Esquizofrenia &Parentalidade

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trabalho elaborado por discentes da ESSaF-UAlg, no âmbito da disciplina de Psicologia V (Psicologia da Gravidez e Maternidade/Paternidade), leccionada por Celeste Duque - 2006-2007

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Esquizofrenia &Parentalidade

  1. 1. Licenciatura em Enfermagem 3º Ano – 1º Semestre Orientado por: Dra. Celeste Duque Trabalho elaborado por: Ana Isabel Bruno, nº 28799 Gina Pereira, nº 28808 Mara Rochato, nº 28815 Sandra Forra da Silva, nº 28821 Vera Andrade, nº 29145 FARO, Out. 2006
  2. 2. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Abreviaturas Etc. – et cœtera (e o resto) Pag. – Página Prof.ª – Professora Siglas OMS – Organização Mundial de Saúde IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social AEAPE – Associação de Educação e Apoio na Esquizofrenia /CDuque 2008-11-14
  3. 3. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V “As pessoas não compreendem que isso é uma doença. Dizem: “não consegues simplesmente disciplinar teu pensamento” Mas ninguém consegue disciplinar um vírus, um cancro ou uma perna partida.” Dean Kernohan, doente com esquizofrenia “ Eu, sem os medicamentos, nunca passava da cepa torta… Porque era eu a lutar contra eu!” Ana Cristina, doente com esquizofrenia /CDuque 2008-11-14
  4. 4. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Índice I – Introdução ...................................................................................................... ...............4 II – Conhecer a esquizofrenia............................................................................... ................5 1. Aspectos históricos.................................................................................. .....................5 2. Aspectos epidemiológicos ........................................................................ ....................7 3. Teorias etiológicas da esquizofrenia ................................................. ...........................7 3.1 – Teoria Genética ................................................................................................. ...8 3.2 – Teoria Neurobiológica................................................................................. .........8 3.3 – Teoria Viral..................................................................................................... ......9 3.4 – Teoria associada ao neurodesenvolvimento................................................... ......9 3.5 – Teoria familiar ................................................................................ ...................10 3.6 – Teoria psicanalítica...................................................................................... .......10 4. História natural da doença....................................................................... ....................10 5. Sintomatologia e diagnóstico ..................................................................................... .12 6. Tratamento............................................................................................... ....................16 6.1 – Tratamento Farmacológico .............................................................................. ..16 6.1.1. Efeitos secundários dos neurolépticos.........................................................17 . Neurodislépticos: correspondem a uma rigidez muscular (distonia aguda), principalmente ao nível dos músculos do pescoço, membros superiores e músculos oculares. O seu aparecimento encontra-se associado a doses mais elevadas e aos neurolépticos de maior potência. Estes efeitos secundários são habitualmente reversíveis com utilização de um outro grupo de medicamentos designado por antiparkinsónicos, como, por exemplo, o biperideno (Akineton®) ou o tri-hexifenidilo (Artane®)............................ ......................17 . Parkinsonismo secundário: ........................................................................... .....................17 Tremor das mãos, ..................................................................................................... ..........18 /CDuque 2008-11-14
  5. 5. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Outras alterações do movimento............................................................ ............................18 Inexpressividade facial...................................................................................................... ..18 Aumento de peso............................................................................................................ .....18 Alterações hormonais........................................................................................................ ..18 Galactorreia (produção de leite através das glândulas mamárias).....................................18 Alterações menstruais....................................................................................... ..................18 Disfunção sexual.................................................................................................. ...............18 Diminuição da libido......................................................................................................... ..18 Impotência.................................................................................................................. .........18 Anticolinérgicos................................................................................................... ...............18 Obstipação.................................................................................................................. .........18 Visão desfocada......................................................................................... .........................18 Boca seca...................................................................................................................... .......18 Dificuldade em urinar.................................................................................... .....................18 Sedação ou sonolência...................................................................................... ..................18 Sialorreia – Aumento da produção de saliva............................................................ ..........18 Acatisia: esta situação manifesta-se pela incapacidade de o doente estar quieto no mesmo sítio, tendo uma necessidade imperiosa de permanecer em constante movimento. Por vezes é confundida com ansiedade ou agitação psicomotora. Perante este efeito secundário deverá ser feita a substituição do neuroléptico prescrito, associando por exemplo ainda uma benzodiazepina (ansiolítico), havendo contudo alguns casos de difícil tratamento....................................................................................................................... ......18 Síndrome maligna dos neurolépticos: é uma situação bastante rara, mas de grande gravidade. Os sintomas instalam-se habitualmente ao fim de dez dias de terapêutica com neurolépticos e os principais sinais clínicos são: hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado de consciência, taquicardia, hipo ou hipertensão arterial, diaforese ou sialorreia, tremor e incontinência dos esfíncteres. É uma situação de urgência médica e deve ser tratada em ambiente hospitalar, de modo a reduzir as eventuais complicações graves dela decorrentes. ................................................................................................. ........................18 /CDuque 2008-11-14
  6. 6. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Discinesia tardia: trata-se de um efeito secundário com aparecimento tardio, geralmente ao fim de alguns anos de medicação neuroléptica. Surge com maior frequência em indivíduos do sexo feminino, verificando-se ainda a presença de um factor de uma sensibilidade individual. Caracteriza-se pelo aparecimento de movimentos involuntários e repetidos, envolvendo com maior frequência os músculos da boca, face e língua. Este efeito secundário tem características crónicas e é de difícil tratamento.............................18 6.2 – A electroconvulsivoterapia........................................................................ .........19 6.3 – Psicoterapia................................................................................................ .........20 6.4 – Psicoeducação.............................................................................................. .......21 Melhorar o autoconhecimento face à doença;...................................................... ..............21 Melhorar a adesão à terapêutica;............................................................... .........................21 Diminuir o risco de recaída;............................................................................................... .21 Detectar e intervir precocemente nas recaídas;.............................................. ....................21 Adoptar estratégias concretas durante a crise psicótica....................................................21 . Aspectos diagnósticos;................................................................................................ ........21 Prevalência da doença;................................................................................................... .....21 Etiologia;............................................................................................................. ................21 Evolução;.......................................................................................................................... ...21 Terapêutica;................................................................................................................. ........21 Factores de stress;....................................................................................... ........................21 Recursos comunitários;............................................................................................ ...........21 Abuso de substâncias; .......................................................................................... ..............21 Aspectos legais;................................................................................................................. ..21 Sinais de recaída................................................................................................................ ..21 6.5 – O internamento............................................................................. ......................22 Dificuldade de diagnóstico diferencial e necessidade de realizar exames complementares de diagnóstico;........................................................................................... ..........................22 Controlo de efeitos secundários mais graves, como a acatisia ou a síndrome maligna dos neurolépticos;...................................................................................................... .................22 /CDuque 2008-11-14
  7. 7. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Resistência à terapêutica;.......................................................................................... ..........22 Com o objectivo de retirar o doente de um ambiente sociofamiliar conflituoso para um ambiente terapêutico;........................................................................................... ................22 Necessidade de realização de tratamentos especiais;............................................ .............22 Risco de suicídio ou presença de comportamentos violentos e agressivos;......................22 Perante um surto psicótico em que ocorra recusa da terapêutica ou não exista um apoio familiar adequado............................................................................................................ .....22 7. Características associadas ao sexo............................................................................ ..22 7.1 – As mulheres e a esquizofrenia..................................................................... .......23 7.1.1. Gravidez e esquizofrenia................................................................. ..............23 7.1.2. Maternidade e esquizofrenia ................................................ ........................24 8. Parentalidade e esquizofrenia ................................................................... ..................26 Fronteiras: quando se cresce com pais que invadem todos os aspectos da suas vidas de maneira imprevisível e por vezes perigosa, não se consegue aprender quando dizer não ou quando deixar de depender dos outros, etc. ................................................................... .....27 Problemas de lealdade: algumas vezes, especialmente, quando os pais são paranóicos, a criança é colocada repetidamente numa situação onde precisa de provar que eles não fazem parte dos vilões. Este é parte dos problemas de fronteiras – é um problema complexo, tentar manter a sua sanidade enquanto tentam bloquear uma pessoa insana sendo uma criança..................................................................................................... ...........27 Aptidões sociais: quando chegam à idade adulta os filhos de pais esquizofrénicos têm dificuldade em saber a quem e como se abrirem com outras pessoas, ou como confiar nos próprios instintos e em geral como lidar com pessoas “normais” pois eles foram isolados do resto do mundo tanto físico como psicológico devido aos pais........................... .........27 . Actividades de vida: os pais esquizofrénicos, apresentam dificuldades em ensinar os filhos a realizar as suas actividades de vida, o que vai fazer com que muitas vezes, estes mesmos filhos não sejam capazes de cuidar de uma casa e de se tornarem independentes futuramente tão facilmente como os filhos de pais sem doença mental.............................27 Lidar com a raiva, depressão e stress: as crianças de pais esquizofrénicos têm muita tendência para a depressão sendo que muitos têm terapeutas pessoais, estão envolvidos em grupos de aconselhamento e suporte, ou tomam medicação para distúrbios de depressão, ansiedade e comportamento....................................................................... ........27 /CDuque 2008-11-14
  8. 8. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Lidar com a culpa: estas crianças são especialmente susceptíveis a sentir muita culpa acerca de tudo, sendo que muitos passam por uma fase de se culparem a eles próprios pela doença dos pais. Quase todos sentem-se angustiados por não fazer o suficiente (ou por fazer demais) pelo progenitor, outros irmãos, ou pelo resto da família. ............................27 Medo: as crianças revelam medo de ficar doentes como o progenitor, mudando o trajecto de vida de muitas crianças. Os filhos de pais esquizofrénicos acabam por ter filhos tarde por medo de transmitir a doença aos filhos; casar-se tarde porque não querem ter filhos ou porque não querem magoar alguém especial por se tornarem doentes mentais no futuro. .............................................................................................................................. ................27 Problemas em assumirem compromissos: muitos evitam compromissos, ou tornam-se envolvidos em compromissos abusivos ou demasiado exigentes......................................27 . Perdão: é normalmente confundido com aceitação. Aceitar a doença mental de um progenitor é um passo importante para a auto-cura e recuperação.....................................27 9. O papel do doente, da familia e dos enfermeiros na esquizofrenia............................29 Permanecer fiéis ao tratamento;....................................................................................... ...29 Ter cuidado em conservar um ritmo de sono e vigília correcto, com as necessárias horas de sono;..................................................................................................... ...........................29 Evitar o stress;........................................................................................................ .............29 Ter um quotidiano como o das outras pessoas;...................................................... ............29 Evitar o consumo de drogas;........................................................................................... ....29 Ter uma vida organizada;...................................................................... .............................29 Fixar um programa de actividades para cada dia;............................................ ..................29 Permanecer em contacto com outras pessoas;............................................................. .......29 Manter o contacto com o psiquiatra e equipa de saúde mental;........................................29 . Praticar desporto pelo menos uma vez por semana......................................................... ...29 10. Estruturas de apoio comunitário.................................................................... ............32 10.1 – Hospitais de dia e área de dia.......................................................... .................32 10.2 – Residências terapêuticas......................................................................... ..........32 10.3 – Fórum sócio-ocupacional........................................................... ......................32 10.4 – Treino de aptidões sociais....................................................... .........................33 /CDuque 2008-11-14
  9. 9. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V 10.5 – Associação de educação e apoio na esquizofrenia .........................................33 . Intervir, a todos os níveis na defesa dos direitos, legítimos interesses e qualidade de vida das famílias como prestadores informais decuidados;......................................................33 . Sensibilizar as instâncias oficiais competentes no sentido do reconhecimento do papel das famílias como prestadoras informais decuidados;......................................................33 . Proporcionar informação científica e pedagógica para a promoção da saúde, a luta contra a doença, a prevenção de recaídas, a reabilitação psicossocial e a inserção social dos doentes;................................................................................................................................ .33 Promover acções de investigação, informação e formação, com destaque para o combate ao estigma e exclusão social e a abertura a uma cultura de cidadania, co-responsabilidade e solidariedade;..................................................................................................................... 33 Colaborar com instâncias oficiais centrais e locais e cooperar com instituições nacionais e estrangeiras que prossigam fins similares;......................................................................33 . Promover a publicação de documentação especializada no âmbito da associação...........34 III – Testemunho real................................................................................................... .......34 IV – Conclusão................................................................................................................... .35 V – Bibliografia ....................................................................................... ..........................37 /CDuque 2008-11-14
  10. 10. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V I – INTRODUÇÃO A esquizofrenia é uma das doenças menos compreendidas. Para que possamos compreender realmente esta doença devastadora, é da maior importância desfazer os mitos que a envolvem. Ao contrário das ideias vulgarizadas, a esquizofrenia não é personalidade dividida, nem uma personalidade múltipla. A grande maioria das pessoas que sofrem de esquizofrenia não são violentas nem representam, como se julga, um perigo para os outros. A esquizofrenia não tem origem em experiências da infância, em pais descuidados ou na falta de força de vontade e os sintomas não são idênticos em todos os doentes. De forma muito abreviada, a esquizofrenia é uma doença da fisiologia do cérebro, que prejudica seriamente a capacidade de pensar de modo ordenado e de estabelecer relações humanas normais. Alguns doentes com esquizofrenia têm grandes dificuldades em fazer a distinção entre o real e o imaginário e de um modo geral são indivíduos que se isolam e se tornam apáticos. A doença é comum em todo o mundo. Afectando cerca de 1% da população adulta e atinge as pessoas sem distinções culturais, económicas ou sociais. Na maioria dos doentes a doença inicia-se entre os 13 e 25 anos de idade, quando o corpo está sobre a influência de grandes alterações hormonais e físicas. Visto que esta doença manifesta-se em idade reprodutiva, muitos destes doentes vêm a ser pais, dai o tema do nosso trabalho: “Parentalidade e Esquizofrenia”. Este tema despertou-nos a curiosidade e quisemos saber mais sobre o modelo através do qual irão estes pais educar os filhos e em que medida o ambiente familiar irá influenciar na construção da sua personalidade. O presente trabalho foi elaborado com o objectivo de aumentar os nossos conhecimentos sobre o esquizofrénico enquanto pai/mãe. Perceber a evolução histórica da doença, quais os sinais e sintomas desta; descobrir o impacto que esta doença tem na sociedade e a forma como influencia o indivíduo portador; conhecer as suas causas predisponentes, os possíveis diagnósticos e tratamento existentes, a importância das intervenções psicossociais e familiares na reabilitação do doente, bem como compreender o papel do enfermeiro nesta situação. Na realização deste trabalho recorremos a pesquisas bibliográficas que se efectuaram na biblioteca municipal de Portimão, de Faro, da ESSaF, nas nossas bibliotecas pessoais e Internet. /CDuque 2008-11-14 4
  11. 11. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V II – CONHECER A ESQUIZOFRENIA 1. ASPECTOS HISTÓRICOS As perturbações psicóticas, particularmente a esquizofrenia, encontram-se presentes em todas as culturas. As primeiras referências a esta patologia remontam às sociedades egípcias. De acordo com o “Livro Egípcio dos Corações” dos papiros de Ebers (2000 A.C.), os sintomas psicóticos eram considerados como provenientes do coração e do útero, associados aos vasos sanguíneos, materiais fecais e purulentos, venenos e demónios. Em 1400A.C. a civilização Hindu, nos seus principais textos do hinduísmo, considerava a saúde como um equilíbrio estável de cinco elementos (Buthas) e três humores (Dosas), referindo que o seu desequilíbrio levaria à loucura. Em 1000 A.C. os chineses, no seu livro “O Clássico da Medicina Interna do Imperador Amarelo”, descreveram os sintomas da insanidade, da demência e das convulsões. Nestes textos a possessão demoníaca e sobrenatural era frequentemente implicada na origem dos sintomas psicóticos. Apesar destas “teorias de influência demoníaca” prevalecerem, em parte, na cultura grega, as teorias racionalistas começaram a surgir. Nos séculos V e VI A.C., Platão desenvolveu uma moderna concepção integrativa da relação entre a mente e o corpo. Platão propôs também a noção de inconsciente e a existência de processos mentais biológicos, sugerindo que todos os indivíduos teriam capacidade para o pensamento irracional. Por outro lado, Platão referiu que quando a alma, que é racional e ligeira na sua orientação, está a dormir e quando a parte que é selvagem e rude, tendo satisfeitas a sua fome e sede, se solta afasta o sono e procura consumar as suas práticas. Mais tarde, Freud apoiou-se nas especulações de Platão para desenvolver as suas teorias do papel dos processos mentais e inconscientes da génese da doença mental. Hipócrates, o médico grego considerado como pai da medicina moderna, construiu o seu saber sobre a tradição grega das explicações racionais e empíricas da natureza e do comportamento. Rejeitou as ideias de possessão demoníaca na génese das doenças psicóticas, sugerindo que doenças como a epilepsia, a “confusão” e a loucura teriam uma origem exclusivamente cerebral. /CDuque 2008-11-14 5
  12. 12. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V As classificações mais sistematizadas e precisas das perturbações mentais começaram a surgir durante os séculos I e II A.C. São Tomás de Aquino (1225-1274) abordou este tema, considerando a doença mental como um estado em que o homem perdia a razão, ficando fora de si (Amens), delirante, violento e inacessível a uma relação humana (furiosus). Ficava, desta forma, reduzido a um estado animal, perdendo a alma espiritual, sede da razão, a qual possibilitava desligar- se do material e chegar ao conhecimento de Deus. A primeira descrição da esquizofrenia, enquanto doença do sistema nervoso, surge em 1674 sendo o médico Thomas Willis, responsável pela descrição anatómica do polígono vascular de Willis na base do cérebro. Este, descreve uma doença observada em adolescentes e adultos jovens, a qual transformava crianças “inteligentes, animadas e positivas” em adolescentes “obtusos”. Desde esta data passam-se cerca de 150 anos até surgirem os primeiros escritos descritivos dos médicos franceses Jean Esquirol e Philippe Pinel. Um contributo importante foi dado por Hecker em 1871, descrevendo um quadro clínico caracterizado por uma deterioração mental e comportamentos regressivos, que surgiram em indivíduos jovens e que denominou de hebefrenia. Cerca de três anos mais tarde, Kahlbaum acrescenta uma outra forma clínica designada por catatonia, onde predominavam as perturbações motoras e do comportamento. Na sexta edição do Tratado de Psiquiatria (1893) foi acrescentado mais uma nova forma clínica desta “demência precoce” – a paranóide. No século XX o psiquiatra suíço Eugen Bleuler (1911) introduziu a designação de esquizofrenia. A palavra esquizofrenia deriva do grego e etiologicamente corresponde a schizein, fenda ou cisão, e phrenós, que significa pensamento. Os limites da esquizofrenia nem sempre foram claros e consensuais. Vários autores criaram uma ruptura com a concepção dicotómica da psicose clássica kraepeliana (demência precoce/ psicose maníaco-depressiva). Kasanin, em 1933, descreveu um quadro clínico em que ocorrem simultaneamente sintomas típicos da esquizofrenia e sintomas da linha afectiva. Segundo este autor esta seria uma forma atípica de esquizofrenia a qual acabou por designar como esquizo-afectiva. Quando falamos de esquizofrenia não podemos ignorar o movimento “anti psiquiatria” que ficou associado a esta doença. Este movimento consistia no encerramento de grandes hospitais psiquiátricos que proliferavam naquela época por todo o mundo, os quais eram considerados por diverso autores “como verdadeiras prisões de indivíduos”. Os principais aspectos teóricos deste movimento baseavam-se na negação da existência da doença mental, incluindo a própria esquizofrenia. A esquizofrenia era considerada como um /CDuque 2008-11-14 6
  13. 13. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V estilo de vida e não como uma doença mental. Deste modo, existia uma dicotomia entre os doentes mentais, que eram oprimidos por um sistema totalitário, e os opressores, que tinham como agentes os psiquiatras. Para este movimento a doença mental não tem uma natureza biológica mas sim social, política e legal. O doente mental é assim rotulado pela sociedade, só pelo facto de quebrar as regras por ela imposta. O movimento “anti psiquiatria” acabou por perder significado no final dos anos 1970, tendo contribuído para este declínio o encerramento dos grandes hospitais psiquiátricos e o aparecimento de outras correntes de psiquiatria mais voltadas para uma intervenção comunitária e de reabilitação, privilegiando a reinserção socioprofissional dos doentes psiquiátricos e a sua permanência junto da comunidade. 2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A esquizofrenia é uma das doenças mentais mais graves e mais importantes. Encontra-se identificada praticamente em todo o mundo, atingindo todas as classes sociais e raças. Em estudos epidemiológicos realizados em países industrializados observou-se um maior número de casos em populações rurais e nas classes sociais mais desenvolvidas. A prevalência da esquizofrenia estima-se habitualmente entre 0,2% e 1% dos indivíduos da população geral em todo o mundo, mas os valores observados podem variar de acordo com os critérios de diagnostico utilizados e as populações estudadas. Sendo distribuída de forma igual pelos dois sexos, manifesta-se habitualmente na parte final da adolescência ou no início da vida adulta. O seu aparecimento para os indivíduos do sexo masculino ocorre entre os 15 e os 25 anos de idade, no caso do sexo feminino a doença ocorre com maior frequência um pouco mais tarde, entre os 25 e 30 anos de idade. Contudo, estudos mais fiáveis em patologias de baixa incidência na população como a esquizofrenia têm encontrado taxas entre 0,15 e 0,42 para a população masculina entre os 15 e os 59 anos e entre 0,12 e 0,49 para as mulheres, baixando para valores da ordem de 0,08 e 0,17 quando se tem em conta todos os grupos etários. (OMS). 3. TEORIAS ETIOLÓGICAS DA ESQUIZOFRENIA A explicação monofactorial de uma doença tão complexa quanto a esquizofrenia, que se procurou durante tantos anos, apresenta muitas insuficiências e aspectos redutores. Os estudos clínicos transversais e a sua observação longitudinal de seguimento realçam a inevitabilidade, como em quase toda a patologia mental, da importância explicativa multifactorial. Esta ruptura com a concepção tradicional da etiopatogenia da doença propõe o conceito de vulnerabilidade biológica, psicológica e social, agindo de forma diversa e complexa e que, quando sujeitas a factores de stress de origem biológica ou /CDuque 2008-11-14 7
  14. 14. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V ambiental, desencadeiam a doença. Concorrendo entre si, estes múltiplos factores etiológicos deverão ser entendidos como complementares, pois a sua importância individual é muito reduzida. Um número crescente de modelos de investigação tem contribuído para uma melhor compreensão da etiopatogenia da doença, com óbvias implicações clínicas, terapêuticas e preventivas. 3.1 – TEORIA GENÉTICA Para além dos factores psicossociais, existe uma componente genética na origem da doença. Foram envolvidos no estudo genético da esquizofrenia vários cromossomas, entre os quais os 5, 6, 8, 10, 13, e 22. Apesar das investigações, o modo de transmissão da doença ainda é desconhecido, uma vez que está posta de parte uma transmissão do tipo mendeliano (transmissão do tipo recessivo ou dominante). Parecem então existir vários genes envolvidos e que, em conjunto com os factores ambientais, contribuem para o aparecimento da doença. Apresenta-se assim, um caso de transmissão hereditária complexa e com características multifactoriais. Sabe-se que a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de esquizofrenia aumenta se houver um caso desta doença na família. No caso de um dos pais sofrer de esquizofrenia, a prevalência da doença nos descendentes directos é de 12%. Na situação em que ambos os pais se encontram atingidos pela doença, esse valor sobe para 40%. No entanto, mesmo que não haja qualquer familiar afectado, isso não significa que não venha a existir um elemento da família com esquizofrenia. Sabemos ainda que cerca de 81% dos doentes com esquizofrenia não têm qualquer familiar em primeiro grau atingido pela doença e cerca de 61% não têm sequer um familiar afectado. Apesar dos factores genéticos desempenharem um papel importante na etiologia da doença não são por si só decisivos 3.2 – TEORIA NEUROBIOLÓGICA As teorias neurobiológicas defendem que a esquizofrenia é essencialmente causada por alterações bioquímicas e estruturais do cérebro, em especial com a disfunção dopaminérgica, embora alterações noutros neurotransmissores estejam também envolvidas. A maioria dos neurolépticos (antipsicóticos) actua precisamente nos receptores da dopamina no cérebro, reduzindo a produção endógena deste neurotransmissor. Exactamente por isso, alguns sintomas característicos da esquizofrenia podem ser desencadeados por fármacos que aumentam a actividade dopaminérgica (ex.: anfetaminas). Esta teoria é parcialmente comprovada pelo facto de a maioria dos /CDuque 2008-11-14 8
  15. 15. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V fármacos, utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolépticos), actuarem através do bloqueio dos receptores. 3.3 – TEORIA VIRAL A possibilidade do envolvimento de um vírus, neste caso um vírus da gripe, na etiologia da esquizofrenia foi levantado na sequência de um aumento do número de casos de esquizofrenia em indivíduos cujas mães estiveram sujeitas à infecção por este vírus. Segundo esta teoria os indivíduos sujeitos a uma gripe materna teriam um risco aumentado de virem a sofrer de esquizofrenia. Contudo os estudos realizados não permitiram confirmar uma relação directa entre a infecção viral e a esquizofrenia. Os retrovírus também foram envolvidos na origem da esquizofrenia. A sua influência seria feita através da incorporação do genoma e da alteração da expressão dos genes do hospedeiro. Há autores que defendem que estes retrovírus, nalguns casos, provocariam alterações neuroquímicas (esquizofrenia tipo I), enquanto noutros dariam origem a uma encefalite produzindo uma degeneração neuronal e alterações estruturais (esquizofrenia tipo II). 3.4 – TEORIA ASSOCIADA AO NEURODESENVOLVIMENTO A hipótese neurodesenvolvimentista baseia-se na possibilidade de a doença ter origem numa perturbação do desenvolvimento ou maturação do cérebro no período perinatal. Após ter ocorrido esta anomalia no neurodesenvovimento cerebral, existiria um período de latência entre a constituição das lesões cerebrais e o aparecimento da esquizofrenia. Deste modo as lesões surgiriam precocemente mas a doença só se manifestaria mais tarde, neste caso no final da adolescência ou no início da vida adulta. Durante o segundo trimestre da gravidez, ocorrem uma série de eventos importantes no desenvolvimento cerebral, nomeadamente a migração celular para o neocórtex dos neurónios jovens. Ocorrendo nesta fase um importante crescimento cerebral. Esta hipótese assenta na possibilidade de surgir, nesta fase do desenvolvimento, uma perturbação da migração neuronal resultante de factores genéticos ou ambientais. Ainda segundo esta teoria, as complicações obstétricas poderiam constituir um factor de risco no aparecimento da esquizofrenia. Os principais factores de risco envolvidos foram a prematuridade, o baixo peso à nascença, a utilização de fórceps à nascença e outras complicações causadoras de hipoxia. /CDuque 2008-11-14 9
  16. 16. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V 3.5 – TEORIA FAMILIAR As teorias familiares, surgidas na década de 50 do século XX, apesar de terem bastante interesse histórico, são as que menos fundamento científico têm. Baseando-se umas no tipo de comunicação entre os vários elementos da família e aparecendo outras mais ligadas às estruturas familiares. As primeiras abordagens teóricas sobre o envolvimento da família na origem da esquizofrenia foram centralizadas na relação mãe/filho, uma vez que este elemento era considerado o mais importante no processo da socialização da criança. As várias observações clínicas dessa relação acabaram por revelar a existência de um número elevado de casos em que as mães dos doentes com esquizofrenia tinham em comum o facto de serem super protectoras e dominadoras relativamente aos seus filhos. Com esta atitude, estas mães acabariam por impossibilitar um desenvolvimento adequado do ego da criança numa perspectiva do desenvolvimento inspirada nas ideias psicanalíticas de Freud. Foi assim que surgiu o conceito de “mãe esquizofrénica”, sugerido pelo psicanalista Fromm-Reichmann em 1948. 3.6 – TEORIA PSICANALÍTICA As teorias psicanalíticas ou de relação precoce têm como base a teoria freudiana da psicanálise, e remetem para a fase oral do desenvolvimento psicológico. Nesta a ausência de gratificação verbal ou da relação inicial entre mãe e bebé conduz igualmente a personalidades “frias” ou desinteressadas (ou indiferentes) no estabelecimento das relações. A ausência de relações interpessoais satisfatórias estaria assim na origem da esquizofrenia. Apesar de existirem todas estas hipóteses para a explicação da origem da esquizofrenia, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatória às muitas dúvidas que existem em torno das causas da doença, reforçando assim a ideia de uma provável etiologia multifactorial. 4. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA A esquizofrenia inicia-se normalmente na fase final da adolescência ou no início da idade adulta, como foi referido anteriormente. O início pode ser súbito e a doença manifestar-se rapidamente, evoluindo em escassos dias ou semanas, ou por outro lado, apresentar-se de forma mais lenta, demorando vários meses ou até anos para que seja possível ser feito o diagnóstico, passando despercebida aos pais,familiares e amigos. O aparecimento tardio, embora raro, observa-se num maior número de casos no sexo feminino. Este facto foi associado com o efeito antidopaminérgico dos estrogénios /CDuque 2008-11-14 10
  17. 17. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V (hormonas sexuais femininas) que funcionam como um factor protector relativamente ao aparecimento da doença. Estima-se que cerca de um terço dos casos apresentam uma forma de início lenta, enquanto que os restantes dois terços surgem de forma aguda. No caso da evolução lenta da esquizofrenia, o diagnóstico precoce é bastante difícil, uma vez que o isolamento, a quebra de rendimentos escolares e as alterações de comportamento que estes doentes por vezes apresentam, são, na maior parte dos casos, atribuídos às crises da adolescência, sendo por esse motivo frequentemente desvalorizados. A observação de uma sintomatologia psiquiátrica durante a infância e a adolescência de alguns pacientes esquizofrénicos milita a favor de um início muito precoce da doença, muitos anos antes da descompensaçãoclínica que aparece habitualmente no adulto jovem. Spoerry (1964) em estudos verifica que um terço dos indivíduos que se tornam esquizofrénicos, tem dificuldades antes dos cinco anos de idade, incluindo acidentes perinatais, atraso da marcha, dificuldades alimentares, perturbações da linguagem e perturbações do comportamento. Dos seis anos à puberdade, o trabalho escolar é medíocre, em dois terços dos futuros doentes, com perturbações da linguagem, perturbações psicomotoras, dificuldades de socialização, atraso do desenvolvimento afectivo e ideias bizarras. Todas estas perturbações acentuam-se no momento da puberdade, com dificuldades de inserção, conflitos familiares ou sociais e insucessos na aprendizagem. Para além destas alterações do comportamento, o adolescente sente-se muitas vezes perplexo, desconcentrado, sentindo dificuldade em descrever aquilo que se está a passar. As vivências somáticas podem assumir características pouco familiares e o próprio corpo é percebido com alguma confusão. Com alguma frequência o jovem ou adolescente, passa longos períodos de tempo em frente ao espelho a observar o seu corpo revelando a presença de alterações do seu esquema corporal que podem surgir associadas à vivência psicótica. Isto não acontece só ao nível do corpo, mas também na consciência de si próprio, apresentando neste caso sentimentos de despersonalização. O indivíduo responde a estas experiências disruptivas através de uma série de mecanismos de defesa que passam pela negação e isolamento. Um terço dos futuros doentes são considerados pelos seus professores como desagradáveis, anti-sociais, tristes, afectivamente inadaptados, emotivos, negativistas, egocêntricos e não terminam as tarefas iniciadas. /CDuque 2008-11-14 11
  18. 18. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V McGlashan (1984,1986) refere que no início de um seguimento de 15 anos desta doença, 41% dos pacientes são considerados incapazes de cuidarem de si próprios, 23% são considerados marginais e 14% apresentam uma forma ligeira da doença. No entanto, segundo Miller e Cohen (1987), é necessário assinalar que, mesmo ao fim de muitos anos, as melhoras continuam sempre a ser possíveis. Apesar de a mortalidade do conjunto dos pacientes psiquiátricos hospitalizados ter caído significativamente, a mortalidade relativa dos esquizofrénicos manteve-se sem mudanças e continua a ser cerca de duas vezes mais elevada do que a da população geral. 5. SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO A esquizofrenia apresenta um conjunto de sintomas bastante diversificado e complexo, sendo por vezes de difícil compreensibilidade. Estes sintomas envolvem aspectos ligados ao pensamento, à percepção, ao rendimento cognitivo, à afectividade, a défices interpessoais e a uma perda de contacto com a realidade. Ao longo da história, foram feitas várias descrições dos sintomas da doença. Foram muitos os que deram o seu contributo. Bleuler distinguiu dois tipos de sintomas presentes nos vários quadros clínicos da doença. Os sintomas primários ou fundamentais (ambivalência, autismo, perturbações afectivas e perturbações na associação de ideias) que se observam em qualquer momento da evolução da doença e os sintomas secundários ou acessórios que só se revelam em certos períodos da esquizofrenia. Por outro lado, Kurt Schneider (1954) tentou dar um carácter predominante clínico e objectivo na descrição da sintomatologia dividindo-a em: sintomas de primeira ordem e sintomas de segunda ordem. Nos sintomas de primeira ordem Kurt frisa percepções delirantes, pensamentos audíveis, alucinações auditivo-verbais com comentários de vozes, eco do pensamento, alucinações somáticas, sentimentos e impulsos como provocados ou influenciados por um agente externo. Nos sintomas de segunda ordem estão incluídas alterações da percepção, ideias delirantes repentinas ou súbitas, perplexidade, alterações do humor depressivas ou eufóricas e sentimentos de embotamento emocional. Uma outra forma clínica de agrupar os sintomas foi proposta por Liddle (1987), dividindo os sintomas da esquizofrenia em três grupos: I pobreza psicomotora (pobreza do discurso, embotamento afectivo, diminuição espontânea dos movimentos e diminuição da mímica facial); II desorganização (alterações da forma do pensamento e inadequação afectiva); III distorção da realidade (alucinações e delírios). Actualmente são aceites pela generalidade da comunidade psiquiátrica em todo o mundo dois sistemas de classificação da esquizofrenia. O primeiro da Organização Mundial de Saúde e o segundo protagonizado pela Associação Americana de Psiquiatria. A divisão /CDuque 2008-11-14 12
  19. 19. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V dos sintomas da doença em positivos e negativos, embora controversa e provavelmente simplista, é utilizada neste caso com um objectivo didáctico. Os sintomas positivos estão presentes com maior visibilidade na fase aguda da doença. Os delírios são considerados dentro dos sintomas positivos, estes são ideias individuais do doente que não são partilhadas por um grande grupo, a temática dos delírios pode ser diversa, mas normalmente predominam os temas de perseguição ou de ameaça para o doente. No delírio de roubo e divulgação do pensamento os doentes acham que é possível alguém adivinhar as suas ideias e pensamentos. O delírio de controlo ocorre quando o doente acredita que alguém controla os seus movimentos e emoções. É ainda necessário não confundir comportamentos, avaliando-os apenas segundo o nosso ponto de vista social pois o que à partida aos nossos olhos pode parecer bizarro, para certas culturas pode ser algo com muita tradição e significado. As alterações da percepção são usuais. Pode aqui ser dado como exemplo o facto de uma visita cumprimentar o doente com dois beijos na face e este acreditar que lhe estavam a fazer aquilo porque ele estava infectado com um vírus mortal. As alucinações são também frequentes na esquizofrenia, predominando as alucinações auditivo-verbais que normalmente são críticas e ameaçadoras para o doente. As alucinações podem ser de qualquer esfera sensorial (auditivas, visuais, tácteis, olfactivas e cinestésicas), embora estas últimas sejam mais raras. Um exemplo de uma alucinação auditivo- verbal poderá ser: “Pega fogo na casa, que aquilo está empestado de diabos lá dentro, pega fogo antes que eles te ataquem!”. Em relação ao pensamento, o doente pode fazer associações sobre assuntos sem qualquer relação, pode ter dificuldades em manter conversas, fazendo pausas (bloqueios do pensamento). O discurso pode ser completamente ilógico, incompreensível e ser constituído por uma série de palavras isoladas sem qualquer sentido (salada de palavras). Por vezes surgem ainda novas palavras inventadas pelo próprio doente, sendo, neste caso, designadas como neologismos. Os afectos podem encontrar-se alterados através por exemplo de uma rigidez afectiva, não ocorrendo uma modulação dos afectos. Noutros casos verifica-se uma discordância afectiva, quando surge uma inadequação entre o afecto e o discurso podemos dar como exemplo o facto de o indivíduo se rir enquanto relata uma desgraça que aconteceu na sua vida. A ambivalência afectiva pode também surgir durante o período psicótico, coexistindo neste caso uma sobreposição de afectos contraditórios (amo-te, odeio-te). As alterações de comportamento fazem parte dos sintomas da esquizofrenia e podem manifestar-se através da agressividade, isolamento ou de bizarrias. No caso da esquizofrenia hebefrénica, o comportamento pode apresentar-se muito regressivo, /CDuque 2008-11-14 13
  20. 20. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V perdendo-se inclusivamente regras de comportamentos sociais e de higiene. Os familiares relatam também, em certos casos, a presença de comportamentos estranhos, encontrando por vezes o doente a falar sozinho num monólogo absurdo. O contacto visual com o interlocutor pode ser alterado, o olhar pode ser evitado ou noutros casos demasiado fixo e vazio. Existem ainda várias anomalias motoras que estão associadas à esquizofrenia, os doentes adoptam algumas posturas bizarras (como um braço para cima sem que surja um cansaço ou desconforto). Noutros casos o doente adopta uma resposta ou atitude contrária à manifestada pelo interlocutor (negativismo). Outra alteração é designada por ecopraxia e consiste na imitação repetitiva do interlocutor por parte do doente. Passando agora aos sintomas negativos, podemos dizer que estes acompanham a evolução da doença e que reflectem um estado deficitário ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais. O isolamento social é um sintoma negativo que se observa com frequência e que se manifesta geralmente por uma recusa em sair de casa e de se relacionar com os outros. Existe assim um desinteresse social e um desinvestimento no estabelecimento de relações íntimas. No embotamento afectivo os sentimentos tornam-se mais esbatidos e pouco expressivos, sendo bastante difícil para o doente exprimir sentimentos e emoções. Na pobreza do discurso, a comunicação é pouco espontânea e fica limitada a algumas palavras. O conteúdo do pensamento é pobre, restringindo-se a um número reduzido de temas e assuntos. O diálogo torna-se bastante difícil, podendo o doente passar longos períodos sem verbalizar uma palavra. Nalguns casos pode ser difícil distingui se estamos perante os sintomas negativos da doença ou de uma quadro depressivo. De um modo geral e resumido podemos dizer que dentro dos sintomas positivos podemos incluir as ideias delirantes, as alucinações, os pensamentos e discurso desorganizados, agitação, ansiedade e impulsos. Nos sintomas negativos podemos incluir a falta de vontade ou de iniciativa, o isolamento social, a apatia, a indiferença emocional e a pobreza do pensamento. Depois de conhecidos e abordados os sintomas da esquizofrenia passaremos então ao processo de diagnóstico. Ao contrário de outras doenças orgânicas como, por exemplo, numa infecção urinária em que é possível detectar o agente através de exames laboratoriais e definir logo à partida /CDuque 2008-11-14 14
  21. 21. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V um tratamento eficaz, na esquizofrenia o diagnóstico é mais complexo e tem que ser feito numa perspectiva longitudinal. Este só pode ser feito pelas manifestações clínicas da doença, uma vez que não é possível efectuá-lo através de exames laboratoriais ou imagiológicos. O diagnóstico da esquizofrenia é complexo e faz-se, muitas vezes, afastando hipóteses de patologias com sintomas similares, como doenças bipolares, algumas lesões cerebrais e doenças neurológicas, metabólicas ou infecciosas. O consumo de drogas, alguns medicamentos e intoxicações por metais pesados também podem ter efeitos semelhantes aos da esquizofrenia. O primeiro passo para identificar o problema é analisar a história clínica do paciente. A partir desta, é possível averiguar os antecedentes familiares e dados do período fetal, analisar casos de consumo abusivo de álcool ou drogas e conhecer as doenças de que o doente já padeceu e os medicamentos que tomou. Para obter esta informação é indispensável a colaboração do paciente e dos seus familiares. O doente poderá também ser submetido a um exame físico e uma avaliação neuropsicológica, o médico pode ainda recomendar analises ao sangue e exames para avaliar, por exemplo, o funcionamento renal, fígado e tiróide, no entanto nenhum destes exames laboratoriais vai servir para afirmar que o doente é mesmo esquizofrénico. Nalguns casos, antes da doença se manifestar, o paciente já apresenta um comportamento anormal, expressando pouco as suas emoções, sem grandes aptidões sociais e com tendência para o isolamento. Por vezes, os primeiros sintomas de alerta são irritabilidade, medo e dificuldade de raciocínio. Os doentes revelam sentimentos de estranheza e experiências, ao nível do pensamento, diferentes do habitual. Depois, a doença pode manifestar-se de forma brusca, em poucos dias ou semanas, ou evoluindo gradualmente. A última é mais problemática. A depressão, um problema frequente nos esquizofrénicos, não esta definida como característica da doença, contudo quando existe está associada a um pior prognóstico. Por passar despercebida, o doente não recorre logo ao médico, o que atrasa o tratamento. É ainda de frisar que existem outras situações psiquiátricas cujo diagnóstico diferencial com a esquizofrenia deverá ser feito. Existem vários critérios de diagnóstico para a esquizofrenia: a) sintomas característicos como: ideias delirantes, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado e outros sintomas negativos. Salienta-se ainda que dois ou mais destes devem estar presentes por um período de tempo significativo; b) disfunção social/ocupacional, onde o relacionamento interpessoal ou o auto-cuidado estão marcadamente abaixo do nível atingido antes do inicio da doença; c) os sinais devem ser contínuos e persistirem durante um período de pelo menos seis meses entre outros. /CDuque 2008-11-14 15
  22. 22. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V 6. TRATAMENTO Apesar de não haver cura para a esquizofrenia, o tratamento bem sucedido com medicações antipsicóticas pode aliviar os sintomas da doença de forma que os indivíduos possam levar vidas bem próximas do normal e produtivas do ponto de vista pessoal e de trabalho. O desenvolvimento de várias medicações e intervenções psico-sociais tem melhorado muito a perspectiva de pacientes com esquizofrenia. No entanto, o tratamento completo da esquizofrenia requer abordagens farmacológicas, psicológicas e sociais, dependendo do estágio da doença. A administração da medicação, o apoio psicológico e familiar, a reabilitação vocacional e a ajuda da comunidade, desempenham juntos, um papel fundamental para um excelente cuidado às pessoas comesquizofrenia. 6.1 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Até ao início da década de 1950, o tratamento farmacológico era bastante limitado e pouco eficaz. O arsenal terapêutico ficava assim praticamente limitado aos opióides, barbitúricos, brometos e anti-histamínicos. Estes fármacos, por sua vez, limitavam-se a controlar a ansiedade e a agitação de alguns dos doentes. Na década de 50 surgiram os primeiros medicamentos antipsicóticos. Conhecidos como antipsicóticos típicos. A sua acção farmacológica faz-se sentir através do bloqueio no cérebro dos locais de actuação do neurotransmissor designado como Dopamina. Sendo desta forma diminuída a actividade desta substância. Este bloqueio ao nível da via dopaminérgica mesolímbica provoca uma diminuição dos sintomas positivos da doença (alucinações, delírios, etc.). Por outro lado, o bloqueio das restantes vias dopaminérgicas dão origem a alguns dos seus efeitos indesejáveis: agravamento dos sintomas negativos, aumento da prolactina (galactorrela) e efeitos extrapiramidais. Estas substâncias revelaram-se particularmente eficazes no controlo dos sintomas positivos da doença, nomeadamente as alucinações, as ideias delirantes e outras perturbações do pensamento. A sua actividade sedativa permitiu melhorar significativamente o comportamento e a agitação destes doentes. No entanto, apesar da sua eficácia no controlo destes sintomas, este grupo de medicamentos tinha pouca actividade sobre os sintomas negativos da doença e os seus efeitos secundários eram, por vezes, bastante incómodos e pouco toleráveis. Mais recentemente, na década de 90, surgiu uma nova geração de antipsicóticos, designados por «novos antipsicóticos ou atípicos». Estes novos fármacos têm a particularidade de serem igualmente eficazes no controlo dos sintomas positivos da doença, de terem efeito sobre os sintomas negativos, ao contrário dos anteriores, de terem /CDuque 2008-11-14 16
  23. 23. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V ainda menos efeitos secundários, principalmente ao nível dos efeitos extrapiramidais e de serem, por isso, melhor tolerados pelos doentes. O mecanismo de acção de alguns neurolépticos atípicos, através do antagonismo de vários receptores, nomeadamente, dopaminérgicos, colinérgicos, histaminérgicos, alfa- adrenérgicos, serotoninérgicos, deixa antever a grande complexidade e interacção dos vários neurotransmissores e dos seus receptores na fisiopatologia desta doença. Podemos contudo considerar, em termos gerais, que a maioria dos neurolépticos atípicos partilha um efeito antagonista a nível dos receptores dopaminérgico e serotoninérgicos. s O aparecimento destes novos neurolépticos nos últimos anos tem vindo a levantar novas esperanças no tratamento desta doença, já que a sua utilização tem permitido uma melhor possibilidade de intervenção reabilitativa. Os neurolépticos têm um efeito não só na fase aguda da doença como na fase de manutenção, prevenindo o aparecimento de novos surtos psicóticos. Ao fim de um ano, cerca de 60% dos doentes recaem. Este valor desce para cerca de 15%, se estiverem medicados com neurolépticos Alguns exemplos de antipsicóticos: 6.1.1. Efeitos secundários dos neurolépticos Como já referimos, estes fármacos, nomeadamente os conhecidos por antipsicóticos atípicos, têm uma série de efeitos secundários, sendo os mais frequentes:  Neurodislépticos: correspondem a uma rigidez muscular (distonia aguda), principalmente ao nível dos músculos do pescoço, membros superiores e músculos oculares. O seu aparecimento encontra-se associado a doses mais elevadas e aos neurolépticos de maior potência. Estes efeitos secundários são habitualmente reversíveis com utilização de um outro grupo de medicamentos designado por antiparkinsónicos, como, por exemplo, o biperideno (Akineton®) ou o tri-hexifenidilo (Artane®).  Parkinsonismo secundário: /CDuque 2008-11-14 17
  24. 24. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V  Tremor das mãos,  Outras alterações do movimento  Inexpressividade facial  Aumento de peso  Alterações hormonais  Galactorreia (produção de leite através das glândulas mamárias)  Alterações menstruais  Disfunção sexual  Diminuição da libido  Impotência  Anticolinérgicos  Obstipação  Visão desfocada  Boca seca  Dificuldade em urinar  Sedação ou sonolência  Sialorreia – Aumento da produção de saliva  Acatisia: esta situação manifesta-se pela incapacidade de o doente estar quieto no mesmo sítio, tendo uma necessidade imperiosa de permanecer em constante movimento. Por vezes é confundida com ansiedade ou agitação psicomotora. Perante este efeito secundário deverá ser feita a substituição do neuroléptico prescrito, associando por exemplo ainda uma benzodiazepina (ansiolítico), havendo contudo alguns casos de difícil tratamento.  Síndrome maligna dos neurolépticos: é uma situação bastante rara, mas de grande gravidade. Os sintomas instalam-se habitualmente ao fim de dez dias de terapêutica com neurolépticos e os principais sinais clínicos são: hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado de consciência, taquicardia, hipo ou hipertensão arterial, diaforese ou sialorreia, tremor e incontinência dos esfíncteres. É uma situação de urgência médica e deve ser tratada em ambiente hospitalar, de modo a reduzir as eventuais complicações graves dela decorrentes.  Discinesia tardia: trata-se de um efeito secundário com aparecimento tardio, geralmente ao fim de alguns anos de medicação neuroléptica. Surge com maior frequência em indivíduos do sexo feminino, verificando-se ainda a presença de um factor de uma sensibilidade individual. Caracteriza-se pelo aparecimento de movimentos involuntários e repetidos, envolvendo com maior frequência os músculos da boca, face e língua. Este efeito secundário tem características crónicas e é de difícil tratamento. Estes efeitos secundários anteriormente descritos devem ser sempre comunicados ao médico, para que este possa reduzir a dose ou eventualmente alterar a terapêutica instituída. Relativamente ao tempo que o utente deverá fazer a medicação não existe consenso. Cada caso deverá ser avaliado individualmente pelo médico psiquiatra, devendo este considerar o risco/benefício para o doente na continuação da terapêutica de manutenção. Habitualmente após um episódio psicótico com critérios de esquizofrenia, a terapêutica devera ser mantida por um período mínimo de 1 a 2 anos. Se houver mais episódios agudos da doença, o período deverá ser alargado. Com frequência, existem doentes que, /CDuque 2008-11-14 18
  25. 25. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V dado o número elevado de recaídas e a gravidade clínica das mesmas, necessitam de manter a terapêutica de uma forma continuada. A adesão a um tratamento prolongado é uma tarefa que infelizmente muitos doentes não assumem. Umas vezes falha a persuasão médica, que não é suficientemente clara e insistente, alertando para os riscos de uma interrupção da medicação. Poderão não ter sido adequadamente informados sobre a necessidade e importância da mesma. Pode também acontecer que, embora bem informado/a, o/a doente julgue que a medicação não serve para nada, que “até faz mal”, pois não tem uma noção clara da sua doença, que minimiza e nega. De notar que entre os sintomas de esquizofrenia conta-se a dificuldade da pessoa em reconhecer as perturbações mentais como manifestação da doença, vivendo-as como “verdades” que os outros não entendem, ou aceitando passivamente o seu estado. Outras vezes são os efeitos adversos da medicação que levam o paciente a interromper o tratamento. É possível reduzir esses efeitos ao mínimo; cabe ao médico escolher o medicamento que melhor se ajusta a cada doente, reduzindo, se possível, a dose, ou combinando medicamentos apropriados. De realçar que uma dose insuficiente é causa de recaída, que pode ocorrer alguns meses mais tarde. A possibilidade de evitar recaídas graves depende muito da adesão continuada à terapêutica medicamentosa. Sem a medicação, a percentagem de recaídas no ano que se segue a um surto agudo é de 75%. A manutenção de uma medicação apropriada permite reduzir esse risco para 15%. 6.2 – A ELECTROCONVULSIVOTERAPIA A electroconvulsivoterapia foi introduzida como técnica de tratamento da esquizofrenia, em 1938, por Cerletti e Bini. O objectivo desta técnica é induzir, através de um estímulo eléctrico, uma crise convulsiva no doente. Ao longo dos anos têm sido várias as vozes que se ergueram, condenando este tipo, de tratamento, considerando-o desumano e bárbaro. A realidade é que a electroconvulsivoterapia, não só na data da sua introdução como ainda hoje, se revela como uma forma de tratamento eficaz na esquizofrenia. Na aplicação da electroconvulsivoterapia, recorre-se à anestesia geral, ao relaxamento muscular e a uma monitorização rigorosa dos principais sinais vitais. Sendo que o risco para o doente é muito baixo, apresentando uma taxa de mortalidade de 1 para 10000. Os principais efeitos secundários correspondem a náuseas, cefaleias, dores musculares, alterações cognitivas, principalmente da memória. Contudo estes efeitos secundários normalmente são moderados e transitórios. /CDuque 2008-11-14 19
  26. 26. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V Apesar de não ser considerado um tratamento de primeira linha para a esquizofrenia, são várias as situações em que o seu uso se encontra indicado, nomeadamente em situações refractárias à terapêutica farmacológica, nas formas de esquizofrenia catatónica, em depressões severas com elevado risco de suicídio ou acompanhadas de sintomas psicóticos, etc. Existem ainda situações em que o seu uso se torna indispensável, designadamente quando a terapêutica farmacológica se encontra contra-indicada ou desaconselhada, como por exemplo na gravidez. Habitualmente são programadas 6 a 12 sessões de electroconvulsivoterapia, com uma frequência de duas a três vezes por semana, podendo estas serem repetidas se houver justificação clínica. As principais contra-indicações relativas da aplicação deste tipo de tratamento referem-se a doenças cardiovasculares, como a presença de um enfarte recente, insuficiência cardíaca congestiva, alterações da condução cardíaca, aneurismas, etc. A presença de uma lesão tumoral intracraniana também pode limitar a sua utilização. Em suma podemos afirmar que o uso da electroconvulsivoterapia no tratamento da esquizofrenia mantém-se actual, embora como um tratamento de 2ª linha para situações mais graves ou casos refractários ao tratamento farmacológico. As indicações clínicas devem ser avaliadas caso a caso, tendo em consideração o risco/benefício deste tratamento para o doente. 6.3 – PSICOTERAPIA A psicoterapia é um tratamento psicológico, complementar ao farmacológico e que ajuda o doente a elaborar e a integrar a sua experiência psicótica. Após a saída da crise, o doente adquire alguma crítica face à doença, embora, muitas vezes, tornando-se difícil para ele compreender e explicar o período de alienação e de delírio em que se viu envolvido. Esta fase é vivida muitas vezes pelo doente com grande angústia, levando-o a sentir-se só e deprimido. Foram várias as abordagens psicoterapêuticas utilizadas no tratamento da esquizofrenia. Na maioria dos casos, os resultados eram pouco animadores ou de eficácia reduzida. As psicoterapias dinâmicas influenciadas pela psicanálise de Freud acabaram por não revelar eficácia no tratamento destes doentes. A psicoterapia cognitivo-comportamental é uma técnica psicoterapêutica que tem sido utilizada no tratamento da esquizofrenia com algum sucesso no que diz respeito ao tratamento dos sintomas positivos da doença, designadamente nas ideias delirantes e nas /CDuque 2008-11-14 20
  27. 27. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V alucinações auditivas. Nesta o doente é ensinado a compreender e alterar o seu modo de pensar, de forma a reagir de maneira diferente às situações que lhe causam ansiedade. Com esta abordagem terapêutica procura-se, em conjunto com o doente, encontrar modelos alternativos na explicação dos sintomas psicóticos da doença. Desta forma, reduz-se o sofrimento associado à experiência psicótica. Actualmente as abordagens psicoterapêuticas, como forma de tratamento único na esquizofrenia, encontram-se desaconselhadas, uma vez que o tratamento farmacológico deve estar sempre presente. 6.4 – PSICOEDUCAÇÃO A psicoeducação, no contexto do tratamento da esquizofrenia, é uma técnica que visa melhorar a compreensão da doença pelos doentes e suas famílias e, desta forma, melhorar o seu comportamento e atitude face à doença. Esta técnica deve ser encarada como uma parte do tratamento, devidamente enquadrada num projecto terapêutico. Dentro deste contexto terapêutico, o indivíduo adquire um papel activo no tratamento da sua doença. Procura-se assim fornecer informação aos doentes sobre vários aspectos da própria doença, de uma forma sistematizada, englobando áreas como os sintomas da doença, as suas possíveis etiologias, o tratamento e o curso da doença, procurando melhorar a adesão à terapêutica e o próprio insight do doente face à doença. Os objectivos gerais dos programas de psicoeducação na esquizofrenia são:  Melhorar o autoconhecimento face à doença;  Melhorar a adesão à terapêutica;  Diminuir o risco de recaída;  Detectar e intervir precocemente nas recaídas;  Adoptar estratégias concretas durante a crise psicótica. Os programas psicoeducativos podem ser realizados em sessões modulares temáticas englobando tópicos como:  Aspectos diagnósticos;  Prevalência da doença;  Etiologia;  Evolução;  Terapêutica;  Factores de stress;  Recursos comunitários;  Abuso de substâncias;  Aspectos legais;  Sinais de recaída. /CDuque 2008-11-14 21
  28. 28. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V A experiência psicótica é sempre um processo individual, que pode ter um impacto profundo na estrutura familiar e social do doente. A abordagem terapêutica deve ser feita de uma forma suficientemente flexível, para que o doente e a sua família, tendo em conta o seu perfil social e cultural, possam integrar as explicações dadas sobre a experiência psicótica. 6.5 – O INTERNAMENTO Por vezes, na fase aguda ou de crise da doença, torna-se necessário recorrer ao internamento. Este pode durar algumas semanas ou por vezes meses. O objectivo principal é estabilizar o doente para que seja possível o seu regresso à comunidade o mais rapidamente possível. Os motivos que normalmente levam ao internamento são:  Dificuldade de diagnóstico diferencial e necessidade de realizar exames complementares de diagnóstico;  Controlo de efeitos secundários mais graves, como a acatisia ou a síndrome maligna dos neurolépticos;  Resistência à terapêutica;  Com o objectivo de retirar o doente de um ambiente sociofamiliar conflituoso para um ambiente terapêutico;  Necessidade de realização de tratamentos especiais;  Risco de suicídio ou presença de comportamentos violentos e agressivos;  Perante um surto psicótico em que ocorra recusa da terapêutica ou não exista um apoio familiar adequado. 7. CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS AO SEXO As características associadas ao sexo dizem respeito à adaptação pré-morbida e às particularidades clínicas e evolutivas da doença. Entre as perturbações pré-morbidas da adaptação, os rapazes apresentam uma tendência para os comportamentos anti-sociais e um comportamento de hiper-reactividade mais acentuados do as jovens. Estas perturbações acompanham frequentemente uma personalidade esquizóide. Em contrapartida, apesar de apresentarem um maior número de perturbações de tipo pseudoneurótico, provocadas por timidez e evitamento social, as jovens conservam durante mais tempo uma melhor adaptação aparente, tanto durante a infância como durante a adolescência. Apesar das diferenças comportamentais pré-morbidas se desvanecererm à medida que se aproxima a idade de eclusão dos primeiros sintomas claramente psicóticos, as mulheres jovens pré-esquizofrenicas encontram-se melhor adaptadas do que os homens antes da descompensação clínica da doença. Este fenómeno refere-se ao casamento (40% das /CDuque 2008-11-14 22
  29. 29. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V mulheres são casadas antes do primeiro internamento contra 30% dos homens), o desenvolvimento psicossexual (somente 16% das mulheres nunca tiveram relações sexuais com o individuo do sexo oposto antes do inicio da doença contra 40%), mas também às relações sociais, de trabalho, etc. Já no que se refere às particularidades clínicas e evolutivas da doença, diversas investigações indicam uma tendência para a manifestação de sintomas positivos mais abundantes e maior prevalência de sintomas timicos na mulher, ao passo que nos homens os sintomas negativos parecem ser mais frequentes. Se bem que os resultados não sejam homogéneos e as diferenças sejam, por vezes, de fraca amplitude. Relativamente à evolução de longo prazo da esquizofrenia os estudos não demonstram consenso. Aproximadamente metade destes estudos defendem uma evolução menos grave nas mulheres, com menos recidivas, menos hospitalizações, internamentos de menor duração e uma melhor adaptação social. Na outra metade, dos estudos, não encontramos estes resultados, mas a grande heterogeneidade dos protocolos utilizados torna a análise difícil. Para além das particularidades clínicas acima mencionadas, as mulheres parecem ser mais sensíveis às medicações anti-psicóticas. As jovens mulheres esquizofrénicas necessitariam de neurolépticos menos fortes do que os homens, mas, acima dos 40 anos de idade, elas necessitariam de doses mais elevadas. 7.1 – AS MULHERES E A ESQUIZOFRENIA 7.1.1. Gravidez e esquizofrenia Muitas esquizofrénicas já são ou virão a ser mães. A sua transição para a maternidade poderá ser problemática devido à própria doença e às muitas dificuldades psicossociais associadas à perturbação mental crónica. A taxa de gravidez em doentes esquizofrénicas tem vindo a aumentar desde a sua desinstitucionalização, ocorrida há algumas décadas. Apesar de iniciarem a vida sexual activa tão cedo quanto a população em geral, esta reveste-se de alguns aspectos particulares. O desejo e prazeres sexuais estão diminuídos (pela esquizofrenia em si ou pelo tratamento farmacológico), a contracepção é inconsequente, o número de parceiros sexuais é maior e as relações que estabelecem são menos estáveis, o que justifica altas taxas de separação e divórcio, viverem muitas vezes sozinhas. São mais frequentes as gravidezes não desejadas e não planeadas assim como a violência física, a violação e a prostituição, quer antes quer durante a gravidez. O diagnóstico da gravidez é realizado tardiamente devido ao facto de a doente não ter a capacidade de associar os sintomas de uma gravidez e ainda devido às suspeitas de que os profissionais de saúde lhe possam retirar o filho após o nascimento. As mulheres, com perturbações psicóticas, podem fazer /CDuque 2008-11-14 23
  30. 30. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V uma interpretação distorcida das mudanças e experiências associadas à gravidez. Nomeadamente as esquizofrénicas experimentam uma intensificação das ideias delirantes precipitadas pelos movimentos do feto. Também poderão ter dificuldades em cooperar com os procedimentos pré-natais. O impacto da gravidez na esquizofrenia depende da gravidade da doença, de variáveis psicológicas e sociais e das complicações da própria gestação. O risco associado à gravidez não planeada e a necessidade de formação no planeamento familiar é particularmente evidente nestas mulheres. As oito primeiras semanas de gestação são fundamentais para o desenvolvimento neuronal, estando o cérebro altamente susceptível aos agentes teratogénicos durante este período da vida embrionária. Uma gravidez não planeada diminui as oportunidades de preparar e optimizar as condições para o feto desde o momento da concepção. Este tipo de mulher poderá estar sob o efeito de diversas modificações, a fumar muito ou a consumir substâncias ilícitas. Devido a más condições sociais ou pobreza elas poderão não satisfazer as exigências nutricionais adequadas. É possível que estes factores venham a ter um impacto na adesão da mãe aos cuidados pré-natais, na sua capacidade de ser mãe e no seu estado mental. Entre os riscos da gravidez da mãe esquizofrénica, além daqueles vindos das próprias alterações psíquicas que a gestação favorece, estão os efeitos secundários dos medicamentos usados para essa doença. Esses psicofármacos anti-psicóticos podem afectar o feto, principalmente quando usados nos três primeiros meses de gestação. Quando a mãe usa psicofármacos no final da gravidez o filho pode sofrer complicações de parto. As mulheres com esquizofrenia têm maior probabilidade de problemas, incluindo períodos mais curtos de gestação e de baixo peso no recém-nascido. A gravidez parece ter um impacto imprevisível e muitíssimo variável na saúde mental. Relativamente a esse impacto, da gravidez na evolução da esquizofrenia, as conclusões dos diversos estudos realizados são contraditoras, o que reflectirá talvez a variabilidade do seu impacto e dependerá não apenas do diagnóstico como também de uma gama de variáveis psicológicas e sociais. 7.1.2. Maternidade e esquizofrenia As pessoas com doença mental grave têm as mesmas aspirações de maternidade e enfrentam os mesmos desafios associados do que os outros membros da comunidade. O casamento e a maternidade são marcos esperados na vida da maioria das mulheres que assinalam a transição para a idade adulta e são, muitas vezes, acompanhados por ritos e cerimónias especiais. Para algumas mulheres com esquizofrenia, a maternidade resulta numa melhoria das redes sociais, na redução do sentimento de confusão, de identidade e de estigma. Mas /CDuque 2008-11-14 24
  31. 31. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V para outras a maternidade está associada ao sofrimento, perda e frustração. O estigma associado à doença mental grave parece ampliar-se quando se trata de pais com estas doenças. As crianças com pais portadores de esquizofrenia têm maior risco de desenvolver a respectiva doença apresentando taxas mais altas de perturbações comportamentais e emocionais. O impacto de um progenitor mentalmente doente no funcionamento da família é mediado por interacções complexas que incluem factores relacionados com a doença (por exemplo: os sintomas nucleares da doença, efeitos secundários da medicação e necessidade de hospitalização) e factores psicossociais secundários (por exemplo: a perda de competências de parentalidade, conflito conjugal, isolamento social, habitação insegura e pobre, desemprego e pobreza, entre outros). Todos estes factores contribuem para que ao stress, sentido pelas mulheres com esquizofrenia, se acrescentem mais alguns devido ao próprio papel de mãe. Os pais com esquizofrenia encontram-se muitas vezes, num ciclo vicioso – os stressores do ambiente têm impacto no progenitor e na criança exacerbando os sintomas do primeiro e os problemas de comportamento do segundo, contribuído para as dificuldades de interacção entre ambos. Estes stressores adicionais exacerbam os sintomas podendo conduzir ao internamento hospitalar do progenitor doente, e consequentemente pode colocar a criança em cuidados alternativos. Isso é capaz de causar stress no casal, podendo atrasar a recuperação do progenitor doente e criar problemas de vinculação e de relacionamento nos membros da família. Estas famílias geralmente enfrentam múltiplos problemas, uma vez que estão expostas a uma vasta gama de stressores aumentando a probabilidade de disfunção familiar. É indiscutível a importância do aleitamento materno no estreitamento precoce da relação mãe/filho, na passagem de anticorpos protectores que aumentam a resistência às infecções do recém-nascido e também pelo seu valor nutricional. No caso das puérperas portadoras de esquizofrenia a amamentação está formalmente contra-indicada se o período de aleitamento coincidir com uma fase de surto. Em doentes compensados, sob medicação e tendo em consideração que todos os anti psicóticos passam através do leito maternos, a amamentação deve ser desaconselhada. Caso a mãe insista em amamentar deve ser informada dos riscos da sua decisão, a qual implica a redução da posologia ao mínimo eficaz. Os indivíduos com esquizofrenia têm muitas necessidades relacionadas com a sua doença principal e incapacidades associadas. As necessidades das mães com esquizofrenia requerem uma atenção especial uma vez que os conhecimentos sobre a maternidade escasseiam. As mães com esquizofrenia apresentam problemas relacionados com o /CDuque 2008-11-14 25
  32. 32. Parentalidade e Esquizofrenia Ano lectivo 2006-2007 Psicologia V estigma da doença mental: dificuldades em lidar com as tarefas rotineiras da maternidade; o impacto da gestão da doença mental e o medo de perder o contacto com os filhos. Estas mães necessitam de informações frequentes sobre o seu papel durante a maternidade, necessitando igualmente de apoio por parte dos familiares saudáveis. Outro factor, extremamente importante para que a progenitora esquizofrénica consiga ultrapassar o impacto da doença na sua vida, é ter um marido compreensivo, transmissor de confiança e de carinho ajudando a mulher na prestação de cuidados ao filho e nos serviços domésticos. O problema surge quando o marido também sofre de esquizofrenia, quer por factores genéticos quer pelo contacto permanente com a sua mulher. Neste caso os serviços de saúde e os familiares desempenham um papel importante para ajudar a família a atingir o equilíbrio. 8. PARENTALIDADE E ESQUIZOFRENIA As relações do esquizofrénico, com a sua família, têm sido exclusivamente estudadas numa tentativa de se encontrarem padrões comportamentais e comunicacionais que possam contribuir para a etiologia e compreensão da doença. A esquizofrenia manifesta- se de diferentes formas no que respeita aos comportamentos e tarefas que têm de ser desempenhados pelo pai ou pela mãe. A mãe com esquizofrenia é descrita como fria, distante, agressiva, hiperprotectora e ansiosa relativamente aos filhos. O pai é descrito como crítico, hostil e demasiado envolvente. Quando no sistema familiar ambos os progenitores, ou apenas um deles possui a doença de esquizofrenia ocorre certamente, alterações marcantes na dinâmica familiar. A existência de pais esquizofrénicos, numa família, é altamente destabilizadora conduzindo frequentemente a alterações comportamentais na criança (filho). Neste contexto a assistência terapêutica passa pela colaboração da família na recuperação do doente, contribuindo decisivamente para a adesão ao tratamento e para o despiste precoce de eventuais descompensações. A existência de filhos nascidos num casal em que um ou ambos os progenitores sofrem de esquizofrenia levanta dois tipos de problemas. Por um lado coloca-se a probabilidade de os descendentes virem a contrair a doença, por outro, a questão sobre a capacidade dos pais se encarregarem da educação dos filhos, nascidos nestas circunstâncias. Na maioria das situações tal é possível, desde que, em caso de descompensação da doença, esteja assegurada uma alternativa educacional por parte de familiares próximos ou, em alternativa, seja accionada uma resposta institucional. /CDuque 2008-11-14 26

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