Neutropenia febril en el paciente oncológico

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Neutropenia febril en el paciente oncológico

  1. 1. Neutropenia febril Profilaxis antibiótica Dr. Cristian Pedreros Medicina Interna & en el paciente oncológico Hospital Barros Luco
  2. 2. Definiciones… RAN <500 µL >38.3ºC x una vez >38ºC sostenida — 1h Deterioro clínico sin fiebre — Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
  3. 3. factores predisponentes...
  4. 4. virulencia del patógeno disrupción de barreras severidad de la neutropenia rápida disminución de RAN duración de la neutropenia (>7-10 d) no remisión del Ca comorbilidades VVC uso de anticuerpos monoclonales — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  5. 5. patogénesis...
  6. 6. quimioterapia barreras
  7. 7. Mucositis inducida por quimioterapia — Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008
  8. 8. Suppressed neutrophil function as a risk factor for severe infection after cytotoxic chemotherapy in patients with acute nonlymphocytic leukemia disminución del nº de neutrófilos defectos de quimiotaxis — Hubel K, et al. Ann Hematol 1999
  9. 9. infecciones específicas & neoplasia subyacente
  10. 10. producción anormal de anticuerpos... mieloma múltiple esplenectomía LLC ...gérmenes capsulados Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
  11. 11. defecto de células T... Linfoma de Hodgkin gérmenes intracelulares Listeria monocytogenes, Salmonella, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis
  12. 12. defecto de células T... LLA Tu SNC corticoides Pneumocystis Jiroveci
  13. 13. patógenos asociados... 30% 25% origen de la infección bacteremia — Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993
  14. 14. 80% flora endógena — Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972
  15. 15. bacterias...
  16. 16. Bacillus Pseudomonas Aeruginosa Staphylococcus epidermidis Staphylococus aureus Propionibacterium acnes Leuconostoc streptococci Corynebacterium jeikeium Rhodococcus species Lactobacillus — Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003
  17. 17. Echerichia Coli Klebsiella Pneumonia Staphylococcus aureus SCN Pseudomonas aeruginosa Neumococo S. Pyogenes Salmonella Shigella —Payá E, et al. Rev Med Chile 2001
  18. 18. GRAM-NEGATIVE GRAM-POSITIVE más virulencia CVC (reservorios) neumonia ATB anti-PAE ITU quinolonas piel quimioterápicos
  19. 19. Anaerobios no cubrir empíricamente infecciones polimicrobianas mucositis necrotizante sinusitis, periodontitis abscesos, celulitis infecciones intrabdominales / pélvicas tifilitis — Mathur P, et al. Med Oncol 2002
  20. 20. hongos...
  21. 21. duración y severidad de neutropenia uso prolongado de antibióticos nº ciclos de quimioterapia infecciones precoces o previas a QMT — Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990
  22. 22. Cándida albicans CVC y candidiasis sistémica compromiso hepato-esplénico “asintomáticos”…
  23. 23. Aspergillus fumigatus patógeno común manifestaciones variadas piel, sinusitis, neumonia, FOM
  24. 24. virus...
  25. 25. Herpes simplex piel encefalitis mielitis esofagitis neumonia hepatitis eritema multiforme queratitis
  26. 26. Herpes zoster múltiples dermatomas diseminación cutánea neumonia por VZV
  27. 27. Citomegalovirus Epstein Barr VSR Influenza
  28. 28. evaluación...
  29. 29. eritema rash celulitis ulceras erupciones herpéticas paroniquia mucositis abscesos peritonsilares
  30. 30. eritema gangrenoso Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia. —Courtesy of Charles V zanders, MD.
  31. 31. eritema multiforme Characteristic target lesions of the palm in erythema multiforme begin with a central vesicle. —Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.
  32. 32. Evitar el tacto rectal...
  33. 33. pero examinar el periné...
  34. 34. edema dolor exudación funcionamiento utilidad
  35. 35. laboratorio...
  36. 36. • hemograma • parámetros sépticos • función hepática • función renal • cultivos • PL
  37. 37. microbiología...
  38. 38. imagenología...
  39. 39. ↑RAN
  40. 40. ganar tiempo… sin cambios en mortalidad…
  41. 41. SNC senos paranasales torax abdomen pelvis
  42. 42. principios generales del TRATAMIENTO
  43. 43. Cobertura apropiada Seguimiento Bactericida Vías alternas a la VVC — Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995
  44. 44. 5 días después... mmm... esto no esta funcionando — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  45. 45. Continuar... si esta estable Cambiar / Agregar... si empeora Antifúngicos... neutropenia >7d — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  46. 46. bactericida... ? aminoglicósidos... concentración betalactámicos... tiempo
  47. 47. + Terapia combinada — Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005
  48. 48. Monoterapia
  49. 49. Resistencia
  50. 50. hipotensión mucositis CVC colonización x SAMR profilaxis c/ quinolonas retiro a las 72 h si HC (-) — Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004
  51. 51. Duración de la terapia...
  52. 52. ... 14d . . . depende mínimo 7 d
  53. 53. Adición de antifúngicos...
  54. 54. Incidencia de infección fúngica en neutropénicos con fiebre persistente día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10 — Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997
  55. 55. > 5d... iniciar antifúngicos < 5d... en inestables — Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
  56. 56. Anfotericina B ...
  57. 57. Candidiasis IDSA 2009: Compl ejo lipídico... Caspofun gina... onazol... Voric — Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009
  58. 58. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia menos toxicidad menos infecciones de novo — Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999
  59. 59. Empirical antifungal therapy--new options, new tradeoffs menos efectos 2º relacionados con la infusión — Marr KA, et al. N Engl J Med 2002
  60. 60. Mejor sobrevida Menos nefrotoxicidad Menos efectos 2º relacionados c/infusión — Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004
  61. 61. aspergilosis invasiva... caspofungina . . . ✘ — Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
  62. 62. aspergilosis invasiva... anfotericina B . . . ✓ — Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
  63. 63. menos efectivo más efectos adversos — Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001
  64. 64. Poca eficacia infecciones superficiales
  65. 65. Retiro del CVC...
  66. 66. ATB orales...
  67. 67. Factor estimulante de colonias
  68. 68. Paciente grave neumonia, hipotensión, FOM Neutropenia prolongada recuperación de médula ósea — Clark O, et al. J Clin Oncol 2005
  69. 69. the. . .

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