DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CLIMATÉRIO

“ Enquanto os médicos fascinam-se cada vez mais com a tecnologia, cresce nos paciente o desejo de uma abordagem mais holística, levando-os a rejeitar os métodos atuais da medicina.”História Ilustrada da Medicina,1998Chirlei A Ferreira

CLIMATÉRIOChirlei A Ferreira

CONCEITOCLIMATÉRIO:Fase da vida biológica da mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo.Chirlei A Ferreira

FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIODiminuição da população folicular,Diminuição do estrogênio e da inibinaAumento do Hormônio Folículo Estimulante – primeira indicação laboratorial,Aumento relativo do estroma ovariano.Chirlei A Ferreira

FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIOChirlei A FerreiraPERIMENOPAUSA => CICLOS ANOVULATÓRIOSHIPOTÁLAMOGNRHHIPÓFISE ANTERIORENDOMÉTRIOFSHLHESTROGÊNIOACENTUADA DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃOPROGESTERONA

Chirlei A FerreiraRÁPIDO DESENVOLVIMENTO FOLICULARENCURTAMENTO DA 1ª FASE DO CICLO FSH E2 (Insuficiente para induzir o pico do LH) ANOVULAÇÃO IRREG. MENSTRUALMENOPAUSA

FSH

E2 (Insuficiente para induzir o pico do LH)

MENOPAUSAChirlei A Ferreira

CONCEITOOoforectomia bilateralFalhaovarianaHormônio Folículo Estimulante elevadoUltimo ciclo menstrual hámais de doze meses,Ocorregeralmente entre 45 e 55 anos, com a médiaem torno de 51 anos.É a última menstruação da mulher em conseqüência da falência folicular fisiológica ou iatrogênica,Se diagnosticado de forma retrospectiva é definido como um ano, doze ciclos, após o último período menstrual (OMS)Chirlei A Ferreira

AÇÕES DOESTROGÊNIOGERAIS:Induz a proliferação celular e o crescimento dos órgãos reprodutoresESPECÍFICAS:Estimula o desenvolvimento ovariano e os caracteres sexuais secundários,Estimula o crescimento dos epitélios e tecido conjuntivo dos órgãos reprodutivos,Regula os ciclos reprodutivosInduz o depósito de gordura e da vascularização dérmica.Goldfien A. The gonadal hormones and inhibitors. In: KatzungBG, ed. Basic and ClinicalPharmacology. 7th ed. Stamford, Conn:Appleton and Lange; 1998:653-683.Chirlei A Ferreira

SINTOMATOLOGIAHIPOESTROGENISMOChirlei A FerreiraEnfraquecimento e queda do cabeloAfinamento da peleRessecamentoSintomas vasomotoresfogachospalpitaçõesNervosismoIrritabilidadeInsôniaDepressãoDiminuição da libidoAumento do risco de Osteoporose, com maior propensão a fraturasProblemas cardio-vascularesAtrofia das glândulas mamáriasDistúrbios genitaisVaginite atróficaSecura vaginalInfecções vaginaisDistúrbios urináriosArdor ao urinarUrgência urinária

ACOMPANHAMENTO PÓS-MENOPAUSAChirlei A Ferreira

EXAMES DE ROTINAExame ClínicoAvaliação dos sistemasExames Laboratoriais Glicemia de jejumColesterol total e fraçõesTriglicérideosTSH ( a cada 3-5 anos)Exames ComplementaresColpocitologia oncótica (endocervical)Mamografia anualUltrassom endovaginalPesquisa sangue oculto nas fezesChirlei A Ferreira

Exame Clínico

Avaliação dos sistemas

Exames Laboratoriais

Glicemia de jejum

Colesterol total e frações

Triglicérideos

TSH ( a cada 3-5 anos)

Exames Complementares

Colpocitologia oncótica (endocervical)

Mamografia anual

Ultrassom endovaginal

Pesquisa sangue oculto nas fezes

EXAMES COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZADOSEXAMES LABORATORIAISHemogramaUrina RotinaProvas de função renalProvas de função hepáticaFrações de colesterolCurva de tolerância a glicoseTESTE DE ESFORÇORAIO-X TORAXDENSITOMETRIA ÓSSEAChirlei A Ferreira

SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES FOGACHOS ALTERAÇÕES DO HUMOR ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO OSTEOPOROSE SISTEMA CARDIOVASCULARESChirlei A Ferreira

FOGACHOS

ALTERAÇÕES DO HUMOR

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO

OSTEOPOROSE

SISTEMA CARDIOVASCULARES

FOGACHOSChirlei A FerreiraPrevalência das Ondas de CalorMenopausaAnos antesAnos após32112375% das mulheres reclamam de “ondas de calor” por um período de até 2 anos da menopausa, É a principal razão de procura de tratamento médico25% permanecem sintomáticas por mais de 5 anosKronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.

FOGACHOSChirlei A FerreiraSCHARF et al. ClinTher, 1997; 19:304

ALTERAÇÕES DO HUMORChirlei A FerreiraONDAS DE CALORMAU HUMORINTERRUPÇÃO DO SONOFADIGAEFEITOS NEGATIVOS NA SEXUALIDADE

TERAPIA HORMONAL SOBRE A QUALIDADE DE VIDAChirlei A FerreiraPiorQOL Scores*†MelhorIndiceKuppermanIndice GreeneQOL = quality of life; *P < .005 compared with placebo; †P < .0005 compared with placebo.Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIOTanto o trato genital quanto o urinário derivam do seio Urogenital:Estas estruturas contêm altas concentrações de Receptores de EstrogêniosSão encontrados em:VaginaBexigaUretraMusculatura do assoalho pélvicoChirlei A Ferreira

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIOChirlei A FerreiraATROFIA URO-GENITALDISFUNÇÃO URINÁRIADISFUNÇÃO SEXUALInevitável conseqüência da deficiência Estrogênica:100% das mulheres serão afetadas  40% das pacientes idosas apresentarão Incontinência Urinária. Alta prevalência de disfunção sexual.

100% das mulheres serão afetadas

 40% das pacientes idosas apresentarão Incontinência Urinária.

Alta prevalência de disfunção sexual.

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIOCONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA ATROFIA URO-GENITALVulvo-vaginiteatróficaDispareuniaInfecções genitaisDistopias genitaisDistúrbios urináriosCistitesIncontinência de esforçoUrgência urináriaChirlei A Ferreira

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIOChirlei A FerreiraQUANTIDADE DEESTROGÊNIO CIRCULANTE E PREVALÊNCIA PROBLEMAS GENITAISn = 93. Nível de signifâncianãorelatada.Sarrel PM. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(suppl 1):S-25–S-32.Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.

OSTEOPOROSEChirlei A FerreiraALTERAÇÃO DAMICROARQUITETURAE REMODELAÇÃOÓSSEAPERDA DE MASSA ÓSSEAFRAGILIDADE ÓSSEAPREVENÇÂOFRATURANational Institute of Health - Consensus Development Conference Statement. March 27-29, 2000

OSTEOPOROSEREMODELAÇÃO ÓSSEAAPÓS A MENOPAUSA OCORRE PERDA ÓSSEA DE: (EM UM ANO)5% do osso TRABECULAR1 a 1,5% da massa óssea TOTALAPÓS VINTE ANOS DE PÓS-MENOPAUSA50% do osso TRABECULAR30% do osso CORTICALNOS PRIMEIROS 15 ANOS APÓS A MENOPAUSA 75% DA PERDA ÓSSEA É DEVIDO A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICAChirlei A Ferreira

OSTEOPOROSEFATORES DE RISCOFATORES MAIORESSexo femininoBaixa massa óssea (DMO)Fratura préviaRaça Asiática ou caucasianaIdade avançadaHistória materna de fratura do colo de fêmur e/ou osteoporoseMenopausa precoce Uso de corticoterapiaFATORES MENORESAmenorréia primária ou secundáriaPerda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corporea (< 19 ICM)TabagismoSedentarismoImobilização prolongadaDieta pobre em cálcioDoenças que induzem a perda da massa ósseaTratamento com drogas que induzem perda óssea:Heparina/varfarinaAnticonvulsivantes (Fenobarbital/Fenitoína/Carbamezepina)LítioMetotrexateChirlei A Ferreira

FATORES MAIORES

FATORES MENORES

Amenorréia primária ou secundária

Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corporea (< 19 ICM)

Tabagismo

Sedentarismo

Imobilização prolongada

Dieta pobre em cálcio

Doenças que induzem a perda da massa óssea

Tratamento com drogas que induzem perda óssea:

Heparina/varfarina

Anticonvulsivantes (Fenobarbital/Fenitoína/Carbamezepina)

Lítio

Metotrexate

ALGORITMOOSTEOPOROSEChirlei A FerreiraMULHER NA PÓS-MENOPAUSACOM FATOR DE RISCO PARA FRATURASEM FATOR DE RISCO PARA FRATURAMEDIR A DMOPREVENÇÃOBAIXANORMALTRATAMENTODIAGNÓSTICODIFERENCIALPREVENÇAOSECUNDÁRIAPRIMÁRIASEGUIMENTOTRATARTRATAR

RASTREAMENTOPARA CÂNCER DE CÓLONPOSSÍVEIS MECANISMOS DE PROTEÇÃORedução do risco de pólipos,Alteração da bile estrogênio induzidaDiminuição de ácidos biliares com aumento da saturação do colesterolEfeito supressivo direto no crescimento das células da mucosaEfeito benéfico nas secreções mucosasRASTREMENTO EXAME DIGITAL10% dos cânceres estão ao alcance do exame, Mão existe prova conclusiva que o exame reduz a mortalidadePESQUISA SANGUE OCULTO NAS FEZESRealizado anualmente: trabalhos controversos quanto a redução da morbidade e da mortalidadeSIGNOIDOSCOPIA Reduz o risco de morte em 75%, com um único exame Indivíduos submetidos a um ou mais exames em dez anos diminuem o risco de câncer fatal do reto ou cólon distal (realizar a cada 3 anos)Chirlei A Ferreira

RASTREMENTO

TERAPIA HORMONALChirlei A Ferreira

Chirlei A FerreiraESTUDO WHI - GRUPO ESTROGÊNIO ISOLADODESFECHOS CLÍNICOS SELECIONADOS DE ACORDO COM AS FAIXAS ETÁRIASDCVEECPLACEBO HR50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 )70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 )AVC50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )TROMBOEMBOLISMO VENOSO 50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )ESTUDO WHI

WHIPRINCIPAIS RESULTADOSChirlei A FerreiraWriting Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.

WHI RESULTADOSESTROGÊNIOS ISOLADOSChirlei A FerreiraResumo dos PrincipaisAchados do GrupoTratado com EstrogênioIsoladoconformePublicadopeloGrupoRelator do WHI – Após 7 anosaproximadamente[WHI – JAMA - Março 2004]

O ESTUDO UM MILHÃO DE MULHERESChirlei A Ferreira1.084.110 mulheres (50-64 anos), seguidas entre 1996-2001Metade usando TH - Mamografia de 3/3 anosNão usuárias -- RR = 1Ex usuárias –-- RR = 1.01Usuárias atuais Estrogênio isolado ------------- RR 1.30Estrog. + Progest. -------------- RR 2.00Tibolona ------------------------- RR 1.45Duração de usoEstrogênio isoladoE +P&lt; 1 ano ------------------ RR 0.81 ---------------- RR 1.451 a 4 anos --------------- RR 1.25 ---------------- RR 1.745 a 9 anos --------------- RR 1.32 ---------------- RR 2.17 10 ou &gt; ------------------ RR 1.37 ---------------- RR 2.31ValerieBeral. THE LANCET. Aug 9, 2003

Chirlei A Ferreira(EP: 0,047)Estudos prospectivos1,09(EP: 0,046)Estudos caso-controle(população como controle)1,15Estudos caso-controle (pacientes hospitalizadas como controle)(EP: 0,091)1,27(EP: 0,031)1,14Todos os estudos combinados00,51,01,5Risco relativoCollaborativeGroupon Hormonal Factors in BreastCancer. Lancet 350:1484, 1997TH CÂNCER DE MAMA

EFEITOS DA TH SOBRE O ENDOMÉTRIOChirlei A FerreiraNúmero de PacientescomHiperplasia EndometrialCon = continuous regimen; cyc = cyclic regimen (CEE daily, MPA last 14 days of each cycle). Woodruff JD, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1213-23.

EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARESAumento Óxido NítricoAumento Prostaciclinas / Bloqueadores de Canais de CálcioDiminuição Endotelinas IIDiminuição Tromboxano A2Diminuição da Formação do ColágenoDiminuição do FibrinogênioDiminuição da Resistência a InsulinaChirlei A Ferreira

Aumento Óxido Nítrico

Aumento Prostaciclinas / Bloqueadores de Canais de Cálcio

Diminuição Endotelinas II

Diminuição Tromboxano A2

Diminuição da Formação do Colágeno

Diminuição do Fibrinogênio

Diminuição da Resistência a Insulina

EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES1993 WyethAyerst (confiante na proteção cardio-vascular)Primeiro ensaio clínico randomizado sobre prevenção secundária da Doença Cardio-coronariana(HERS)Publicado em 19981993 NIH (NationalInstituteofHealth) com o suporte da WyethAverst começou o primeiro ensaio clinico controlado e randomizado sobre prevenção primária da Doença Cardio-vascular (WHI)Publicado em 2002Chirlei A Ferreira

CONTRA-INDICAÇÕESABSOLUTAS A THHepatopatiasAlterações nas enzimas hepáticasTumores hormonio-dependentesAntecedentes de tromboembolismoDESFAVORÁVEL O USO EM:Antecedentes de patologia vascular cerebralDiabetes graves com lesões vascularesHiperlipidemias e hipertrigliceridemiasChirlei A Ferreira

CONTRA-INDICAÇÕESRELATIVAS A THMiomatose uterina,Endometriose,Hipertensão grave,Edemas de origem renal ou cardíacoPancreatitesEpilepsias,História de enxaquecas persistentes apesar de tratamento.Chirlei A Ferreira

ESQUEMASDE TERAPIA HORMONALESTROGÊNIO PUROESQUEMA SEQUENCIALUso ininterrupto do estrogênio, Indicado somente para as pacientes que não possuem útero.Utilização de estrogênio por 28 dias e 12-14 dias de progestágeno,Ocorre sangramento de privação em 80-90% das pacientes.Chirlei A Ferreira

ESQUEMASDE TERAPIA HORMONALESQUEMA CONTÍNUOUso ininterrupto de estrogênio em baixa dose associado a progestogênio também em baixa dose40-60% de sangramento nos primeiros seis meses de uso e 20% de escape no primeiro ano.Chirlei A Ferreira

TERAPIAS ALTERNATIVASChirlei A Ferreira

TERAPIASALTERNATIVASCÁLCIODeter a perda ósseaAdministrar com alimentosCarbonatos, lactato e gluconato de cálcioCALCITONINAPeptídeo sintetizado e excretado pelas células C da tireóide,Impede a reabsorção óssea a nível de osteoclastos,Indicada para pacientes com alto nível de reabsorção óssea,Administração subcutânea, intra-muscular e intra-nasalBIFOSFONATOSInibidores de reabsorção óssea, Diminuem a frequência de ativação dos osteoclastos,Etidronato e alendronato Sódio – V.O e IMVITAMINA DDose recomendada 400 UI/dia,Calcitriol e CalcidiolChirlei A Ferreira

TERAPIASALTERNATIVASVERALIPEAntagonista dopaminérgico,Melhora dos sintomas vasomotoresDose: 100 mg/dia por 20 dias por mês, não utilizando nos fins de semana,Efeito colateral:aumenta a prolactina levando a galactorréia, sedação e sonolência.CLONIDINADose: 0,1 mg a cada 12 horas,Melhora os sintomas vasomotores,Agonistasde receptores alfa-adrenérgicos,Efeitos colaterais: cefaléia, secura bucal,depressão.Chirlei A Ferreira

Chirlei A FerreiraAssim o tempo vai transformando, construindo fases, que passamos de forma plana, sem tantas queixas, ou , nos marcamos eternamente por cada fase fisiológica dessa existência!Muito Obrigada!Chirlei/2009