O documento discute a organização dos serviços de saúde primária no Quebec, com foco na formação dos profissionais. Apresenta brevemente a estrutura do sistema de saúde quebecuense e a evolução para a criação de redes locais de serviços para melhorar o acesso e coordenação de cuidados. Conclui destacando o papel crucial da atuação em rede entre os diferentes níveis e setores do sistema.

1. Organização dos serviços de primeira
linha no Québec.
Será que a mescla das formações dos
integrantes é suficientemente sólida
Dr Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral
Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec – INSPQ
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais – INESSS
2 de fevereiro de 2014

2. Tema principal:
"A formação de profissionais responsáveis ​pela atenção primária:
responsabilidade compartilhada pela administração pública, pelas
instituições de ensino superior e associações profissionais"
Metodologia:
• Pouquíssimo tempo…
• Enfoque em médicos, enfermeiros e assistentes sociais…
• Interpelação das autoridades responsáveis pelo ensino superior,
pelos conselhos profissionais e principais entidades.

3. Linhas gerais da apresentação
• Visão geral do INSPQ e do INESSS
• Principais características do sistema de saúde do
Québec
• Evolução da organização da atenção primária
• Formação dos integrantes de atenção primária
• Resultados do sistema de atenção primária
• Conclusão

4. O INSPQ Y INESSS piscar de olhos

5. O INSPQ – INESSS
• Missão central de Estado
•
Criado por lei
•
Vínculo direto com o ministro
•
Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de
Ministros (decreto)

6. INSPQ et INESSS
Instituto Nacional de Saúde Pública (INSPQ)
Ser núcleo de conhecimentos especializados e de
referência para a saúde pública do Québec e oferecer
serviços nacionais de saúde pública
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços
Sociais (INESSS)
Promover a excelência clínica e a utilização eficaz dos
recursos no setor da santé e serviços sociais

7. INSPQ y INESSS na rede de saúde e serviços
sociais
Régie de l’assurance maladie
Instituto Nacional de Saúde Pública do
Québec
et
Institut national d’excellence en santé et
en services sociaux
L’essentiel du sistema de saúde pública

8. Principais características
do sistema de saúde do Québec… e do
Canadá

9. 13 províncias e territórios

10. Bismack ou Beveridge?
Grandes modelos…cada vez
mais convergentes
10

11. Lei canadense de saúde (1964… 1984)
Administração pública
Intégralité **
Universalidade
Transferência interterritorial de
serviços
Acessibilidade
« * Serviços clínicos necessários »
« Guia » e superfaturamento

12. 13 sistemas distintos…
Setor bem financiado…
Crescimento maior que
PNB…PIB…

13. Expectativa de vida e gastos totais com
saúde

14. Setor bem financiado

15. Crescimento verso PIB (OECD 2009)

16. Québec
População: 8 milhões de habitantes
Densidade demográfica: 4,9 hab./km2
Esperançã de vida no nascimento:
acima de 81 anos

Homens: 79 anos

Mulheres: 83 anos
Idade média: 42 anos
65 anos e +: 15%  27% em 2031
65 anos e + ≥ 0 à 14 anos
2,2 médicos por 1000 habitantes
1,6 leito grave por 1000 habitantes
Gasto per capita = CAD$ 4.500
11,4% do PIB
1,7 million km2

17. Responsabilidades do Québec
Segundo a Constituição, Québec exerce competência
exclusive em relação à:
•Organização, administração e financiamento do
sistema de saúde e de serviços sociais
•Prestação des serviços de saúde à população em seu
território
•Leis profissionais
(Código de profissões)

18. Importância do setor da saúde
•cerca de 7% da mão-de-obra ativa
•Quase metade do orçamento do Québec (48%)
•Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada
(28,8 %), representando mais de12% du PIB

19. Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64
bilhões para programas
Mission Santé et Services
sociaux
6.77%
9,00%
Mission Soutien aux personnes
et aux familles
47,80%
26.86%
Mission Éducation et Culture
Mission Économie et
Environnement
Mission Gouverne et Justice
9.57%

20. Distribuição em função do orçamento
sociossanitário: 31 bilhões
Atendimentos
15%
Seguro
medicamento
9%
Autres
14%
Organismos
comunitários 2%
Administração
central
1%
estabelecimentos
(cinq missões)
59%

21. Médicos
• Formados com solidez e enquadrados profissionalmente
• Empreendedores independentes
• Remuneraods pela RAMQ
• Impossibilidade de travalhar no sistema público e no
« privado », exceto alguns casos
• Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria
público-privado
• Dentre os mais bem pagos do mundo
• Organização de atenção primária em mutação: Grupos
de Medicina de Família…

22. Comparado ao Brasil
• Sistema de saúde universel e integral (atendimento
médico necessário)
• Gama completa de serviços de saúde e serviços
sociais
• Sólida implantação há mais de 40 anos
• Ausência relativa de sistema privado
• Médicos: Empreendedores
independentes, remunerados por ato, maioria das
vezes em parceria publico-privado

23. Comparado ao Brasil (suite)
• Desafios constantes…
• Sistema de Estado com governança em três níveis:
Nacional – Regional – Local
• Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema
de saúde
• Falta de participação das municipalidade, exceto
em ações de promoção da saúde e fiscalização
higiênica.

24. Algumas problemáticas sanitárias

25. Fecundidade no Québec
 Au Québec, l'indice synthétique de fécondité (ISF) a connu une hausse
depuis les années 80, passant de 1,6 en 1981 à 1,7 en 2010.
 Le Québec est en-deçà du seuil de remplacement des
générations, établit à 2,1 enfants par femme, qui lui permettrait de
renouveler sa population.
Indice synthétique de fécondité, Québec
Enfant par femme
2
1,73
1,66
1,58
1,45
1,37
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1

26. Envelhecimento

En 2031, 1 personne sur 4 sera âgée de 65 ans et plus, ce qui représentera
2,3 millions de personnes dont 300 000 aînés de 85 ans et plus.
Actuellement, on compte 1,2 million de personnes de 65 ans et plus.

Le Québec devrait enregistrer l’un des taux d’accroissement les plus élevés
du nombre de personnes de 65 ans et plus parmi les pays de l’OCDE.
Évolution de la proportion des 65 ans et plus, Québec
26.1
30
Femmes
Hommes
16.5
22.6
10.7
%
12.8
7.6
2026 à 2030
2021 à 2025
2016 à 2020
2011 à 2015
2006 à 2010
2001 à 2005
1996 à 2000
1991 à 1995
1986 à 1990
1981 à 1985
0

27. Expectativa de vida no nascimento
Espérance de vie à la naissance, Québec, 1981 à 2009
85
83,5 ans
81,3 ans
80
Années
79,1 ans
75
Hommes
Femmes
70
65
De 2005 à 2009, l’écart entre les régions ayant les espérances de vie à la naissance la plus élevée et la
moins élevée est de 15 ans.

28. Distribuição de óbitos por causa e sexo
Hommes (%)
Femmes (%)
Autres
causes, 32.4
Tumeurs
malignes, 34.7
Traumatismes
non
intentionnels, 4
.2
Maladies
Voies
vasculaires
cérébrales, 4.0 respiratoires
inférieures, 5.0
Maladies du
coeur, 19.6
Autres
causes, 35.3
Maladie
d'Alzheimer, 5.
0
Maladies
Voies
vasculaires
respiratoires
cérébrales, 5.6 inférieures, 4.8
Source : Compilation spéciale, Analyse de la santé des populations, INSPQ, 2013
Tumeurs
malignes, 31.1
Maladies du
coeur, 18.2

29. Distribuição de óbitos por grupos de causa e idade
Répartition (%)
100%
90%
Autres causes
80%
Suicide
70%
Traumatismes non
intentionnels
60%
50%
Appareil digestif
40%
Appareil respiratoire
30%
20%
Appareil circulatoire
10%
Tumeurs malignes
0%
Groupe d'âge (ans)
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013

30. Doenças crônicas



De plus en plus de Québécois vivent plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques.
En 2009‐2010, 44 % des Québécois de 20 ans et plus avaient au moins une maladie chronique.
Les maladies chroniques touchent plus fortement les personnes plus âgées, les femmes et les
personnes à faible revenu.
Nombre de maladies chroniques selon l'âge, population de 12 ans
et plus, Québec, 2005
100%
1
95
8
92
1
13
2
5
10
14
29
5
25
30
35
85
33
57
27

19
19
0%
12-19 ans
20-24 ans
25-44 ans
45-64 ans
65-79 chroniques serait plus
De 2000-2001 à 2005, l’augmentation de la prévalence des maladiesans 80 ans et plus
3 maladies et plus
1 maladie
0 maladie
marquée au Québec qu’ailleurs au Canada. 2 maladies

31. Visão geral da saúde dos quebequenses
Em geral:
No entanto,…
 Expectativa de vida

Obesidade
 Mortalidade infantil

Câncer 
 Doença cardiovascular 

Diabetes 

Doenças crônicas

Infecções transmissíveis
sexualmente e por sangue

Disparidades sociais de saúde
…

…
 Mortalidade pós
traumatismo
 …

32. Disparidades sociais e mortalidade
prematura
600.0
Taux de mortalité prématurée selon la défavorisation matérielle et
sociale,
Québec, 1989-1993 et 2004-2008
Taux pour 100 000 personnes
1989-1993
2004-2008
500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Fav
Déf
La défavorisation matérielle et sociale dans l’ensemble de la population est associée à environ 1 décès
prématuré sur 4 en 2004-2008, une proportion non négligeable quand on sait que la majorité d’entre
eux pourraient être évités.

33. Evolução da organização da
atenção primária

34. Rede de serviços
Nível local:
• Estabelecimentos, médicos e ONG
• Gama completa (atenção primária no hospital)
• Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis
• Ação em relação aos determinantes
Nível regional:
• Serviços médicos especializados
• Proteção de crianças e jovens
• Centros de readaptação
• Saúde pública
Nível nacional:
• Hospitais Gerais universitários
• Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários
• Quatro redes universitárias integradas de saúde

35. 2004: Criação dos centros de saúde e serviços
sociais - Princípios fundadores
 Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)
 Integração saúde-serviços sociais (desde1970)
 « Responsabilidade da população »
 Hierarquização dos serviços

36. Responsabilidade da população
Responsabilidade da população
 Os parceiros de um determinado território local comparitlham
coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bemestar da população em função do conjunto de
necessidade, atuando para:
− Atuando progressivamente em relação aos determinantes da
saúde em colaboração com outros setores de atividades;
− Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos
possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até
readaptação;
− Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de
atendimentos e de serviços.

37. Redes locias de serviços
Territoire local
Entreprises d’économie
Entreprises d’économie
sociale
sociale
Pharmacies communautaires
Pharmacies communautaires
Pharmacies communautaires
Instance locale
Organismes
Organismes
communautaires
communautaires
Regroupement d’un ou de
Centre de santé et de
plusieurs CLSC,
.
services sociaux
CHSLD et CHSGS*
(Regroupement de
CLSC, CHSLD et CH)
Centres
hospitaliers
Ressources
non institutionnelles
Médecins
Médecins
(GMF, cliniques
(GMF, cliniques
médicales)
médicales)
Ressources privées
Ressources non
Ressources
institutionnelles
non institutionnelles
Ressources privées
Ressources privées
Centre jeunesse
39
Centres de
réadaptation
Autres
secteurs
d’activité :
éducation,
municipal,
etc.

38. Redes Locais de Serviços (RLS)
• Oferecer aos cidadãos serviços dotados de maior
acessibilidade, melhor coordenação, mais personalizados e
não fragmentados
• Assegurar melhor gestão de pessoal
• Atuar para melhorar o bem-estar e a saúde da população
• Aproximar o processo decisório daqueles que oferecem
serviços ou dos usuários
• Fortalecer a parceria com os diversos integrantes envolvidos
nos serviços de atenção primária, secundária e terciária
• Mobilizar os profissionais da saúde e favorecer a participação
dos mesmos na organização e gestão de serviços

39. (Roy, Litvak & Paccaud, 2012)

40. Papel crucial do exercício em rede

41. Hierarquização e programas

42. Redes Universitárias Integradas de Saúde
(RUIS)
4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina
implantada em proporção idêntica de territórios
Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as
missões acadêmicas
 Ensino
 Pesquisa
 Avaliação de tecnologias

43. RUIS

44. Recursos humanos
Cerca de 6,8% da mão de obra ativa do Québec
Médicos remunerados pela Agência de Saúde Pública
do Québec (RAMQ)

8500 clínicos gerais, sendo 1,05 por 1000 habitantes

9300 especialistas, sendo 1,16 por 1000 habitantes
Pessoal da rede

53 mil enfermeiros, sendo 6,65 por 1000 habitantes

12 mil outros profissionais da saúde, sendo 1,40 por 1000 habitantes

16 ml profissionais de serviços sociais, sendo 1,96 por 1 000 habitantes

45. Rede de saúde e serviços sociais
Régie de l’assurance maladie
Instituto Nacional de Saúde Pública do
Québec
et
Institut national d’excellence en santé et
en services sociaux
94

46. Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Objetivos do GMF
 Proporcionar à população quebequense, que esteja
interessada, acessibilidade a médicos de família
 Ampliar a prestação e melhorar a qualidade e a organização
dos serviços médicos de atenção primária
 Assegurar:
 Acessibilidade
 Cuidados globais da condição de saúde
 Continuidade dos serviços de atendimento ao
paciente cadastrado junto a um médico integrante
dos GMFs.
 Desenvolver vínculos complementares com a rede

47. Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
O que é o GMF?
É um bloco formal e principalmente organizacional de médicos
de família que escolhe coletivamente disponibilizar serviços:







Oriundos de distintos segmentos: consultórios, Centros de Saúde e de
Serviços Sociais (CSSS), Unidades de Médicos de Família (UMF);
Que trabalham em equipe;
Que atuam em estreita colaboração com enfermeiros;
Que oferdem serviços médicos de atenção primária;
Que possibilitam que os pacientes em geral cadastrem-se voluntariamente
junto a médicos do grupo;
Que proporcionam acessibilidade a pacientes independente do território a
que pertencem;
E que dão respostas adaptadas através de serviços 24 horas, de segunda a
domingo (Info-Santé e serviços de plantão).

48. Formação de profissionais da área de
atenção primária

49. Pontos de referência
• O ensino primário, secundário e técnico é praticamente gratuito no Québec
…
• O ensino superior é de baixo custo e amplamente subisidiado.
• Vasto leque de formações disponibilizado na rede de ensino.
• Québec é a única jurisdição do mundo da francofonia que oferece formação
em enfermagem desde o nível pré-técnico até doutorado e pós-doutorado.
• O que seria então a atenção primária no Québec?
• Consultório médico/Grupo de Médico de Família (GMF);
• Centros de Saúde Pública (CLSC) - Centros de Saúde e de Serviços
Sociais (CSSS);
• Organismos comunitários;
• Urgências/plataformas hospitalares e técnicas;
• Etc.

50. Pontos de referência (cont.)
• Há 25 anos, todo médico de atenção primária deve concluir
formação de nível de pós-graduação em "medicina de família » (2
anos de estudos);
• A grande tendência é incentivar os "enfermeiros clínicos
especializados" (500 no Québec) a atuarem em GMF e atenção
primária, ou que concluam pelo menos o bacharelado (3 anos de
estudos superiores);
• Assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc.
precisam, todos sem exceção, ter concluído ensino superior (3
anos).

51. Pontos de referência (cont.)
• Os programas de cursos são revisados periodicamente com o apoio dos
"conselhos profissionais";
• Comprometimento dos "conselhos profissionais" em relação aos
sistemas de "preservação das competências" através de distintos
elementos propulsores;
• Os "conselhos profissionais" estão diretamente implicados na
"preservação das competências" (validação, informação) com a
colaboração do ensino superior, conselhos regionais e "associações
profissionais";
• Conquistas recentes vinculadas à:
• Área de competência interprofissional;
• Delegação de procedimento;
• Receita coletiva.

52. Pontos de referência (cont.)
• A Federação de Clínicos Gerais tem implicação exemplar na
preservação e no desenvolvimento das competências…
• Formação alguma é moldada aos organismos comunitários, emobra
a maioria dos integrantes seja formada ou preparada;
• A administração pública presta apoio à formação, presevação e
participa da coordenação (política de formação e apoio financeiro de
1%)
• Apoio indireto através de políticas de pesquisa e transferência de
conhecimentos.

53. Pontos de referência (cont.)
• As Associações Quebequenses de Estabelecimentos de Saúde e de
Seviços Sociais (AQESSS) participam ativamente na formação e no
reconhecimento do empenho, assim como o Ministério e outros
órgãos;
• Sistema central de denúncias de erros e queixas
(estabelecimentos, conselhos profissionais).

54. Projeto promissor:
Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e
Desenvolvimento de Competências (IPCDC)
57

55. Consórcio IPCDC
Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e
Desenvolvimento de Competências (IPCDC) para enfrentar o
desafio da responsabilidade populacional
• Ampla participação do MSSS, das agências regionais, dos CSSS, dos
estabelecimentos de ensino superior, do INSPQ e de representantes
de associações de estabelecimentos e de uma fundação de pesquisa
canadense;
• Desenvolvimento da formação de ensino superior nas áreas da saúde
pública, gestão de mudanças e responsabilidade populacional: nítida
progressão em favor da gestão em redes e da ação em determinantes;
• Ferramenta de mudança e inovação na saúde;
• Sucesso garantido e esperado.

56. Quais resultados foram obtidos?

57. Quais resultados foram obtidos?
Taux ajustés d'hospitalisation liée à des conditions propices aux
soins ambulatoires, Québec
1995-96 à 2011-12
Taux pour 10 000 personnes de 0-74 ans
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013

58. Quais resultados foram obtidos? (cont.)
Taux ajustés de mortalité évitable,
Québec, 1981 à 2009
Taux pour 100 000 personnes de 0-74 ans
300
250
200
150
100
50
0
CIM9
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
CIM-10

59. Quais resultados foram obtidos? (cont.)
Worse
performance
120
103,1
Better
performance
Amenable Mortality
Deaths per 100,000 population
100
82,3
80
Mean
68,1
68,3
58,8
40
20
0
FRA
System
archetype
81,2
74
65,1
60
86,1
CAN
11
ITA
SWE
IRE
22
UK
NET
GER
USA
33
4
5
Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay et al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD
Countries, OECD, 2011

60. Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Acesso dos cidadãos quebequenses a médicos de família
No Québec, 75% da população tem médico de família:

51% dos homens de 18 a 34 anos

92% das mulheres acima de 65 anos
Dentre os 25% que estão sem médicos de família:

10% procuram constantemente por médicos de família e não consquem
encontrar um médicos que os aceitem no cadastro.

78,9% das pessoas que não têm médicos de família possuem um local em que
costumam ir para fazer consultas sobre seus problemas de saúde.
.
Fonte:Sondagem sobre o acesso a médicos de família nas regiões do Québec, MSSS e SOM

61. Cidadãos quebequenses
• > 20% não tem acesso a médico de família
• 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários
desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de
semana)
• 78 dias de espera em média para ser atendido por
médico especialista
• 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não
urgentes
• 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças
importantes e profundas

62. Média de profissionais da saúde não médicos
Au Québec, dans les cliniques, le nombre moyen de professionnels de la santé non médecins est
de 6,1. C’est l’un des résultats les plus élevés parmi l’ensemble des pays. Au Canada, cette
moyenne est de 4,0. Cette différence s’explique par la proportion plus importante de médecins qui
travaillent en CLSC ou en milieu hospitalier au Québec.
Question : « Combien y a-t-il de
professionnels de santé non
médecins équivalents temps plein
(infirmières, thérapeutes et autres
cliniciens) dans votre cabinet? »

63. Conclusão e
agradecimentos

64. Conclusão
• Sistema público sólido, competente e importante para todos;
• Estabelecimentos de ensino incontestáveis;
• Profissionais bem formados e acompanhados com frequência;
• Muitas instâncias que participam do sistema com empenho de
coordenação;
• Controle da qualidade local e perceptível.

65. Conclusão
• Administração pública menos pesada devido às competências
locais e preservadas;
• Maior desempenho a ser aprimorado especialmente no acesso à
atenção primária;
• Avanço a ser alcançado no reconhecimento das áreas de
competências, delegação de procedimento e receita coletiva;
• Incentivos a serem reorientados em relação à remuneração.

66. Conclusão (cont.)
•
Ferramentas a serem integradas, principalmente informatização;
•
Iniciativas promissoras (IPCDC);
•
Grande destaque à pertinência, colaboração, continuidade de
serviços e comprometimento;
•
Consideração necessária da “perspectiva usuário”;
•
Receber retorno por aquilo que está pago...

67. Pergunta?
Obrigato