Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Insuficiencia Renal:
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Insuficiencia Renal:

  • 788 views
Published

 

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
788
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
28
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. INSUFICIENCIA RENAL: Dosificación de medicamentos. Barcelona, 25 de marzo de 2014 Beatriz García J Bruno Montoro Alfons Segarra
  • 2. Hospital Universitari Vall d’Hebron 2 ÍNDICE  Influencia de la IR en farmacoterapia: ● Factores que afectan la respuesta a los F ● Modelos PK – PD (farmacocinética – farmacodinamia)  Estrategia para el ajuste de D en la IR: ● F Candidatos a ajuste renal ● Estimación de la TFG (Tasa de Filtración Glomerular) ● Toma de decisión: ajuste posológico  Situaciones especiales: ● TSR (Terapias de Sustitución Renal) ● Trasplante renal
  • 3. Hospital Universitari Vall d’Hebron 3
  • 4. Hospital Universitari Vall d’Hebron 4 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA Equilibrio hidrosalino Eliminación sustancias Equilibrio ácido-base Alteración en la respuesta a los fármacos  Introducción:
  • 5. Hospital Universitari Vall d’Hebron Farmaco - CINÉTICA Absorción Distribución Metabolismo Excreción Farmaco - DINAMIA Sensibilidad tisular 5 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA  Factores que alteran la respuesta a los fármacos: - Uremia:  pH - Deshidratación e hipopotasemia - VITAMINA D (absorción Ca2+) - Volumen de distribución: • Edema, ascitis • Deshidratación - Unión a proteínas plasmáticas: • Concentración • Afinidad - Hepático: •  oxidación • ≈ conjugación •  acetilación •  hidrólisis - Renal • INSULINA - FÁRMACOS SOLUBLES - METABOLITOS
  • 6. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Factores que alteran la respuesta a los fármacos: ● Fármacos de eliminación renal: A. Filtración glomerular: - Fármaco libre - Bajo PM (peso molecular) B. Reabsorción tubular: - Fármacos liposolubles - Ácidos y bases débiles C. Secreción tubular activa: - Transportadores (glicoproteína P) 6 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA
  • 7. Hospital Universitari Vall d’Hebron 7 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA  Factores que alteran la respuesta a los fármacos: ● Fármacos de eliminación renal: % Fármaco excretado inalterado en orina 0 – 30 % 30 – 75% 75 – 100% - Aspirina - Ciclofosfamida - Fenobarbital - Isoniazida - Metoprolol - Metronidazol - Minoxidilo - Paracetamol - Rifampicina - Teofilina - Aciclovir - Amoxicilina - Azatioprina - Aztreonam - Captopril - Cefotaxima - Ceftazidima - Cicloserina - Cisplatino - Digoxina - Metildopa - Penicilina G - Pentazocina - Procainamida - Quinidina - Ranitidina - Sotalol - Trimetoprim - Amikacina - Ampicilina - Anfotericina B - Atenolol - Cefazolina - Cefuroxima - Digoxina - Estreptomicina - Etambutol - Gentamicina - Litio - Metotrexato - Nadolol - Piperacilina - Ticarcilina - Tobramicina - Vancomicina
  • 8. Hospital Universitari Vall d’Hebron 8 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA  Modelos PK – PD: Modelos matemáticos que describen la relación entre la concentración del fármaco y el efecto farmacológico /tóxico. 0 %T > CMI Ej: betalactámicos Cmáx /CMI Ej: aminoglucósidos Concentración Tiempo CMI AUC = Área Bajo la Curva conc – tiempo Cmáx = Concentración máxima plasmática CMI = Concentración mínima inhibitoria AUCC-t / CMI Ej: quinolonas
  • 9. Hospital Universitari Vall d’Hebron 9
  • 10. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Fármacos candidatos a ajuste renal: ●Riesgo de acumulación • Insuficiencia Renal:  Cl (aclaramiento)  t1/2 (semivida) ●Índice terapéutico ●Riesgo de nefrotoxicidad 10 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Dosis única Dosis múltiples
  • 11. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Fármacos candidatos a ajuste renal: ●Riesgo de acumulación • Insuficiencia Renal:  Cl (aclaramiento)  t1/2 (semivida) ●Índice terapéutico ●Riesgo de nefrotoxicidad Índice terapéutico estrecho Ej: aminoglucósidos, anfotericina B, digoxina, vancomicina 11 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Índice terapéutico elevado Ej: cefalosporinas, penicilinas Toxicidad
  • 12. Hospital Universitari Vall d’Hebron 12  Fármacos candidatos a ajuste renal: ● Fármacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Aminoglucósidos - Amikacina * - Estreptomicina * - Gentamicina * - Tobramicina * R R (H) R R Betalactámicos • Penicilinas: - Amoxicilina - Ampicilina - Cloxacilina - Penicilina G - Piperacilina - Ticarclina • Cefalosporinas - Cefazolina - Cefotaxima - Ceftazidima - Ceftriaxona * - Cefuroxima • Monobactams - Aztreonam • Carbapenems - Imipenem - Meropenem - Ertapenem R (H) R (H) H (R) R (H) R (H) R R (H) R R (H) R R R (H) R (H) R (H) R (H) Macrólidos - Eritromicina - Azitromicina - Claritromicina H H H Quinolonas - Ciprofloxacino - Norfloxacino - Ofloxacino H (R) H (R) R Tetracilinas - Doxiciclina - Tetraciclina H (R) R (H) Glucopéptidos - Vancomicina * - Teicoplanina R (H) R (H) Otros antibióticos - Clindamicina - Colistina - Daptomicina - Linezolid - Metronidazol - Nitrofurantoína - Sulfametoxazol - Trimetoprim H R R H (R) H (R) R R (H) R (H) Antituberculosos - Etambutol - Isoniazida - Pirazinamida - Rifampicina R (H) H (R) H H (R) Antifúngicos - Anfotericina B - Caspofungina - Fluconazol - Flucitosina - Ketoconazol - Voriconazol H H R (H) R H H Antiparasitarios - Cloroquina - Pentamidina - Quinina H (R) H H Antivíricos - Aciclovir - Cidofovir - Foscarnet - Ganciclovir - Ribavirina - Tenofovit R (H) R R R H (R) R
  • 13. Hospital Universitari Vall d’Hebron 13  Fármacos candidatos a ajuste renal: ● Fármacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Betabloqueantes - Atenolol - Bisoprolol - Labetalol - Metoprolol - Pindolol - Propranolol - Sotalol - Timolol R (H) R R H (R) H H (R) H R (H) Antiadrenérgicos - Alfametildopa - Clonidina - Doxazosina - Prazosina R (H) R NR H (R) IECA/ ARA II - Captopril - Enalapril - Lisinopril - Ramipril - Losartan R (H) H R H H Vasodilatadores - Diazóxido - Hidralazina - Minoxidil - Nitroprusiato H (R) R (H) H H Calcioantagonistas - Amlodipino - Diltiazem - Nicardipino - Nifedipino - Nimodipino - Verapamilo H H H H H H Antiarrítmicos - Amiodarona - Disopiramida - Flecainida - Lidocaína * - Procainamida * - Propafenona - Quinidina H R (H) H (R) H R (H) H H Diuréticos • Ahorradores de K+: - Espironolactona • Tiazídicos: - Hidroclorotiazida • Del asa: - Furosemida R R R (H) Otros - Dinitrato de isosorbide - Digitoxina - Digoxina * - Milrinona - Ouabaína R H (R) R (H) R (H) H (R) Hipolipemiantes • Fibratos - Clofibrato - Gemfibrozilo • Estatinas - Atorvastatina - Simvastatina - Fluvastatina - Lovastatina - Pravastatina H (R) H H H (R) H (R) H (R) H (R)
  • 14. Hospital Universitari Vall d’Hebron 14  Fármacos candidatos a ajuste renal: ● Fármacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Anticoagulantes - Acenocumarol - Warfarina - Enoxaparina - Tinzaparina H H R (H) R (H) Analgésicos y antiinflamatorios • Analgésicos - Ácido acetilsalicílico - Morfina - Paracetamol • AINE - Diclofenaco - Dexketoprofeno - Ibuprofeno - Indometacina - Meperidina • Antigotosos - Alopurinol - Colchicina H (R) H H H H (R) H (R) H (R) H R R (H) Fármacos del SNC • Ansiolíticos - Clonazepam - Diazepam - Lorazepam • Antidepresivos - Citalopram - Venlafaxina • Anticonvulsivantes - Carbamacepina * - Fenitoína * - Fenobarbital * - Valproato * • Otros - Gabapentina - Pregabalina H H H H H H (R) H (R) H (R) H (R) R R Antineoplásicos - Carboplatino - Ciclofosfamida - Cisplatino - Idarrubicina - Metotrexato H H (R) H (R) H (R) R (H) Antidiabéticos: - Glibenclamida - Gliclazida - Insulina - Tolbutamida - Metformina H (R) H H (R) H (R) R Patología digestiva - Cimetidina - Metoclopramida - Omeprazol - Ranitidina R (H) R (H) H R Otros fármacos - Azatioprina - Ciclosporina - Difenhidramina - Litiio * - Micofenolato - Ondansetron - Pentoxifilina - Teofilina * H H H R R (H) H (R) H H R = eliminación sobre todo renal H = metabolsimo hepático
  • 15. Hospital Universitari Vall d’Hebron 15  Fármacos candidatos a ajuste renal: ● Metabolitos activos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
  • 16. Hospital Universitari Vall d’Hebron 16 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR  Fármacos candidatos a ajuste renal: F excreción renal Estrecho margen terapéutico Elevado coste Toxicidad Monitorización Ajuste por TFG
  • 17. Hospital Universitari Vall d’Hebron 17  Estimación de la TFG (Tasa de Filtrado Glomerular): ● Filtrado glomerular como índice de función renal: • Depuración o aclaramiento de una sustancia = volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo • Adulto joven sano: 140 ml/ min/ 1,73 m2 Exógenas Inulina 99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato Iohexol, iotalamato Endógenas Creatinina Cistatina C β - traza proteína Β2 - microglobulina ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
  • 18. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Estimación de la TFG: ● Aclaramiento de creatinina: • Secreción tubular  sobreestimación (10 – 20%) • Relación hiperbólica entre SCr y FG  baja SS diagnóstica • Variabilidad 18 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
  • 19. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Estimación de la TFG: ● Aclaramiento de creatinina: • Secreción tubular  sobreestimación (10 – 20%) • Relación hiperbólica entre SCr y FG  baja SS diagnóstica • Variabilidad • Contexto: 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Creatinina (mg/dL) 19 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR
  • 20. Hospital Universitari Vall d’Hebron 20  Estimación de la TFG: ● Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular: ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR MDRD-6 (Modification of Diet in Renal Disease): FG estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0,176 x (urea x 0,467) -0,170 x (albúmina) 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra) MDRD-4: FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-4 IDMS: FG estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration): FG estimado = 141) x min (creatinina/ĸ, 1) α x max (creatinina/ĸ, 1) -1,209 x 0,993 edad x (1,018 si mujer) x (1,159 si raza negra) ĸ: 0.7 si mujer, 0.9 si hombre α: - 0.329 si mujer, - 0.411 si hombre Cockroft – Gault: FG estimado = (((140 – edad) x peso)/ (72 x creatinina)) x (0,85 si mujer)
  • 21. Hospital Universitari Vall d’Hebron 21  Estimación de la TFG: ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Insuficiencia renal
  • 22. Hospital Universitari Vall d’Hebron 22 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR TFG Fuentes referencia: - Ficha técnica - Guías: Modelos PK – PD:  Ajuste de dosis:
  • 23. Hospital Universitari Vall d’Hebron 23  Ajuste de dosis: ● ¿Dosis DE CARGA? • F t1/2: NO • F  t1/2: SÍ ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Vd = Volumen de distribución t1/2 = semivida de eliminación = vida media
  • 24. Hospital Universitari Vall d’Hebron 24  Ajuste de dosis: ● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR  DOSIS  INTERVALO DOSIS  INTERVALO AUC = Área Bajo la Curva conc – tiempo Cmáx = Concentración máxima plasmática CMI = Concentración mínima inhibitoria
  • 25. Hospital Universitari Vall d’Hebron 25 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR DOSIS: •Eliminación renal: • Eliminación mixta: INTERVALO:  Ajuste de D: ● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr - Antivíricos - Antifúngicos azólicos - Beta lactámicos - Cotrimoxazol - Fibratos - Glucopéptidos - Macrólidos - Oxazolidinonas - Aminoglucósidos - Antituberculosos - Antifúngicos - Betabloqueantes (atenolol,..) - Digoxina - Estatinas - Metotrexato
  • 26. Hospital Universitari Vall d’Hebron 26 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR DOSIS: •Eliminación renal: • Eliminación mixta: INTERVALO: •Eliminación renal: • Eliminación mixta:  Ajuste de D: ● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr
  • 27. Hospital Universitari Vall d’Hebron 27 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR INTERVALO +  DOSIS  Ajuste de D: ● Dosis MANTENIMIENTO: en función del ClCr
  • 28. Hospital Universitari Vall d’Hebron 28 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR  Recomendaciones de la literatura existente: http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/
  • 29. Hospital Universitari Vall d’Hebron 29
  • 30. Hospital Universitari Vall d’Hebron 30 SITUACIONES ESPECIALES  TSR = Terapias de Sustitución Renal: ● IR avanzada (ClCr < 15 ml/ min/ 1.73 m2)  DIÁLISIS: ● Fármacos candidatos a filtrado: •  PM (peso molecular) • Hidrosolubilidad •  Unión a PP (proteïnes plasmáticas ) •  Vd (volumen de distribución) ● Sistemas de diálisis: • Diálisis peritoneal • Hemodiálisis  difusión: hemodiálisis intermitente  convención: hemofiltración continua
  • 31. Hospital Universitari Vall d’Hebron 31 SITUACIONES ESPECIALES  TSR = Terapias de Sustitución Renal:
  • 32. Hospital Universitari Vall d’Hebron 32 SITUACIONES ESPECIALES  TSR = Terapias de Sustitución Renal: ● IR avanzada (ClCr < 15 ml/ min/ 1.73 m2)  DIÁLISIS: ● Fármacos candidatos a filtrado: •  PM (peso molecular) • Hidrosolubilidad •  Unión a PP (proteïnes plasmáticas ) •  Vd (volumen de distribución) ● Sistemas de diálisis: • Diálisis peritoneal • Hemodiálisis  difusión: hemodiálisis intermitente  convención: hemofiltración continua ● Fenómeno de “rebote” posthemodiálisis  Trasplante renal: ClCr 40 – 60 ml/ min/ 1.73 m2
  • 33. Hospital Universitari Vall d’Hebron 33 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR  Recomendaciones de la literatura existente:
  • 34. GRACIAS