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Ipertensione Polmonare: classificazione e linee guida
 

Ipertensione Polmonare: classificazione e linee guida

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ipertensione polmonare: classificazione e linee guida

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  • Due cose vanno sottolineate: 1 …
  • Due cose vanno sottolineate: 1 …
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.
  • Due cose vanno sottolineate: 1 …
  • Due cose vanno sottolineate: 1 …
  • DIMOSTRAZIONE CHE I PZ ARRIVANO ALL’OSSERVAZIONE QUANDO TROPPO COMPROMESSI OB REGISTRO: DATI EPID E DESCRITTIVI DI POPOLAZIONE (NON SOLO PREVALENZE ED INCIDENZA, MA ANCHE DESCRIZIONE DELLA CARATTERISTICHE CLINICHE ED EMODINAMICHE) PESSIMA PROGNOSI CONSIDERAZIONI: CASI AVANZATI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI PREVALENZA FEMMINILE PUO’ MANIFESTARSI A TUTTE LE ETA’ (CIRCA ¼ DEI CASI SI MANIFESTA ETA’ SUPERIORE A 60 ANNI)
  • Published in The Lancet.

Ipertensione Polmonare: classificazione e linee guida Ipertensione Polmonare: classificazione e linee guida Presentation Transcript

  • Ipertensione polmonare: Classificazione e Linee Guida Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011 Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
  • Novità, messaggi importanti, lacune delle LG 2009. Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011
  • Definizione di Ipertensione Polmonare.
  • Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? Dobbiamo evitare di prendere decisioni cliniche sulla base di valutazioni di IP da sforzo, perché non sappiamo ancora come definire l’IP da sforzo.
  • Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce. Dobbiamo (adesso) fare ricerca, per poter (in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per prendere decisioni cliniche.
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  • Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.
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  • La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) .
  • cardiologo Pneumologo/radiologo medico nucleare
  • La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) . La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).
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  • La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione ) . La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP
  •  
  • Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1 proliferazione intimale fibrosi avventiziale ipertrofia della media Normale IAP lesioni plessiformi
    • La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cui
    • l’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”) :
    • Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4).
    • Pz con pneumopatie che “ non spiegano l’entità
    • dell’ipertensione polmonare ” (?) (classe 3 ed 1).
    • Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1).
    • Infine il Gruppo 5!!!
  •  
  • In una condizione complessa come l’IP, è importante una corretta diagnosi eziologica perchè ad eziologie diverse corrispondono terapie diverse.
  • Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> … … alla diagnosi eziologica (IAP) IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP
  • - La diagnosi differenziale dell’IP è un processo multidisciplinare che coinvolge cardiologo (eco, cateterismo dx), pneumologo, radiologo (angioTC, HRTC), reumatologo, epatologo, medico nucleare, ev. infettivologo, ematologo, cardiochirurgo.
    • Una figura medica
    • che coordini l’iter diagnostico
    • che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli esami effettuati e quindi si faccia carico delle decisioni cliniche.
    “ Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:
  • Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
    • Un cardiologo “dedicato” . Perché obiettivi, tempi e modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco e cath dx) sono specifici della malattia IP
  • L’ecocardiografia nell’IP (nota o sospetta)
    • 1- stimare la pressione in AP
    • 2- identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IP
    • 3- definire le alterazioni morfofunzionali del cuore (dx e sn) dovute all’IP
  • Facile differenziare IP pre-capillare da IP post-capillare (cut-off PCWP: 15 mmHg)? Critico il posizionamento dello “zero” di riferimento. Nella malattia veno-occlusiva la PCWP può essere normale (oppure essere aumentata solo in alcuni lobi polmonari). Il cateterismo cardiaco dx nell’IP
  • Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries. Weed HG, Chest 1991; 100: 1138 La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.
  • Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries. Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
  • Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> … … alla diagnosi eziologica (IAP) IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare, il che rende difficile la diagnosi.
  •  
  • Gene ENG Gene ACVRL1 HHT è malattia genetica autosomica dominante
      • Polmone
      • Fegato
      • Encefalo
    Cute TELEANGIECTASIE Mucose MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE L’epistassi è la manifestazione clinica più frequente nel paziente HHT (90-95%). HHT è malattia genetica autosomica dominante DISPLASIA VASCOLARE SISTEMICA
  • Dal 1996 centro di riferimento per la diagnosi ed il trattamento dell’ HHT Sino ad oggi 380 pazienti affetti da HHT ricoverati 252 sottoposti a trattamento chirurgico per epistassi L’esperienza del centro di Pavia F. Pagella, E. Matti, G. Giourgos, F. Chu, M. Caputo Clinica ORL Fondazione Policlinico S Matteo
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  • Sarcoidosis – associated PH
    • Pathophysiology
      • Pulmonary fibrosis (60% approx)
      • Granulomatous vasculitis (mainly venous, 69% in autopsy)
      • PVOD-like disease (GG alteration and septal lines)
      • External compression pulmonary vessel by enlarged lymph nodes
      • Heightened vascular response ( ET-1 and NO synthesis)
  • SAPH: Diagnosis
    • Dyspnoea on exertion 85%
    • Chest pain 10%
    • Cough 36%
    • Palpitation 10%
    • Asymptomatic 8%
    • PFT : restrictive , disproportionate of DLCO
    • 6MWT median 280 mt (61-404)
    • CT findings : fibrosis and signs of PH
    • Palmero et al, 2010; Baughman et al, 2007;Lynch et al 1997
    • Lung CT scan in pulmonary sarcoidosis
    Mediastinal nodes
    • Lung CT scan in pulmonary sarcoidosis
    Subpleural granulomas
  •  
  • Malattie ematologiche con ipertensione polmonare
    • Hemolytic anemias
    • Thalassemia intermedia
    • Sickle cell anemia
    • Hereditary spherocytosis
    • PK deficiency
    • Unstable hemoglobin
    • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
    • Microangiopathic hemolytic anemia
    • Myeloproliferative neoplasms
    • Essential thrombocythemia
    • Polycythemia vera
    • Primary myelofibrosis
    • Eosinophilic leukemia
    • Lymphoproliferative disorders
    • Castelman disease
    • POEMS
    Giovanni Barosi Laboratorio di Epidemiologia Clinica/Centro per lo Studio della Mielofibrosi. IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Pavia, Italy
  • 1. Clonal proliferation of hematopoietic stem cell (mutational events like JAK2V617F) Current Biological Pradigm of MMM 3. CD34+ hemopoietic stem cells constitutionally migrate from bone marrow to blood and to extramedullary organs 2. Clonal cells (CD34+, megakaryocytes, monocytes) excessively produce hematopoietic, fibrogenic and angiogenic growth factors
  • Thrombocytosis Secretion of vasoactive cytokines Circulating TPO levels PDGF secretion Smooth muscle cells hyperplasia Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
  • Non-hepatosplenic extramedullary hematopoiesis Pulmonary myeloid infiltration Growth factors and cytokine secretion Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
  • Circulating megakaryocytes Megakaryocyte embolism Pulmonary capillary obstruction Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
  • Enhanced angiogenesis High serum VEGF levels, low number of circulating EPCs Pulmonary hypertension Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
  • Si stima che la prevalenza sia 0.1/0.2 casi per milione di abitanti
  • Pz con PVOD possono facilmente essere confusi con pz IAPI
  • Pulmonary Hypertension: CT of the Chest in Pulmonary Venoocclusive Disease A Resten et al AJR 2004; 183: 65-70 Fig. 4. — Transverse high-resolution CT scan obtained in 23-year-old woman with severe pulmonary hypertension reveals septal lines, thickened interlobular septa (polygonal pattern) ( arrowheads ) with basal predominance. Poorly defined centrilobular nodular opacities are also noted. At postmortem examination, pulmonary venoocclusive disease was diagnosed. Fig. 3. — High-resolution CT scan obtained in 32-year-old man with severe pulmonary hypertension shows central panlobular distribution of ground-glass opacities ( stars ) with relatively well-defined borders, mimicking chronic postembolic disease. At postmortem examination, primary pulmonary hypertension was diagnosed.
  • Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare; il che rende necessario il supporto di un centro di riferimento. Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011
  • Perchè un centro di riferimento nell’IP? Perchè ha competenze multidisciplinari.
    • PAVIA:
    • Cardiologia S Ghio, L Scelsi, C Raineri, A Pazzano, R Camporotondo
    • Cardiochirurgia AM D’Armini, M Morsolini
    • Reumatologia C Montecucco, R Caporali, L Cavagna
    • Pneumologia M Luisetti, F Meloni, T Oggionni, A Corsico
    • Infettivologia A Di Matteo
    • Radiologia R Dore
    • Medicina Nucleare C Aprile, B Greco
    • Ematologia G Barosi
    • Otorino FG Pagella
  • Terapia dell’Ipertensione Polmonare.
  • PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE: Results from a National Registry
    • MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS
    • One year survival: 88% in the incident cohort
    Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030 L’IP non è solo una malattia complessa, è anche una malattia dalla prognosi scadente
  • 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Relative risk reduction = 47% p=0.0114
  • Linee Guida Europee 2009 Intervenire precocemente.
  • Chirurghi Internisti MMG Cardiologi Pneumologi Angiologi FU ambulatoriale Pz sopravvissuti ad Embolia Polmonare: Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.
  • Da embolia ad ipertensione polmonare
  • Linee Guida Europee 2009 Il razionale biologico all’uso dei diversi farmaci è lo stesso.
  • Linee Guida Europee 2009 La scelta del farmaco (ETRA, PDE5-i o prostanoide) dipende dalla severità della malattia (meno avanzata: terapia orale, avanzata: terapia parenterale).
  • Linee Guida Europee 2009 L’aggressività della terapia andrebbe modulata in funzione della prognosi, non dei sintomi. Non è facile però definire la prognosi della malattia.
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  • Linee Guida Europee 2009. Follow-up e terapia
  • Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA III or IV Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals 6-MWD >380 m, peak VO 2 >10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Addition of inhaled iloprost Transition from inhaled to intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Treatment continued Treatment continued Treatment continued Hoeper MM , et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
  • Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan
      • Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns
      • Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation
      • Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy
      • By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy
      • This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort
    Escalated to prostacyclin therapy, 11% Deaths Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
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