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Restructuration des services de santé et hospitaliers L’expérience de l’Ontario
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Restructuration des services de santé et hospitaliers L’expérience de l’Ontario

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Cours de maître sur la gestion d’un système de santé pendant une récession au Canada …

Cours de maître sur la gestion d’un système de santé pendant une récession au Canada
(Marc Rochon)

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  • 1. Restructuration des services de santé et hospitaliers L’expérience de l’Ontario
    • Mark Rochon
    • PDG, Commission de restructuration des services de santé (CRSS) (1996 – 1998)
    • PDG, Toronto Rehabilitation Institute (1998 à ce jour)
  • 2. Conditions justifiant une restructuration des services hospitaliers
    • Les hôpitaux se livrent une concurrence trop féroce.
    • Les hôpitaux spécialisés devraient être rattachés aux hôpitaux généraux.
    • Les hôpitaux sont mal répartis.
    Rapport du comité spécial de la Chambre des lords sur les hôpitaux des grandes villes (R.-U., 1892)
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
    • Pratique et technologie en évolution
    • Nombre réduit de lits disponibles dans les hôpitaux
    • Investissements ou renouvellement de capitaux requis
    • Changements cumulatifs et non planifiés au début des années 1990
    • Dettes et déficits publics importants
    • Pressions financières croissantes sur les hôpitaux et d’autres secteurs de la santé
    • Rapports des CRS locaux recommandant un changement
    Antécédents justifiant le changement Le secteur de la santé pré-CRSS
  • 7. Pratique et technologie en évolution Lits dotés en personnel et utilisés Type Nombre Courte durée 24 014 Psych. 2 147 Réadap. 1 890 Chronique 9 639 Privé 714 Total 38 404
  • 8. Source : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Services institutionnels Chirurgie avec hospitalisation Chirurgie d’un jour Toutes les chirurgies Patients hospitalisés dans une unité de soins de courte durée Pratique et technologie en évolution Comparaison de l’activité chirurgicale et des sorties des soins de courte durée : 1989-1990 et 1995-1996 1 500 000 1 125 000 750 000 375 000 0
  • 9. Changement dans le personnel hospitalier (ETP) 150 000 120 000 90 000 60 000 30 000 0 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10
  • 10. Contexte de création de la CRSS
    • Nouveau gouvernement élu pour un changement de programme
    • La nécessité d’un changement est reconnue, mais un désir tenace de maintenir le statu quo demeure
    • Rapports raisonnables des CRS sur la restructuration des hôpitaux, mais aucun moyen pour la mise en œuvre
    • Manque de compréhension du rôle de la CRSS
    • Le déficit de fonctionnement du gouvernement de l’Ontario en 1994-1995 s’élève à 10,2 milliards de dollars comparativement à des revenus de 46 milliards, soit 22 %
    • La dette accumulée du gouvernement de l’Ontario passe de 39,3 milliards de dollars en 1998-1990 à 90,4 milliards en 1994-1995, soit 32 % du PIB provincial
    • La dette nette du gouvernement du Canada représente 74 % du PIB
    • Les frais de service de la dette sont supérieurs aux paiements faits aux hôpitaux
  • 11.
    • « Je crois qu’il y aura affrontement
    entre la volonté politique de faire et la décision administrative de ne rien faire   » Jonathan Lynn et Anthony Jay Yes Prime Minister vol. 2 (1987)
  • 12. Pourquoi la CRSS s’est-elle avérée nécessaire?
    • Tensions financières croissantes
    • Mesures de reddition de comptes imprécises (ou manque de gouvernance générale)
    • Incapacité ou difficulté pour les collectivités locales de déterminer leur propre sort
    • Besoin de dépolitiser les décisions
    • Reconnaissance générale dans l’industrie qu’un changement est nécessaire (pourvu que ce soit d’autres qui le subissent)
  • 13.
  • 14. Autorité
    • En vertu de l’article 6 ( Loi sur les hôpitaux publics ) :
        • Le ministre peut ordonner la fermeture d’un hôpital, la fusion d’hôpitaux.
        • Le ministre peut ordonner à un hôpital de fournir certains services ou de cesser de fournir certains services.
        • Le ministre peut imposer à un hôpital toute directive qu’il juge nécessaire dans l’intérêt public.
        • Le conseil d’administration de l’hôpital doit veiller à ce que les directives soient suivies et est considéré comme ayant pleins pouvoirs à ce chapitre.
        • Les pouvoirs conférés au ministre en vertu de l’article 6 sont d’une durée d’application limitée (quatre ans).
  • 15. Délégation de pouvoirs « unique » fondée sur des modifications législatives… « Un organe autonome sans lien de dépendance avec le gouvernement, ayant pleins pouvoirs pour élaborer, établir et maintenir un système de santé efficace et adéquat… » Délégation de pouvoirs ( Loi sur les économies et la restructuration , modifications de la Loi sur le ministère de la Santé incluses dans l’annexe F)
  • 16. CRSS Mandat
    • Prendre des décisions exécutoires en matière de restructuration des hôpitaux Donner des avis/ faire des recommandations au gouvernement
            • à propos d’autres éléments de restructuration du système de santé, y compris des avis au sujet des réinvestissements
    • Créer un système de santé intégré et coordonné
            • services de grande qualité
            • accès aux services nécessaires
            • services abordables
  • 17.
      • Restructuration des hôpitaux dans les principales municipalités (les huit collectivités principales reçoivent 65 % des allocations versées aux hôpitaux)
      • Restructuration des hôpitaux ailleurs en Ontario
      • Recommandations sur la restructuration d’autres secteurs ou éléments du « système »
      • Élaboration d’une vision d’un « système » de santé et d’un « plan stratégique » pour la réaliser
    CRSS Approche globale
  • 18.
      • Examen des rapports des CRS; invitation à émettre des commentaires.
      • La Commission détermine des possibilités d’action en matière de restructuration et choisit la « meilleure » option.
      • Formulation et remise aux établissements touchés des avis d’intention de donner des directives, avec les raisons justifiant les décisions. Période de 30 jours pour la réception des observations d’un hôpital, d’une personne ou d’un organisme au sujet des avis.
      • La CRSS examine les observations, effectue une analyse supplémentaire au besoin et formule ses directives définitives.
      • Si les décisions ne sont pas respectées, la CRSS en avise le ministère.
    CRSS Processus
  • 19. Activités parallèles de la CRSS appuyant le mandat de restructuration
      • Vision du système ou contexte futur pour le changement
      • Lignes directrices sur le réinvestissement
      • Restructuration dans les régions nordiques et rurales
      • Méthode d’établissement des coûts pour estimer les économies
      • Gouvernance
      • Ressources humaines
      • Ressources humaines médicales
      • Conseil stratégique sur la mise en œuvre
      • Conseil stratégique sur d’autres changements au sein du système
  • 20. Stratégie de communication
    • Relations avec les médias avant et après la décision
    • Consultation des principaux intervenants dont l’influence est reconnue
    • Achat de publicité
    • Séance de préparation aux rencontres avec les médias et d’information pour les politiciens
    • Matériel de communication pour les prestataires de services
  • 21.
  • 22. Conséquences des travaux de la CRSS et réflexions
  • 23. Conséquences des travaux de la CRSS Changement structurel
      • Fusion de 44 hôpitaux pour former 14 nouveaux organismes
      • Prise en charge de quatre hôpitaux par d’autres associations d’hôpitaux
      • Demande de fermeture de 33 hôpitaux publics, 6 hôpitaux privés et 6 hôpitaux psychiatriques – 27 hôpitaux publics ont été fermés
      • 150 associations d’hôpitaux comparativement à 225 en 1989-1990
      • Création de 14 CEM pour assurer la gouvernance des multiples organismes
      • Création de 18 réseaux hospitaliers nordiques et ruraux
      • Établissement de divers réseaux régionaux et provinciaux (santé de l’enfant, réadaptation, services en langue française)
  • 24. Réflexions sur le processus de restructuration
      • Des personnes informées (initiés) partout dans la province ont reconnu qu’un changement au sein du système de santé était essentiel et qu’il fallait prendre des décisions difficiles.
      • De nombreuses collectivités souhaitaient un changement pour un avenir meilleur. Toutefois, bon nombre d’entre elles se sont naturellement opposées au changement et à la perte de pouvoirs et de prestige.
      • Données et information insuffisantes pour planifier les services de santé.
      • Il est essentiel d’assurer un nouvel équilibre entre les services de santé grâce à des réinvestissements dans les services communautaires comme les soins à domicile et les soins de longue durée.
      • Un leadership solide et cohérent est requis à l’échelle provinciale et fédérale pour diriger la réforme du système de santé.
  • 25. Ajustements politiques
    • Retrait en 1999 de la direction faisant autorité
    • Politique de santé pour les régions nordiques et rurales
    • Renversement de certaines directives
  • 26. Leçons apprises Mesures efficaces
      • Remettre en cause le statu quo – ce qui a servi à catalyser le changement
      • S’en remettre aux avis locaux sur ce qui est possible – éviter les solutions uniformisées
      • Processus – risque réduit de prendre les mauvaises décisions
      • Résister aux pressions et influences politiques
      • Persuader le gouvernement d’investir dans les services à domicile et les soins de longue durée
      • Élaborer des stratégies d’ajustement des effectifs
      • Stimuler des réinvestissements de capitaux à grande échelle
      • Passer d’une approche axée sur l’autonomie des prestataires de services à une approche axée sur leur interdépendance
  • 27. Leçons apprises Mesures inefficaces
      • Aucune coordination dans les communications du gouvernement sur la nécessité de modifier les système et de dépenser plus judicieusement
      • Lenteur dans la prise de décisions en matière d’investissement
      • Prise de décisions et réalité du calendrier politique
      • Report de l’élaboration de la plupart des conseils stratégiques à la phase II
      • Incapacité de persuader le gouvernement d’agir en matière d’investissements dans les TI
      • Certains conseils d’administration auraient dû être remplacés
      • Le gouvernement aurait dû coordonner ses réductions budgétaires en tenant compte de la restructuration
      • Le processus a ralenti la prise de décisions en temps opportun
      • Présence locale insuffisante pour répondre aux préoccupations du public et des médias
  • 28. Leçons apprises À propos des conditions nécessaires au changement
      • La CRSS constitue un moteur puissant et visible du changement
      • Nécessité de communiquer le but du changement
      • Persévérance – durée du mandat de la CRSS
      • Besoin urgent par rapport à la crise
      • Participation des dirigeants communautaires
  • 29. Leçons apprises À propos des organismes autonomes
      • Moyen efficace de prendre des décisions urgentes
      • La délégation des pouvoirs de prise de décisions ne diminue en rien la responsabilité politique
      • Qui sont nos amis
  • 30.
  • 31. Changements majeurs apportés au système L’après-CRSS
      • Création d’organismes de soins primaires en guise de solutions de rechange aux services rémunérés à l’acte
      • Priorité à la réduction des temps d’attente
      • Accords sur la reddition de comptes
      • Cybersanté
      • Réseaux locaux d’intégration des services de santé
      • Loi sur l'excellence des soins pour tous
      • Passage au financement fondé sur la rémunération à l’acte
  • 32. DES QUESTIONS?

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