CRISE - INSTITUT 2011 - Réal Labelle - Place des thérapies cognitives et comportementales dans le traitement de la dépression avec complications suicidaires
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CRISE - INSTITUT 2011 - Réal Labelle - Place des thérapies cognitives et comportementales dans le traitement de la dépression avec complications suicidaires

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Aujourd’hui, les thérapies cognitives et comportementales qui prennent leurs sources dans un ensemble de données scientifiques semblent très prometteuses pour vaincre les conduites suicidaires. ...

Aujourd’hui, les thérapies cognitives et comportementales qui prennent leurs sources dans un ensemble de données scientifiques semblent très prometteuses pour vaincre les conduites suicidaires. En fait, cette approche psychothérapeutique permet d’enrichir la conceptualisation des conduites suicidaires parce qu’elle propose des hypothèses qui tiennent compte à la fois des facteurs de risque et de protection, et qu’elle favorise des stratégies de traitement axées sur l’alliance thérapeutique, les compétences psychosociales, les comportements adaptés et l’immunisation contre l’adversité. Cette présentation vise à mettre en lumière ce cadre particulier de soins et à discuter de la pratique clinique à partir d’exemples de cas. Cette conférence s’adresse à un large public qui est confronté aux conduites suicidaires.

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CRISE - INSTITUT 2011 - Réal Labelle - Place des thérapies cognitives et comportementales dans le traitement de la dépression avec complications suicidaires Presentation Transcript

  • 1. Place des thérapies cognitives et comportementales dans letraitement de la dépression avec complications suicidairesRéal Labelle, M.Ps., Ph.D.Département de psychologie, UQÀMCentre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie, UQÀMDépartement de psychiatrie, UdeMService de recherche et Clinique des troubles de l’humeur, HRDPMercredi 1er juin 2011Courriel : labelle.real@uqam.ca
  • 2. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 2Plan de la présentationINTRODUCTION : Une approche descriptive et clinique…Quelques définitionsThérapie cognitive de Beck et suicidalité (Axe 1)Thérapie dialectique de Linehan et suicidalité (Axes 1 et 2)Vers un modèle intégratif de la prise en charge du suicidaireCONCLUSION : Les critiques les plus répandues sur l’approche…
  • 3. 3Introduction
  • 4. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 4Cas type I – Dépression sans TPLSuicidalité basée sur l’Axe 1Fonctionnement du moi affectéSuicidalité basée sur les Axes 1 et 2Mauvaise organisation du moiCas type II – Dépression avec TPLUne approche descriptive…Jacobs et al. (1998) du Harvard Medical School
  • 5. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 5VulnérabilitéPrésence de facteur de risqueAbsence de facteur de protectionDéterminants contextuelsStressPrésence de conditions défavorablesAbsence de conditions favorablesÉchec adaptatifFaiblesse du réseau socialVariables critèreSuicidalité basée sur l’axe 1Suicidalité basée sur les axes 1 et 2Déterminants dispositionnelsDéterminants transactionnels… et clinique ….
  • 6. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 6… d’orientation cognitive et comportementaleSuicidalité basée sur l’axe 1 Suicidalité basée sur les axes 1 et 2Approche de Beck Approche de LinehanLiens d’attachementpeu problématiqueLiens d’attachementproblématiqueFonctionnement affectédu moiMauvaise organisationdu moi
  • 7. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 7Quelques définitions
  • 8. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.8DéprimeRéaction normale en rapport avec certains événements de la vie.Ce phénomène a une durée limitée dans le temps et laissehabituellement place à une humeur réactive (la personne réagitencore à certains plaisirs et autres stimuli).DépressionVéritable trouble nécessitant une attention particulière et destraitements. Il existe des facteurs biopsychosociaux identifiables àla réaction. La durée d’une dépression clinique est longue et peuts’étendre sur une ou deux années si elle n’est pas traitéeadéquatement. De plus, la personne dépressive ne réagit pas auxstimuli et trouve peu ou pas de plaisir à des activités.Qu’est-ce que la dépression ?
  • 9. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.9Dépression majeure1. Humeur dépressive présente toute la journée2. Diminution marquée de l’intérêt ou plaisir3. Perte ou gain de poids4. Insomnie ou hypersomnie5. Agitation ou ralentissement psychomoteur6. Fatigue quotidienne7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive presquetous les jours8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidairesDSM-IV-TR: (APA. 2000)
  • 10. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.10Dépression majeureA. Cinq symptômes pendant 2 semaines et altérant le fonctionnementantérieur, incluant1. Humeur dépressive ou2. Perte d’intérêt ou de plaisirB. Ne réponds pas aux critères d’épisode mixteC. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnementsocial, professionnel ou autreD. Symptômes non imputables aux effets d’une substance ou d’unemaladieE. Symptômes non plus expliqués par un deuil ou persistant plus dedeux mois ou accompagnés d’une altération marquée dufonctionnement, de dévalorisation, de pensées suicidaires ou autres.DSM-IV-TR: (APA. 2000)
  • 11. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 11Qu’est-ce qu’un trouble limite ?Le TPL est intégré au Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM, 1980, DSM-IV, 1991) et désigne un trouble de l’axe II caractérisé parune instabilité et qui affecte le fonctionnement de l’individu. LA personne doitrépondre à au moins 5 des 9 critères diagnostiques.1. Déployer des efforts frénétiques pour éviter d’être abandonné2. Un patron de relations interpersonnelles instables et intensescaractérisé par des extrêmes d’idéalisation et de dévaluation3. Perturbation de l’identité: image de soi instable4. Impulsivité marquée qui peut s’avérer être auto-dommageable5. Conduites suicidaires récurrentes6. Instabilité émotionnelle7. Sentiment chronique de vide8. Colère intense et inappropriée ou difficilement contrôlée9. Idéations paranoïdes ou symptômes de dissociation
  • 12. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 12Instabilité comportementale• Conduites suicidaires• ImpulsivitéInstabilité interpersonnelle• Relations chaotiques• Peur de l’abandonInstabilité émotionnelle• Labilité affective• Crise de colèreDysrégulationémotionnelleInstabilité du soi• Confusion de l’identité• Sentiment de videLinehan (1993a, 1993b)En résumé
  • 13. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 13Qu’est-ce que les conduites suicidaires ?CONDUITES SUICIDAIRES COMPORTEMENTSAUTODOMMAGEABLESLes idéations suicidairespassives sont caractériséespar un sentiment lié au désirde mourir de l’individu.Les conduites suicidaires préparatoiresreprésentent toutes actions reliées au suicide ouau décès telles qu’écrire une lettre d’adieu, seprocurer le matériel nécessaire à cet acte, etc.S e couperSe brûlerSe frapperSe piquerSe gratterAutresLes idéations suicidairesactives sont définies commedes idées portant sur l’actionde se tuer.La tentative de suicide est une conduitepotentiellement autodestructive avec au moins uncertain désir ou une intention de mourir commeconséquence de cette conduite.La tentative interrompue est définie lorsqu’unjeune est sur le point de faire une tentative desuicide, mais celle-ci est interrompue par un tiersou par un événement.La tentative avortée est définie lorsque lapersonne prend la décision par elle-même decesser d’avoir un comportement suicidaire.Posner et al. (2007)
  • 14. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 14Thérapie cognitive de Becket suicidalité (Axe 1)
  • 15. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.La thérapie cognitiveOrigine• La thérapie cognitive s’est développée à partir des travaux de Beck àpartir de 1960, dans le but de tester un certain nombre d’hypothèsespsychanalytiques de la dépression.• L’étude du rôle de la cognition consciente, puis préconsciente vadevenir le centre de ces travaux sur la dépression.• En 1979, il publie le premier manuel de traitement de la dépression.Il propose un ensemble de techniques et un modèlepsychothérapeutique précis avec sa théorie sur la triade dépressive.• La thérapie cognitive de la dépression est sans doute lapsychothérapie qui a été le plus étudiée et la mieux validée dans sonefficacité, ses modes d’intervention et aussi ses modèles théoriques,comme le soulignent deux revues très complètes qui effectuent lebilan de 40 ans de travaux (Beck, 2005; Butler et la. 2006)
  • 16. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 16ÉvénementnégatifSchémaDistorsionsPensées dysfonctionnellesComportements dysfonctionnelsDépression majeureConduites suicidairesLa thérapie cognitiveModèle théorique
  • 17. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.17• Thérapie manualisée• Thérapie ciblée (s’adresse à des dépressifs et suicidaires)• Thérapie individuelle (sur mesure)• Thérapie structurée (agenda, exercice, rétroaction, etc.)• Thérapie brève (trois mois)• Thérapie conviviale (périodes de partage et d’échanges entre les rencontres)• Thérapie focalisée (buts spécifiques en lien avec des problèmes particuliers)• Thérapie menée par un professionnel de la santé mentaleLa thérapie cognitiveCaractéristiques
  • 18. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 18• Hypothèse d’un dysfonctionnement cognitif• Vise l’apprentissage et le raffinement des compétences aux changementsdes réactions cognitives face aux situations de la vie courante quigénèrent de la souffrance et de la détresse• Aperçu des cibles d’intervention et des stratégies thérapeutiquesCibles d’intervention Stratégies thérapeutiquesDépression majeureCrise suicidaireÉvaluation initialePlan de sécuritéPréparation SocialisationEngagementInactionIsolementRéactivation comportementaleAffirmation de soiDésespoirNégativismeDécouverte d’un sens à sa vieRestructuration cognitiveImmunisationPréventionRésolution de problèmesPrévention des rechutesLa thérapie cognitiveCibles d’intervention et stratégies thérapeutiques
  • 19. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.19
  • 20. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 20Thérapie dialectique de Linehanet suicidalité (Axes 1 et 2)
  • 21. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.La thérapie dialectiqueOrigine• Au début des années 1980, Marsha Linehan observe chez uneclientèle limite et suicidaire que la dysrégulation émotionnelleinterfère avec le processus thérapeutique visant la modification ducomportement et des cognitions et rend difficile l’établissement etle maintien de l’alliance thérapeutique, ce qui résulte souvent parl’abandon thérapeutique.• En 1987, elle élabore une psychothérapie qu’elle nomme lathérapie comportementale dialectique visant la diminution descomportements suicidaires, les comportementsautodommageables, et les comportements interférant avec lathérapie ou la qualité de vie du patient.• En 1997, l’équipe de Miller adapte ce traitement pour les adolescents en intégrant lesparents à la thérapie de groupe et en simplifiant le contenu du programme.• Dans les années 2000, deux méta-analyses concluent à la supériorité de la TCD sur destraitements standards pour réduire les comportements suicidaires, les comportementsauto-dommageables et le nombre d’admission (Leichsenting et al. 2003; Bink et al. 2006)
  • 22. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 22La thérapie dialectiqueDialectique : Problème AACCENT CHANGEMENTINVALIDATION DE SOIRÉACTION INTENSE POUR CONTRÔLERFRUSTRATIONSENS D’ÊTRESANS CONTRÔLEAUCUN APPRENTISSAGE NOUVEAU ET AUCUNE COLLABORATION
  • 23. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 23ACCENT ACCEPTATIONINVALIDATION DESOUFFRANCERÉACTION INTENSE POUR CONTRÔLERFRUSTRATIONSENS D’ÊTRESANS CONTRÔLEAUCUN APPRENTISSAGE NOUVEAU ET AUCUNE COLLABORATIONLa thérapie dialectiqueDialectique : Problème B
  • 24. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 24UNE APPROCHE DIALECTIQUE VISANT À ÉQUILIBRERACCEPTATIONCHANGEMENTLa thérapie dialectiqueDialectique : SolutionDIALECTIQUE
  • 25. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.La thérapie dialectiqueModèle théoriqueProblème avec la biologie – vulnérabilité émotionnelleHypersensibilité aux stimuli (plus souvent)Réaction émotionnelle très intense (plus fort)Lent retour au calme (plus longtemps)Problème avec l’environnement – entourage invalidantRejet, punition, indifférenceNégligence, abusDysfonctionnement du système émotionnel
  • 26. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 26• Problèmes avec la biologique– Dysfonction possible du préfrontal ?– Anomalie du système limbique ?– Anomalie au niveau de la sérotonine ?– Possibilité d’une sous-activation du frein vagal ?• Vulnérabilité émotionnelle– Long retour au niveau de base– Plus grande intensité de la réponse émotionnelle– Plus grande réactivité émotionnelle• Environnement invalidant– Banalise, méprise ou disqualifie les expériences émotionnelles– Considérer l’expression des émotions négatives comme inacceptables ou pathologiques– Minimiser l’ampleur des difficultés à résoudre les problèmesLa thérapie dialectiqueCompréhension du modèle
  • 27. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 27Ainsi, l’interaction entre les problèmes liés à la biologique, lavulnérabilité émotionnelle et l’environnement invalidant …Ne permet pas d’apprendre à : Conduit plutôt à apprendre à :- Identifier les expériences émotionnelles- Reconnaître les expériences émotionnellescomme un reflet valide des événements- Exprimer les émotions adéquatement- Tolérer la détresse- Résoudre les problèmes- Utiliser des stratégies d’autorégulation- S’auto-invalider- Adopter des comportements passifsd’impuissance- Rechercher un appui sur les autrespour répondre aux situations- Osciller entre inhibition et expressionextrême des émotions- Répondre aux situations par uneactivation plus intenseLa thérapie dialectiqueCompréhension du modèle
  • 28. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.28• Thérapie manualisée• Thérapie ciblée (s’adresse à des dépressifs suicidaires avec des traits limites)• Thérapie multimodale (thérapie individuelle, entraînement aux compétencescoaching téléphonique, équipe de consultation et interventions auxiliaires• Thérapie multifonction (augmenter les compétences, augmenter les facteurs demotivation, garantir la généralisation dans l’environnement naturel, augmenter lescapacités du thérapeute à traiter efficacement et à structurer l’environnement• Thérapie systématisée (hiérarchisation des comportements ciblés : comportementsmenaçant la vie, comportements gênant le traitement, comportements interférant avec laqualité de vie et compétences psychosociales• Thérapie longue et intensive (thérapie groupale 6 mois et individuelle 1 an)La thérapie dialectiqueCaractéristiques
  • 29. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 29• Hypothèse d’undysfonctionnementémotionnel• Vise la gestion de criseset l’application descompétences afin detrouver des solutionsdialectiques auxproblèmes• Aperçu des cibleset stratégiesthérapeutiquesLa thérapie dialectiqueCibles d’intervention et stratégies thérapeutiquesCibles d’intervention Stratégies thérapeutiquesDépression et trouble limiteCrise suicidaireÉvaluation initialePlan de sécuritéPréparation OrientationEngagementInstabilité du soiConfusion de l’identitéSensation de viePleine conscienceInstabilité comportementaleConduites autodommageablesConduites suicidairesTolérances à la détresseInstabilité émotionnelleLabilité affectiveProblème de colèreRégulation émotionnelleInstabilité interpersonnelleRelation chaotiquePeur de l’abandonEfficacité interpersonnellePrévention Prévention des rechutes
  • 30. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 30
  • 31. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 31Vers un modèle intégratifde la prise en charge du suicidaire
  • 32. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.Réal Labelle, M.Ps., Ph.D. 32ApprocheDMCBTDBTConduitesSuicidaires etauto-dommageablesProcessus d’apprentissage bloquéProcessus d’apprentissage ralentiDM + TPLÉtape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5Alliance Évaluation Motivation Observation PréventionConsentement Protection Compréhension Intervention ImmunisationCycle du traitementVers un modèle intégratifde la prise en charge du suicidaire
  • 33. 33Conclusion
  • 34. Réal Labelle, M.Ps., Ph.D.34Les critiques les plus répandues sur l’approche• La TCC est simpliste; pour d’autres, elle est au contraire trop compliquée• La TCC s’attaque seulement aux symptômes, pas aux racines du problème• La TCC ne fait que déplacer le problème sans vraiment le résoudre• La TCC normalise les patients selon les besoins de la société• La TCC ne tient pas compte de la subjectivité de la personne• La TCC prétend résoudre tous les problèmes• La TCC utilise des recettes standardisées
  • 35. Merci !À l’équipe de Brian Mishara au Crise de l’UQAMÀ l’équipe de Jean-Jacques Breton de la CTHAu Service de recherche de HRDPAu Centre de recherche Fernand-SeguinAux FQRSC, FRSQ, IRSC