Farmacoeconomia: Medindo Custos em Saude

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Farmacoeconomia: mensuração de Custos em Saúde
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Farmacoeconomia: Medindo Custos em Saude

  1. 1. Mensuração de Custos em Saúde Claudio Pericles MD, MBA, MSc Resulta® Claudio.s.pericles@gmail.com Claudio.pericles@resulta.srv.br
  2. 2. Disclaimer Partimos da premissa de que quase tudo pode ser medido, valorizado ou interpretado...
  3. 3. Perguntar para Responder • Que Conceitos básicos devemos conhecer? • O que medir? • Por que medir? • Como medir? • Quando não medir? • É possível comparar medidas? • Como criticar uma medida?
  4. 4. • Passado: – “Aspirina para dor de cabeça, Cataflam para dor muscular e Buscopan para as abdominais...” (dito popular intra-hospitalar) – 8 anos para desenvolvimento “pleno” de um fármaco – Registro tardio de patentes – Fármacos “seguros” • Presente – Mais de 1.200 fármacos legalmente disponíveis – 10 anos para desenvolvimento PARCIAL de um fármaco – Registro precoce de patentes – Ausência de fármacos “seguros” – retirada do mercado pós- lançamento • Futuro – Biotecnologia & Terapia genética (alvo-orientada) – Limitação progressiva de recursos
  5. 5. “ Várias são as possibilidades, do ponto de vista tecnológico. No entanto, a realidade só brindará os produtos economicamente viáveis.” Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation: creating value through strategic R&D. Boston (MA): Harvard Business School Press, 1998:221
  6. 6. Sistemas de Saúde “Um Sistema de Saúde consiste de arranjos organizacionais e processos através dos quais uma sociedade faz escolhas em relação à produção, consumo e distribuição de serviços de saúde.” Santerre RE & Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Third edition. Thomson South-Western. 2004. “Um Sistema de Saúde inclui todas as atividades cujo o objetivo primário é promover, restaurar ou manter a saúde.” World Health Report 2000 “O objetivo do financiamento de um sistema de saúde é tornar disponível recursos financeiros, bem como estabelecer incentivos corretos para os provedores, garantindo que todos os indivíduos tenham acesso a uma saúde pública e a serviços de saúde efetivos.” World Health Report 2000
  7. 7. Tecnologia • “Conjunto de práticas para as quais se usam os conhecimentos disponíveis para alcançar objetivos desejados.” Ellul, 1964 • “Aplicação sistemática do conhecimento científico organizado em tarefas práticas.” Galbraith, 1977
  8. 8. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (EBM) EFICÁCIA “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES IDEAIS EFICIÊNCIA OS BENEFÍCIOS JUSTIFICAM OS CUSTOS EFETIVIDADE “FUNCIONA” EM CONDIÇÕES REAIS CUSTO-EFETIVIDADE Não é “economia”... É quando o valor do benefício, no mundo real, justifica os custos adicionais!
  9. 9. “ As pessoas insistem em confundir PREÇO e VALOR. Preço é o que se paga. Valor é o que se quer levar.” Warren Buffet, O Tao de Warren Buffet
  10. 10. Custos DIRETOS PERSPECTIVAS •Hospitalizações, •Sociedade •Tratamento, •Governo •Exames •Pagador privado •Paciente INDIRETOS •Efeitos colaterais, •Transporte, •Perda de produtividade etc. INTANGÍVEIS •Dano psíquico •Conflitos familiares etc
  11. 11. Economia da Saúde - Fundamentos Economia da Saúde: • Como indivíduos e sociedades exercem uma opção de escolha, entre as alternativas na alocação dos escassos recursos destinados à área da saúde, considerando custos e desfechos (outcomes). Valores Monetários: • NÃO são recursos, mas unidades de troca ou de medida de valor. Custo de Oportunidade: • Prioridades não são absolutas, mas função de benefícios e custos • A avaliação de custos e benefícios é subjetiva • No processo de decisão é importante a avaliação marginal • Diferentes indivíduos (“clientes”) podem entender custos e benefícios de forma diferente
  12. 12. Economia da Saúde - Fundamentos Demanda: • Quanto maior a preferência ou vantagem PERCEBIDA (Utility), maior a vantagem de pagar pelo produto ou serviço. Igualdade vs Eqüidade: • Eqüidade horizontal: Tratamentos (procedimentos) iguais para as mesmas necessidades • Eqüidade vertical: Tratamentos (procedimentos) desiguais para necessidades distintas Eficiência Alocativa - Critério Pareto: • É alcançada quando não é mais possível alterar a alocação de recursos de modo a fazer uma pessoa melhor sem fazer com que ao menos uma pessoa fique pior. Na prática as alterações fazem com que alguns percam. Incerteza, Probabilidades & Complexidade: • Riscos comuns à saúde: alto risco de uso; Independência do risco; Seleção Adversa; Lucros progressivos; “Moral Hazard” • As decisões precisam ser tomadas, no dia-a-dia
  13. 13. Análise de Custos - fundamentos Variabilidade de interpretação: – Perspectiva da análise (ponto de vista) – Alternativas que estão sendo comparadas na análise (alternativa “fazer nada” é válida?) – Tipo de análise (Custo-benefício? Custo-efetividade? Custo-utilidade?) Potenciais problemas: – Incerteza nas estimativas – Definição de limites de confiança (análise de sensibilidade) – Ganhos de produtividade & queda dos custos de produção – Rápidas mudanças tecnológicas – Capacidade com que o sistema irá operar (e.g., custo de uma RM varia se está em uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade) – Otimização/ uso mais eficiente de recursos (e.g., médico e enfermeira) – Inclusão dos custos de pesquisa e desenvolvimento – Incluir ou não custos indiretos em uma análise – Quais custos diretos devem ser incluídos na análise (e.g., Papanicolau e consulta apenas para prevenção do Ca ginecológico ou em prevenção global)
  14. 14. Síntese das Avaliações Econômicas Maior custo Descartar Em geral, novos tratamentos (mais efetivos, porém de maior custo) Menor efetividade Maior efetividade Em geral, o tratamento Cenário ideal vigente Estratégia Dominante Menor custo
  15. 15. “Financiamento da Saúde: Conseguir dinheiro é difícil. Gastá-lo bem, mais difícil ainda. Os recursos serão sempre limitados –- e cada vez mais escassos.” The New England Journal of Medicine – Editorial, 2005
  16. 16. Tendências de Otimização dos Sistema de Saúde 1. Uso racional de medicações / tecnologias 2. Controle das taxas e duração das internações 3. Redução de custos hospitalares 4. Programas de prevenção alocados por grupos de risco 5. Medicina Baseada em Evidências (EBM) 6. Pesquisa de mercado: fornecedores; epidemiologia; farmacoeconomia; satisfação com serviços; benchmarks
  17. 17. Tendências da Incorporação de Tecnologia em Saúde 1. Aumento da Capacidade Resolutiva 2. Aumento da Velocidade Resolutiva/ Produtividade 3. Aumento nos Procedimentos Ambulatoriais 4. Redução do Tempo de Internação 5. Prevenção de Doenças e Reabilitação 6. Redes e Sistemas de Informação Médica 7. Transmissão de Dados e Imagens 8. Redução das Necessidades de Espaço Físico 9. Integração entre Sistemas de Diagnóstico e Terapia
  18. 18. Exemplos Práticos Considere os seguintes exemplos de mensurações e a tomada de decisões a seguir...
  19. 19. Exemplo 1 - Estudo de Caso: Micose superficial ou Melanoma in situ? Procedimento Cura Custa A 99 % 1000 B 95 % 20 Qual importância - cura x valor ?
  20. 20. Exemplo 2 - Estudo de Caso: Escolha de uma prótese Procedimento Durabilidade Custa A 4 anos 4000 B 12 anos 12000 Qual importância - durabilidade x desembolso ?
  21. 21. Exemplo 3 - Estudo de Caso: Estratégia de follow-up após Reconstrução Reconstrução vascular Aorto – Ilíaca com Prótese Análise de custo – efetividade se o seguimento com ultrassonografia para detecção de falso aneurisma após a cirurgia aumenta a expectativa de vida dos pacientes. Conclusão: Só se justifica o follow-up anual em pacientes com < 54 anos de idade, começando 10 anos após a cirurgia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2004
  22. 22. Exemplo 4 - Estudo de Caso: Screening para Câncer de Pulmão com Check Up & Screening de Câncer Tomografia Computadorizada Helicoidal. Análise utilizando Modelo de Markov com o objetivo de saber se TC de tórax é uma alternativa viável nesses pacientes Conclusão: Somente é válido para pacientes de altíssimo risco para câncer de pulmão. Lung Cancer - 2004
  23. 23. Exemplo 5 - Estudo de Caso: Check Up & Screening de Câncer de Próstata Screening para Câncer de Próstata utilizando PSA Análise de custo – efetividade em termos de saúde pública. Conclusão: É custo – efetiva 1 dosagem de PSA por grupo etário (i.e., a cada 5 anos). Value in Health - 2005
  24. 24. Exemplo 6 - Estudo de Caso: Fazer ou não plano de saúde? Custo – Efetividade do Seguro Saúde Análise de custo – efetividade em diferentes faixas etárias e o impacto na qualidade de vida dos usuários. Conclusão: O seguro saúde é custo – efetivo na faixa etária entre 25 e 64 anos. American Journal of Preventive Medicine - 2005
  25. 25. Exemplo 7 - Estudo de Caso: Intervenção em Doença Coronariana Grave Revascularização versus Angioplastia na Doença Coronária de Múltiplos Vasos Análise de custo – efetividade desses dois métodos como alternativa primária. Conclusão: Revascularização mostrou-se mais custo – efetiva nesses pacientes. American Journal of Medicine - 2003
  26. 26. Exemplo 8 - Estudo de Caso: Vacinação contra o Câncer de Colo de Útero Vacinação contra HPV Análise de custo – efetividade da vacinação em diferentes faixas etárias Conclusão: A vacinação é custo – efetiva e importante ferramenta na saúde pública principalmente na faixa de 12 a 15 anos. Emerging Infectious Diseases - 2003
  27. 27. Exemplo 9 - Estudo de Caso: Lúpus Eritematoso Sistêmico Utilização de Recursos e Custos em Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Conclusão: Consultas, exames e internações representaram 9% dos custos totais, ao passo que medicamentos representaram 45% desse custo. Ivone Minhoto Meinão
  28. 28. Exemplo 10 - Estudo de Caso: Onde estão os custos na osteoporose? Utilização de Recursos na Osteoporose Pós Menopausa sem Fraturas. Conclusão: O custo com medicamentos ficou em torno de 9% , e o item de maior significância foi o relativo aos gastos com transporte dessas pacientes. Marcos Bosi Ferraz
  29. 29. Exemplo 11 - Estudo de Caso: Vale a pena implementar um política eficaz de manejo dislipidêmico, na população em geral? Teste de colesterol para adultos 25-39 anos = US$ 20,000 / ano de saúde perfeita No Brasil: Custo da estratégia/ hab x Pop de 25 a 39 anos . Conclusão: O fato de uma estratégia ser custo-efetiva não garante que haja recursos disponíveis para implementá-la. Marcos Bosi Ferraz
  30. 30. Exemplo 12 - Estudo de Caso: Vale a pena prevenir sangramento GI em pacientes em uso de AINEs? The Cost-Effectiveness of misoprostol in preventing serious gastrointestinal events associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs A Maetzel, C Bombardier, M Bosi Ferraz Arthritis and Rheumatism 1998; 41:16-25
  31. 31. Cenário Mundial
  32. 32. O Custo da Desigualdade “What matters in determining mortality and health is less the overall wealth of the society and more how evenly wealth is distributed. The more equally wealth is distributed, the better the health of that society.” British Medical Journal e.g. Sweden, Japan vs USA
  33. 33. Investimento setorial em R&D, USA, 2000-2006 Fonte: Compustat
  34. 34. Taxas de mortalidade globais em alguns grupos terapêuticos Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002
  35. 35. EUA 1950-2000  Expectativa de vida ao nascer Evolução da Expectativa de Vida, USA Fonte: Lichtenberg FR – Columbia University USA 2002
  36. 36. USA: Elevação dos Custos em Saúde 10000 20 8995 9000 18 17,4 8000 16 15,1 7000 14 13,3 5808 6000 12 12 % do PIB anual USD per capita/ ano 10,5 5000 4670 10 8,3 4000 8 3000 5,9 2738 6 4,5 2000 4 1063 1000 2 346 84 143 0 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010 USD$/ hab/ ano % PIB anual Fonte: Folland et al 2001 e http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/t1.asp
  37. 37. Fuente: La Revue Prescrire Poucas Inovações Farmacológicas Recentes 219 250 196 196 157 200 133 Extraordinário Interessante 150 Aporta algo Eventualmente útil 100 Não relevante 24 17 18 23 Fora dos padrões 50 9 11 12 Não relevante 9 4 2 5 6 4 4 Aporta algo 0 0 2000 2001 Extraordinário 2002 2003 2004
  38. 38. Será que quanto maior o % do PIB (+ recursos) aplicada no Sistema de Assistência à Saúde, melhor será o Sistema de Saúde?
  39. 39. País Gastos em Saúde Gastos em Saúde Total per Capita (USD) como % do PIB anual 1960 1990 1998 1960 1990 1998 ______________________________________________________ Australia 517 1647 2040 4.9 8.2 8.3 Canada 600 2115 2250 5.4 9.2 9.3 France 396 1920 2120 4.2 8.9 9.6 Germany 495 1999 2400 4.8 8.7 10.6 Italy 270 1648 1660 3.8 8.1 7.6 Sweden 490 1861 1820 4.7 8.8 8.6 Switzerland 479 2196 2740 3.1 8.3 10.2 United Kindom 407 1191 1450 3.9 6.0 6.9 Japan 143 1350 1780 3.0 6.1 7.4 United States 820 3491 4270 5.2 12.6 14.0 Average 2250 9.3 Iglehart J, NEJM, 2000
  40. 40. Indicadores em Saúde País Pop Prob morte % Pop Expectativa de vida (Mi) <5 anos >60 anos ao nascer (anos) (per 1000) Masc Fem ______________________________________________________ Australia 18 6 16 77 82 Canada 31 6 16 76 82 France 59 6 19 75 84 Germany 82 6 20 74 80 Sweden 9 5 23 77 82 Switzerland 7 6 19 76 82 United K 59 7 21 75 80 Japan 126 5 17 78 85 United States 276 8 17 74 80 BRAZIL 168 44 7.6 64 71 Average 10 18 75 81 The World Health Report – 2000 (WHO)
  41. 41. Financiamento dos Sistemas de Saúde C o m p o s iç ã o d e F in a n c ia m e n to 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% R eino U nid o D inam arca Austrália E sp anha F inlând ia C anad á N o va P o rtug al EUA Á ustria Alem anha F rança C o rea Z elând ia P a g to d ire to S e g u ro p riv a d o fin s lu c ra tiv o s S e g u ro p riv a d o fin s n ã o lu c ra tiv o s S e g u rid a d e s o c ia l Im p o s to s O u tra s fo n te s
  42. 42. C o m pa riso n o f H e a lth S pe nding by F unc tio ns a s % To ta l 100% 80% 60% 40% 20% 0% C zech R ep D enm ark G erm any F rance Italy 1997 C roatia 1999 1999 1998 1999 2002 O thers (Health Ad m inis tratio n, P ub lic Health, etc ) T herap eutic ap p lianc es P harm ac eutic als & m ed ic al c o ns um ab les O utp atient, Anc illary & Ho m e Health Inp atient
  43. 43. Gasto Total em Saúde (% do PIB) Média ~ 10% PIB
  44. 44. Gasto em Saúde Per Capita Média ~USD $ 3.000 / pessoa
  45. 45. Financiamento Privado da Saúde Média ~30% de inv. privado
  46. 46. Como Medir o Desempenho de um Sistema de Saúde? • Inputs/Outcome = – Custo-Benefício ou Custo-Efetividade – e.g., custo $$ / redução da taxa de uma doença • Inputs/Outputs = – Indicadores de processos intermediários – e.g., custo / hospitalização • Outcome/ Outputs = – Efetividade de uma determinada intervenção – e.g., taxa de redução de uma doença / taxa de vacinação
  47. 47. Resultados dos Sistemas de Saúde Mortalidade Infantil Brasil* 22,58 Estados Unidos 6,8 Reino Unido 5,1 Esperança de Vida ao Nascer Alemanha 3,9 Canadá 5,3 Brasil 71 Estados Unidos 77,8 Reino Unido 79 Alemanha 79 Canadá 80,2 Fonte: OECD Health Data 2007, DATASUS-MS 2004
  48. 48. Canadá: Nova Scotia – Estudo de Mortalidade 3/4 dos óbitos advém de 4 doenças crônicas • Patologia % vs 1900 • Cardiovascular 50 +36% • Câncer 39 +30% • DPOC 6 +5% • Diabetes 5 +3% Essas doenças respondem por 60% dos custos médicos e por 78% das mortes prematuras. E mais: alto índice de internações psiquiátricas, artrite etc
  49. 49. Custos dos Fatores de Risco Canadá, Nova Scotia (2001 $ millions) • Tabaco - cardiovascular, câncer, AVE, DPOC • Obesidade - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes • Sedentarismo- cardiovascular, câncer (cólon e mama), AVE, diabetes, osteoporose • Dieta - cardiovascular, câncer, AVE, diabetes Óbitos Diretos Indiretos Total Tabaco 1,700 $188 $300 $488 Obesidade 1,000 $120 $140 $260 Sedentarismo 700 $107 $247 $354
  50. 50. Canadá - Cape Breton study: • Baixo índice de desenvolvimento • Câncer: Mortalidade (231.8 per 100,000) 25% maior que média nacional • Câncer: Perda de 2262 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes: 41% maior que a média nacional • HAS: 72% mais freqüente que a média nacional. • DCV: Perda de 1684 anos de vida potenciais (PYL)/ 100,000 habitantes, 65% maior que a média nacional • DPOC: Mortalidade 50% maior que a média nacional (9.2 per 100,000) • Expectativa média de vida 5% menor que a média nacional • Expectativa média de vida livre de incapacitação 11% menor que a média nacional.
  51. 51. Determinantes Sócio-Econômicos da Saúde • Educação, renda, estresse e vínculo empregatício são variáveis modificáveis. • Intervenções em estilo de vida costumam ser mais precocemente eficazes nos estratos mais altos da população, ampliando hiatos de desigualdade. • Pobreza infantil: maiores índices de obesidade, retardo psicomotor, doenças respiratórias, anemia, intoxicação, trauma etc • Incapacidade e morte prematura são até 4x mais altos nas camadas menos favorecidas. • Uso de recursos médicos (Kephart) – No high school = +49% – Lower income = +43% • Índices de hospitalização: – Homens 15-39 = +46%; 40-64 = +57% – Mulheres 15-39 = +62%; 40-64 = +92%
  52. 52. Conflito de Expectativas e Interesses Interesses setoriais Custo Qualidade Acesso Pesquisador Ind insumos Indivíduo/ usuário Pagador Sociedade Paciente Prestador/ Gestor ALTO INDIFERENTE BAIXO
  53. 53. Take Home Messages (A) 1. O PIB pode crescer, e as desigualdades podem persistir. 2. Mais horas de trabalho = Mais PIB = Mais estresse. 3. PIB não leva em conta filantropia e voluntariado. 4. Diferenças regionais existem, mesmo em países ricos. 5. A manutenção da pobreza e da ignorância custa caro. 6. Custos mais altos em saúde: – Doenças crônicas – Custos indiretos
  54. 54. Mais Conceitos
  55. 55. Gestão de Custos vs Gestão de Preços O lucro não é mais a margem desejada sobre o custo. O lucro passou a ser obtido pela diferença entre o preço (agora determinado pelo mercado competitivo) e os custos (estes sim, sujeitos à administração da empresa).
  56. 56. Gestão de Custos vs Gestão de Preços Objetivos da Gestão de Custos em Saúde: Conhecimento detalhado da formação do custo das atividades Conhecer o custo de cada ato médico para avaliação do desempenho e formação do valor de vendas dos serviços. Definir o volume mínimo de atividades necessárias, nas diversas modalidades de serviços, para atingir o ponto de equilíbrio. Desenvolver o mix adequado de serviços (tipo e quantidades) Analisar a viabilidade dos investimentos. Calcular o crescimento e lucro (ou prejuízo) do período. Avaliação das áreas mais rentáveis.
  57. 57. Gestão de Custos vs Gestão de Preços O que medir: •Produto •Linhas de produto •Serviço •Cliente •Projeto •Atividade •Departamento
  58. 58. Gestão de Custos vs Gestão de Preços Conceituação e Classificação dos Custos: CUSTOS DIRETOS CUSTOS INDIRETOS Pessoal (salários e encargos) Serviços (Energia, teles, água) Materiais (limpeza, manutenção, Equipamentos – depreciação combustíveis) Instalações – depreciação Materiais médicos Impostos e taxas Serviços prestados
  59. 59. Gestão de Custos vs Gestão de Preços Conceituação e Classificação dos Custos: ITEM DE CUSTO (1) FÓRMULAS DE RATEIO Aluguel Área ocupada (m2) Manutenção e conservação Horas de manutenção Depreciação (2) Custo/ funcionário Seguros (2) Ticket médio Energia Elétrica Consumo de energia (%) Água Consumo de água (%) Telefone Número de ramais Impostos e taxas (3) Área ocupada (m2) Outros custos e despesas Número de funcionários % do faturamento % dos custos totais Centro de Custos Tempo de Internação Número de Admissões
  60. 60. Classificação de Investimentos em Atividade Hospitalar • TIPO I (investimento com retorno garantido) – Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade • TIPO II (reposição de tecnologia operacional) – Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo • TIPO III (inovação tecnológica) – Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou Potencial de Uso ainda não foram totalmente estabelecidos • TIPO IV (infra-estrutura) – Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial
  61. 61. COMPROMETIMENTO DA RENDA BRUTA COM BENEFÍCIO-SAÚDE • 70% das empresas tiveram aumento nos custos saúde >5% sobre a inflação Passivo • Em 2002, as empresas gastaram mais de R$ 10 atuarial com bilhões com benefício saúde benefício- % da Receita Empresa saúde Bruta A 3.270.000 4,09% 83,12% 84,22% 78,16% 79,05% 79,91% B 1.454.944 7,49% 75,50% 75,54% 73,36% C 250.403 14,00% D 205.726 14,75% 1995 1996 1997 1998 1999 S1 E 193.424 16,35% 2000 2001 2002 F 107.507 14,03% Evolução da Sinistralidade no Brasil FONTE: FENASEG – BALANÇO SOCIAL 2002 Fonte: Pesquisa Towers Perrin 2002
  62. 62. % DE EMPRESAS NOS EUA QUE INTRODUZIRAM PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE DEMANDA (2002) Gerenciamento de casos catastróficos 48% Programas de gerenciamento de doenças e casos (DMP) 38% Call center (SAC) 24h coordenado por enfermagem 35% Centros de excelência/ Centros de referência 34% Programas locais de bem estar 27% “Questionários” de avaliação de risco 19% FONTE: “HEALTH CARE COST SURVEY” – Towers Perrin - 2002
  63. 63. Cenário Brasil
  64. 64. A LÓGICA DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS SEVERIDADE DA DOENÇA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATENÇÃO HOSPITALAR PRONTO ATENDIMENTO ATENÇÃO AMBULATORIAL AMBULATORIAL ESPECIALIZADA A ATENÇÃO PRIMÁRIA TEMPO FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
  65. 65. A CONCEPÇÃO A CONCEPÇÃO KAISER HIERÁRQUICA DO SUS PERMANENTE (EUA) Adesão Dispensação Assistência Populações Educação terapêutica especializada farmacêutica prioritárias farmacêutica Nível 3 - Pacientes altamente complexos Nível 3 - Pacientes altam ente com plexos Alta com plexidade Gestão de Caso Nível 2 - Pacientes com plexos Nível 2 - Pacientes com plexos M édia com plexidade Gestão de Patologia Nível 1 - 70-80% de pacientes Nível 1 - 70-80% de pacientes com doença sim ples com doença sim ples Atenção Básica Auto-Cuidado Suportado FONTE: MENDES (2002) FONTE: SING & HAM (2006)
  66. 66. Município de Luiz Antonio, SP 10.000 habitantes (antiga Jataí) 629,5 47800 50000 600 45000 500 40000 529% 35000 400 30000 25000 300 20000 15000 200 100 10000 29% 129 10000 100 100 5000 0 0 2000 2005 Cresc Pop Cresc Gastos Saúde População 2005 Prescrições 2005
  67. 67. Conceitos O Agravo e as Inconsistências Atuariais Agravo – Definição: Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou seguro de saúde, para contemplar o custo com as doenças e lesões preexistentes em detrimento da Cobertura Parcial Temporária. Agravo – Amparo Legal: O agravo deverá ser oferecido como alternativa à cobertura parcial temporária, obrigatoriamente, para todos os novos contratos a partir de dezembro de 1999. A escolha entre agravo e Cobertura Parcial Temporária dependerá exclusivamente da decisão do consumidor por meio de declaração expressa. Agravo – Inconsistências: (1) Os atuais Banco de Dados das Operadoras não apresentam estatística suficiente para mensuração do Risco. (2) O Rol de procedimentos instituídos pela Agência são passíveis de modificação a qualquer momento. Contato: (21)2531.0267
  68. 68. O Agravo – Exemplo de Cálculo Patologia N. usuários Custo Prob Total Cardiologia 5000 R$ 12.000,00 40% R$ 24.000.000,00 T. Renal 40 R$ 40.000,00 80% R$ 1.280.000,00 Diabetes 7000 R$ 3.000,00 30% R$ 6.300.000,00 outros 10000 R$ 2.000,00 50% R$ 10.000.000,00 Total 22040 R$ 41.580.000,00 Total do Custo R$ 41.580.000,00 N. de meses 24 N. total de usuários 100000 Custo Agravo Puro R$ 17,33 Total do Custo R$ 41.580.000,00 N. total de preexistencias 22040 Custo Agravo Puro R$ 17,33 Total a ser arrecadado R$ 9.166.876,80 Diferença R$ 32.413.123,20 Contato: (21)2531.0267
  69. 69. Modelos de Análise
  70. 70. Grau de Evidência & Recomendação Desenho Evidência Custo Finalidade Ensaio clínico ++++ +++ Terapêutica Coorte +++ ++++ Etiologia, fatores de risco, prognóstico Farmacoeconomia (Health +++ ++ Terapêutica, Inclusão em Listas Outcomes) Caso-controle ++ ++ Etiologia, fatores de risco, prognóstico Transversal + ++ Prevalência Série de casos + + Doenças raras Relato de caso + + Doenças raras
  71. 71. Etapas da Avaliação Econômica 1. Estabelecer a perspectiva (ponto de vista) 2. População a ser estudada + Local e período da análise 3. Estratégias a serem comparadas - descrever e especificar alternativas 4. Revisão da literatura 5. Para cada alternativa, especificar os possíveis desfechos e probabilidade 6. Medida da conseqüência / benefício 7. Especificar a unidade de desfecho 8. Realizar análise de sensibilidade 9. Especificar os recursos consumidos em cada alternativa 10. Atribuir valor monetário aos recursos consumidos DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130
  72. 72. Avaliação Crítica de Artigo • Resumo Inferências dos Resultados – Título, Tipo de Estudo & Objetivos  Quais são os resultados? – Intervenção:  Quais são as conclusões dos autores? – Desfechos clínicos: São coerentes com o resultado? – Resultados  A discussão é convincente sobre as – Conclusão conclusões? • Pergunta  Podem os resultados ser generalizados – Qual a hipótese do estudo? para grupos diferentes dos estudados? – Qual a variável exposição: fator de risco? Causa? Intervenção? Importância – Qual a variável resposta: Doença ?  A informação é clinicamente importante Morte?  Em que tipo de pacientes você aplicaria • Desenho do Estudo - validade os resultados? – Qual o tipo de estudo foi realizado?  O estudo muda sua prática? – O tipo de estudo é adequado para Aplicabilidade responder a questão do estudo?  Os resultados são válidos para os meus • Amostra - Validade pacientes? – Como foi selecionada a amostra?  Similaridade – Quais foram os critérios de inclusão e  Disponibilidade exclusão?  Culturalmente aceitável – Os pacientes não acompanhados são  Os efeitos positivos são maiores que os citados? (perdas) efeitos colaterais? – O autor discute o tamanho da amostra?  O custo é aceitável ?
  73. 73. Comparação entre 2 ou + alternativas? SIM NÃO Avaliação parcial Avaliação parcial Avaliação completa Avaliação parcial (custos & conseqüências)? Só Conseqüências? Custos? (custos & conseqüências)? Só Conseqüências? Custos? Custo-Minimização (CMA) Custo-Benefício (CBA) CUSTOS: Descrição de Descrição Custo-Utilidade (CUA) Análise de Custos custo-desfecho (COD) de Custos (CD) Custo-Efetividade (CBA) CONSEQÜÊNCIAS: Descrição Avaliação de eficácia de Desfecho (OD) Avaliação de efetividade Comparando Avaliações em Saúde DEPT. CE & B, MCMASTER UNIVERSITY CAN MED ASSOC J 1984; 130
  74. 74. TIPOS DE ANÁLISE ECONÔMICA “COMPLETA” Método Custo Desfecho Foco CBA $ (real) $ (real) Eficiência alocativa CEA $ (real) Unidade natural Custo para obter (anos de vida uma unidade de desfecho ganhos) CUA $ (real) Unidade natural Custo para obter (QALYS) uma unidade QALY
  75. 75. Análise de Custo-Benefício (CBA) • PROS • CONS – Compara o valor monetário de todos – Problemas: os recursos consumidos (custos) • valorar ($) o estado de saúde para prover a intervenção com o • valorar ($) a vida valor monetário do desfecho (benefício) proporcionado pela intervenção. – CBA é de difícil realização porque requer que TODOS os custos e – Custos e desfechos são mensurados benefícios sejam mensurados (ou em valor monetário (dólar, real). convertidos) em termos monetários • Human Capital Approach – Permite comparação entre • Willingness-to-Pay Approach intervenções com diferentes desfechos. – Mais poderosa análise econômica, única análise que captura eficiência alocativa
  76. 76. Análise de Custo-Efetividade (CEA) • PROS • CONS – Fácil compreensão por parte dos clientes – Não pode ser utilizada para comparar (médicos, tomadores de decisão) a intervenções com diferentes desfechos. Só respeito do que significa a conseqüência permite a comparação de estratégias onde a ou parâmetro clínico conseqüência, parâmetro clínico seja o mesmo (mesma doença ou mesmo grupo de – Boa quantidade de dados já disponíveis na doenças) literatura a respeito da efetividade ou eficácia das estratégias – Não avalia a conseqüência como um todo – Ética: A efetividade pode ser expressa em (mmHg não captura eventuais efeitos unidades não monetárias. colaterais das estratégias sendo • Vidas salvas (anos de vida ganho) comparadas) • Dias de incapacidade evitada • Casos tratados • Custo incremental por benefício adicional
  77. 77. Análise de Custo-Efetividade (CEA) DESFECHOS (OUTCOMES) CUSTOS: •Melhora de parâmetro clínico DIRETOS (e.g., PA) •Hospitalizações, •Eventos evitados (ex. IAM, •Tratamento, AVC) •Exames, •Dias livres de sintomas INDIRETOS •Anos de vida ganhos •Redução de Hospitalização •Efeitos colaterais, •Eventos evitados •Transporte, •Perda de produtividade etc. Custos Desfechos UTILITIES INTANGÍVEIS • QALYs: quality-adjusted life-years •Dano psíquico • DALYs: disability-adjusted •Conflitos familiares etc life-years Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER): = Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento 1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88–92 2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002
  78. 78. Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER) Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER): = Diferença nos custos dividido pela diferença dos desfechos entre 2 estratégias de tratamento Custo Incremental = (Custo intervenção A) - (Custo intervenção B) Efetividade Incremental = (Efetividade A) - (Efetividade B) ICER é utilizada para tomada de decisão (e.g., $ por vida salva, $ por dia de incapacidade evitada)
  79. 79. Análise de Custo-Efetividade (CEA) & ICER Droga A (nova) x Droga B (em uso) CustoA - CustoB __________ EfetividadeA - EfetividadeB $280 - $120 = $ 160 = $ 80 = C$ 80 / mmHg 12-10 2 1
  80. 80. Patamares de Custo-Efetividade: A OMS define o limiar de custo-efetividade como < 3 vezes o PIB (GDP) per capita Custo-Efetivo  Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho (e.g. disability adjusted life year [DALY] evitado) custe < 1 PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 per capita, nos EUA) são definidas como ALTAMENTE CUSTO-EFETIVAS  Intervenções em que cada ano de vida saudável ganho ( DALY) custe < 1-3 vezes o PIB per capita (i.e. < US$ 30,000 –US$90,000 per capita, nos EUA) são definidas como CUSTO-EFETIVAS No Brasil, as estimativas para 2008 são: PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial) PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial) Source: WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001
  81. 81. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook (CIA World factbook, MAY08) 1x PIB per capita: USD$ 9500 10000 3x PIB per capita: USD$ 28500 9600 9500 9000 8800 8500 8300 8100 8000 7600 7600 7500 7000 http://indexmundi.com 2003 2004 2005 2006 2007 2008 PIB per capita (US$) No Brasil, as estimativas para 2008 são: PIB: R$2,7 tri US$1,6 tri (8o – 10o mundial) PIB per capita: R$16500 US$ 9500 (93o – 95o mundial)
  82. 82. NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO PARA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS Maior Custo Ca Da E (REJEITAR: Intervenção gera < efetividade e > custo) Ontario Cost/ QALY criteria Ba Redução de QALYs Aumento de QALYs Intervenções com valores de cost-utility < Db 20.000/QALY são A geralmente consideradas (IDEAL: como tendo um valor Intervenção gera > efetividade e < custo) apropriado para o $ Bb investido Cb Menor Custo
  83. 83. Patamares da OMS (WHO) para Custo-Efetividade Esta é a razão pela qual são exigidas avaliações econômicas LOCAIS. Custos Desfechos • USA  USA  USA – R$ 155000  R$ 52000-155000  R$ 52000 – USD$ 90000  USD$ 30000-90000  USD$ 30000 • Brasil  Brasil  Brasil – R$ 50000  R$ 16500-50000  R$ 16500 – USD$ 28500  USD$ 9500-28500  USD$ 9500
  84. 84. Análise de Custo-Efetividade (CEA) Cost per year of life gained Treatment (USD$) Smoking cessation - physician counseling 2,600 B-blocker post-MI, high-risk 5,900 Statins (4S) 9,800 AIDS drug cocktails 17,500 B-blocker post-MI, low-risk 20,200 Driver’s-side air bag 27,000 Kidney dialysis 50,000 Annual mammography for women aged < 55 y.o 110,000 Exercise ECG for asymptomatic man, 40 y.o. 124,000 Cox-2 inhibitors for arthritis patients at low risk for 185,000 ulcers Source: J Probstfield, Am J Cardiol 2003: 91 (suppl): 22G – 27G Johannesson et al. N Engl J Med 1997; 336: 332–336; T O Tengs, Risk Analysis 1995: 15, 3, 369-389; Goldman L et al. N Engl J Med 1988; 319: 152-157
  85. 85. CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS INTERVENÇÕES EM SAÚDE (GBP £, 1989-1990 ) INTERVENÇÃO CUSTO/ QALY • Colesterol e tratamento com dieta 220 • Implante de marcapasso 1.100 • Cirurgia de prótese articulação coxofemural 1.130 • Troca valvar em estenose aórtica 1.140 • Transplante renal 4.710 • screening para câncer de mama 5.780 • Hemodiálise em hospital 21.970 • Eritropoetina em anemia + diálise 126.290 Drummond et al, 1993
  86. 86. Análise de Custo-Utilidade (CUA) • PROS • CONS – Similar a CEA. – Mensuração de utility é demorada e recurso – CUA combina qualidade e quantidade de intensiva. vida na mensuração do desfecho (Utility X – Não há consenso sobre o método de Time). mensuração – Utility = Nível de satisfação ou preferência • Em geral, pesquisadores acreditam que que o consumidor obtém do consumo de abordagens “baseada em escolha” são mais produtos ou serviços. apropriadas.(ex., standard gamble, time trade- – Na teoria econômica, o consumidor toma off). decisão de compra baseada no nível de – Utilidade é função = qualidade de vida * utilidade por dólar gasto. tempo de sobrevida – O desfecho mais comumente utilizado na CUA é Quality Adjusted Life Years – QoL, per se, NÃO é utilidade! (QALYs). • Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de vida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs.
  87. 87. QALY: Anos de vida ganhos, ajustados à qualidade 10 anos de vida 4 anos de vida Escore = 0,1 Escore = 0,5 QALY = 1 QALY = 2
  88. 88. ALGUNS VALORES DE “UTILITY” Estados de Saúde Utility Saúde Perfeita (referência) 1.00 Mulher com sintomas da menopausa (ET) 0.99 Tratamento de Hipertensão Arterial c/ EC (ET) 0.95 Angina Leve (ET) 0.90 Transplantado de rim (TTO) 0.84 Angina Moderada (ET) 0.70 Angina Grave (ET) 0.50 Cego, surdo ou mudo (TTO) 0.39 Morte (referência) 0.00 Restrito à cama e com muita dor (ET) < 0.00
  89. 89. Limitações das Avaliações Econômicas 45% 41% 40% 35% 30% 25% 19% 20% 15% 10% 4% 5% 3% 0% Estimativa das Escolha do modelo Escolha do agente Erros de cálculo conseqüências analítico comparativo Problemas detectados Fonte: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analysis. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits Scheme. Hill et al., JAMA, April 2000; 283:2116-2121
  90. 90. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA) Brasil, Vacinação contra gripe no idoso • 6.000.000 idosos • Incidência de Gripe = 5% idosos ao ano • 0.5% com complicação e morte – 5.700.000 sem gripe – 300.000 com gripe » 298.500 com gripe e recuperação total » 1.500 mortes
  91. 91. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA) Brasil, Vacinação contra gripe no idoso Avaliação Econômica: QALYs: • 2 possibilidades:  Idoso sem gripe:  Utility = 0.8 (0 a 1) – Vacinar (100% efetiva) ou  Idoso com gripe e morte: – Não Vacinar  Utility = 0.0 (0 a 1) • Vacinar –  Idoso com gripe e com – Custo da vacinação – recuperação: R$ 4,00/ idoso  Utility (15 dias) = 0.5 (0 a 1) • Não Vacinar – – Custo do tratamento dos casos com gripe – R$ 55,00/ paciente
  92. 92. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA) Brasil, Vacinação contra gripe no idoso QALYs QALYs em nível populacional • QALY p/ Mortes acontecendo no Gripe e morte meio do ano: (1.500 x 0.4) + Gripe e recuperação (0.8 x 182,5 d) + (0 x 182,5 d) = 0,4 (298.500 x 0.79) + 365 Sem Gripe • QALY p/ Gripe e recuperação (5.700.000 x 0.8) total: (0.5 x 15 d) + (0.8 x 350 d) = 0.79 dividido por 365 6.000.000 (população de idodos) = • Sem gripe: (0.8 x365 d) = 0.8 = 0.79928 365
  93. 93. Exemplo Interativo - Custo-Utility (CUA) Brasil, Vacinação contra gripe no idoso Análise Econômica: Análise Econômica: Diferença de custos / Diferença de QALYs Diferença de custos / Diferença de QALYs Diferença de custos: Custo total vacina + doença / # idosos R$ 1,25 / 0.00072 = (6.000.000 x 4,00) – (300.000 x 55,00) = R$ 7.500.000,00 R$ 1.736,11 / 1 QALY R$ 7.500.000,00 / 6.000.000 = R$ 1,25 / idoso A estratégia VACINAR custa Diferença de QALYs: R$ 1.736 adicionais 0.8 - 0.79928 = 0.00072 / idoso para cada QALY adicional ganho
  94. 94. Take Home Messages (2) 1. Estudos de Farmacoeconomia são custo-efetivos e viáveis, em termos de tempo e investimentos 2. Os dados internacionais não podem ser simplesmente replicados no país – é necessário conduzir estudos locais 3. Clientes diferentes exigem premissas diferentes e podem levar a resultados distintos - que podem estabelecer subpopulações mais adequadas (segmentação alvo-orientada) 4. Estudos farmacoeconômicos não são aplicáveis só a produtos “caros” 5. Estudos farmacoeconômicos representam evidência e podem ajudar a promover o uso ético e racional 6. Publicar é importante 7. Autoridades regulatórias levam em consideração estudos bem feitos 8. Estudos farmacoeconômicos representam uma efetiva aliança entre os departamentos Comercial e Científico 9. Esta é uma tendência mundial, não um modismo 10. Se você não fizer, a concorrência o fará
  95. 95. Take Home Messages (3) “Normalmente nascemos sem pedir, e morremos sem querer… Vamos aproveitar o intervalo! (Dito popular)

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