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ENDOARTERCTOMIA POLMONARE:  GESTIONE ANESTESIOLOGICA SERVIZIO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE III Elisa Milanesi
<ul><li>IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA POSTROMBOEMBOLICA </li></ul><ul><li>L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica...
PROGRESSIONE DELLA IPCTE <ul><li>Evento/i embolico/i </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Incompleta lisi materiale tromb...
PROGRESSIONE DELLA IPCTE <ul><li>Periodo “ Luna di miele ” </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Modificazioni letto vasco...
ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE (EAP) <ul><li>Intervento chirurgico di tipo conservativo che consiste nella disostruzione dei ...
Condotta anestesiologica <ul><li>No premidicazine (ipoventilazione reattiva) </li></ul><ul><li>Vena periferica e arteria r...
Monitoraggio <ul><li>Pressione invasiva (arteria radiale e arteria femorale) </li></ul><ul><li>Swann-Ganz a fibre ottiche ...
Monitoraggio <ul><li>Temperatura nasofaringea (temperatura cerebrale) rettale  </li></ul><ul><li>TEE (Vdx ipocinetico, ipe...
MONITORAGGIO NEUROLOGICO <ul><li>EEG (ElettroEncefaloGramma): silenzio elettrico cerebrale </li></ul><ul><li>NIRS (Near-In...
NIRS <ul><li>Tecnica non invasiva di misurazione della saturazione regionale cerebrale (rSO 2 ), ossia della concentrazion...
NIRS <ul><li>VANTAGGI : </li></ul><ul><li>Non invasiva </li></ul><ul><li>Non influenzata da anestetici, temperatura, press...
NIRS <ul><li>Unita’ video </li></ul><ul><li>Doppio preamplificatore </li></ul><ul><li>2 sensori/trasduttori monouso </li><...
NIRS <ul><li>Trasduttori emettono luce a infrarossi  di 730 e 805 nm fino a 5 cm di profondita’ utilizzando 2 LED che si i...
NIRS
NIRS <ul><li>Valore basale </li></ul><ul><li>Inizio cec: subisce all’inizio un calo (nuova forma di perfusione), successiv...
Condotta Anestsiologica <ul><li>INDUZIONE “DELICATA”: </li></ul><ul><li>Ventricolo destro  ipetrofico,  </li></ul><ul><li>...
ANESTESIA <ul><li>Induzione con ipnotico (TPS 2 mg/kg o Propofol 1 mg/kg), analgesico (Fentanest 200 y) e successiva curar...
GESTIONE CEC <ul><li>Scoagulazione completa con eparina 3-5 mg/kg e antitrombina 1000 UI </li></ul><ul><li>Ipotermia: temp...
GESTIONE CEC <ul><li>Temperatura 24 gradi:  TPS 7-15 mg/kg </li></ul><ul><li>EEG isoelettrico </li></ul><ul><li>Inizio arr...
TPS <ul><li>Riduzione consumo cerebrale ossigeno </li></ul><ul><li>Riduzione di pressione intracranica </li></ul><ul><li>R...
A EAP completata: <ul><li>Iniziare riscaldamento: intorno ai 32 gradi all’ECG riprende attivita’ elettrica </li></ul><ul><...
Svezzamento da CEC <ul><li>Vasocostrittore: noradrenalina </li></ul><ul><li>Inotropo: dobutamina (a basso dosaggio)- adren...
DOPO CEC <ul><li>Funzione di ventricolo dx migliora subito!! </li></ul><ul><li>IT, comune prima di intervento, si riduce c...
Ossido Nitrico <ul><li>Gas molto stabile,inodore, incolore, altamente diffusibile, labile in presenza di ossigeno, compost...
Ossido Nitrico <ul><li>Estrema diffusibilità attraverso la membrana alveolo capillare e rapida inattivazione attraverso le...
Funzioni di NO <ul><li>FUNZIONI PERIFERICHE </li></ul><ul><li>Immunità non specifica </li></ul><ul><li>Inibizione dell’agg...
Ossido Nitrico: effetti collaterali <ul><li>formazione di NO 2,  la cui quantità prodotta dipende dalla concentrazione di ...
Ossido Nitrico: applicazioni <ul><li>Ipertensione polmonare permanente del neonato:unica applicazione ufficialmente approv...
Impiego di NO <ul><li>Ipertensione polmonare persistente nel neonato </li></ul><ul><li>ALI-ARDS </li></ul><ul><li>Valutazi...
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Gestione Anestesiologica Endoarterectomia polmonare

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  1. 1. ENDOARTERCTOMIA POLMONARE: GESTIONE ANESTESIOLOGICA SERVIZIO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE III Elisa Milanesi
  2. 2. <ul><li>IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA POSTROMBOEMBOLICA </li></ul><ul><li>L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) è una malattia caratterizzata da insufficienza cardio-respiratoria per ostruzione cronica delle arterie polmonari principali o delle loro diramazioni ad opera di trombi organizzati e non completamente lisati, con successiva obliterazione fibrosa del vaso </li></ul><ul><li>La diagnosi è difficile e tardiva </li></ul>
  3. 3. PROGRESSIONE DELLA IPCTE <ul><li>Evento/i embolico/i </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Incompleta lisi materiale tromboembolico </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Organizzazione in tessuto fibroso </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Riduzione del lume vascolare </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Ipertensione polmonare (PAPm > 25 mmHg) </li></ul>
  4. 4. PROGRESSIONE DELLA IPCTE <ul><li>Periodo “ Luna di miele ” </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Modificazioni letto vascolare “sano” </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Aumento delle resistenze vascolari polmonari </li></ul><ul><li>(RVP > 300 dynes*s*cm -5 ) </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Progressiva insufficienza del ventricolo dx </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Cuore polmonare cronico (NYHA III-IV) </li></ul>
  5. 5. ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE (EAP) <ul><li>Intervento chirurgico di tipo conservativo che consiste nella disostruzione dei vasi arteriosi polmonari prossimali (principali, lobari e segmentali) stenotici o completamente occlusi da parte di trombi organizzati </li></ul><ul><li>Intervento in circolazione extracorperea </li></ul><ul><li>Ipotermia moderata/profonda </li></ul><ul><li>Arresti di circolo </li></ul><ul><li>Anestesia generale </li></ul>
  6. 6. Condotta anestesiologica <ul><li>No premidicazine (ipoventilazione reattiva) </li></ul><ul><li>Vena periferica e arteria radiale (pz sveglio) </li></ul><ul><li>Intubazione oro-tracheale </li></ul><ul><li>Posizionamento CVC e introduttore Swann-Ganz in giugulare interna </li></ul><ul><li>Posizionamento catetere arteria femorale </li></ul><ul><li>Catetere vescicale </li></ul><ul><li>Sonda temperatura nosofaringea e rettale </li></ul>
  7. 7. Monitoraggio <ul><li>Pressione invasiva (arteria radiale e arteria femorale) </li></ul><ul><li>Swann-Ganz a fibre ottiche (pressione polmonare,PVC, CO,WEDGE) </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Monitoraggio respiratorio non invasivo (SpO 2 e E t CO 2 ) </li></ul>
  8. 8. Monitoraggio <ul><li>Temperatura nasofaringea (temperatura cerebrale) rettale </li></ul><ul><li>TEE (Vdx ipocinetico, ipertrofico, Vsx piccolo, schiacciato da destro, setto interventricolare parosso, setto interatriale) </li></ul><ul><li>NEUROMONITORAGGIO: EEG e NIRS </li></ul>
  9. 9. MONITORAGGIO NEUROLOGICO <ul><li>EEG (ElettroEncefaloGramma): silenzio elettrico cerebrale </li></ul><ul><li>NIRS (Near-Infrared Spectroscopy) </li></ul>
  10. 10. NIRS <ul><li>Tecnica non invasiva di misurazione della saturazione regionale cerebrale (rSO 2 ), ossia della concentrazione di emoglobina ossigenata presente a livello cranico nell’area compresa fra l’art. cerebrale media e l’art. cerebrale anteriore, che consente una valutazione del flusso cerebrale e del volume ematico circolante </li></ul>
  11. 11. NIRS <ul><li>VANTAGGI : </li></ul><ul><li>Non invasiva </li></ul><ul><li>Non influenzata da anestetici, temperatura, pressione di perfusione cerebrale </li></ul><ul><li>Utile anche in assenza di flusso </li></ul><ul><li>Maneggevole metodo di monitoraggio cerebrale </li></ul><ul><li>SVANTAGGI : </li></ul><ul><li>Lettura difficile con l’uso del bisturi elettrico </li></ul>
  12. 12. NIRS <ul><li>Unita’ video </li></ul><ul><li>Doppio preamplificatore </li></ul><ul><li>2 sensori/trasduttori monouso </li></ul><ul><li>Spettroscopia a infrarossi </li></ul><ul><li>Rileva variazioni tra apporto e consumo di ossigeno </li></ul>
  13. 13. NIRS <ul><li>Trasduttori emettono luce a infrarossi di 730 e 805 nm fino a 5 cm di profondita’ utilizzando 2 LED che si illuminano alternativamente </li></ul><ul><li>Misura ritorno di luce a due distanze differenti (3-4 cm) e determina assorbimento spettrometrico di sangue cerebrale, depurato da informazione di scalpo </li></ul><ul><li>Dato viene raccolto 15 volte al secondo, ogni 50 dati raccolti calcola la media e compare valore su schermo </li></ul>
  14. 14. NIRS
  15. 15. NIRS <ul><li>Valore basale </li></ul><ul><li>Inizio cec: subisce all’inizio un calo (nuova forma di perfusione), successiva risalita (ipotermia) </li></ul><ul><li>Cicli di arresto/riperfusione: cala durante arresto, risale durante perfusione </li></ul><ul><li>Fase di riscaldamento: valore basale </li></ul>
  16. 16. Condotta Anestsiologica <ul><li>INDUZIONE “DELICATA”: </li></ul><ul><li>Ventricolo destro ipetrofico, </li></ul><ul><li>Poco tollerante alle variazioni di precarico </li></ul><ul><li>Pressioni polmonari fisse </li></ul><ul><li>Ipossia </li></ul>
  17. 17. ANESTESIA <ul><li>Induzione con ipnotico (TPS 2 mg/kg o Propofol 1 mg/kg), analgesico (Fentanest 200 y) e successiva curarizzazione (Cisatracurium). </li></ul><ul><li>Mantenimento di anestesia con ipnotico (propofol,/isofluorano), analgesico (sufentanyil) e eventuale supplemento di curaro </li></ul>
  18. 18. GESTIONE CEC <ul><li>Scoagulazione completa con eparina 3-5 mg/kg e antitrombina 1000 UI </li></ul><ul><li>Ipotermia: temperatura 24 gradi </li></ul><ul><li>Raffreddamento sistemico lento (1°C ogni 4 min) sino a 24 gradi ( caschetto refrigerante) </li></ul><ul><li>Emodiluizione spinta :Hb 7-7.5 g/dl (riduce viscosita’, ottimizza flusso ematico capillare) </li></ul>
  19. 19. GESTIONE CEC <ul><li>Temperatura 24 gradi: TPS 7-15 mg/kg </li></ul><ul><li>EEG isoelettrico </li></ul><ul><li>Inizio arresti di circolo intermittenti di 7-10 min per disostruzione rami arteria polmonare a 24°C </li></ul><ul><li>Riperfusione per almeno 5 minuti (o fino al ritorno valori NIRS basali ) </li></ul>
  20. 20. TPS <ul><li>Riduzione consumo cerebrale ossigeno </li></ul><ul><li>Riduzione di pressione intracranica </li></ul><ul><li>Riduzione flusso cerebrale </li></ul><ul><li>Riduzione edema cerebrale </li></ul><ul><li>Riduzione accumulo radicali liberi </li></ul>
  21. 21. A EAP completata: <ul><li>Iniziare riscaldamento: intorno ai 32 gradi all’ECG riprende attivita’ elettrica </li></ul><ul><li>A 30 gradi somministrare NAHCO 3 </li></ul><ul><li>Prima di svezzameto da cec broncoscopia per valutare eventuali sanguinamenti </li></ul><ul><li>Svezzamento da cec </li></ul><ul><li>Eventuale trasfusione con PFC in fase di emostasi </li></ul>
  22. 22. Svezzamento da CEC <ul><li>Vasocostrittore: noradrenalina </li></ul><ul><li>Inotropo: dobutamina (a basso dosaggio)- adrenalina nei casi di deficit severo Vdx </li></ul><ul><li>iNO ( circa 20 ppm) </li></ul>
  23. 23. DOPO CEC <ul><li>Funzione di ventricolo dx migliora subito!! </li></ul><ul><li>IT, comune prima di intervento, si riduce considerevolmente </li></ul><ul><li>Se permanere ipertensione polmonare residua: iNO </li></ul>
  24. 24. Ossido Nitrico <ul><li>Gas molto stabile,inodore, incolore, altamente diffusibile, labile in presenza di ossigeno, composto da un atomo di ossigeno e uno di azoto, si forma in svariati processi di combustione </li></ul><ul><li>Potente vasodilatatore endogeno </li></ul><ul><li>Viene prodotto a partire da L-arginina da enzimi chiamati ossido nitrico sintetasi ( costitutivo-inducibile) </li></ul><ul><li>Meccanismo d’azione: l’NO penetra nelle adiacenti cellule muscolari lisce dei vasi ed aumenta la concentrazione intracellulare di guanilato monofosfato ciclico (cGMP), determindo la produzione di una proteina chinasi e la conseguente riduzione della concentrazione intracellulare di calcio e quindi vasodilatazione. </li></ul>
  25. 25. Ossido Nitrico <ul><li>Estrema diffusibilità attraverso la membrana alveolo capillare e rapida inattivazione attraverso legame con eme: vasodilatatore polmonare selettivo </li></ul><ul><li>Emivita molto breve, negli ordini dei secondi, essendo rapidamente inattivato dagli eritrociti; reagisce con l’ossiemoglobina formando metaemoglobina e nitrati e con la deossiemogobina per formare ferro-nitrosil-emoglobina </li></ul>
  26. 26. Funzioni di NO <ul><li>FUNZIONI PERIFERICHE </li></ul><ul><li>Immunità non specifica </li></ul><ul><li>Inibizione dell’aggregazione piastrinica </li></ul><ul><li>Vasodilatazione endotelio-dipendente </li></ul><ul><li>Escrezione renale di Na </li></ul><ul><li>Rilasciamento gastrointestinale indotto dai nervi NAMC </li></ul><ul><li>Trasduzione del segnale sensoriale </li></ul><ul><li>Regolazione di rilascio di norepinefrina da nervi simpatici </li></ul><ul><li>FUNZIONI SU SNC </li></ul><ul><li>Apprendimento e memoria </li></ul><ul><li>Dolore, analgesia, anestesia </li></ul><ul><li>Effetti comportamentali e psicotropo del farmaco </li></ul><ul><li>Regolazione neuroendocrina </li></ul><ul><li>Regolazione dell’appettito </li></ul><ul><li>Epiletogenesi </li></ul><ul><li>Neurotossicità </li></ul><ul><li>Regolazione del rilascio di neurotrasmettitore dai neuroni di SNC </li></ul>
  27. 27. Ossido Nitrico: effetti collaterali <ul><li>formazione di NO 2, la cui quantità prodotta dipende dalla concentrazione di NO, dalla frazione di ossigeno ispirata, e dal tempo di utilizzo dei gas. A bassi concentrazioni NO 2 (pari a 1,5 ppm) è stato descritto un aumento della reattività delle vie aeree, e ad alte concentrazioni è responsabile di edema polmonare. E’ stato comunque dimostrato che la terapia con NO risulta sicura con un ampio range terapeutico da 5 a 80 ppm; </li></ul><ul><li>formazione di metaemoglobina : la cui produzione in eccesso determina ipossia tissutale; </li></ul><ul><li>effetto paradosso alla sospensione della terapia per inibizione della NO sintetasi endogena; </li></ul><ul><li>edema polmonare per un aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro in pazienti con una severa insufficienza del ventricolo stesso. </li></ul>
  28. 28. Ossido Nitrico: applicazioni <ul><li>Ipertensione polmonare permanente del neonato:unica applicazione ufficialmente approvata dall’ US FOOD AND DRUG ADMINISTRATION </li></ul><ul><li>Consensus conference: linee guida su impiego di NO </li></ul>
  29. 29. Impiego di NO <ul><li>Ipertensione polmonare persistente nel neonato </li></ul><ul><li>ALI-ARDS </li></ul><ul><li>Valutazione diagnostica nell’ipertensione polmonare idiopatica </li></ul><ul><li>Tromboembolismo </li></ul><ul><li>Malattia a cellule falciformi </li></ul><ul><li>COPD </li></ul><ul><li>cardiochirurgia.: insufficienza ventricolare dx,valutazione preoperatoria,vasospasmo polmonare dopo riparazione di difetti cardiaci congeniti,patologie della valvola mitrale,trapianto di cuore e di polmone, pneumectomia post-traumatica, ipertensione porto-polmonare e trapainto di fegato,ipertensione polmonare residua dopo EAP </li></ul><ul><li>Ventilazione monopolmonare in chirurgia cardio-toracica </li></ul>
  30. 30. GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!
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