Neutropenia febril en el paciente oncológico
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  • 1. Neutropenia febril Profilaxis antibiótica Dr. Cristian Pedreros Medicina Interna & en el paciente oncológico Hospital Barros Luco
  • 2. Definiciones… RAN <500 µL >38.3ºC x una vez >38ºC sostenida — 1h Deterioro clínico sin fiebre — Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
  • 3. factores predisponentes...
  • 4. virulencia del patógeno disrupción de barreras severidad de la neutropenia rápida disminución de RAN duración de la neutropenia (>7-10 d) no remisión del Ca comorbilidades VVC uso de anticuerpos monoclonales — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  • 5. patogénesis...
  • 6. quimioterapia barreras
  • 7. Mucositis inducida por quimioterapia — Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008
  • 8. Suppressed neutrophil function as a risk factor for severe infection after cytotoxic chemotherapy in patients with acute nonlymphocytic leukemia disminución del nº de neutrófilos defectos de quimiotaxis — Hubel K, et al. Ann Hematol 1999
  • 9. infecciones específicas & neoplasia subyacente
  • 10. producción anormal de anticuerpos... mieloma múltiple esplenectomía LLC ...gérmenes capsulados Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
  • 11. defecto de células T... Linfoma de Hodgkin gérmenes intracelulares Listeria monocytogenes, Salmonella, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis
  • 12. defecto de células T... LLA Tu SNC corticoides Pneumocystis Jiroveci
  • 13. patógenos asociados... 30% 25% origen de la infección bacteremia — Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993
  • 14. 80% flora endógena — Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972
  • 15. bacterias...
  • 16. Bacillus Pseudomonas Aeruginosa Staphylococcus epidermidis Staphylococus aureus Propionibacterium acnes Leuconostoc streptococci Corynebacterium jeikeium Rhodococcus species Lactobacillus — Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003
  • 17. Echerichia Coli Klebsiella Pneumonia Staphylococcus aureus SCN Pseudomonas aeruginosa Neumococo S. Pyogenes Salmonella Shigella —Payá E, et al. Rev Med Chile 2001
  • 18. GRAM-NEGATIVE GRAM-POSITIVE más virulencia CVC (reservorios) neumonia ATB anti-PAE ITU quinolonas piel quimioterápicos
  • 19. Anaerobios no cubrir empíricamente infecciones polimicrobianas mucositis necrotizante sinusitis, periodontitis abscesos, celulitis infecciones intrabdominales / pélvicas tifilitis — Mathur P, et al. Med Oncol 2002
  • 20. hongos...
  • 21. duración y severidad de neutropenia uso prolongado de antibióticos nº ciclos de quimioterapia infecciones precoces o previas a QMT — Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990
  • 22. Cándida albicans CVC y candidiasis sistémica compromiso hepato-esplénico “asintomáticos”…
  • 23. Aspergillus fumigatus patógeno común manifestaciones variadas piel, sinusitis, neumonia, FOM
  • 24. virus...
  • 25. Herpes simplex piel encefalitis mielitis esofagitis neumonia hepatitis eritema multiforme queratitis
  • 26. Herpes zoster múltiples dermatomas diseminación cutánea neumonia por VZV
  • 27. Citomegalovirus Epstein Barr VSR Influenza
  • 28. evaluación...
  • 29. eritema rash celulitis ulceras erupciones herpéticas paroniquia mucositis abscesos peritonsilares
  • 30. eritema gangrenoso Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia. —Courtesy of Charles V zanders, MD.
  • 31. eritema multiforme Characteristic target lesions of the palm in erythema multiforme begin with a central vesicle. —Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.
  • 32. Evitar el tacto rectal...
  • 33. pero examinar el periné...
  • 34. edema dolor exudación funcionamiento utilidad
  • 35. laboratorio...
  • 36. • hemograma • parámetros sépticos • función hepática • función renal • cultivos • PL
  • 37. microbiología...
  • 38. imagenología...
  • 39. ↑RAN
  • 40. ganar tiempo… sin cambios en mortalidad…
  • 41. SNC senos paranasales torax abdomen pelvis
  • 42. principios generales del TRATAMIENTO
  • 43. Cobertura apropiada Seguimiento Bactericida Vías alternas a la VVC — Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995
  • 44. 5 días después... mmm... esto no esta funcionando — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  • 45. Continuar... si esta estable Cambiar / Agregar... si empeora Antifúngicos... neutropenia >7d — Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005
  • 46. bactericida... ? aminoglicósidos... concentración betalactámicos... tiempo
  • 47. + Terapia combinada — Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005
  • 48. Monoterapia
  • 49. Resistencia
  • 50. hipotensión mucositis CVC colonización x SAMR profilaxis c/ quinolonas retiro a las 72 h si HC (-) — Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004
  • 51. Duración de la terapia...
  • 52. ... 14d . . . depende mínimo 7 d
  • 53. Adición de antifúngicos...
  • 54. Incidencia de infección fúngica en neutropénicos con fiebre persistente día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10 — Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997
  • 55. > 5d... iniciar antifúngicos < 5d... en inestables — Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002
  • 56. Anfotericina B ...
  • 57. Candidiasis IDSA 2009: Compl ejo lipídico... Caspofun gina... onazol... Voric — Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009
  • 58. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia menos toxicidad menos infecciones de novo — Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999
  • 59. Empirical antifungal therapy--new options, new tradeoffs menos efectos 2º relacionados con la infusión — Marr KA, et al. N Engl J Med 2002
  • 60. Mejor sobrevida Menos nefrotoxicidad Menos efectos 2º relacionados c/infusión — Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004
  • 61. aspergilosis invasiva... caspofungina . . . ✘ — Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
  • 62. aspergilosis invasiva... anfotericina B . . . ✓ — Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007
  • 63. menos efectivo más efectos adversos — Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001
  • 64. Poca eficacia infecciones superficiales
  • 65. Retiro del CVC...
  • 66. ATB orales...
  • 67. Factor estimulante de colonias
  • 68. Paciente grave neumonia, hipotensión, FOM Neutropenia prolongada recuperación de médula ósea — Clark O, et al. J Clin Oncol 2005
  • 69. the. . .