Anthony	  Karabanow,	  MD	  
Epidemiology	    ~	  1	  million	  cases	  per	  year	  worldwide	    200,ooo	  to	  300,000	  deaths	  annually	    Ne...
Pathology	    Spores	  of	  Clostridium	  tetani	  are	  found	  widely	  in	  soil	    Innoculated	  into	  wounds	   ...
Clinical	  scenario	    Generalized	  tetanus	    Local	  tetanus	    Cephalic	  tetanus	    Neonatal	  tetanus	  
Generalized	  tetanus	    Autonomic	  	  overactivity:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  -­‐	  irritability	  	...
Generalized	  tetanus	    Tonic	  contraction	  of	  skeletal	  muscles	    Intermittent,	  painful	  muscle	  spasms	  ...
Localized	  tetanus	    Rare	    Tonic	  and	  spastic	  muscle	  contractions	  in	  one	     extremity	  or	  body	  r...
Cephalic	  tetanus	    Due	  to	  injuries	  of	  head,	  neck	    Involves	  only	  cranial	  nerves	    Usually	  evo...
Neonatal	  tetanus	    Due	  to	  umbilical	  stump	  infection	  (eg	  application	  of	               cow	  dung	  to	 ...
Diagnosis	    Clinical:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  -­‐	  tetanus	  prone	  wound	  ...
Management	    Wound	  care	    	  Antibiotics	    Neutralize	  toxin	    Control	  spasms	    Immunize	  
Wound	  care	    Aggressive	  wound	  debridement	  to:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  ...
An>bio>cs	    Play	  minor	  role	    Penicillin	  traditional	  drug	  of	  choice	    Metronidazole	  now	  preferred...
Toxin	  neutraliza>on	    Symptom	  causing	  tetanus	  toxin	  is	  irreversibly	  bound	    Can	  only	  neutralize	  ...
Symptom	  control	    Spasms	  are	  life	  threatening	    Put	  pt	  in	  a	  quiet	  room	    Drugs:	  	  	  	  	  	...
Symptom	  control	    Autonomic	  dysfunction:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  -­‐	  	  magnesium	  ...
Immuniza>on	    Disease	  does	  NOT	  confer	  immunity	    If	  primary	  immunization	  series	  in	  doubt:	       ...
Other	  care	    Bound	  tetanus	  toxin	  cannot	  be	  displaced	    Recovery	  	  requires	  re-­‐growth	  of	  nerve...
Prognosis	    Neonatal:	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  -­‐	  10-­‐60%	  fat...
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Tetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation

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Tetanus in Haiti Symposia, presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur.

CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.

Published in: Health & Medicine, Business
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Tetanus in Haiti Symposia - The CRUDEM Foundation

  1. 1. Anthony  Karabanow,  MD  
  2. 2. Epidemiology    ~  1  million  cases  per  year  worldwide    200,ooo  to  300,000  deaths  annually    Neonatal  tetanus  was  targeted  for    elimination  by  the   WHO  in  ‘95    Neonatal  tetanus  still  causes  5-­‐7%  of  neonatal  deaths  
  3. 3. Pathology    Spores  of  Clostridium  tetani  are  found  widely  in  soil    Innoculated  into  wounds    Transforms  into  active  bacterium,  produces  tetanus   toxin    Toxin  binds  to  neuroreceptors    Disinhibits  excitatory  impulses    Causes  increased  muscle  tone,  painful  spasms  and   autonomic  instability  
  4. 4. Clinical  scenario    Generalized  tetanus    Local  tetanus    Cephalic  tetanus    Neonatal  tetanus  
  5. 5. Generalized  tetanus    Autonomic    overactivity:                              -­‐  irritability                              -­‐  diaphoresis                              -­‐  tachycardia                              -­‐  labile  BP                              -­‐  fever  
  6. 6. Generalized  tetanus    Tonic  contraction  of  skeletal  muscles    Intermittent,  painful  muscle  spasms    These  cause  classic  signs/symptoms:                                                  -­‐      trismus                                                  -­‐      apnea                                                  -­‐      risus  sardonicus                                                  -­‐      abdominal  rigidity                                                  -­‐      opisthotonus  
  7. 7. Localized  tetanus    Rare    Tonic  and  spastic  muscle  contractions  in  one   extremity  or  body  region    Usually  evolves  into  generalized  tetanus  
  8. 8. Cephalic  tetanus    Due  to  injuries  of  head,  neck    Involves  only  cranial  nerves    Usually  evolves  into  generalized  tetanus  
  9. 9. Neonatal  tetanus    Due  to  umbilical  stump  infection  (eg  application  of   cow  dung  to  stump)  versus  non-­‐sterile  delivery    Manifests  as:                                                              -­‐  inability  to  suck                                                              -­‐  seizures                                                              -­‐  rigidity                                                              -­‐  spasms  
  10. 10. Diagnosis    Clinical:                                            -­‐  tetanus  prone  wound                                            -­‐  inadequate  vaccination                                            -­‐  consistent  signs/symptoms  
  11. 11. Management    Wound  care     Antibiotics    Neutralize  toxin    Control  spasms    Immunize  
  12. 12. Wound  care    Aggressive  wound  debridement  to:                                                -­‐    remove  spores                                                -­‐    remove  necrotic  tissue  necessary  for                                                        spore  germination  
  13. 13. An>bio>cs    Play  minor  role    Penicillin  traditional  drug  of  choice    Metronidazole  now  preferred    Given  likelihood  of  mixed  infection:                                      -­‐    ceftriaxone    for  5-­‐7  days  
  14. 14. Toxin  neutraliza>on    Symptom  causing  tetanus  toxin  is  irreversibly  bound    Can  only  neutralize  unbound  toxin    HTIG  3000  to  6000  units  IM    ETIG    1500  to  3000  units  IM  
  15. 15. Symptom  control    Spasms  are  life  threatening    Put  pt  in  a  quiet  room    Drugs:                                    -­‐    Benzodiazepines                                    -­‐    Vecuronium                                    -­‐      Propofol                                    -­‐      Baclofen  
  16. 16. Symptom  control    Autonomic  dysfunction:                                    -­‐    magnesium                                    -­‐    labetolol                                    -­‐    morphine  
  17. 17. Immuniza>on    Disease  does  NOT  confer  immunity    If  primary  immunization  series  in  doubt:     3  doses  of  tetanus  toxoid     Booster  every  10  years  
  18. 18. Other  care    Bound  tetanus  toxin  cannot  be  displaced    Recovery    requires  re-­‐growth  of  nerve  terminals  (4-­‐6   weeks)    Severe  tetanus  means  a  prolonged  hospital  course    Consider:                                              -­‐    nutritional  support                                              -­‐    ventilatory  support                                              -­‐    early  PT  
  19. 19. Prognosis    Neonatal:                                                    -­‐  10-­‐60%  fatality                                                -­‐  may  have  long  term  neurologic  deficits    Non-­‐neonatal:                                                -­‐    8-­‐50%  fatality  
  20. 20. Tetanus  in  Hai>  
  21. 21. Tetanus  in  Hai>    4  yr  old  female  brought  to  triage  area  1-­‐17-­‐10    Found  under  ruble  in  Port  au  Prince    Presenting  for  evaluation  of  L  LE  injury  
  22. 22. Tetanus  in  Hai>    AF    90    BP  unavailable    General:    Crying    Heart:  RRR    Lungs:    CTA    Abd:    NT,  ND    Extrems:    large  lacerations  deep  to  muscle  involving   the  R  lateral  calf  and  L  shin  
  23. 23. Tetanus  in  Hai>    Wounds  cleaned  and  bandaged    Tetanus  prophylaxis  given    Empiric  abx  (IM  ceftriaxone)    Plans  for  further  debridement  in  OR  
  24. 24. Tetanus  in  Hai>    Following  day,    Febrile  to  39.1,  nuchal  rigidity  and  intermittent   arching  of  the  back    Consult  re  ?  meningitis  
  25. 25. Tetanus  in  Hai>    General:    Awake,  alert,  crying    HEENT:    Teeth  clenched,  neck  stiff    Heart:    RRR    Lungs:    CTA    Abd:    NT,  ND    Wound:    unchanged    Neuro:    Globally  increased  muscle  tone  
  26. 26. Tetanus  in  Hai>    Clinical  tetanus  diagnosed    Management:     High  dose  tetanus  IgG     Continue  Ceftriaxone     To  OR  for  wound  debridement     Diazepam  prn  
  27. 27. Tetanus  in  Hai>    Following  day:     Decreased  muscle  rigidity     Decreased  spasms     Increased  BP  lability     Mg  ggt  added  
  28. 28. Tetanus  in  Hai>    That  night:     IV  loss     Benzos  not  given     Mg  ggt  not  given     Intractable  spasms,  trismus     Vecuronium  given,  ventilation  support  started  
  29. 29. Tetanus  in  Hai>    Next  AM:     Navy  helicopter  transfer  to  USS  Comfort     Informed  child  coded  and  died  shortly  after  arrival  
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