Your SlideShare is downloading. ×
30anos | Prevenção Como Tratamento ou Tratamento como Prevenão ou Testar e Tratar | Jorge Beloqui
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

30anos | Prevenção Como Tratamento ou Tratamento como Prevenão ou Testar e Tratar | Jorge Beloqui

281

Published on

30 anos dia 31 /10 …

30 anos dia 31 /10
Roda de Conversa: Quem Somos, Quem Seremos

Ivo Brito -Departamento Nacional de DST/Aids e Hepatites Virais

Maria Clara Gianna -Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo

Eliana Bataggia Gutierrez -Programa Municipal DST/Aids de São Paulo

Fátima Regina de Almeida Lima Neves -Programa Municipal de Ribeirão Preto

Jorge Beloqui - Fórum de ONGs/Aids do Estado de São Paulo

Paulo Giacomini - Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids - São Paulo

Coordenação: Pedro Chequer

Programação Completa : http://goo.gl/J59jsY

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
281
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • Viral load is the single greatest risk factor for HIV transmission. Quinn's landmark study in Rakai, Uganda showed that patients with less than 400 copies of HIV RNA per mililiter have the lowest rate of HIV transmission, followed by a stepwise increase in transmission rates for higher RNA levels.
  • Transcript

    • 1. Tratamento Como Prevenção ou Tratamento Para Prevenção ou Testar e tratar? Jorge Beloqui GIV-ABIA-RNP+-IMEUSP Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 2. Decl. Univ. DDHH • Artigo XXV. • 1. Todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar-lhe, e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 3. Decl. D. PVHIV • I - Todas as pessoas têm direito à informação clara, exata, sobre a aids. Os portadores do vírus têm direitos a informações específicas sobre sua condição. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 4. Informação • Sustentamos a perspectiva de que as pessoas devem ser informadas dos diferentes tipos de risco de transmissão do HIV e das diferentes medidas de prevenção que podem ser tomadas, inclusive com eficácia comprovada inferior aquela do preservativo . (Redução de Riscos) • Para que as pessoas façam uma decisão informada • Não informar poderia constituir VULNERABILIDADE PROGRAMÁTICA • Isto não é uma novidade! Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 5. O tratamento com Antirretrovirais (ARVS) das PVHA como prevenção da transmissão sexual (TCP) A estratégia Testar e oferecer Tratamento (T&T) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 6. Esquema da Apresentação • 1. Declaração Suíça (2008) e fundamentos; • 2. Outros estudos; • 3. HPTN 052 • 4. Estudos Ecológicos • 5. Brasil • 6. Diretrizes EUA, França , Reino Unido Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 7. Declaração da Comissão Federal Suíça de AIDS Janeiro de 2008 (I) • Uma pessoa com HIV sem nenhuma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral (TAR) com carga viral totalmente suprimida (condição doravante denominada “TAR eficaz”) não transmite o HIV pela via sexual, ou seja, que ela não transmite o vírus pelo meio dos contatos sexuais. • Esta afirmação fica válida a condição de que: • A pessoa com HIV aplique o tratamento antiretroviral ao pé da letra e seja acompanhado por um médico; • A carga viral (CV) se situe em baixo do nível de detecção desde há pelo menos seis meses); • A pessoa com HIV e o parceiro, não tenham nenhuma outra IST. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 8. O tratamento antiretroviral reduz a carga viral e a transmissão heterossexual Jorge Beloqui, São Paulo, Quinn et al. NEJM. 2001;342(13):921-929. outubro 2013
    • 9. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 10. Declaração da Comissão Suíça • Mesmo que seja difícil comprovar que um evento não pode acontecer, é importante salientar que o preservativo masculino tem uma eficácia comprovada de 80% a 95% • Assim a Declaração da Comissão Suíça deve ser examinada neste contexto • Outra parte do contexto é que a Suprema Corte da Suíça declarou que todas as pessoas com HIV são imputáveis Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 11. Carga Viral e Criminalização (I) • O Tribunal de Justiça de Genebra revogou em fevereiro de 2010, a condena a 18 meses de prisão por expor alguém ao HIV através de sexo desprotegido (com ou sem revelação da sorologia) de um homem de 34 anos com HIV (imigrante africano). Não houve infecção. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 12. Carga Viral e Criminalização (II) • O Promotor de primeira instância solicitou que fosse ouvida a Com. Federal Suíça de AIDS. • O juizado de primeira instância declinou o pedido • A Comissão afirmou que o risco de transmissão sexual do HIV por um homem em tratamento eficaz era de menos de 1 em 100.000 casos • O Promotor de segunda instância solicitou a opinião da Comissão. Após isto ele expressou que “não se deve condenar as pessoas por riscos hipotéticos”, e solicitou arquivando o processo. Jorge Beloqui, São Paulo, maio Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013 2011
    • 13. CV no sangue e no semen? Um estudo • Nas condições da Declaração Suíça(ou seja após seis meses de carga viral indetectável entre outras condições), um estudo estima com 95% de certeza que menos de 4% dos homens com CV indetectável no sangue poderão ter CV detectável no semen • Vernazza P et al. Potent antiretroviral treatment of HIVinfection results in suppression of the seminal shedding of HIV. AIDS 2000; 14:117–121. • Apud SETH C. KALICHMAN et al • Sexually Transmitted Diseases, January 2008, Vol. 35, Jorge Beloqui, São Paulo, No. 1, p.55–60 outubro 2013
    • 14. HPTN052 (I) • Estudo iniciado em 2005: em Botsuana, Brasil, Índia, Quênia, Malawi, África do Sul e Zimbabwe que examinou: • Se o início precoce do tratamento com ARVs reduz o risco de transmissão heterossexual do HIV. • O estudo comparou os índices de transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes (um parceiro infectado pelo HIV e o outro não) baseado em dois cenários: o parceiro infectado pelo HIV iniciava o tratamento com ARV imediatamente ou começava a tomar ARVs somente quando a quantidade de células T CD4+ em seu corpo caia para um número entre 200 e 250. • O plano era recrutar 1.750 casais no estudo de sete anos. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 15. HPTN052 (II) • O estudo foi interrompido após uma revisão interina do Comitê de Dados e Segurança (DSMB) que revelou a ocorrência de 39 infecções. Vinte e oito poderiam ser geneticamente ligadas ao parceiro HIV-positivo e, destes, 27 ocorreram em casais onde o parceiro seropositivo não tinha começado a terapia anti-retroviral imediatamente. Isso se traduz em uma redução de 96% no risco de transmissão. ( Risco de 0.04; IC 95% 0.01 a 0.27). Este resultado foi altamente significativo (P <0,0001). Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 16. HPTN052 (III) • O estudo revelou uma redução estatisticamente significativa do risco de tuberculose extrapulmonar no braço do tratamento precoce: 17 casos ocorreram no grupo de tratamento diferido, em comparação com 3 casos no braço do tratamento precoce (p = 0,0013). Surpreendentemente, não reduziu significativamente os casos de TB pulmonar, que ocorreram com uma contagem média de 521 CD4 no braço de tratamento imediato e de 295 CD4 no braço de tratamento diferido Não houve diferença significativa na taxa de mortalidade: 13 mortes ocorreram no braço de tratamento diferido e dez no grupo de tratamento Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 17. HPTN052 (IV) • O estudo mostrou: • 1. a alta eficácia do tratamento como prevenção; • 2. a importância de subir o início do tratamento para 500-550 CD4 para evitar o aparecimento de sintomas • o paciente que transmitiu o HIV tinha começado o tratamento havia um pouco mais de um mês e portanto não contradiz a Declaração Suíça Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 18. Uso da TARV em HSH (I) • O estudo analisou a associação entre a carga viral plasmática e carga viral retal • O estudo envolveu 80 homens e 59 (74%) destes estavam sob terapia antirretroviral. O valor mediano de células CD4 foi de 467 células/mm3 e em 63% dos homens a carga viral plasmática era inferior a 1000 cópias/ml. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 19. Uso da TARV em HSH (II) • Quase todos os homens (95%) tinham infecção pelo papilomavírus (HPV) e dois terços por herpes simplex. Foi detectada gonorreia e clamídia retal em 39% dos homens. • após controle dos fatores de confusão, os investigadores verificaram que o único fator associado a um risco aumentado de carga viral detectável no reto era uma carga viral plasmática acima das 1000 cópias/ml . Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 20. Uso da TAR em HSH (III) • Os investigadores concluem que “estes novos dados revelam a associação entre uma baixa carga viral plasmática e uma baixa carga viral nas secreções retais, resultados que suportam a utilização de TAR como uma forma eficaz de reduzir a transmissão do HIV em HSH norteamericanos ao reduzir a quantidade de vírus liberada para os locais onde ocorre a transmissão”. (J. of Infectious Diseases, setembro 2011) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 21. Conclusão do TCP (I) • a. o Tratamento como Prevenção também tem benefícios de saúde pública; • b. uma vantagem é que a medida é tomada num momento distante do relacionamento sexual; • c. também pode ser tomado num momento de sobriedade alcoólica ou de outras drogas Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 22. Conclusão do TCP (II) • A responsabilidade fica mais por conta da adesão da pessoa com HIV. • Os dois parceiros ficam com a responsabilidade de não pegar outra IST Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 23. Versão Em Consulta Pública Diretrizes Brasileiras • 6.5 Estimular Independentemente da contagem de LT- CD4+ (sublinhado nosso) • Estimular início imediato da TAR na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, em um processo de decisão informada das PVHA. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 24. Preocupações (I) • Este texto também expressa que os dados sobre benefício clínico não são conclusivos para CD4>500 • Portanto temos aqui que no lugar de “Tratamento Como Prevenção” cujo primeiro objetivo é o benefício clínico do paciente e a redução da transmissão é um subproduto do tratamento, passamos para o “Tratamento Para Prevenção” onde a finalidade do tratamento é a redução da transmissão do HIV para terceiros, não havendo para o paciente benefício clínico algum (segundo elas). Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 25. Preocupações (II) • Com esta redação das Diretrizes, existe a possibilidade de que as PVHA sejam divididas entre os “PVHA bons” que tomam a TAR corretamente para “redução da transmissibilidade do HIV”, têm carga viral indetectável, e são altruístas • e os “PVHA ruins” , que preferem não tomá-la ou têm carga viral detectável Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 26. Preocupações (III) • O uso da palavra ESTIMULAR provoca preocupações. Quais seriam estes estímulos? Ou está se advogando meramente por uma INSISTÊNCIA, que pode beirar a coerção? Com efeito, levando em conta que muitos médicos que prescrevem antirretrovirais são pela criminalização da transmissão do HIV, esta redação apóia esta idéia. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 27. Preocupações (IV) • Mais ainda, a expressão ESTIMULAR beira a violação do artigo 24 do Código de Ética Médica • “Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.” • INFORMAR a Pessoa com HIV/AIDS ou ESTIMULAR? Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 28. Preocupações (V) • Testar e Tratar: independentemente de ter os resultados de CD4, carga viral, hemograma, comorbidades, etc? • Deve-se ressaltar que a estratégia de tratar independentemente da contagem de células CD4 não pode se confundir com a falta de realização deste e de outros exames. Com efeito, o conhecimento da contagem de CD4 basal é importante para diferenciar, a força da recomendação do tratamento para benefício clínico do paciente, facilitando deste modo a decisão autônoma do paciente e portanto a futura adesão ao tratamento. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 29. Preocupações (VI) • Testar e Tratar: • e se a pessoa assintomática com mais de 500 CD4 não se sensibilizar com os prováveis benefícios clínicos e preferir NÃO USAR a TAR? • Vamos crucificá-la? • Onde está o lugar das outras medidas de prevenção nesta Política? Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 30. Outras Diretrizes e Documentos Analisaremos Diretrizes dos EUA, Reino Unido e França Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 31. Diretrizes BHIVA 2012 (I) • A Associação Britânica de HIV (BHIVA, 2012) recomenda que os médicos discutam as evidências da eficácia do tratamento antirretroviral como prevenção, com todos os pacientes com HIV. Ela deve ser oferecida àqueles que querem proteger seus parceiros contra o risco de infecção pelo HIV - mesmo que eles não tenham necessidade imediata de tratamento clínico. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 32. Diretrizes BHIVA 2012 (II) • “Recomendamos que depois de uma discussão, se um paciente com uma contagem de CD4 >350 céls/mL desejar iniciar a TAR para reduzir o risco de transmissão aos parceiros, esta decisão seja respeitada e a TAR seja iniciada” • Os pacientes que chegam nos serviços podem estar em diferentes estágios de preparação para iniciar a TAR. A primeira tarefa dos médicos é avaliar sua preparação através de perguntas abertas no lugar de fechadas, … (sublinhado nosso) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 33. Declaração de Posição da BHIVA-EAGA (janeiro 2013) (I) • Sobre o uso da TAR para reduzir a transmissão do HIV. • “A redução observada da transmissão do HIV num contexto de ensaio clínico mostra que o uso de TAR eficaz pela PVHA é tão efetivo como o uso consistente do preservativo, para a limitação da transmissão viral.” Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 34. Diretrizes Francesas 2013 (I) • • • Recomenda-se iniciar um tratamento com ARV para todas as PVHA, qualquer que seja a contagem de CD4, mesmo se superior a 500 /mm3. O nível de demonstração do benefício individual da TARV em termos de mortalidade ou de progressão para a AIDS difere segundo os estratos de CD4 : bem estabelecido para CD4 < 500/mm3, mais fraco se a contagem for CD4 > 500/mm3 A iniciação precoce da TAR independente da contagem de CD4 está associada a outros benefícios: clínicos (redução das comorbidades associadas à infecção pelo HIV), e imunológicas (BII), redução do risco de transmissão do HIV (AI). O paciente deve ser informado destes benefícios Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 35. Diretrizes Francesas 2013 (II) • Uma TAR eficaz permite prevenir a transmissão do HIV de uma PVHA a seu parceiro (a) sexual. Esta informação deve ser levada ao conhecimento dos pacientes e uma TAR pode ser empreendida com o objetivo de prevenir a transmissão sexual do HIV (negrito e sublinhado nosso) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 36. Diretrizes DHHS EUA 2012 (I) • Os resultados de um ensaio controlado e randomizado e vários estudos observacionais de coorte mostraram que a TAR pode reduzir a transmissão do HIV. Portanto, um objetivo secundário da TAR é o de reduzir o risco de transmissão do HIV de uma PVHA para outros. • Apesar de que o Painel concorda em que este benefício de saúde pública da TAR é significativo, as recomendações do Painel sobre quando iniciar a TAR estão baseadas principalmente no benefício do tratamento do indivíduo infectado. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 37. Diretrizes DHHS EUA 2012 (II) • A recomendação de iniciar TAR para CD4 >500 (BIII) baseia-se na crescente evidência de que a infecção pelo HIV não tratada ou a viremia não controlada podem estar associadas como o desenvolvimento de muitas doenças não definidoras de AIDS, incluindo doença cardiovascular, renal, hepática, complicações neurológicas e malignidades; disponibilidade de esquemas de TAR mais efetivos, convenientes e toleráveis que as TAR em desuso. E a evidência de um estudo de coorte observacional que mostrou benefício de sobrevida em pacientes que iniciaram a TAR com contagens de CD4 >500 céls/mm3. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 38. Diretrizes DHHS EUA 2012 (III) • “Temperando o entusiasmo de tratar todos os pacientes independentes da contagem de CD4 está a ausência de dados de ensaios randomizados que demonstrem definitivamente um claro benefício da TAR em pacientes com CD4 >500 e resultados mistos sobre os benefícios de TAR precoce de estudos observacionais de coorte.” Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 39. Diretrizes DHHS EUA 2012 (IV) • Os médicos devem discutir com os pacientes os benefícios potenciais individuais e de saúde pública da TAR e a necessidade de adesão ao regime prescrito e aconselhar aos pacientes que a TAR não é um substituto do uso do preservativo nem da modificação do comportamento e que a TAR não protege contra outras IST • Comentário nosso: se não for um substituto a PVHA pode muito bem não querer usar a TAR com este objetivo Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 40. Declaração de Posição da BHIVA-EAGA (janeiro 2013) (II) • O risco de uma PVHA, que está tomando TAR eficaz, transmitir o HIV aos parceiros sexuais através do coito (vaginal) é extremamente baixo, desde que as seguintes condições sejam cumpridas: • 1. Não há outras IST em qualquer um dos parceiros. • 2. A PVHA tem carga viral < 50 cópias/mL por mais de seis meses e a carga viral é menos do que 50 cópias/mL no teste mais recente. • 3. a testagem da carga viral para apoiar o uso estratégico da TAR como prevenção deve ser realizada regularmente ( 3 ou 4 meses) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 41. É importante! • Porque assim é minimizada a possibilidade de transmissão. • Com efeito, a única infecção no ensaio HPTN-052 entre os que tomavam ARVs ocorreu num homem que tinha iniciado a TAR menos de dois meses antes. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 42. CNS França 2009 (I) • “No plano individual o tratamento e o preservativo não se distinguem a respeito do «risco zero». O tratamento e o preservativo diferenciam-se sim por suas condições de uso e pelas modalidades de ação diferentes. O tratamento pode constituir uma resposta em certas condições de fracasso da proteção pelo preservativo e por isto deve ser integrado numa visão ampliada da prevenção” Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 43. CNS França 2009 (II) • O efeito preventivo do tratamento não é um convite a prescrevé-lo em quaisquer circunstâncias, mas reforça a necessidade de adesão voluntária dos pacientes, e demanda diálogos em profundidade entre médico e paciente sobre tópicos como sexualidade e prevenção. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 44. Conclusão (I) • Nas Diretrizes (Britânicas, dos EUA e francesas) fala-se em INFORMAR o paciente ou DISCUTIR com ele, sobre as possibilidades de usar a TAR para reduzir a transmissão. • Nenhuma fala em ESTIMULAR! Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 45. Conclusão (II) • A responsabilidade da Prevenção não pode ficar exclusivamente nas costas das PVHA! • Esta desresponsabilização não funcionará como substituto da prevenção entre as pessoas sem HIV e provavelmente aumentará a discriminação sobre as PVHA. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 46. Conclusão (III) • As novas tecnologias de prevenção baseiam-se num reforço do conhecimento para aumentar a capacidade das pessoas de proteger-se e de proteger aos outros... • Implicam um discurso de prevenção mais complexo, mas mais fácil de ouvir e entender se salientar a confiança na liberdade e na inteligência das pessoas nas suas escolhas, sempre que sejam dados os meios e os conhecimentos para realizá-las. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 47. Conclusão (II) • Portanto é necessário que alguns médicos e profissionais de saúde e gestores mudem de uma atitude normativa e moralista tentando gerenciar a prática sexual dos outros no lugar de auxiliar as pessoas a administrarem seus caminhos Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 48. Conclusão (III) • É necessário conhecer nossas comunidades para poder informá-las adequadamente Porém • F.Barré-Sinoussi (codescobridora do vírus HIV e Prêmio Nobel) e Anthony Fauci (Diretor do NIAID,EUA) afirmaram que Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 49. Conclusão (IV) • estas ferramentas de prevenção só poderão mostrar sua eficácia se melhorarem as condições sociais, econômicas e culturais que favorecem a discriminação, o estigma e o preconceito sobre as PVHA e os grupos vulneráveis e em risco para o HIV Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 50. Conclusão (V) • Por isso, a censura às campanhas para gays, para jovens gays, para trabalhadoras comerciais do sexo e a revogação da portaria de cirurgia para transexuais torna mais vulneráveis ao HIV estes grupos. • Como também a anulação do kit anti-homofobia do M.E.! • Por uma Saúde e Prevenção Laicas, e baseadas nos Direitos Humanos! Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013
    • 51. Obrigado! • • • • • GIV: 011-5084-0255; www.giv.org.br giv@giv.org.br ABIA: 021-2223-1040; www.abiaids.org.br Mais Informações: Link: Indetectável = Intransmissível? Nas páginas do GIV (www.giv.org.br) e da ABIA (www.abiaids.org.br) • Boletim Vacinas 25 e 26 Jorge Beloqui, São Paulo, maio Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2013 2011

    ×