3. Todo o sistema que envolve o ciclo
menstrual é considerado um dos
eventos biológicos mais notáveis.
A mulher experimenta, em média,
400 menstruações durante a sua
vida, através de um evento
periódico com manifestação
aproximada de 38 dias, que se
inicia na menarca e termina na
menopausa, representando a
descamação endometrial.
Chirlei A Ferreira
4. CICLO MENSTRUAL
Processo complexo que exige uma integração
perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e
endométrio.
• a liberação do FSH estimulará os folículos
ovarianos a crescer através de suas duas camadas
células que possuem receptores: a granulosa para o
FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa
inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a
maior concentração liberara um hormônio local –
inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se
atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio
há liberação do LH que estimulará as células tecais a
produção de progesterona. O LH realizará um pico
que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular
originando a ovulação.
•Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e
hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto
hormonal produzido por esses atuando sob o
endométrio que se proliferará e secretara.
•Esse processo denominado HHO é o responsável
pelo ciclo menstrual normal.
Chirlei A Ferreira
5. COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO
INTERVALO : 21 – 35 dias (24 – 32 dias +/- 3 dias)
DURAÇÃO: 3 – 7 dias
VOLUME: 20 – 80 ml
COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO?
VOLUME
HISTÓRIA
DA
PACIENTE
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7. CONCEITO
O sangramento uterino anormal (SUA)
abrange os sangramentos provenientes
do útero como, por exemplo,
sangramentos relacionados com a
gravidez, distúrbios de coagulação,
alterações anatômicas uterinas e
hemorragia uterina disfuncional, entre
outros.
Podemos grosseiramente dividi-lo em:
Sangramento de origem orgânica
Sangramento de origem hormonal
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8. SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL CAUSAS ORGÂNICAS
•Ginecológicas
•Não-ginecológicas (hemostasia,
endócrinas, etc)
SANGRAMENTO
UTERINO DISFUNCIONAL
DISFUNCIONAL •Sangramento uterino anormal
sem causa orgânica
SANGRAMENTO demonstrável
DIAGNÓSTICO DE
EXCLUSÃO
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9. OLIGOMENORRÉIA
Quanto mais regular
METRORRAGIA
o sangramento,
maior a
probabilidade de ser
uma causa orgânica
HIPERMENORRÉIA
Fert Steril 2005; 84: 1345-51
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14. VULVA
Lesões causadas por DST
Escoriações por pruridos
Neoplasias
VAGINA
Vaginites
Lesões causadas por DST
CÉRVIX UTERINA
Pólipos
Ectrópios
Neoplasias
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15. É o tumor benigno que se
desenvolve a partir do
miométrio
Alta frequência: 20% das
mulheres acima de 30 anos e
40% aos 50 anos, sendo que
20 a 50% dos casos
necessitam de algum
tratamento;
O tratamento está indicado:
quando sintomático
(sangramentos, dor, sinais
compressivos, degeneração
sugestiva de malignidade).
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16. Doença de etiologia
desconhecida, se caracteriza
pela infiltração do endométrio
no miométrio,
Sintomatologia:
hipermenorragia e dismenorréia
progressiva em paciente acima
de 35 anos, na maioria das
vezes multípara,
Diagnóstico: clínico e
imaginelogia (US: útero
aumentado de tamanho,
miométrio heterogêneo com
imagens anecóicas, perda dos
limites entre
endométrio/miométrio).
Chirlei A Ferreira
17. Pólipos Endometriais
Constitui uma hiperplasia local da
mucosa uterina que inclui o
epitélio e o estroma, podendo ser
séssil ou pediculado, cuja base
vascularizada pode-se exteriorizar
pelo colo uterino.;
Câncer Endometrial
A maioria localiza na porção
fúndica
Média etária é de 62 anos
(FMUSP)
Mais comum em: pós-menopausa,
obesas, baixa paridade, diabéticas,
com hipertensão arterial. O
principal fator de risco é o
hiperestrogenismo.
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19. Proveniente da descamação
ou da reepitelização
irregular do endométrio;
Tendo a causa os
transtornos dos hormônios
sexuais endógenos
(estrogênio/progesterona);
Alteração do eixo HHO
(hipotálamo – Hipófise –
Ovariano).
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20. EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E PADRÕES DA
PROGESTERONA
AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS
NORMALIDADE
Estimulação das mitoses
Proliferação celular e sistema de
DNA FREQÜÊNCIA: entre
Proliferação glandular 21 e 35 dias (média 28
Proliferação endometrial dias)
AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS
Efeito hemostático
Efeito anti-mitótico DURAÇÃO: entre 1 e 8
Diminuição dos receptores de dias ( média 4 dias)
estradiol
Estabilização do crescimento
endometrial QUANTIDADE: entre 1
e 80 ml ( 30 ml)
TROFISMO NORMAL DOS
ÓRGÃOS ALVOS
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21. NÍVEIS ALTERADOS AVALIAÇÃO DA
HIPERMENORRAGIA
MENORRAGIA: menstruação
em quantidade excessiva ( acima
Não se mede a perda menstrual;
de 80 ml)
HIPERMENORRÉIA: Avalia-se:
menstruação prolongada ( acima O número de tampões usados;
de 7 dias) O intervalo das trocas;
HIPOMENORRÉIA:
Se o sangramento extravaza
menstruação menor do que 3 dias
para a roupa do corpo;
POLIMENORRÉIA: intervalo
inferior a 21 dias Se durante a noite a roupa de
OLIGOMENORRÉIA: intervalo cama é suja pelo sangramento.
superior a 35 dias
Chirlei A Ferreira
22. CONCEITO
É conceituada como sangramento uterino anômalo
não decorrente de causa orgânica; sendo
caracterizada clinicamente por sangramento
disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos,
de forma repetitiva, por um período mínimo de três
meses;
Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos
novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou
em clínica privada.
Ocorre principalmente nos extremos da idade
reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40%
em pacientes > 40 anos.
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23. Geralmente por causas ORGÂNICAS
Traumas
Infecções vaginais por hábitos
higiênicos inadequados
Puberdade precoce
Abuso sexual
Lesões malignas
Responde por 21% das lesões
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24. CAUSAS GERALMENTE
DISFUNCIONAL
Imaturidade do eixo Hipotalâmo-
Hipófise-Ovariano: 80%
Distúrbios da coagulação
Doença de Von-Willebrand
Gravidez/aborto
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25. DOENÇA DE
LESÃO ENDOTELIAL
NORMAL
VON-
WILLEBRAND
População em PLACA
PLAQUETÁRIA
geral: 1 a 2%
COÁGULO
Adolescentes
com
menorragia: 5 a LESÃO
ENDOTELIAL VON-
30% WILLEBRAND
Chirlei A Ferreira
27. A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo;
Oligo/amenorréia deve ser investigada
após dois anos da menarca
Leva a coagulopatia adquirida
A reposição de levotireoxina corrige a
coagulopatia e o sintoma do
sangramento.
WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989
BLESING et al. Postgrad Med, 1990
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28. CAUSAS
PROCESSO DISFUNCIONAL
PATOLOGIA BENIGNAS
Miomas
Pólipos
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Chirlei A Ferreira
29. CAUSAS
PROCESSO ORGÂNICO
Atrofia endometrial
Patologia endometrial
(hiperplasia, pólipos)
Câncer de endométrio
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31. EXAME FÍSICO INTERVALO < 2
ANOS DA HMG e βhCG
MENARCA
SIM NÃO
Ciclo irregular
Ciclo irregular Ciclo regular
Causas de
OBSERVAR anovulação (SOP)
US
US, TSH e avaliação
hematologista
Ciclo regular
Sangramento
importante
Anemia recorrente US ( todos os casos ) +
História (+) para TSH
alteração Avaliação hematologista
hematológica (hiper ou menorragia)
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32. LABORATORIAIS
FSH/LH/PRL
Hemograma/Coagulograma
Esfregaço cervico-vaginal
IMAGEM
Ultrassonografia
Doppler
INVASIVOS
Histeroscopia
Biópsia de endométrio
Curetagem fracionada
TESTE
Teste do Progestogêneo
Chirlei A Ferreira
34. OBJETIVOS MEDICAMENTOS
Controlar o Reposição de ferro
sangramento Uso de antifibrinolíticos
Prevenir a recorrência Inibidores de
Cicloxigenase
Preservar a fertilidade
Progestínicos
Corrigir distúrbios
Associação de
associados (anemia) estrogênios com
prosgestínicos
Estrogênios parenteral
Agonistas de GnRH
Chirlei A Ferreira
35. ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
Testado apenas em menorragia e hipermenorréia
Reduz em 25 a 35% o sangramento
Todos são iguais
Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas
Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1,
2006. Oxford. Update software
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Testados apenas em sangramento regular aumentado
(menorragia e hipermenorréia)
Reduzem em 30 a 55% o sangramento
Melhor que o AINE
Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose)
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira
36. DISPOSITIVO INTRA- REDUÇÃO DE VOLUME E
UTERINO COM MANUTENÇÃO DA
LEVONORGESTREL REGULARIDADE
Reduz em 90% o
MENSTRUAL
sangramento
Melhor que o AINE e
antifibrinolíticos
LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin
(Cochrane Review). In The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software
Chirlei A Ferreira
37. História + exame clínico
Citologia oncótica
Exclusão de gravidez Hiperplasia adenomatosa
Endométrio Ultrassom endovaginal ou atípica
secretor ou normal Biópsia de endométrio
Endométrio proliferativo Procurar causa de
Hiperplasia simples anovulação
Procurar causas
anatômicas para o
sangramento
Terapia progestínica Histeroscopia com biópsia
Acompanhamento com biópsia dirigida
Desejo de preservar a
fertilidade?
SIM
NÃO
Terapia progestínica Mirena® Histerectomia
Obstet Gynecol Clin North Am 1987; Acompanhamento com com ooforectomia
14[1]: 169-90 biópsia bilateral
Chirlei A Ferreira