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Extracto de presentación sobre terapia intrópica en insuficiencia cardiaca

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Inotropos Inotropos Presentation Transcript

  • Agentes Inotrópicos en falla cardíaca con disfunción sistólica
  • IECA ß-Bloqueadores Diuréticos –Hunt SA, Circulation 2009
  • AINES Antiarrítmicos BCC –Hunt SA, Circulation 2009
  • Hidralazina Isosorbide Espironolactona ARA II Digoxina
  • DAI Resincronización
  • Digitálicos Digoxina y otros Inhibidores de la Fosfodiesterasa Milrinona, Enoximone Sensibilizadores del Calcio Levosimendan, Pimobendan Agonistas Beta Dopamina, Dobutamina Hormona del Crecimiento
  • √ ? agudo crónico
  • Digoxina
  • Recomendación IIa (ACC/AHA 2005) Segura Modifica “Tono autonómico” –Adamas KF, J Am Coll Cardiol 2005
  • Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure –Rathore SS, JAMA 2003
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa
  • Milrinona, Enoximone Degradación del AMP cíclico
  • Mehra MR, et al. Safety and clinical utility of long-term intravenous milrinone in advanced heart failure. –Am J Cardiol 1997 Marius-Nunez AL, et al. Intermittent inotropic therapy in an outpatient setting: A cost-effective therapeutic modality in patients with refractory heart failure. –Am Heart J 1996 Milfred-LaForest SK, et al. Tolerability of extended duration intravenous milrinone in patients hospitalized for advanced heart failure and the usefulness of uptitration of oral angiotensin- converting enzyme inhibitors. –Am J Cardiol 1999
  • OPTIME-CHF Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure n=949, FE~23% milrinona vs placebo 60 d 48-72 h –Cuffe MS, JAMA 2002
  • OPTIME-CHF Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure hipotensión sintomática arritmias supraventriculares mortalidad intrahospitalaria (3.8% vs 2.3%) mortalidad a 60 días (10.3% vs 8.9%) –Cuffe MS, JAMA 2002
  • Análisis “post hoc”… Más días de hospitalización Mayor mortalidad –Felker GM, J Am Coll Cardiol 2003
  • …Mayor mortalidad vs placebo
  • PROMISE Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation n=1088, IC CH III-IV milrinona vs placebo 6m –Packer M, N Engl J Med 1991
  • PROMISE Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation mortalidad x cualquier causa (30% vs 24%) mortalidad x causa cardiovascular (34%) nº de hospitalizaciones efectos adversos
  • ¿C au sas? Milrinona
  • …supraventriculares y ventriculares
  • …minimiza los efectos deletereros ßB
  • Combined oral positive inotropic and beta-blocker therapy for treatment of refractory class IV heart failure n=30, IC CF IV Seguimiento x 21m Régimen bien tolerado (80%) enoximone Mejor FE (28% vs 18%) Mejor CF Descontinuación de enoximone (50%) –Shakar SF et al, J Am Coll Cardiol 1998
  • Agonistas-ß
  • “Cura de Dobutamina” 5-7.5μg/kg/min x 3-5d beneficio hasta 30 días… –Unverferth DV et al, Am Heart J 1980
  • Mecanismos… función endotelial entrenamiento muscular función ventricular contractilidad –Patel MB et al, Circulation 1999
  • Miocarditis eosinofílica por hipersensibilidad s >5 día día - 5 2,4 s 3 -2 3% –Johnson MR, et al. Crit Care Med 2004
  • Sensibilizadores del Ca++
  • Levosimendan, Pimobendan influjo de Ca++ receptores-ß cAMP
  • ción? rel aja en la ¿F alla Ca++ ¿Arri tmias ?
  • Efectos a corto plazo
  • IC, PCWP, síntomas Slawsky MT, et al. Circulation 2000 Efectos dosis dependientes (0,05-0,6μg/kg/min) Nieminen MS, et. J Am Coll Cardiol 2000 Mejores índices hemodinámicos Follath F, et al. Lancet 2002, the LIDO study Peor en mejoría de la disnea Mebazaa A, et al. JAMA 2007, the SURVIVE Randomized Trial
  • Efectos a largo plazo
  • Beneficio en “mortalidad” Follath F, et al. Lancet 2002, the LIDO study mortalidad post IAM (2 sm y a 6m) Moiseyev VS, et. Eur Heart J 2002
  • Inótropos en espera de Tx
  • …en suma
  • el único inótropo oral seguro… beneficio sintomático óptima concentración 0,5-0,8 ng/mL
  • terapia oral a largo plazo… vesnarinone milrinona enoximone xamoterol
  • terapia iv corta…
  • terapia IV a largo plazo… en espera de trasplante