Test Cardio-Polmonare Cteph
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  • Miglioramento rapido emodinamico con un plateau dopo 1-3 mesi dall’intervento
  • Ipossimia in TEAP è dovuta ad una alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
  • Emodinamica migliora dopo 1 mese poi raggiunge un plateau
  • Emodinamica migliora dopo 1 mese poi raggiunge un plateau

Test Cardio-Polmonare Cteph Test Cardio-Polmonare Cteph Presentation Transcript

  • Dott. Nicolardi Salvatore Dottorando in Chirurgia Sperimentale e Microchirurgia VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA (IPCTE): IL TEST CARDIOPOLMONARE Università di Pavia Policlinico San Matteo
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE (TCP)
    • Metodica non-invasiva e dinamica che fornisce una valutazione delle risposte integrate dei seguenti organi ed apparati:
    Apparato respiratorio Apparato cardio- vascolare Apparato muscolo- scheletrico Emopoietico Neuro-psicologico
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE APPLICAZIONI CLINICHE E SPECIFICITA’ DIAGNOSTICHE DEL TCP
    • Diagnosi differenziale delle cause di deficit funzionale
    • Severità e prognosi dello scompenso cardiaco
    • Indicazione trapianto cardiaco
    • Diagnosi di ischemia miocardica
    • Diagnosi di patologia polmonare (ostruttiva, restrittiva, vasculopatia)
    • Stima della gittata cardiaca
    • Valutazione efficacia di un trattamento (farmaci, training, riabilitazione)
    • Valutazione in campo medico sportivo
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE TCP
    • IMA recente (3-5 gg)
    • Angina instabile ad alto rischio
    • Aritmie cardiache non controllate, emodinamicamente instabili e sintomatiche
    • Endocardite, miocardite o pericardite acuta
    • Stenosi aortica severa sintomatica
    • Scompenso cardiaco in fase di instabilità
    • Sospetto aneurisma dissecante
    • Embolia o infarto polmonare in fase acuta
    • Affezioni acute in atto che possono compromettere l’esercizio fisico o essere aggravate dall’esercizio (infezioni gravi, insufficienza renale, tireotossicosi)
    • Trombosi venosa profonda in atto
    • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI RELATIVE TCP
    • Stenosi del TC o suo equivalente
    • Stenosi valvolare cardiaca di grado moderato
    • Alterazioni elettrolitiche
    • Ipertensione arteriosa severa non controllata (PAS > 200 mmHg; PAD > 120 mmHg)
    • Ipertensione polmonare significativa
    • Tachiaritmia e bradiaritmia
    • Cardiomiopatia ipertrofica
    • BAV di grado elevato
    • Gravidanza complicata o avanzata
    • Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento dell’esercizio
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE
    • Esistono due tipi di TCP:
        • Test incrementale massimale
        • Test a carico costante
    • I test possono essere condotti con l’ausilio di un:
        • Cicloergometro
        • Treadmill
    • L’analisi dei gas espirati viene eseguita con un sistema breath by breath e con l’ausilio di un computer appositamente dedicato
    • Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in maniera più fisiologica
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE
        • Dopo alcuni minuti di riposo
        • 2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico)
        • Incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la massima tollerabilità dell’individuo (incapacità a mantenere la pedalata tra 50-60 rpm)
        • Il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 4 min
        • La durata ottimale del test deve essere tra 8-12 min
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE
        • L’incremento del carico di lavoro viene scelto sull’età e sul grado del presunto allenamento
        • Nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min
        • Al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine dell’esercizio (es. Scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE
        • Permette un’analisi dettagliata di:
          • cinetica della ventilazione
          • scambi gassosi
        • Nei soggetti normali e nei pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari permette una validazione dei dati precedentemente ottenuti con un TCP incrementale
        • Permette un’analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE
        • La durata dell’esercizio è di solito di 6 min; in pz con malattie respiratorie croniche e risposta ventilatoria rallentata può essere allungata a 8-10 min
        • Il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo
        • In genere si utilizzano carichi tra il 50 ed il 70% del massimo carico sostenuto durante un test incrementale precedente
        • Per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno steady state delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti
        • Tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo
    • METABOLICI
    • CARDIACI
    • RESPIRATORI
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI TCP
    • VO 2 : quantità di ossigeno consumata dal paziente
      • VO 2 max : valore massimale teorico raggiungibile al massimo dello sforzo
      • VO 2 picco : consumo di ossigeno misurato al picco dello sforzo
    • VCO 2 : quantità di CO 2 prodotta
    • RQ : rapporto tra VCO 2 /VO 2 ; indice grossolano del substrato energetico utilizzato in quel momento (RQ 0.8 lipidi; RQ ≥1 carboidrati)
    • AT : soglia anaerobica -> passaggio dal metabolismo aerobico al metabolismo prevalentemente anaerobico
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI METABOLICI TCP
    • Frequenza cardiaca (FC)
    • Risposta pressoria
    • Risposta ECG
    • Polso d’ossigeno: rapporto tra VO 2 /FC; riflette il consumo di ossigeno per ogni battito cardiaco e da una stima della gittata cardiaca (stroke volume)
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI CARDIACI TCP
    • VOLUME TIDAL (Vt) : volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è pari a 500 ml
    • FREQUENZA RESPIRATORIA (FR) : numeri di atti respiratori in 1 minuto
    • VENTILAZIONE MINUTO (VE) : volume totale di gas espirato al minuto (VE=Vt x FR)
    • Vd/Vt : rapporto tra spazio morto fisiologico e Vt
    • EQUIVALENTI VENTILATORI
        • VE/VO 2 : rapporto tra litri di ventilazione e litri di O2 consumati al min
        • VE/VCO 2 : rapporto tra i litri di ventilazione e litri di CO2 prodotti al min
    • PETO 2 : pressione parziale di O2 a fine espirazione
    • PETCO 2 : pressione parziale di CO2 a fine espirazione
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI RESPIRATORI TCP
    • VO 2 max o di picco 84% del predetto
    • AT >40% VO 2 max predetto
    • FC >90% predetto per età
    • PA <220/90 mmHg
    • Polso O 2 >80% del predetto
    • FR <60 atti/min
    • VE/VO 2 alla AT <34
    • VE/VCO 2 alla AT <34
    • VD/VT <0.28; <0.30 per età>40 anni
    • PaO 2 >80 mmHg
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VALORI DI NORMALITA’ TCP
    • CAUSE INTRINSECHE:
      • Fatica
      • Dispnea
      • Angina
      • Vertigini
      • Dolori alle gambe
      • Eccessiva salivazione (boccaglio)
      • Mancanza di aria (maschera)
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP
    • CAUSE ESTRISECHE:
      • Raggiungimento FC massimale
      • Pressione arteriosa sistemica >240 mmHg
      • Calo pressorio >10 mmHg durante il test
      • Sottoslivellamento o sopraslivellamento ischemico del tratto ST
      • Aritmie:
        • Tachiaritmie sopraventricolare o ventricolari
        • Bigeminismo extrasistolico ventricolare
        • Blocco atrio-ventricolare di grado avanzato
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE Esercizio fisico  Resistenze arteriose periferiche  Gc =  FC x  GS  VE =  FR x  VC  Flusso muscolare O2  Lattacidemia  pH  CO2 FATICA
  • IPERTENSIONE POLMONARE  Ventilazione  Mismatch VA/Q dispnea
    • PaO2 e pH
    Compromissione contrazione muscolare  PVR Ipoperfusione polmonare  Apporto O2
    • produzione
    • ATP
    Glicolisi anaerobia Affaticamento, dispnea Limitazione funzionale  VD/VT
    • Pressioni polmonari aumentate
    • Mismatch V/P
    • PaO2 ridotta
    • Ipertrofia ventricolare destra
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VARIAZIONI FISIOPATOLOGICHE NELL’IPERTENSIONE POLMONARE
    • VO 2 picco ridotto
    • VO 2 /W ridotto
    • AT ridotta
    • Polso d’ossigeno ridotto
    • Equivalenti respiratori aumentati
    • Vd/Vt aumentato
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PROFILI DI RISPOSTA DEL TCP NELL’IPERTENSIONE POLMONARE
    • E’ stato dimostrato che la riduzione della capacità funzionale è significativamente correlata a:
        • Parametri emodinamici
        • Peggioramento clinico nel tempo
        • Sopravvivenza
    • Pertanto l’ esercizio fisico è un fattore prognostico significativo nella valutazione di pazienti con IP
  • VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE
    • E’ in grado di valutare quantitativamente la capacità di esercizio fisico del paziente in maniera più completa rispetto al semplice 6MWT.
    • Può valutare separatamente i contributi dei vari meccanismi fisiopatologici implicati nell’ipertensione polmonare
  • STUDIO CLINICO
    • Groepenhoff et al hanno comparato il valore prognostico del TCP e del 6MWT nei pazienti con ipertensione polmonare
    April 2008; 40: 1725-1732
  • RISULTATI STUDIO CLINICO
    • Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano:
  • RISULTATI STUDIO CLINICO
    • Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano:
  • RISULTATI STUDI CLINICI
    • Eseguendo un analisi statistica multivariata secondo il modello di Cox, inoltre il valore prognostico della distanza percorsa al 6MWT (>339 m) risultava statisticamente potenziato dalla variabile inclusa Δ O2pulse .
    • CONCLUSIONI : i parametri ottenuti durante TCP predicono la sopravvivenza nei pazienti con ipertensione polmonare e sono complementari ai fattori prognostici del 6MWT
  • STUDIO CLINICO
  • VO2 e SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti affetti da ipertensione polmonare
    • Pz con VO2max ≤ 10.4 ml/Kg/min sono a rischio di morte precoce durante il 1° (50%) o 2° (85%) anno.
    • Invece pz con VO2 >10.4 ml/Kg/min hanno un rischio rispettivamente del 10% e 30%.
    • Pz con VO2 ≤ 10.4 ml/Kg/min ed un picco pressorio (SBP) durante il test <120 mmHg hanno una sopravvivenza del 23% nei successivi 12 mesi
    VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE RISULTATI
  • Rapido miglioramento emodinamico Lento, ma costante recupero funzionale VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
    • Sindrome disventilatoria
    • restrittiva secondaria all’atto chirurgico
    • Alterazione della diffusione
    • dei gas per danno da riperfusione
    • Shunt artero-venosi polmonari
    • Decondizionamento muscolare
    • Perdita momentanea di
    • elasticità vascolare
    • Disomogeneità della perfusione
    • (zone iperperfuse EAP vs quelle non
    • modificate chirurgicamente)
    IPOTESI FISIOPATOLOGICHE
  • RECUPERO FUNZIONALE DOPO EAP ANDAMENTO DEL 6MWT
  • RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO PARAMETRI TEST CARDIO-POLMONARE
  • RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO DEL 6MWT
  • VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
    • Valutazione funzionale sicura, affidabile, completa e non invasiva
    • Quantità innumerevole di informazioni riguardo l’efficienza dell’apparato cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico nell’arco di breve tempo
    • VO 2 ed SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti con ipertensione polmonare
    • TCP è un esame complementare al 6MWT nella stratificazione prognostica dell’ ipertensione polmonare
    CONCLUSIONI
    • 4) TCP utile esame nel follow-up dei pz EAP
    • Lento ma costante recupero funzionale (circa 1 anno), ma duraturo nel tempo dopo intervento di EAP
    • 6) Potenzialmente utile strumento di valutazione dell’efficacia di nuove terapie in pazienti con IPCTE inoperabili
    CONCLUSIONI