unità di tempo è svolto dall’azione integrata di 3 apparati:
    • POLMONE
    • APPARATO CARDIO-VASCOLARE
    • SANGUE (Hb )
    Assunzione Trasporto e rilascio ai tessuti
  • Componenti dell’attività respiratoria
    • Ventilazione
      • Movimento dell’aria tra l’atmosfera e la parte respiratoria del polmone
    • Perfusione
      • Flusso di sangue nei polmoni
    • Diffusione
      • Passaggio dei gas tra gli spazi aerei del polmone e il sangue
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    • Spirometria
    • Emogasanalisi arteriosa
    • Test di diffusione polmonare con CO
    • Test da sforzo
    • TESTS INCRUENTI, IMPIEGABILI IN DIVERSI PERCORSI DIAGNOSTICI E NEL MONITORAGGIO
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  • Spirometria
    • E’ un esame sforzo dipendete
    • Necessita della collaborazione del paziente e di personale preparato in grado di effettuare il test
    • Alterazioni non specifiche per una malattia
  •  
  • Spirometro a flusso
  • PLETISMOGRAFO CORPOREO Il paziente viene posizionato in una cabina pressurizzata a T costante e connesso all’esterno con un boccaglio.
  • Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive Aspetto dei tracciati spirografici flusso-volume OSTRUZIONE RESTRIZIONE
  • Misura della D L co
    • Descrive il grado di trasferimento dell’O 2 (o del CO) dagli alveoli ai globuli rossi nei capillari alveolari
    • Riduzione della DLCO in molte patologie del parenchima e dell’interstizio polmonare (enfisema, fibrosi..) , nelle patologie vascolari polmonari ed ipertensione.
    Misura della Capacità di Diffusione ( D L co ) o Transfer factor ( T L co )
  • Legge di Fick D è il cofficiente di diffusione O 2 CO 2 T P 1 P 2 A
    • L’ossiemoglobina si dissocia troppo rapidamente, mentre l’affinità dell’Hb per il CO è molto elevata
    • IL CO è facilmente rilevabile anche a concentrazioni molto basse e non pericolose
    • La diffusibilità del CO e la velocità di reazione con l’Hb sono simili a quelle dell’O 2
    Perché viene utilizzato il CO?
  • L’emogasanalisi arteriosa
    • è considerata dall’OMS uno degli esami, in assoluto , dotati del miglior rapporto costi/benefici
    • fornisce importanti informazioni sull’efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare e della adeguatezza del trasporto di O 2 ai tessuti
    • One of the most rapid and significant transformations in clinical
    • practice…., an incredible hard work that went into development
    • of this wonderful technology….
    • The current analyzers are incredibly sofisticated, stable and
    • fast (no water baths,the electrode membranes last for months
    • rather than days, fast calibration without tedious tonometry, no
    • tedious hand calculations…, )
    EDITORIAL FOCUS ON THE SIGNIFICANCE OF THE BLOOD GAS ANALYZER Raff , J Appl Physiol 2004
  • PULSIOSSIMETRIA
  • Il test da sforzo in pneumologia
  • Il test da sforzo in pneumologia
    • Quantificare la riduzione della tolleranza allo sforzo
    • Contribuire a identificarne le cause
    • Scambio gassoso
    • Ventilazione
    • Risposta cardiovascolare
    • Lavoro (in Watt)
  • Il test di Bruce
    • Semplice test massimale incrementale su tappeto rotante, in cui vengono rilevata la saturazione ossiemoglobinica, la FC ed i metri percorsi.
      • Stadio 0: 2.7 km/h, in piano, per 3’
      • Stadio ½: 2.7 km/h, pendenza 5%, per 3’
      • Stadio 1: 2.7 km/h, pendenza 10%, per 3’
      • Stadio 2: 4 km/h, pendenza 12%, per 3’
      • Stadio 3: 5.5 km/h, pendenza 14%, per 3’
      • Stadio 4 6.8 km/h, pendenza 16%, per 3’
  • Clinical Evaluation of PAH
    • Insidious onset of shortness of breath
        • often results in delayed diagnosis
    • Peripheral edema or ascites
    • Central and peripheral cyanosis
    • Chest pain
    • Raynaud’s in about 10%
    • Stigmata of secondary causes of PAH:
        • scleroderma, cirrhosis, HIV, OSA…
  • Pneumopatie causa di ipertensione polmonare PFR ed EGA
    • BPCO
      • Grave quadro spirometrico ostruttivo
      • Riduzione della D L CO
      • Ipercapnia
    • Malattie interstiziali, e della gabbia toracica
      • Grave quadro spirometrico restrittivo
      • Riduzione della D L CO
    • Sclerodermia
      • Quadro spirometrico ancora preservato
      • Grave deficit della D L CO
    • OSA, ipoventilazione alveolare
      • Disturbi respiratori nel sonno
  • Ipertensione polmonare cronica tromboembolica PFR ed EGA
    • Possibile sindrome disventilatoria restrittiva
      • riduzione della CPT o della CV di circa 20% (alterazioni più importanti: diagnosi alternativa)
    • Riduzione della D L CO
      • può essere mascherata da circoli collaterali (luxury perfusion)
    • Ipossiemia con ipocapnia non spiegata dalle alterazioni ventilatorie
    • Riduzione della tolleranza allo sforzo
  • Riduzione della tolleranza allo sforzo
    • Desaturazione ossiemoglobinica durante lo sforzo come primo dato obiettivo osservabile
    • In una fase più avanzata:
      • un basso consumo di ossigeno (V’ O 2max )
      • un basso polso di ossigeno (V’ O 2max /fc)
      • una precoce soglia anaerobica
      • una richiesta ventilatoria sproporzionata alle richieste metaboliche (V’ E /V’ CO 2 )
  • Goldhaber. NEJM 1998;339:93 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tromboembolia Polmonare
    • Polmonite / bronchite
    • Crisi asmatica
    • Esacerbazione di BPCO
    • Infarto miocardico
    • Edema polmonare acuto
    • Crisi di ansia
    • Dissezione aortica
    • Tamponamento cardiaco
    • Cancro polmonare
    • Ipertensione polmonare primitiva
    • Fratture costali
    • Pneumotorace
    • Condrite costale
    • Mialgia
  • DIAGNOSI INIZIALE DI TEP Emogasanalisi arteriosa
    • Una PaO 2 normale esclude la TEP massiva ma non una periferica
    • Ipocapnia (PaCO 2 < 35 mmHg) è un segno frequente, ma aspecifico
    • ↓ PaCO 2 ( Δ > di 5 mmHg) in esacerbazione BPCO associata a TEP (RR 2.1)
    Tillie-Leblond et al Ann Intern Med 2006;114:390
    • Observational prospective longitudinal study
    • Evaluation: pre, at discharge, 3 months and yearly up to 4 yrs post
    • April 1994 to Sep 2006: 157 patients
      • Outcomes:
      • Survival (early & late)
      • NYHA functional class
      • RH hemodynamics
      • Lung function (Spirometry, PaO 2 st, DLco)
      • Exercise tolerance (modified Bruce test)
    Sex (M) 85 (54 %) Age (y) 55±16 NYHA class III-IV (n) 152 (97%) PVR (d*s*cm -5 ) 1140±517 PaO 2st (mm Hg) 50±12 PaCO 2 (mm Hg) 31±4 D L co < 60% pred 43% Distance (m) 170±157
  • Event-free survival
    • Perioperative
      • Mortality 18
      • Lung Transplantation 2
      • TOTAL 20 (13%)
    • Long-term
      • Mortality 6
      • Lung Transplantation 1
      • Redo 3
      • TOTAL 10 [2.5 events per 100 person yr]
    • Overall
      • Mortality 24 [5.2 events per 100 person yr]
      • Events 30 [6.4 events per 100 person yr]
  • NYHA class 0 50 100 0 50 100 I II III IV I II III IV I II III IV preop 3 mo 1 year 2 years 3 years 4 years Number of pts NYHA Class Preop vs postop values p<0.001
  • Cumulative survival at 5 years: 84% 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0 12 24 36 48 60 Months NYHA class I-II NYHA class III-IV
  • Results PVR (dyne*sec*cm -5 ) Months 0 3 12 24 36 48 0 500 1000 1500 Preop vs postop values p<0.001 PVR mPAP (mm Hg) Months 0 3 12 24 36 48 20 30 40 50 Preop vs postop values p<0.001 mPAP CO (L/min) Months 0 3 12 24 36 48 3 4 5 6 Preop vs postop values p<0.001 CO
  • Results PaO 2st (mm Hg) Months 0 3 12 24 36 48 50 60 70 80 Preop vs postop values p<0.001 PaO2st DLCO (% of predicted) Months 0 3 12 24 36 48 60 65 70 75 Preop vs postop values @ 1 y p<0.001 DLco Distance (m) Months 0 3 12 24 36 48 0 200 400 600 Preop vs postop values p<0.001 modified Bruce test
  • Conclusions
    • Early and Long Term Survival: highly satisfactory
    • Pulmonary Hemodynamics: almost normalize immediately after operation
    • Lung Function: recovers within the first few postop months
    • Functional Status and Exercise Tolerance: steadily improve over a longer period of time
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