Recomendações para TerapiaAntirretroviral em Adultos - 2013Terapia Antirretroviral apósFalhaDra. Mônica Jacques de MoraesF...
Definição de Falha de TratamentoAntirretroviralA falha virológica é o principal parâmetro para a caracterizaçãoda falha te...
Definição de Falha de TratamentoAntirretroviralFalha Virológica Carga viral plasmática detectável:– após 6 meses do iníci...
Supressão Viral ParcialConsequências da Carga Viral DetectávelImunológicas Virológicas ClínicasElevação menosrobusta de CD...
Terapia Antirretroviral AtualFalha do esquema inicial é mais rara– ~80% mantém carga viral indetectável após 1 ano– Dados ...
Causas da Falha de TratamentoAntirretroviralPotência ARVinsuficienteFatoresfarmacológicosResistênciaviralMáadesão
É possível prever a complexidade daterapia de resgate?Quanto tempo emfalha?Acúmulo demutações
1º esquema, falha com 6 meses deAZT/3TC + EFV
1º esquema, falha prolongada comAZT/3TC + EFV
É possível prever a complexidade daterapia de resgate?Falha a que drogas?Nevirapina ou efavirenz?3TC?IP sem ritonavir?Nunc...
Falha de Esquema Inicial com IP/rEstudo N ITRN IP/r semanas geno Mutaçõesprimáriasde IP720 100 d4T + 3TC LPV 360 28 0KLEAN...
Para que a genotipagem?3TC, EFV, NVPIP/rIP sem ritonavirITRNEtravirinaMúltiplos esquemas préviosprevisível
Critérios para Solicitar Genotipagempela RENAGENO• Falha virológica confirmada (após 4 semanas)• Carga viral >1.000 copias...
O esquema de resgate deve:assegurar a eficácia atualbarreira genética altapreservar alternativas futurasevitar monoter...
Falha Após Esquema InicialAtualmente• Menos resistência, mais opções2 ITRN + EFV 2 ITRN + IP/rOpções para ResgateTodos IP/...
Resgate Após Primeira Falha:2 ITRN + LPV/r = LPV/r + RALWk0204080100RAL+LPV/r2-3 ITRN+LPV/r600 12 24 36 48HIV-1RNA<200c/mL...
Quantas drogas ativas são necessáriasno esquema?Quais drogas e melhorescombinações?Garantir esquema com boa barreiragené...
Quando é necessário lançar mão denovos antirretrovirais?DRV, TPV, RAL, MVQ, ETV, T20Quando não há um IP/r com atividadepl...
Critérios Mínimos para Inclusão deMedicamentos de 3ª Linha(DRV , TPV, RAL, ETR, MVQ, ENF)1.Falha virológica confirmada2.Ge...
Esquema com pelo menos 2 drogasativas: que droga nova priorizar?DarunavirPriorizar inclusãode um IP/r, maiorbarreira genét...
TARV de Resgate - Princípios Gerais1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente.2. Objetivo: carga viral indetectável....
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Apos Falha Dra. Monica Jaques Moraes - Unicamp VC 26 jun 2013

479

Published on

Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos - 2013
Terapia Antirretroviral após Falha
Definição de Falha de Tratamento Antirretroviral

Dra. Mônica Jacques de Moraes
FCM – UNICAMP
2013

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
479
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
13
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • LPV, lopinavir; mITT, modified intent to treat; RAL, raltegravir; RTV, ritonavir.Joel E. Gallant, MD, MPH:The lopinavir/ritonavir plus raltegravir regimen was noninferior to the NRTI-based regimen. The graph shows the expected more rapid decline in HIV-1 RNA with the integrase inhibitor–based regimen, as has been seen with all drugs in that class.  This is an important trial because this is a difficult population to study. Second-line studies in resource-rich settings have been hard to conduct, partly because patients have several options for second-line therapy and do not need to enter a clinical trial, but also because this group is often fairly nonadherent to therapy. This study showed that either the standard approach or an NRTI-sparing approach works. The findings are important because clinicians have very few data from well-powered studies of NRTI-sparing regimens.  Also, in resource-limited settings where HIV-1 RNA monitoring is not performed frequently (if at all) and resistance testing is rarely available, a second-line regimen of lopinavir/ritonavir plus raltegravir uses drug classes that do not overlap with the commonly used first-line regimen of 2 NRTIs plus an NNRTI. This makes resistance testing unnecessary and also removes concern about the possibility that prolonged virologic failure resulted in extensive NRTI resistance in patients. An interesting question is whether boosted PI monotherapy might be as good as the NRTI-sparing approach. Results from the ongoing EARNEST study, which includes a lopinavir/ritonavir monotherapy arm in addition to arms consisting of lopinavir/ritonavir plus either NRTIs or raltegravir, will help answer this question.[1] ReferenceClinicalTrials.gov. A randomised controlled trial to evaluate options for second-line therapy in patients failing a first-line 2NRTI + NNRTI regimen in Africa. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00988039. Accessed April 24, 2013.For more detailed information about this study go to:http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202013/ART/Capsules/180LB.aspx.
  • Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Apos Falha Dra. Monica Jaques Moraes - Unicamp VC 26 jun 2013

    1. 1. Recomendações para TerapiaAntirretroviral em Adultos - 2013Terapia Antirretroviral apósFalhaDra. Mônica Jacques de MoraesFCM – UNICAMP2013
    2. 2. Definição de Falha de TratamentoAntirretroviralA falha virológica é o principal parâmetro para a caracterizaçãoda falha terapêutica.
    3. 3. Definição de Falha de TratamentoAntirretroviralFalha Virológica Carga viral plasmática detectável:– após 6 meses do início ou modificação da TARV– rebote de carga viral após período de carga viralindetectável(confirmar após 4 semanas)Excluir/ abordar:•má-adesão, uso inadequado•“blips”•problemas técnicos•Interação medicamentosa
    4. 4. Supressão Viral ParcialConsequências da Carga Viral DetectávelImunológicas Virológicas ClínicasElevação menosrobusta de CD4Acúmulo demutações deresistênciaMaior riscoprogressão dedoença
    5. 5. Terapia Antirretroviral AtualFalha do esquema inicial é mais rara– ~80% mantém carga viral indetectável após 1 ano– Dados mais recentes mostram durabilidade boaEficácia do esquema de resgate é maior– Resgate inicial– Pacientes multiexperimentados 80%
    6. 6. Causas da Falha de TratamentoAntirretroviralPotência ARVinsuficienteFatoresfarmacológicosResistênciaviralMáadesão
    7. 7. É possível prever a complexidade daterapia de resgate?Quanto tempo emfalha?Acúmulo demutações
    8. 8. 1º esquema, falha com 6 meses deAZT/3TC + EFV
    9. 9. 1º esquema, falha prolongada comAZT/3TC + EFV
    10. 10. É possível prever a complexidade daterapia de resgate?Falha a que drogas?Nevirapina ou efavirenz?3TC?IP sem ritonavir?Nunca usou IP sem ritonavir?103N, 181C184VCom mutações de IPSem mutações de IP
    11. 11. Falha de Esquema Inicial com IP/rEstudo N ITRN IP/r semanas geno Mutaçõesprimáriasde IP720 100 d4T + 3TC LPV 360 28 0KLEAN 878 ABC/3TC FPV ou LPV 48 35 0BMS 089 95 d4T + 3TC ATV 48 2 0ARTEMIS 689 TDF/FTC DRV ou LPV 96 NR 0CASTLE 881 TDF/FTC ATV Ou LPV 96 52 1*GEMINI 337 TDF/FTC SQV ou LPV 48 16 1*
    12. 12. Para que a genotipagem?3TC, EFV, NVPIP/rIP sem ritonavirITRNEtravirinaMúltiplos esquemas préviosprevisível
    13. 13. Critérios para Solicitar Genotipagempela RENAGENO• Falha virológica confirmada (após 4 semanas)• Carga viral >1.000 copias/mL;• Uso regular de TARV (>6 meses)Solicitar precocemente!
    14. 14. O esquema de resgate deve:assegurar a eficácia atualbarreira genética altapreservar alternativas futurasevitar monoterapia “funcional”usar o número de drogas necessáriopara supressão máxima
    15. 15. Falha Após Esquema InicialAtualmente• Menos resistência, mais opções2 ITRN + EFV 2 ITRN + IP/rOpções para ResgateTodos IP/rDependendo do tempo em falha, ITRNOutras classesfalha falhaEficácia do Esquema de Resgate: ~80%
    16. 16. Resgate Após Primeira Falha:2 ITRN + LPV/r = LPV/r + RALWk0204080100RAL+LPV/r2-3 ITRN+LPV/r600 12 24 36 48HIV-1RNA<200c/mL(%)82.680.8P = .59Second-line Study Group Lancet Vol 381 June 15, 2013
    17. 17. Quantas drogas ativas são necessáriasno esquema?Quais drogas e melhorescombinações?Garantir esquema com boa barreiragenética! (IP/r)
    18. 18. Quando é necessário lançar mão denovos antirretrovirais?DRV, TPV, RAL, MVQ, ETV, T20Quando não há um IP/r com atividadeplena.Quando não há pelo menos duas drogasativas para o resgate
    19. 19. Critérios Mínimos para Inclusão deMedicamentos de 3ª Linha(DRV , TPV, RAL, ETR, MVQ, ENF)1.Falha virológica confirmada2.Genotipagem no máximo há 12 meses3.Resistência a pelo menos uma droga nas 3classes (ITRN, ITRNN e IP)Incluir no esquema pelo menos um ARV ativo, paraacompanhar o medicamento de terceira linha.
    20. 20. Esquema com pelo menos 2 drogasativas: que droga nova priorizar?DarunavirPriorizar inclusãode um IP/r, maiorbarreira genéticaRaltegravirNova classe, não hárisco de resistênciacruzada>MaravirocEtravirinaouNova classe, não hárisco de resistênciacruzada, mas só paravírus R5Combinação com DRVbem estudada, mastem resistênciacruzada com EFV eNVP> EnfuvirtidaNova classe, não hárisco de resistênciacruzada, mas éparenteral>
    21. 21. TARV de Resgate - Princípios Gerais1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente.2. Objetivo: carga viral indetectável.3. Usar 3TC, mesmo se houver resistência.4. Sempre incluir IP/r.5. Considerar o efeito dos ITRN.6. Não usar efavirenz ou nevirapina, se já houver falha prévia ou resistência7. Evitar monoterapia funcional.8. Basear escolhas nos dados de resistência (analisar também testes degenotipagem prévios), na história terapêutica e nos dados de estudos clínicos.9. Considerar carga viral, CD4 e perfil de mutações da protease.10. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistência ampla
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×