Your SlideShare is downloading. ×
Edição de revistas
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Edição de revistas

1,875
views

Published on

Edição de revistas

Edição de revistas

Published in: Health & Medicine

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,875
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
38
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. vírus do papiloma humano news Sexualidade e HPV na adolescência Início mais cedo da vida sexual e alta prevalência do HPV entre jovens escancara a necessidade de prevenção ENTREVISTA: ROSANA RICHTMANN Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia fala sobre a prevenção do HPV 14096 HPV News.indd 1 03/08/12 16:36
  • 2. Este conteúdo é oferecido por MSD como um serviço à comunidade médica. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. As informações relacionadas a produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO. MC 691/12 08-2014-GRD-12-BR-691-PU VACC-1048597-0000 IMPRESSO EM AGOSTO/2012 14096 HPV News.indd 2 03/08/12 16:36
  • 3. news A editorial prevalência da infecção por HPV tem aumentado nos últimos anos e é maior entre os jovens. Isso é relevante, pois, como diz a professora adjunta de Ginecologia da Universidade Federal Fluminense, Isabel Cristina Chulvis do Val Guimarães, “consi- derando que os jovens iniciam sua vida sexual cada vez mais cedo, alguns com 13 anos de idade ou até menos, é importante que os médicos, principalmente pediatras, urologistas e ginecologistas, possam orientar os adolescentes sobre a alta prevalência da infecção por HPV”. Entretanto, infecção é diferente de lesão e não há necessidade de investigação do vírus entre os adolescentes, apesar da necessidade da imunização no início dessa fase da vida. Esse tema é detalhado na matéria da página 12. Confira também a importância da imunização antes da exposição ao vírus e como age a vacina contra o HPV, que são temas da entrevista com a infectologista Rosana Richtmann, do Instituto de Infectologia do Hospital Emílio Ribas (SP). Para Richtmann, o uso de uma vacina segura e eficaz pode trazer resultados semelhantes aos das doenças infantis, já erradicadas devido à adesão massiva às ações profiláticas. Ainda falando de adolescência, profissionais discutem o desafio que é manter atualizado o calendário de vacinação. Leia também nesta edição da HPV News como está a recomendação para a vacinação universal, já que a taxa de infecção e de verrugas genitais é equivalente entre homens e mulheres. Boa leitura! 14096 HPV News.indd 1 03/08/12 16:36
  • 4. sumário vírus do papiloma humano Entrevista news 4 Rosana Richtmann – Papilomavírus humano e o poder da prevenção Sexualidade e HPV na adolescência Início mais cedo da vida sexual e alta prevalência do HPV entre jovens escancara a necessidade de prevenção ENTREVISTA: ROSANA RICHTMANN Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia fala sobre a prevenção do HPV Editora responsável: Cristiana Bravo Assistente editorial: Camila Mesquita Revisoras: Renata Del Nero e Patrizia Zagni Colaboraram neste número: Cassiana Giribela, Cristina Almeida, Giuliano Agmont e Renata de Albuquerque A revista HPV News é uma publicação da Segmento Farma Editores Ltda. Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi e Philipp Santos Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Estagiárias de produção editorial: Aline Oliveira e Patrícia Harumi Designer: Carlos Eduardo Müller Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia, médica infectologista do Hospital Emílio Ribas e diretora científica do Departamento de Infectologia dos Hospitais Santa Joana e Pro Matre, fala sobre a prevenção do HPV Ginecologia da adolescência 10 Sexualidade e HPV na adolescência O risco cumulativo de mulheres jovens apresentarem infecção pelo HPV em um período de até 36 meses após perderem a virgindade chega a quase 50% Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14096.07.2012 Rua Anseriz, 27 Campo Belo – São Paulo, SP 04618-050 – Tel.: (11) 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., em julho de 2012. MATERIAL DE DISTRIBUIçãO ExCLUSIVA à CLASSE MÉDICA. 14096 HPV News.indd 2 03/08/12 16:36
  • 5. news Imunização 15 Vacinar adolescentes é um desafio a ser vencido Pais, pediatras e ginecologistas devem estar atentos às vacinas que devem ser tomadas durante essa fase da vida Atualização em HPV 23 Fatores associados à oncogênese do HPV Prevenção do HPV 19 Vacinação universal Em março de 2012, a Academia Americana de Pediatria atualizou as recomendações para a imunização contra o HPV tanto em meninas quanto em meninos com a vacina quadrivalente Abstracts 29 HPV: custo do tratamento e benefícios da vacina HPV é necessário para causar câncer cervical, mas sua presença não significa que a mulher desenvolverá câncer. Fatores adicionais agem em conjunto para o desenvolvimento da doença Nesta edição, destacam-se o resultado do estudo britânico sobre o impacto do custo do tratamento das verrugas genitais, além de pesquisas do Brasil e do México sobre o custo benefício da vacina quadrivalente 14096 HPV News.indd 3 03/08/12 16:36
  • 6. Entrevista Papilomavírus humano (HPV) E O PODER DA PREVENçãO O impacto de um programa de vacinação resultaria na queda de 50% dos casos de infecções em poucos anos e ainda teria como consequência a redução do número de lesões pré-cancerosas de alto risco em mulheres jovens Por Cristina Almeida Q ual foi a última vez que você viu um paciente com varíola? E sarampo? Se sua resposta foi “há muito tempo”, já sabe que essa realidade só foi possível por causa da vacinação profilática. Agora pense numa estratégia capaz de pro- 4 14096 HPV News.indd 4 teger de forma eficaz contra uma doença, cuja incidência1 só perde para o câncer de mama. Estamos falando da vacina do HPV. Com mais de 180 tipos de vírus identificados, os de número 16 e 18 são responsáveis por 70% dos cânceres de colo de útero2, e HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 7. news os 6 e 11 são as causas de 90% das verrugas genitais3, além de 20% a 50% dos cânceres de vagina e vulva. “Essa é a primeira vacina que podemos afirmar que protege contra o câncer. Para ter uma visão ainda mais clara, basta lembrar que a relação entre HPV e câncer é mais forte do que a relação entre tabagismo e câncer de pulmão”, explica a infectologista Rosana Richtmann (CRM-SP 50470), do Instituto de Infectologia do Hospital Emílio Ribas (SP), que também é diretora científica do Departamento de Infectologia dos Hospitais Santa Joana e Pro Matre (SP) e presidente da Sociedade Paulista de Infectologia (SPI). De acordo com a médica, o Brasil figura entre os países da América Latina e do mundo com o maior índice de mortalidade por câncer4. “As estatísticas mostram que esse fato ocorre no período da vida que compreende a adolescência e vai até a idade madura (de 15 a 44 anos). E não é só. Para cada 100 mil mulheres acima dos 50 anos de idade, a doença se manifestará em 80 delas, e esses parâmetros praticamente se mantêm em níveis baixos e estáveis nos Estados Unidos”5, informa. Atuando na área da imunização e prevenção, especialmente de infecções hospitalares em maternidades, a especialista alega que estar num ambiente mais familiar aos ginecologistas facilitou a comunicação entre eles. “Mas há que se destacar que nem todos os infectologistas O FATO É qUE ESSE VíRUS TEM A CAPACIDADE DE UNIR GINECOLOGISTAS, PEDIATRAS E INFECTOLOGISTAS. COSTUMO DIZER qUE OS PRIMEIROS SABEM TUDO SOBRE HPV E qUASE NADA SOBRE VACINA. OS SEGUNDOS SABEM TUDO SOBRE VACINA E qUASE NADA SOBRE O HPV. E OS TERCEIROS? BEM, ESSES CONHECEM UM POUCO DE CADA COISA estão ligados ao HPV”, declara. “O fato é que esse vírus tem a capacidade de unir ginecologistas, pediatras e infectologistas. Costumo dizer que os primeiros sabem tudo sobre HPV e quase nada sobre vacina. Os segundos sabem tudo sobre vacina e quase nada sobre o HPV. E os terceiros? Bem, esses conhecem um pouco de cada coisa”, completa. A Dra. Rosana Richtmann esclarece que muitas pessoas podem estar infectadas sem o saber. Isso porque as infecções são assintomáticas, e a estimativa é de que ao menos 50% da população sexualmente ativa possa entrar em contato com o vírus6. Para a médica, o uso de uma vacina segura e eficaz poderia, a curto prazo, trazer resultados semelhantes aos das doenças infantis, já erradicadas diante da adesão massiva às ações profiláticas. Ela fundamenta seu entusiasmo citando as conclusões do primeiro estudo7 que avaliou o impacto potencial da vacinação, realizado entre os australianos, que já instituíram a imunização de meninas e mulheres de 12 a 26 anos de idade, desde 2007. Efetivamente, houve redução de lesões de alto risco entre as jovens de até 26 anos. “Esses dados evidenciam, ainda, a subsistência do que chamamos de proteção de grupo, o que significa que os benefícios se estendem também aos homens que mantêm relações com essas mulheres.” Confira a entrevista exclusiva que a infectologista concedeu ao HPV News. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 5 5 03/08/12 16:36
  • 8. Entrevista HPV News — Como a vacina funciona? HPV News — A quem cabe indicar a vacinação? Rosana Richtmann — Como qualquer outra vacina. Ela dispara anticorpos em número suficiente para neutralizar os vírus do HPV no momento em que eles entram no corpo. É importante saber que existem dois tipos de vacinas: a bivalente, que protege dos vírus 16 e 18, e a quadrivalente, que promove a profilaxia dos tipos 6, 11, 16 e 18, verrugas e câncer. Entretanto, a cobertura dessas vacinas abrange, também, os vírus 33 e 45, que possuem semelhança filogenética com os vírus 16 e 18. Não é que elas garantam “blindagem” contra os tipos 33 e 45, mas protegem indiretamente. Rosana Richtmann — Tradicionalmente, esse é um tema ligado à pediatria. Mas, em geral, não é o pediatra quem esclarece as dúvidas do paciente sobre doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Na prática, o pediatra pode até encontrar alguma dificuldade de abordar o assunto; para um ginecologista, esse diálogo é mais fácil. Considerando a gravidade do problema e sua alta incidência (Figura 1), penso que seja necessária a adoção de uma postura que leve à mudança dessa cultura. A questão deve e pode ser discutida desde cedo e no consultório do pediatra. RISCO DE AqUISIçãO DO HPV APóS A PRIMEIRA RELAçãO SExUAL Risco cumulativo de infecção pelo HPV no colo do útero em adolescentes do sexo feminino com apenas um parceiro sexual* 70 Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%) Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%) Estudo em estudantes universitárias** N = 242 60 50 40 30 46% HPV + em três anos 20 10 0 0 12 24 36 45 60 70 60 N = 603 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 Meses desde a primeira relação sexual Meses desde a primeira relação sexual Adaptado de Collins et al.1 Adaptado de Winer et al.** *Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, Blomfield P, Bailey A, Young LS, et al. BJOG 2002;109:96-8.2. **Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in acohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218-26, com permissão da Oxford University Press. 6 14096 HPV News.indd 6 HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 9. news HPV News — Qual é, então, o papel do ginecologista? Rosana Richtmann — O ginecologista e o pediatra são pilares importantes para o desenvolvimento dessa nova abordagem. Apesar disso, entendo que o pediatra tem um papel relevante nesses casos. Estima-se que uma jovem possa entrar em contato com o vírus já entre os 11 e 12 anos de idade8. Esse é o período da adolescência que, aparentemente, não está ligado a nenhuma especialidade médica. É raro, nessa fase da vida, que um ginecologista ou urologista já tenham sido consultados. Mas é certo que a evolução natural do desenvolvimento físico estabeleça a consulta com um ginecologista como a primeira oportunidade de uma conversa franca sobre a imperiosa necessidade da vacinação. Esta é a realidade do momento, mas o ideal que se espera alcançar é que a imunização aconteça antes da possibilidade de exposição ao vírus. HPV News — A partir de qual idade ela deve ser indicada? Rosana Richtmann — A vacina quadrivalente é licenciada para uso em meninas e meninos com idade desde os 9 anos até os 26 anos. No Brasil, ela já está inserida no calendário pediátrico, e a Associação Brasileira de Imunização (SBIm)9 sugere a indicação a partir dos 11 a 12 anos de idade. HPV News — e quanto à sua eficácia, o que já se sabe? Rosana Richtmann — Inúmeros estudos comprovam que a vacina é eficaz. E essa é a razão pela qual ela foi aprovada em centenas de países. Ao menos 30 deles já a incluíram em seus sistemas nacionais de imunização. Essa eficácia permite que a pessoa seja exposta ao vírus sem o risco de adoecer. E mesmo que alguém já tenha sido infectado, a vacina lhe será útil, porque ela confere proteção contra outros tipos de vírus existentes. HPV News — O que se pode falar sobre a segurança da vacina? Rosana Richtmann — A vacina é segura, pois não possui componente vivo. Todo o material genético é removido. O risco de contrair a doença com a imunização é igual a zero. Gosto de usar uma metáfora para explicar essa técnica. Quando um mamão cai na terra e suas sementes se espalham, um mamoeiro poderá brotar. Mas se o mamão cai, sem as sementes, como esperar que uma planta cresça a partir do nada? A vacina do HPV é do tipo virus-like particle (VLP), ou seja, partícula semelhante ao vírus, mas não possui material genético capaz de causar a doença. Inúmeros estudos Esse processo pressupõe a retirada do genoma viral e é conhecido como vacina do tipo comprovam que a vacina é recombinante. eficaz. E essa é a razão pela qual HPV News — Há alguma contraindicação? ela foi aprovada Rosana Richtmann — A vacina não foi testada em centenas em mulheres grávidas. Caso uma paciente a tede países. Ao nha tomado sem saber da gestação em curso, não há com o que se preocupar. Inexistem re- menos 30 deles latos que indiquem problemas de malformação já a incluíram em relacionada à imunização. De todo modo, ela é seus sistemas contraindicada, por medida de segurança. nacionais de imunização. Essa eficácia permite HPV News — A vacina pode causar reações? que a pessoa Rosana Richtmann — A mais comum é dor local, porque a dose é aplicada por meio de seja exposta ao injeção intramuscular. Algumas pessoas re- vírus sem o risco latam ardor e enrijecimento. Como é uma de adoecer HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 7 7 03/08/12 16:36
  • 10. Entrevista vacina indicada para adolescentes, alguns deles desmaiam em razão do estresse. A solução é fácil: em casos especiais, indicamos que o jovem seja vacinado deitado. HPV News — Quanto tempo dura a proteção? Rosana Richtmann — A vacina é capaz de estimular respostas do tipo imune celular e mantém a proteção por longo período. Mas só o passar dos anos dirá. Estimamos que ela perdure ao longo de quatro a oito anos. O sistema imune apresenta resposta booster, isto é, uma resposta de produção de anticorpos mais intensa à vacina dita “desafio” (dose de reforço), caso se demonstre a necessidade de reforços. Mas o que já podemos afirmar, com certeza, é que quanto mais jovem se toma a vacina, maior será a resposta imunológica. E quanto mais jovem se expõe ao vírus HPV, maior será o risco de doença oncológica. HPV News — e nos casos em que a pessoa já foi infectada, como o sistema imune reage? Rosana Richtmann — Em primeiro lugar, é preciso saber que a transmissão não se dá somente pela via sexual e não se relaciona com promiscuidade. Basta o contato pele-pele, mucosa-mucosa. Nem é necessária a troca de fluidos sexuais. Meninas que nunca tiveram uma relação podem ter HPV assim como a infecção pode se , dar já na primeira relação sexual8. O que nunca deve ser esquecido é que mais de 50% da população entrou ou entrará em contato com o vírus em algum momento da vida6. Quanto ao sistema imune, o que sabemos é que uma das características do HPV é que ele não apresenta resposta sistêmica, como no sarampo ou na catapora, que entram na corrente sanguínea e promovem o que chamamos de viremia, que se 8 14096 HPV News.indd 8 manifesta com sintomas como febre, dor etc. O HPV é assintomático. Mesmo que se faça um exame sanguíneo, ele não será identificado, principalmente porque ele não figura entre os testes de rotina. E ainda que seja feito, um resultado negativo não exclui que a pessoa esteja infectada. A proteção de anticorpos específicos é para cada tipo do vírus, e ele só será visto nos genitais, a sua porta de entrada. HPV News — Por que algumas pessoas conseguem eliminar o vírus e outras não? Rosana Richtmann — A infecção é localizada. Não tem clínica. Oitenta por cento das pessoas vão “clarear” o vírus espontaneamente6. Só 20% terão infecções persistentes. E este último é o grupo candidato a ter todas as alterações oncológicas e displasias. Ressalto que ninguém terá câncer sem ter tido infecções dentro desse padrão. O HPV não é suficiente para causar um câncer, mas ele é o veículo necessário para esse fim (Figura 2). HPV News — É possível afirmar que não há janela imunológica após o contato com o HPV? Rosana Richtmann — Esses vírus podem ou não produzir anticorpos, não se manifestam por viremia e podem não ser detectados num exame de sangue. Por isso, possuem uma janela mais longa do que outros tipos conhecidos, e é difícil falar ou valorizar a janela imunológica no caso do HPV, como em outros vírus. HPV News — Quem toma a vacina deve ser dispensada do exame de Papanicolau? Rosana Richtmann — Mesmo após a vacinação é necessário fazer o exame de Papanicolau. A vacina é eficaz e segura, mas não protege contra todos os tipos do vírus que são oncogênicos. HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 11. news HISTóRIA NATURAL DA INFECçãO PELO HPV DE ALTO RISCO E POTENCIAL PROGRESSãO PARA O CâNCER DO COLO DO úTERO* um ano Infecção transiente Infecção pelo HPV Resolve espontaneamente (80%) 2–5 anos Infecção persistente 4–5 anos NIC 1 – displasia de baixo grau 9 – 15 anos NIC 2/3 – displasia de alto grau Até 2 anos Câncer invasivo O HPV NãO é SUfICIENtE PARA CAUSAR CÂNCER, MAS é NECESSáRIO PARA tAL. NIC: neoplasia intraepitelial cervical *Adaptado de Pagliusi SR, Aguado Mt Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569-78. REFERêNCIAS 1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Disponível em: http:// www2.inca.gov.br. 2. Schiffman M,  Castle PE. Human papillomavirus: epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med. 2003 Aug;127(8):930-4. 6. Weinstock H, Berman S, Cates Jr. W. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health.  2004 JanFeb;36(1):6-10. 7. Brotherton JM,  Fridman M,  May CL,  Chappell G,  Saville 3. Wiley DJ,  Douglas J,  Beutner K,  Cox T,  Fife K,  Moscicki AB, Fukumoto L. External genital warts: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(suppl. 2):S210-24. AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme 4. HPV Information Centre. Human papillomavirus and related cancers in the Americas. Summary report update. September 15, 2010. Disponível em: http://apps.who.int/hpvcentre/ statistics/dynamic/ico/SummaryReportsSelect.cfm. 8. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, Blomfield P, Bailey 5. IARC, Globocan 2008. Disponível em: http://screening. iarc.fr/doc/Human%20Papillomavirus%20and%20 Related%20Cancers.pdf. 9. SBIm. Calendário de vacinação. Adolescentes. Disponível on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2085-92. A, Young LS, et al. High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during their first sexual relationship. BJOG. 2002;109:96-8. em: http://www.sbim.org.br/calendario-de-vacinacao/ adolescentes/. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 9 9 03/08/12 16:36
  • 12. Ginecologia da adolescência Sexualidade e HPV NA ADOlESCêNCIA Infecção por papilomavírus humano tem alta prevalência e baixo risco de lesão entre os jovens, mas médicos devem orientar pacientes sobre formas de prevenção, incluindo a vacina Por Giuliano Agmont “Uma adolescente pode desenvolver infecção no colo do útero induzida pelo papilomavírus humano (HPV) no início de sua vida sexual mesmo que mantenha relações sexuais com um único parceiro, se ele estiver infectado pelo vírus”, alerta a ginecologista Isabel Cristina 10 14096 HPV News.indd 10 Chulvis do Val Guimarães, professora adjunta de Ginecologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), onde atua na disciplina de Prevenção em Câncer como especialista em Patologia do Trato Genital Inferior. Como referência, a médica cita trabalhos realizados HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 13. news entre universitárias norte-americanas, segundo os quais o risco cumulativo de mulheres jovens apresentarem esse tipo de infecção em um período de até 36 meses após perderem a virgindade — com o mesmo parceiro — chega a quase 50%, mais precisamente 46%1,2, ou seja, das cerca de 850 universitárias supervisionadas pelos pesquisadores, pelo menos 390 se tornaram positivas para o HPV em algum momento no período de três anos após a primeira relação sexual. “Considerando que os jovens iniciam sua vida sexual cada vez mais cedo, alguns com 13 anos de idade ou até menos, é importante que os médicos, principalmente pediatras, urologistas e ginecologistas, possam orientar os adolescentes sobre a alta prevalência da infecção por HPV”, orienta a Dra. Isabel do Val. A prevalência da infecção por HPV não apenas tem aumentado nos últimos anos como também é maior entre os jovens. Os números não são precisos, mas acredita-se que, numa população sexualmente ativa, “entre 13% e 38% dos adultos jovens e entre 5% e 7% dos adultos com mais de 40 anos de idade apresentem infecção ocasionada por um ou mais tipos de HPV identificados no trato genital inferior; são cerca de 35 tipos no total”, informa a Dra. Isabel do Val. Apesar das estatísticas aparentemente alarmantes, a infecção determinada pelo HPV regride na maioria dos casos, por intermédio do sistema imune, o que significa que a atuação do vírus é transitória e resolve-se espontaneamente em cerca de oito de cada dez pessoas infectadas3. “Infecção é diferente de lesão. Existe muita confusão em relação a esse tema. Não há necessidade de investigar HPV em adolescentes”, explica a professora Isabel do Val. “As verrugas não são oncogênicas, mas têm um efeito desagradável, porque fazem o jovem se sentir menor, envergonhado, estigmatizado. Elas podem ser tratadas, em- bora a intervenção tenda a ser dolorosa, com ação física ou química.” Os métodos terapêuticos físicos preveem a ablação cirúrgica, a eletrocoagulação, a crioterapia e a laserterapia, e os químicos incluem o uso do ácido tricloroacético, da podofilina, da podofilotoxina, do interferon e do imiquimode4. As intervenções físicas, além de exigirem bloco cirúrgico com a presença do anestesista, por conta da dor, podem resultar em cicatrizes. Já os procedimentos dolorosos e repetidos com a aplicação de substâncias químicas na genitália de um adolescente podem levar a traumas psicológicos. Diferentemente do HIV (vírus da imunodeficiência humana) e do HSV (vírus herpes simplex), associados a aids e herpes, respectivamente, ambos sem cura, a infecção por HPV não é crônica. O que ela pode ser é persistente, como se sabe. “Porém, normalmente, o corpo elimina o HPV em até dois anos, embora esta não seja uma estatística fechada”, acrescenta Isabel do Val. Ainda diferentemente de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a infecção por HPV pode demorar a se manifestar, chegando a apresentar sintomas nove meses após o início da incubação do vírus, o que não permite uma associação automática entre HPV e traição afetiva. Segundo a literatura, a prevalência mais baixa em HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 11 “Infecção é diferente de lesão. Não há necessidade de investigar HPV em adolescentes”, explica a professora Isabel do Val. “As verrugas não são oncogênicas, mas têm um efeito desagradável, porque fazem o jovem se sentir menor, envergonhado, estigmatizado. Elas podem ser tratadas, embora a intervenção tenda a ser dolorosa, com ação física ou química” 11 03/08/12 16:36
  • 14. Ginecologia da adolescência A infecção por HPV na infância e na adolescência requer atenção para dois aspectos importantes, o início da vida sexual cada vez mais precoce entre os adolescentes e a possibilidade de abuso sexual dos jovens. No Brasil, estudos mostram que a média de idade de iniciação sexual acontece entre 14 e 16 anos, com tendência à queda dessa faixa etária em regiões menos favorecidas economicamente mulheres de maior idade está associada aos contatos prévios com o HPV. Os trabalhos mostram que essas pacientes se tornam mais resistentes à infecção conforme se expoem ao vírus no decorrer da vida, desenvolvendo maior imunidade celular5. Além disso, acredita-se, a maior liberdade sexual entre os jovens e a simultaneidade com outras DSTs favorecem o aumento dos casos de HPV entre indivíduos de faixas etárias menores, bem como o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos melhoraram a detecção do vírus, especialmente em sua forma latente6-8. A infecção pelo HPV tem relação com aparecimento de papilomatose laríngea, verrugas genitais e câncer. Os HPVs não oncogênicos ou de baixo risco, mais frequentemente os tipos 6 e 11, associam-se à papilomatose laríngea e às verrugas genitais. Já os HPVs oncogênicos ou de alto risco relacionam-se aos cânceres anogenital e de cabeça e pescoço, sendo, nesse caso, os tipos16,18 e 33 os mais prevalentes6. A persistência da infecção pelo HPV de alto risco é tida como o agente causador do câncer do colo uterino6,9 e de seus precursores10,11. “Existem fatores que contribuem para a persistência da infecção viral, como a multiparidade12, o tabagismo13, o uso prolongado de contraceptivos orais14 e a presença de outras infecções, como herpes15”, sustenta Dra. Isabel do Val. “O teste do HPV de alto risco para o rastreio primário do câncer cervical não é aconselhável, sobretudo para mulheres com idade inferior a 30 anos, já que o teste é sensível e pode induzir a condutas inadequadas em pacientes sem lesão colposcópica no caso de o exame apontar resultado positivo”, explica a médica. A infecção por HPV na infância e na adolescência requer atenção para dois aspectos importantes, o início da vida sexual cada vez mais precoce entre os adolescentes e a possibilidade de abuso sexual dos jovens. No Brasil, estudos mostram que a média de idade de iniciação se12 14096 HPV News.indd 12 xual acontece entre 14 e 16 anos, com tendência à queda dessa faixa etária em regiões menos favorecidas economicamente. Além disso, é preciso considerar a troca recorrente de parceiros entre os jovens, que estão em busca de sua própria identidade, assim como o consumo crescente de bebidas alcoólicas, levando à desinibição e à perda do controle sobre as ações. Paralelamente, há uma questão cultural premente: a educação sexual ainda é um tabu no país, já que pais pouco ou nada conversam com os filhos sobre sexo. Mesmo na escola, não há disciplinas específicas sobre o assunto, salvo exceções, ou seja, os jovens vão buscar informações na rua, com amigos mais velhos, e nem sempre recebem informações adequadas, deixando de usar preservativo, associando seu uso à falta de prazer, desconhecendo exames como o Papanicolau e passando ao largo de temas como infecção por HPV. “O uso da camisinha é fundamental na prevenção das DSTs e minimiza a transmissão do HPV”, atesta Dra. Isabel do Val. “No entanto”, continua a médica, “os contraceptivos hormonais vêm substituindo o uso do preservativo, pelo menos é o que sugerem alguns estudos.16” A diminuição do uso de preservativo também pode estar relacionada ao aumento da confiança no parceiro, que se observa em outras faixas etárias além de adolescentes17. “Ainda estamos cercados por mitos, medos, preconceitos e fantasias envolvendo a sexualidade. O tabu em abordar esse tema dificulta o acesso ao serviço de saúde e leva o jovem à desinformação, normalmente compartilhada entre colegas e somada às experiências pessoais deles, fracassadas ou não. O pouco acesso ao conhecimento sobre a sexualidade; sobre as formas de prevenção das DSTs, incluindo o HPV e sobre a gravidez por parte da família, tem de ser compensado pela informação em sala de aula e em campanhas de educação sexual, lançando mão de HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 15. news técnicas e linguagens apropriadas aos jovens”, defende a professora da UFF. Em suma, a importância do profissional de saúde está em prestar esclarecimento ao adolescente nos primeiros contatos com temas ligados à sexualidade, tendo o paciente iniciado ou não sua vida sexual. A ideia é muni-lo de informações valendo-se de abordagens apropriadas para cada faixa etária. IMUNIZAçãO ANTES DO SExO As pessoas desenvolvem infecção pelo HPV logo que começam sua vida sexual. Estatisticamente, oito de cada dez pacientes eliminam o vírus por ações de seu próprio organismo, em um intervalo de até dois anos, como já se mencionou. E novas infecções podem ocorrer, com menor risco, no decorrer da vida. O trato genital pode ser infectado por tipos oncogênicos de HPV ou por não oncogênicos. “Entre os oncogênicos, os principais são os tipos 16 e 18. Eles respondem por cerca de 70% de todos os casos de câncer de colo uterino. Entre os não oncogênicos, destacam-se os tipos 6 e 11, responsáveis pelo aparecimento das lesões verrugosas genitais”, informa a Dra. Isabel do Val. Feita a partir de partículas semelhantes ao vírus, a vacina contra o HPV surgiu como uma grande aliada na prevenção primária do câncer de colo uterino, já que o uso de preservativo não é 100% eficaz18. A vacina foi criada para apresentar alta imunogenicidade, menor número de doses possível, resposta independente da idade, longa duração, alta eficácia, boa tolerabilidade e baixo custo19. Algumas considerações são de fundamental importância durante a indicação da vacina aos pacientes. A rotina do exame citológico precisa ser mantida mesmo após a imunização, tendo em vista que os tipos de HPV não neutralizados pela vacina podem levar às lesões precursoras do câncer cervical, mesmo que em menor frequência. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autoriza duas vacinas, uma quadrivalente recombinante contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e outra contra HPV oncogênico tipos 16 e 18, ambas em três doses durante um período de 0 a 6 meses, com boa tolerabilidade e pouca ocorrência de efeitos adversos — sendo os mais comuns dor, edema, eritema e prurido no local de aplicação. A faixa etária de vacinação tem pequena variação: a quadrivalente entre 9 e 26 anos com doses nos meses 0, 2 e 6 e a bivalente entre 10 e 25 anos com doses nos meses 0, 1 e 6 meses. Desde 2011, a Anvisa autoriza a vacina quadrivalente para meninos na faixa etária entre 9 e 26 anos. “Os riscos oncogênicos associados ao HPV são menores entre homens se comparados às mulheres. Mas vacinando os meninos é possível reduzir a disseminação da infecção pelos tipos oncogênicos do vírus, além de prevenir verrugas”, explica a Dra. Isabel do Val. É importante que a vacinação ocorra antes do início da vida sexual de meninos e meninas, embora pessoas sexualmente ativas possam ser imunizadas sem contraindicação. De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a vacinação deve ocorrer aos 12 anos de idade, contudo, dependendo do paciente e da localidade onde mora, a imunização pode ser mais precoce. A entidade recomenda a inserção da vacina contra HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 13 De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a vacinação deve ocorrer aos 12 anos de idade, contudo, dependendo do paciente e da localidade onde mora, a imunização pode ser mais precoce 13 03/08/12 16:36
  • 16. Ginecologia da adolescência HPV no Programa Nacional de Imunizações no Brasil, priorizando mulheres entre 11 e 12 anos de idade e em áreas onde o rastreamento citológico é insuficiente. Hoje elas já fazem parte do calendário privado de vacinação para adolescentes. A vacina é contraindicada durante a gestação. Também não se recomenda o uso associado entre as vacinas. REFERêNCIAS 1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, Blomfield P, Bailey A, Young LS, et al. Woodman CB. High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during their first sexual relationship. BJOG. 2002;109:96-8. 11. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, Glass AG, Cadell DM, Rush BB, et al. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intra-epithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 1993;85:958-64. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218-26. 12. Munõz N, Franceschi S, Bosetti C, Moreno V, Herrero R, Smith JS, et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet. 2002;359:1093-101. 3. Richart RM. Natural history of low-grade CIN. 19º International Papillomavirus Conference. Florianópolis, Brasil, 2001. 4. Allen AL, Siegfried EC. The natural history of condyloma in children. J Am Acad Dermatol. 1998;39:951-5. 13. Castellsagué X, Munõz N. Co-factors in human papillomavirus carcinogenesis — Role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20-8. 5. Figueroa JP, Ward E, Luthi TE, Vermund SH, Brathwaite AR, Burk RD. Prevalence of human papillomavirus among STD clinic atenders in Jamaica: association of younger age and increased sexual activity. Sex Transm Dis. 1995;22:114-8. 14. Moreno V, Bosch FX, Munõz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in woman with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet. 2002;256:1085-192. 6. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a world-wide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;87:796-802. 15. Smith JS, Herrero R, Bosetti C, Muñoz N, Bosch FX, Eluf-Neto J, et al. Herpes simplex virus-2 as a human papillomavirus in the etiology of invasive cervical cancer. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1604-13. 7. Cuzick J, Beverley E, Ho L, Terry G, Sapper H, Mielzynska I, et al. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer. 1999;81:554-8. 8. Ferris D. Management of LSIL in pregnant women. 19º International Papillomavirus Conference. Florianópolis, Brasil, 2001. 16. Cirino A, Nichiata L, Borges A. Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e HPV em adolescentes. Esc Anna Nery Enferm. 2010 janmar;14(1):126-34. 9. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwilde. J Pathol. 1999;189:12-9. 10. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med. 1992;327:1272-8. 14 14096 HPV News.indd 14 17. Maia C, Guilhem D, Freitas D. Vulnerabilidade ao HIV∕AIDS de pessoas heterossexuais casadas ou em união estável. Saúde Pública. 2008;42(2):242-8. 18. Eurogin 2011. Disponível em: http:∕∕www.eurogin. com∕http∕∕www.informed-scientist.org∕presentation∕hpvvaccination-what-have-we-learned-from-the-clinical-trials. 19. Febrasgo — Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia — 1. reunião de consenso Febrasgo sobre prevenção do câncer do colo uterino. São Paulo, 21 de agosto de 2010. HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 17. news Imunização Vacinar adolescentes é UM DESAFIO A SER VENCIDO Pais, pediatras e ginecologistas devem estar atentos às vacinas que devem ser tomadas durante essa fase da vida Renata de Albuquerque D urante a primeira infância, as visitas ao pediatra são frequentes. Os pais, preocupados com a saúde das crianças, levam-nas periodicamente ao especialista, que, assim, consegue realizar um acompanhamento adequado da saúde dos pequenos, não apenas em casos de emergência ou quando é preciso tratar as doenças. Mas com o passar do tempo, as visitas ao pediatra tornam-se cada vez mais espaçadas, até que essa rotina é completamente abandonada. “A partir dos 5 anos de idade, diminuem as consultas de acompanhamento ao pediatra”, constata Dra. Isabella Ballalai, pediatra e presidente da Associação Brasileira de Imunizações, do Rio de Janeiro (SBIm). Seja por uma questão cultural, por falta de hábito, interesse ou mesmo conhecimento, o abandono das visitas periódicas ao médico pode causar diversos problemas, entre eles, a falta de acompanhamento das vacinas, principalmente na adolescência. Manter a vacinação em dia é fundamental para evitar problemas de saúde que podem ser graves, como a hepatite ou mesmo o câncer. É por isso que, atualmente, a vacina anti-HPV é indicada não apenas para pacientes do sexo feminino para prevenção do câncer de colo de útero e verrugas genitais, mas também do sexo masculino. A partir dos 9 anos de idade, a vacina contra o HPV já pode ser ministrada. A Agência Europeia de Medicina (EMA) não indica um limite máximo para a idade de imunização. Para a FDA, agência americana de regulação de medicamentos, ela é indicada até os 26 anos de idade — mesma recomendação feita pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil. Os estudos confirmam que o ideal é imunizar antes da primeira relação sexual, a fim de prevenir a contaminação pelo vírus. “Alguns estudos dizem que o melhor é imunizar dois anos antes da primeira relação sexual. Mas sete meses antes já pode ser considerado suficiente”, explica a Dra. Adriana Bittencourt Campaner, ginecologista, professora da Faculdade Santa Casa e chefe do Ambulatório de Colposcopia da Santa Casa. Ela se refere ao esquema de vacinação, que compreende a imunização realizada em três doses, ao longo de seis meses. “Quem toma a vacina já está protegido um mês após a terceira dose”, relata. A vacina quadrivalente, que imuniza contra os tipos 6, 11, 16 e 18, é a mais recomendada na imunização contra os tipos de cânceres e verrugas genitais causadas pelo HPV em homens e mulheres. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 15 15 03/08/12 16:36
  • 18. Imunização “Vacinar o adolescente não é opção, é necessidade”, lembra Dra. Isabella. Por isso, ela acredita que tanto pediatras quanto ginecologistas devem ter uma postura mais incisiva sobre o tema. “É preciso recomendar, prescrever a vacina, como se prescreve medicamentos para um tratamento” ATUAçãO CONJUNTA Entretanto, convencer pré-adolescentes e adolescentes a serem vacinados é um desafio. Para vencê-lo, é preciso que pais, mães, pediatras e ginecologistas (no caso das meninas) atuem conjuntamente para conseguir um resultado adequado. Segundo Dr. Eitan Berezin, professor adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e presidente do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, cabe aos pediatras, quando crianças e adolescentes chegam aos consultórios, cuidar para que a carteira de vacinação mantenha-se em dia. “Muitas vezes, os pediatras não tratam desse assunto durante as consultas, pois, na maioria das vezes, crianças maiores só vão ao pediatra para tratar de alguma doença que as acomete no momento.” Para Dra. Isabella, o adolescente precisa ser mais ouvido dentro dos consultórios pediátricos. “Precisamos usar a linguagem deles, trazê-los para perto de nós, a fim de poder ajudar na prevenção das doenças”, analisa. Dr. Berezin ressalta que também cabe aos pediatras indicar novas visitas, depois da consulta de emergência, para tratar da saúde dos pacientes. “É nesse momento que o assunto da vacina pode ser abordado”, sugere. “Os pediatras precisam estar mais atentos às ocorrências dessa idade. E, apesar de a vacinação de adolescentes ser um assunto recente, merece atenção”, acredita. O PAPEL DOS PAIS Para a pediatra da SBIm, o papel dos pais é fundamental para que o adolescente mantenha seu calendário vacinal em dia. “Ao contrário do que se pensa, as pesquisas mostram que, quando se trata de saúde, a principal referência do adolescente é a mãe. É a ela que ele procura para falar de seus problemas em caso de doença”, defende. É por isso que, na opinião dela, deve ser rotina nos consultórios falar sobre a constituição do calendário vacinal dos adolescentes desde que os pais levam as crianças para as primeiras consultas. “É na consulta de rotina que os pais podem ser conscientizados da 16 14096 HPV News.indd 16 importância da vacinação das crianças maiores e dos adolescentes, pois eles serão as maiores influências de saúde para os filhos dessa idade.” Dr. Berezin lembra que a atuação conjunta de pais e médicos é fundamental para que a imunização seja realizada. “Hoje existe muito mais oferta de vacinação na rede pública, o que facilita a adesão ao programa de imunização. Mas ainda existe o medo de reações adversas e de dor, o que afasta as crianças mais crescidas e os adolescentes”, afirma. Por isso, ele defende que a adesão dos pais a um programa de imunização pode estimular os filhos. “Quando os pais de um bebê vão ao consultório, se perguntarmos se eles estão com a vacinação em dia, na maior parte das vezes a resposta é não. Quando as crianças crescem, é comum que pais que não estão imunizados não aceitem receber a vacina nem mesmo para estimular os filhos”, diz. Por isso, ele reforça que é fundamental que o pediatra tente conscientizar os pais a não apenas se imunizarem, mas também incentivarem seus filhos. A ginecologista da Santa Casa afirma que, nesse cenário, o papel dos ginecologistas também é fundamental. O ideal é levar as meninas a um especialista antes da primeira relação sexual, na época da primeira menstruação. “Nem sempre as mães marcam essa primeira consulta na época adequada, mas como as próprias mães são nossas pacientes, podemos estimulá-las a isso. Basta ter uma conversa com a paciente, interessar-se por sua vida familiar, saber se ela tem uma filha dessa faixa etária e orientá-la a levar a filha a uma consulta”, explica Dra. Adriana. Se a paciente tiver um filho, cabe também ao ginecologista alertar sobre a importância do acompanhamento médico e da vacinação para a manutenção da saúde. “Vacinar o adolescente não é opção, é necessidade”, lembra Dra. Isabella. Por isso, ela acredita que tanto pediatras quanto ginecologistas devem ter uma postura mais incisiva sobre o tema. “É preciso recomendar, prescrever a vacina, como se prescreve medicamentos para um tratamento”. Para ela, tal atitude será um alerta para a mãe, que por sua vez, terá uma grande influência na decisão dos adolescentes em se vacinarem. HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 19. news IDADE IDEAL A vacina contra o HPV pode ser aplicada desde os 9 anos de idade. Mas como escolher a idade ideal para cada caso? Do ponto de vista imunológico, explica Dra. Adriana, não há muita diferença entre vacinar aos 9 ou com mais idade. “Os níveis de anticorpos serão suficientes em qualquer idade”, afirma. O estudo de Rowhani-Rahbar et al.1 foi realizado entre 2006 e 2008 com 290 mulheres vacinadas que permaneceram com resultados negativos para a presença de HPV tipo 16 durante a pesquisa. Aproximadamente 86% das pessoas que receberam a vacina permaneceram competitivas no teste imune soropositivo (Luminex) em média por 8,5 anos, no seguimento do estudo. Outro estudo de coorte2, realizado em mulheres adultas entre 16 e 26 anos de idade, que receberam a vacina quadrivalente, não observou casos de HPV (tipos 16 e 18) relatando neoplasia intraepitelial cervical tipo (2 CIN2) ou pior. Também não houve casos relatados de HPV 6, 11, 16 e 18 relatando CIN, câncer de vulva ou vaginal. Esse estudo sugere que mulheres continuam protegidas sete anos após a imunização. “Por isso, a idade da imunização não tem grande impacto. Quanto mais cedo, melhor”, afirma a pediatra da SBIm. O que deve ser levado em conta para definir a idade da vacinação, segundo a ginecologista da Santa Casa, é o comportamento de cada criança. “O comportamento depende do grupo social em que a criança se insere. Se as meninas de 9 ou 10 anos de idade com quem ela convive ainda brincam de boneca e têm um comportamento mais infantil, talvez seja o caso de aguardar mais um tempo para vacinar. Mas se a criança já é alta, tem vaidades como pintar as unhas, ir ao cabeleireiro, maquiar-se e querer tornar-se adulta, talvez seja o caso de fazer a imunização”, explica. Ela lembra que, em caso de gravidez, o vírus HPV pode ser transmitido ao feto caso a mãe seja portadora do vírus ou das doenças causadas por ele. Essa transmissão pode causar doenças graves no bebê, como a papilomatose respiratória. Por isso, não se deve descartar o risco de uma gravidez na adolescência. Outra preocupação que aflige muitos pais é como explicar para as crianças a razão da vacina anti-HPV. “Dependendo da idade, a abordagem deve ser diferente. Cada faixa etária tem suas particularidades”, lembra a ginecologista. Por isso, se a criança já tem aulas de educação sexual na escola, por exemplo, é possível explicar mais claramente o objetivo da vacinação. “Explicar que a vacina previne o câncer de colo de útero, por exemplo, é uma boa saída. Atualmente, o câncer é uma doença bem conhecida. E não é preciso falar em DST se a família não desejar”, recomenda a ginecologista. Mas se a criança ainda for muito jovem, o melhor é dizer apenas que a vacina previne uma doença que pode vir a acometer a criança no futuro. “Não é preciso ser alarmista”, Dependendo lembra Dra. Adriana. da idade, a OUTRAS VACINAS DA ADOLESCêNCIA abordagem deve ser diferente. O calendário de vacinação é intenso durante o primeiro ano de vida da criança. Mas entre 9 e Cada faixa 16 anos de idade ainda existem algumas vacinas etária tem suas que devem ser aplicadas, a fim de aumentar a reparticularidades”, sistência a alguns vírus que podem prejudicar a lembra a saúde (ver quadro na página 18). ginecologista. Por Entretanto, nem todas as vacinas estão disponíveis isso, se a criança na rede pública, o que aumenta o custo e, muitas vezes, desestimula a imunização. É o caso da já tem aulas vacina contra HPV, dTpa, varicela, influenza e a de educação meningocócica conjugada. Nesse caso, pediatras sexual na escola, e ginecologistas devem estar ainda mais atentos por exemplo, é às recomendações, sempre enfatizando a importância da imunização. possível explicar mais claramente o objetivo da REFERêNCIAS 1. Rowhani-Rahbara A, Maob C, Hughesc JP, Alvarezd FB, vacinação. Bryand JT, Stephen H, et al. Longer-term efficacy of a “Explicar que a prophylactic monovalent human papillomavirus type 16 vaccine. Vaccine. 2009 September 18;27(41):5612-9. vacina previne doi:10.1016/j.vaccine.2009.07.027. o câncer de 2. Susanne K. Kjaer for the HPV Vaccine Nordic Follow- colo de útero, Up Team. An Evaluation of the long-term effectiveness, por exemplo, é immunogenicity, and safety os GardasilTM in previously uma boa saída” vaccinated women. Eurogin 2011. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 17 17 03/08/12 16:36
  • 20. Calendário de Vacinação do Adolescente RECOMENDAçõES DA ASSOCIAçãO BRASIlEIRA DE IMuNIzAçõES (SBIm) – 2011 VACINAS Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) ESqUEMAS Dose única para adolescentes previamente vacinados. Duas doses (com intervalo mínimo de 30 dias entre elas) para aqueles que nunca receberam essa vacina, ou a dupla viral, ou que desconhecem seu passado vacinal. Hepatite A: duas doses – a segunda seis meses após a primeira (esquema 0-6 meses). Hepatites A, B ou A e B Hepatite B: três doses – a segunda um mês depois da primeira e a terceira seis meses após a primeira (esquema 0-1-6 meses). Hepatites A e B: três doses – a segunda um mês depois da primeira e a terceira seis meses após a primeira (esquema 0-1-6 meses). A vacinação combinada contra as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada contra as hepatites A e B. HPV Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade; outra contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses, indicada para meninas e mulheres de 10 a 25 anos de idade. Com esquema de vacinação básico contra o tétano completo: reforço a partir dos 11 anos com dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto). Vacinas contra difteria, tétano e coqueluche Com esquema de vacinação básico contra o tétano incompleto: uma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos, na impossibilidade do uso da vacina dTpa, substituí-la pela vacina dT. Varicela (catapora) Duas doses, com intervalo de um a dois meses entre elas. Influenza (gripe) Dose única anual. Meningocócica conjugada Febre amarela Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infância ou há mais de cinco anos. Uma dose a cada dez anos, para quem vive ou vai se deslocar para áreas endêmicas. COMENTÁRIOS Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. • Adolescentes não vacinados na infância contra as hepatites A e B devem ser vacinados o mais precocemente possível contra essas infecções. • Em adolescentes com menos de 16 anos, indica-se também o esquema de duas doses com intervalo de seis meses (esquema 0-6 meses) quando usada a apresentação para adulto da vacina combinada contra hepatites A e B. DISPONIBILIZAçãO DAS VACINAS Postos públicos de vacinação Clínicas privadas de imunização SIM SIM NÃO SIM SIM, até 24 anos SIM NÃO SIM NÃO SIM Sempre que possível, a vacina contra HPV deve ser aplicada preferencialmente na adolescência, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. A Anvisa licenciou a vacina quadrivalente contra o HPV (contendo os tipos 6, 11, 16 e 18) para a proteção de meninos e jovens entre 9 e 26 anos de idade (com esquema de doses 0-2-6 meses). dT A disponibilidade da vacina tríplice contra tétano, difteria e pertussis acelular (dTpa), formulada para uso em adolescentes e adultos, oferece novas oportunidades para reduzir o impacto da coqueluche. O uso dessa vacina confere proteção contra as três doenças e potencialmente deve reduzir a transmissão da coqueluche para outros grupos com alto risco de complicações. Indicada para aqueles sem história de infecção prévia. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. – Dose de reforço é recomendada a partir dos 11 anos ou para aqueles vacinados com a vacina C conjugada há mais de cinco anos. A vacina meningocócica conjugada quadrivalente tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada opção para a imunização de adolescentes e adultos • Indicada para habitantes de áreas endêmicas de febre amarela e para as pessoas que vão viajar ou se mudar para essas regiões, assim como para atender às exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais. • Vacina contraindicada para imunodeprimidos e gestantes, exceto quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação. SIM dTpa NÃO dTpa não dTpa SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM • Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. 18 14096 HPV News.indd 18 HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 21. news Prevenção do HPV Vacinação UNIVERSAl Vacinar homens contra o HPV é um instrumento fundamental para contribuir na erradicação da circulação do vírus Por Renata de Albuquerque O advento das vacinas contra o HPV, que começaram a ser desenvolvidas desde 2000 e distribuídas a partir de 2006, representou um grande avanço na contenção das infecções e cânceres, especialmente o de colo de útero, causados por esse vírus. O consenso sobre a vacinação de meninas antes do início da atividade sexual reforça a tendência, em diversos países, a oferecer a vacina dentro de programas governamentais. Entretanto, uma nova questão surge no horizonte: a vacinação de indivíduos do sexo masculino. Isso porque os homens são suscetíveis a infecções de alta proporção e, além de correrem o risco de padecer de doenças também prevalentes nas mulheres, podem transmitir o vírus para parceiras e parceiros. As doenças causadas por HPV que atingem a população de indivíduos do sexo masculino são, isoladamente, mais raras do que aquelas que atingem a população de mulheres. São casos de cânceres de pênis, de ânus (que também atinge HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 19 19 03/08/12 16:36
  • 22. Prevenção do HPV Como a circulação do vírus é um fator decisivo para erradicar as doenças, a vacinação da população de indivíduos do sexo masculino é uma discussão que deve ser levada em conta quando se trata de HPV. Por isso, em março, a Academia Americana de Pediatria atualizou as recomendações para a imunização contra o papilomavírus humano em ambos os gêneros com a vacina quadrivalente mulheres) e orofaringe. Entretanto, as infecções podem ser mais frequentes em homens que em mulheres. “A taxa de positividade de HPV é de 70% na bolsa escrotal e no pênis. Se, por um lado, isso não significa a presença de doença, é um dado importante em termos de presença do vírus”, alerta Dra. Luisa Lina Villa, coordenadora do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia das Doenças do Papilomavírus Humano (INCTHPV) da Santa Casa de São Paulo e professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Como a circulação do vírus é um fator decisivo para erradicar as doenças — inclusive o câncer de colo de útero —, a vacinação da população de indivíduos do sexo masculino é uma discussão que deve ser levada em conta quando se trata de HPV. Por isso, em março, a Academia Americana de Pediatria atualizou as recomendações para a imunização contra o papilomavírus humano em ambos os gêneros com a vacina quadrivalente1. DOENçAS MAIS FREqUENTES Se nas mulheres os tipos 16 e 18 do vírus HPV são responsáveis por mais de 70% dos casos de câncer de colo de útero, no caso dos homens, existem várias doenças e infecções causadas pelo vírus. Cada uma, isoladamente, representa um pequeno percentual estatístico, mas juntas sig20 14096 HPV News.indd 20 nificam um risco considerável à saúde. O HPV está presente nas regiões anal, oral, genital e na pele e pode ser associado a diversos tumores. Segundo Dra. Luisa, 50% dos casos de câncer de pênis são causados por HPV. Entretanto, como a doença é rara (cerca de 20 vezes menos frequente que o câncer de colo de útero), os números absolutos não são tão grandes. Outro dado importante é que 70% dos cânceres de ânus têm o HPV como agente causal. “Claro que o câncer de ânus não atinge apenas homossexuais. Heterossexuais também podem sofrer com a doença, já que o vírus pode ser transferido para a região anal por meio de manipulação, objetos e qualquer outro contato sexual; inclusive sem penetração”, explica a professora. Os cânceres de amígdala e orofaringe que atingem homens jovens são causados por HPV em 80% dos casos. “Eles nem sempre estão associados a consumo de álcool e ao tabagismo, como outros tumores da região da cabeça e do pescoço”, afirma a pesquisadora. O mais comum é que esses cânceres sejam causados por HPV tipo 16, contra o qual a vacina quadrivalente protege. Ainda que a Organização Mundial da Saúde (OMS) não estabeleça vínculo direto, existem relatos de tumores provocados por HPV também na uretra, em proporção menor daqueles detectados na região genital. Além disso, HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 23. news algumas evidências de tumores na bexiga e no pulmão, causados por HPV, também são notadas. Os tumores de laringe causados por HPV podem ser patologias benignas, pouco frequentes, mas, apesar disso, mórbidas. É o caso da papilomatose respiratória recorrente, também conhecida como papilomatose juvenil, por ser mais comum em crianças e adolescentes. “São verrugas nas cordas vocais, que precisam ser extraídas periodicamente e, algumas vezes, acometem bebês. Um dos sintomas é a rouquidão do paciente, então é preciso prestar atenção a isso para que se faça o diagnóstico”, indica Dra. Luisa. Ela ainda destaca que o HPV pode causar alguns cânceres de pele e que há um risco de HPV de baixo risco em brônquios apresentar malignidade. “Se somarmos todos os casos novos de câncer causados por HPV nos homens, em um ano, eles representam um número semelhante de casos de câncer de colo de útero em mulheres. Essa é uma forte razão para que a vacinação contra o HPV seja universal, feita em mulheres e homens”, explica a pesquisadora. Como a taxa de infecção por HPV em indivíduos do sexo masculino também é alta — e esse dado está associado a hábitos sexuais, além de questões culturais —, ainda que a taxa de lesões por HPV e de doenças malignas causadas pelo vírus não seja, a vacinação universal passa a ser uma discussão cada vez mais presente. “A taxa de doença benigna, isto é, de verrugas genitais, é equivalente em homens e mulheres”, lembra Dra. Luisa. INICIATIVA MUNDIAL Em 2013, a Austrália deve se tornar o país pioneiro a vacinar a população do sexo masculino contra o HPV. A experiência com a vacinação no sexo feminino obteve bons resultados, o que estimulou a iniciativa da vacinação em homens. A pesquisadora afirma que a vacina quadrivalente na Austrália foi aplicada em cerca de 80% das mulheres com idade entre 10 e 26 anos e, após meia década, observou-se mais de 90% de redução nas taxas de verrugas genitais. “Nos homens da mesma faixa etária das mulheres vacinadas, que presumivelmente se relacionavam com elas, a redução na taxa de verruga genital foi próxima de 50%”, ressalta. Como a OMS recomenda que a vacina seja dada antes do início da atividade sexual, em geral crianças de ambos os sexos, a partir de 9 anos de idade, já começam a receber a vacina. No Brasil, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) também recomenda o início da vacinação a partir dessa idade para o sexo feminino, mas ainda não existem estratégias oficialmente definidas para o sexo masculino. Dr. Paulo Giraldo, presidente da Comissão Nacional de Doenças Infectocontagiosas da entidade, apoia a vacinação universal. “Por uma questão de estratégia, o ideal é vacinar adolescentes e crianças. Em relação à vacinação universal, se o homem está vacinado, ele não transmite o vírus para as mulheres, então é lógico que o homem também deve ser imunizado.” O que é certo é que a recomendação de três doses para imunização deve ser mantida. “As restrições de recurso e a estratégia de vacinação fazem com que as mulheres jovens sejam priorizadas. Nenhum país vacina homens em massa, mas a experiência da Austrália pode lançar novas luzes sobre esse fato. A vacinação de homens já está em discussão, principalmente os mais jovens”, acredita Dra. Luisa. A recomendação do uso da vacina quadrivalente, feita pela Academia Americana de Pediatria, foi baseada no fato de que os resultados de estudos mostram que essa vacina é a única que pode prevenir verrugas genitais no homem também. “Não existem estudos sobre a preven- HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 21 Se somarmos todos os casos novos de câncer causados por HPV nos homens, em um ano, eles representam um número semelhante de casos de câncer de colo de útero em mulheres. Essa é uma forte razão para que a vacinação contra o HPV seja universal, feita em mulheres e homens”, explica a pesquisadora 21 03/08/12 16:36
  • 24. Prevenção do HPV Para os indivíduos do sexo masculino, é preciso estabelecer a cultura de procurar uma avaliação médica aos primeiros sinais de alteração na saúde. “Até mesmo uma rouquidão pode ser um sinal que deve ser levado em conta”, explica ção de infecção em homens pela vacina bivalente”, esclarece a pesquisadora. E, ainda que a vacinação esteja ao alcance de toda a população — com uma estratégia de vacinação realizada pelo governo, a tendência é de queda no preço das doses —, é muito importante que a cultura dos exames ginecológicos, como o Papanicolau, continue sendo reforçada. “É muito importante que as mulheres continuem fazendo exames preventivos”, diz Dra. Luisa. Quanto aos indivíduos do sexo masculino, ainda que não haja testes de prevenção, é preciso estabelecer a cultura de procurar uma avaliação médica aos primeiros sinais de alteração na saúde. “Até mesmo uma rouquidão pode ser um sinal que deve ser levado em conta”, analisa a pesquisadora. BRASIL A CAMINHO DA VACINAçãO Conheça o que diz a legislação brasileira A vacina contra o HPV vem sendo usada no Brasil desde 2008 para imunização de mulheres jovens, a partir de 9 anos de idade. Em 2011, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a imunização de pessoas do sexo masculino, entre 9 e 26 anos de idade, mas apenas clínicas privadas oferecem a vacina. Como a gravidade das doenças causadas pelo vírus é grande, é importante elaborar uma política de saúde pública para vacinação contra o HPV. No ano passado, um projeto de lei foi apresentado no Senado pela senadora Vanessa Grazziotin (PC do B/ AM). Ele prevê atendimento à mulher na prevenção de câncer de colo de útero na rede pública e a imunização de mulheres na faixa etária de 9 a 40 anos com a vacina anti-HPV, na rede pública do Sistema Único de Saúde de todos os estados e municípios brasileiros. Até junho de 2012, o projeto estava aguardando votação na Comissão de Assuntos Econômicos (CAE) do Senado. No estado do Rio de Janeiro, a Lei 6.060/11, sancionada pelo governador Sérgio Cabral, assegura o direito de que a população do sexo feminino receba a vacina gratuitamente. Recentemente, os deputados estaduais do Mato Grosso do Sul aprovaram, em segunda votação, o Projeto de Lei 002/12 do deputado Marquinhos Trad (PMDB/MS), que prevê gratuidade na vacinação de mulheres naquele estado. Na cidade de São Paulo, o Projeto de Lei nº 225/2009, de autoria do vereador Francisco Chagas (PT/SP), dispõe sobre a obrigatoriedade de a Secretaria Municipal da Saúde aplicar gratuitamente a vacina contra o HPV para as mulheres que necessitem da imunização. Atualmente, a matéria tramita na Comissão de Saúde, Promoção Social e Trabalho, da Câmara Municipal de São Paulo. Em agosto, haverá uma audiência pública com a presença de especialistas que vão discutir a viabilidade de sua aplicação também em homens. Se o Brasil ainda não oferece a vacinação universal contra o HPV gratuitamente, essas diversas iniciativas do poder público indicam que essa é uma tendência que deve se concretizar com o decorrer do tempo. REFERêNCIA 1. Committee on Infectious Diseases. HPV vaccine recommendations. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):602-5. Epub 2012 Feb 27. 22 14096 HPV News.indd 22 HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 25. news Atualização em HPV Fatores associados à ONCOGêNESE DO HPV A infecção pelo HPV é necessária, mas não suficiente, para causar o câncer cervical. A maioria das mulheres infectadas pelo HPV oncogênico nunca desenvolverá câncer, sugerindo que fatores adicionais agem em conjunto para o desenvolvimento da doença Por Cristiana Bravo O papilomavírus humano (HPV) foi pela primeira vez associado às neoplasias em 1974 e, desde então, estudos demonstraram que a infecção por esse vírus é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Entre os mais de cem tipos de HPVs identificados, cerca de 40 atingem a região anogenital e 18 são oncogênicos. Os demais tipos genitais são considerados de baixo ou sem risco oncogênico. Todos os tipos de HPVs identificados são replicados exclusivamente no núcleo da célula hospedeira e podem resultar em lesões benignas ou malignas. Em lesões de pele benignas associadas ao HPV, o genoma viral encontra-se separado do DNA celular e surge como um plasmídeo extracromossômico. Já nas lesões malignas, o DNA viral se integra aos cromossomos hospedeiros1. HISTóRIA NATURAL As mulheres que apresentam infecção persistente por HPVs de alto risco têm maior chance de desenvolver as lesões precursoras e câncer cervical. As infecções pelos tipos oncogênicos tendem a persistir por mais tempo do que a infecção por outros tipos de HPV, mas a maioria das infecções se torna indetectável em dois anos. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 23 23 03/08/12 16:36
  • 26. Atualização em HPV Nenhum outro fator de risco para neoplasia cervical tem magnitude comparável ao risco da associação entre HPV e câncer cervical. Entretanto, a infecção pelo HPV é necessária, mas não suficiente, para causar câncer. A maioria das mulheres infectadas pelo HPV oncogênico nunca desenvolverá câncer, sugerindo que fatores adicionais devam agir em conjunto para o desenvolvimento da doença Contudo, apenas a infecção pelo HPV oncogênico não é capaz de levar a uma transformação maligna, sendo que a história natural das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de baixo grau é caracterizada por regressão espontânea, e apenas pequena percentagem persiste e evolui para câncer. Devem ser levados em conta os fatores relacionados ao hospedeiro e ao vírus. Sabe-se que os HPVs oncogênicos são importantes na persistência e na progressão da infecção, especialmente o HPV16, seguido pelo HPV18. A maior carga viral também está associada ao aumento de frequência de câncer cervical. Nenhum outro fator de risco para neoplasia cervical tem magnitude comparável ao risco da associação entre HPV e câncer cervical. Entretanto, a infecção pelo HPV é necessária, mas não suficiente, para causar o câncer. A maioria das mulheres infectadas pelo HPV oncogênico nunca desenvolverá câncer, sugerindo que fatores adicionais devam agir em conjunto para o desenvolvimento da doença. Aproximadamente 70% dos cânceres cervicais são causados pelo HPV16 ou 18 e 90% das verrugas vulvares são causadas pelos HPVs tipo 6 ou 11. Permanece ainda obscuro por que a integração viral ocorre somente em algumas pacientes, situação necessária para a transformação maligna das células epiteliais que se tornam imortais1. COFATORES ENVOLVIDOS NA EVOLUçãO PARA NEOPLASIA CERVICAL Vários cofatores têm sido associados com o desenvolvimento do câncer cervical invasivo, como tabagismo, número de partos, imunossupressão, particularmente relatada em paciente com HIV, infecções com outras doenças sexualmente transmissíveis e deficiências nutricionais. 24 14096 HPV News.indd 24 Segundo Dr. Paulo César Giraldo, professor titular de ginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e presidente da Comissão Nacional de Doenças Infectocontagiosas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), “múltiplos fatores estão associados ao risco de desenvolvimento de câncer cervical pelo HPV. Um dos mais importantes é a alteração da imunidade que facilita a progressão do HPV e, consequentemente, de outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Outros fatores, como os epidemiológicos, entre eles o cigarro e a multiplicidade de parceiros, aumentam esse risco”. Um importante cofator para câncer cervical é o tabagismo. A progressão da infecção pelo HPV é negativamente afetada pelo tabagismo ativo. Em fumantes, fatores genéticos e imunológicos parecem estar envolvidos na suscetibilidade do epitélio cervical ao efeito carcinogênico do HPV. Inclusive, após o diagnóstico desse câncer invasivo, as mulheres fumantes apresentam 21% mais risco de morrer da doença do que aquelas também diagnosticadas, mas não tabagistas. Infelizmente, poucas fumantes com neoplasia intraepitelial interrompem ou diminuem o consumo de cigarros durante o tratamento2. “O cigarro claramente interfere na evolução da infecção pelo HPV para o câncer cervical”, comentou Dr. Giraldo. A multiparidade também se mostra importante. O número de partos é inversamente associado à clearance do HPV, porém o HPV mostra-se persistente e com maior risco de progressão para a neoplasia apenas para mulheres que tiveram quatro filhos ou mais. As altas concentrações de estrógeno e progesterona durante a gravidez e o trauma cervical relacionado ao parto aumentam a exposição à infecção pelo HPV. Além disso, a imunossupressão causada pela gestação pode também favorecer a infecção e o potencial oncogênico do HPV3. HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 27. news HIV A infecção pelo HIV está fortemente associada com alta prevalência, incidência e persistência de infecção pelo HPV e progressão para as lesões intraepiteliais escamosas. Estudo realizado em São Paulo e publicado no periódico norte-americano Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes demonstrou que 10,1% das mulheres infectadas pelo HIV apresentaram lesões intraepiteliais escamosas de alto grau4. As mulheres HIV-positivas apresentam maior prevalência de HPV, além de risco elevado de desenvolvimento e recorrência de lesões cervicais pré-cancerosas e cancerosas, especialmente aquelas com baixos níveis de CD4, pois essas células estão envolvidas na defesa contra as células transformadas pelo HPV. Portanto, imunossupressão, em geral, e depleção de células CD4, em particular, podem interagir com a infecção pelo HPV para aumentar o risco de câncer cervical5. Clamídia Alguns estudos têm associado DSTs e carcinogênese cervical, com foco principal na Chlamydia trachomatis. Um estudo multicêntrico realizado pela International Agency for Research on Cancer (IARC) (França) com 1.238 casos e 1.100 controles, em sete países diferentes, mostrou risco de câncer cervical elevado nas mulheres soropositivas para C. trachomatis6. “O HPV torna-se muito mais agressivo e a carcinogênese é muito mais rápida em mulheres HIV-positivas e com baixa taxa de CD4. Então, a evolução para o câncer em mulheres com HIV é comprovadamente muito mais rápida do que em mulheres soronegativas”, explicou o professor da Unicamp. Dados atuais indicam que tanto homens quanto mulheres infectadas pelo HIV têm um aumento de risco de cânceres anogenitais quando comparados à população em geral. O estudo paulistano também ressaltou a importância do monitoramento de rotina das mulheres portadoras do HIV pelo exame Papanicolau e o seguimento das que apresentam anormalidades cervicais. Outro ponto importante recomendado pelo estudo é que as mulheres com progressão rápida das lesões intraepiteliais escamosas devem ser testadas para HIV, já que esse quadro pode ser um sinal de imunossupressão, e mulheres vivendo com HIV podem ser assintomáticas4. O mecanismo mais provável é a indução da inflamação da cérvice uterina, levando a dano por metabólitos oxidativos. As células infectadas pela C. trachomatis secretam maior quantidade de citoquinas, resultando em um estado inflamatório mais acentuado. A inflamação cervical crônica pode induzir lesão tecidual através da produção indireta de espécies reativas de oxigênio, desencadeando uma cascata inflamatória, com queda da imunidade celular e promoção da angiogênese. Já foi demonstrada a associação entre cervicites e lesões intraepiteliais de alto grau, bem como o aumento da expressão da COX-2 em câncer cervical, sugerindo relação entre processo inflamatório e câncer. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 25 25 03/08/12 16:36
  • 28. Atualização em HPV “Alguns estudos demonstraram que, entre vários fatores predisponentes estudados, a clamídia, sorotipo D, influencia na carcinogênese do HPV”, afirmou Dr. Giraldo. Um estudo nacional, publicado na edição de julho do Journal of Medical Virology, demonstrou associação entre soropositividade para C. trachomatis e neoplasia de alto grau em mulheres infectadas pelo HPV, principalmente com o envolvimento dos tipos 16 e 187. Nutrição Uma dieta saudável e balanceada promove concentrações mais altas de antioxidantes no soro sanguíneo que contribuem com a redução do risco de neoplasia cervical em mulheres com menor poder aquisitivo. Este foi o resultado de um estudo brasileiro, com cerca de mil mulheres, publicado em 20108. Segundo os pesquisadores, o aumento das concentrações de α e γ tocoferóis séricos e um maior consumo de vegetais ou frutas verde-escuros e amarelos foram associados a um decréscimo do risco de lesões intraepiteliais de alto grau de aproximadamente 50%. A dieta influencia no risco de infecção pelo HPV. Segundo os pesquisadores, o aumento das concentrações de α e γ tocoferóis séricos e um maior consumo de vegetais ou frutas verde-escuros e amarelos foram associados a um decréscimo do risco de lesões intraepiteliais de alto grau de aproximadamente 50% 26 14096 HPV News.indd 26 INFLUêNCIA DA IMUNIZAçãO CONTRA O HPV As duas vacinas contra o HPV aprovadas no Brasil contêm a proteína L1 do capsídeo viral, produzidas mediante tecnologia recombinante para a obtenção de partículas análogas às virais (VLPs) dos dois vírus mais comuns nos cânceres cervicais: HPV16 e HPV18. A vacina quadrivalente inclui, também, VLPs dos vírus HPV6 e HPV11, o que a torna eficaz contra verrugas genitais. Por não conter material genético viral, não há risco de infecção com as VLPs. As vacinas são seguras, imunogênicas e efetivas na prevenção de infecções pelo HPV e de lesões precursoras do câncer cervical, entretanto, mesmo com a proteção cruzada para alguns outros tipos de HPV, reduzem muito o número de novos casos, mas não são capazes de abolir o câncer cervical9. O professor explica que a vacina pode influenciar favoravelmente nesses casos, porque gera imunidade contra os específicos e, eventualmente, contra outros tipos também, mas em uma taxa bem menor. “Mas o mais importante é que a vacina quadrivalente nas mulheres que nunca tiveram contato com o HPV previne contra os quatro principais tipos (6, 11, 16 e 18)”, concluiu Dr. Paulo Giraldo. HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 29. news COFATORES ENVOLVIDOS NA ONCOGêNESE DO HPV REFERêNCIAS • Maior carga viral está associada ao aumento de frequência de 1. Rosa MI, Medeiros LR, Rosa DD, Bozzeti MC, Silva FR, Silva câncer cervical • Tipos de HPV de alto risco para neoplasia intraepitelial são mais persistentes que os de baixo risco BR. (2009). Papilomavírus humano e neoplasia cervical. Cadernos de Saúde Pública. 2009;25(5):953-964. 2. Fonseca-Moutinho JA. Smoking and cervical cancer. ISRN Obstet Gynecol. 2011:847684. • Tabagismo: as fumantes ativas apresentam maior duração 3. Kim JW, Song SH, Jin CH, Lee JK, Lee NW, Lee KW. Factors da infecção pelo HPV e menor probabilidade de clearance do affecting the clearance of high risk human papillomavirus vírus oncogênico comparadas com as que nunca fumaram. infection and the progression of cervical intraepithelial Além disso, o cigarro claramente interfere na evolução da neoplasia. J Int Med Res. 2012;40(2):486-96. infecção pelo HPV para o câncer cervical • Multiparidade: o HPV mostra-se persistente e com maior risco de progressão para neoplasia apenas em mulheres que tiveram quatro filhos ou mais • HIV: mulheres soropositivas para o HIV apresentam menor 4. Pinto VM, Golub JE, Tancredi MV, Alencar RS, Miranda AE. Cervical cytology and histopathologic abnormalities in women living with AIDS in São Paulo, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57 Supl 3:S212-6. 5. De Vuyst H, Lillo F, Broutet N, Smith JS. HIV, human papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the clearance e progressão rápida das lesões intraepiteliais escamosas causadas pelo HPV era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Cancer Prev. • Clamídia: o risco de câncer cervical é elevado nas mulheres 6. Smith JS, Bosetti C, Munoz N, Herrero R, Bosch FX, Eluf- soropositivas para C. trachomatis • Nutrição: dieta saudável e balanceada contribui com a redução do risco de neoplasia cervical em mulheres com menor poder aquisitivo 2008;17(6):545-54. Neto J, et al. IARC multicentric case-control study. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer. 2004;111:431-9. 7. Da Silva Barros NK, Costa MC, Alves RR, Villa LL, Derchain SF, Zeferino LC, et al. Association of HPV infection and Chlamydia trachomatis seropositivity in cases of cervical neoplasia in Midwest Brazil. J Med Virol. 2012;84(7):1143-50. 8. Tomita LY, Longatto Filho A, Costa MC, Andreoli MA, Villa LL, Franco EL, et al: Brazilian Investigation into Nutrition and Cervical Cancer Prevention (BRINCA) Study Team. Diet and serum micronutrients in relation to cervical neoplasia and cancer among low-income Brazilian women. Int J Cancer. 2010;126(3):703-14. 9. Giraldo PC, Silva MJPMA, Fedrizzi EM, Gonçalves AKS, Amaral RLG, Junior JE, et al. Prevenção da infecção por HPV e lesões associadas com o uso de vacinas. DST - J Bras Doenças Sex Transm. 2008;20(2): 132-40. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 27 27 03/08/12 16:36
  • 30. Abstracts CASSIANA GIRIBELA Mestre e doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) CRM-SP 97.361 HPV: CUSTO DO TRATAMENTO E BENEFíCIOS DA VACINA A vacina quadrivalente apresenta redução de custos de saúde em vários países; esse tema é abordado em alguns dos seguintes abstracts R ecentemente, o Ministério da Saúde britânico publicou uma carta em que oficializa a adoção, a partir de setembro de 2012, da vacina quadrivalente para a vacinação de meninas de 12 a 18 anos de idade (http:// www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ Lettersandcirculars/Dearcolleagueletters/ DH_131607). No primeiro estudo, demonstrou-se que as verrugas genitais exercem um impacto considerável sobre os serviços de saúde. O custo médio de atendimento por episódio foi de 28 14096 HPV News.indd 28 £ 113, e o custo estimado anual de tratamento na Inglaterra foi de £ 16,8 milhões. Nas duas pesquisas seguintes, realizadas no Brasil e no México, observa-se que, com a introdução da vacina quadrivalente, além da diminuição da incidência de câncer do colo uterino, de lesões precursoras e das verrugas genitais, tal medida leva a redução dos custos em saúde. Já o estudo realizado na Austrália apresenta o avanço para a saúde publicada vacinação contra o HPV. Tenha uma boa leitura! HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 31. news Abstracts FREquênCia E Custo do tRatamEnto das VERRugas gEnitais na inglatERRa as VERRugas gEnitais E sEus Custos dE tRatamEnto na inglatERRa Desai S, Wetten S, Woodhall SC, Peters L, Hughes G, Soldan K. Sex Transm Infect. 2011;87(6):464-8. objEtiVos: Estimar o número total de casos e o custo de tratamento das verrugas genitais (VGs) na Inglaterra para prover informações a avaliações econômicas sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). métodos: O número de casos de VGs diagnosticadas em serviços de clínica geral (GPs) e em clínicas de medicina geniturinária (MGU) foi estimado utilizando a Base de Dados de Pesquisa de Clínica Geral e o Dataset de Atividade Clínica das MGUs. O número de casos que tiveram atendimento em ambas as configurações foi estimado para eliminar os casos de sobreposição. Os custos calculados de atendimento em GPs e em hospitais foram somados aos custos de tratamento em clínicas de MGU, com o objetivo de estimar o custo de tratamento das VGs na Inglaterra. REsultados: Na Inglaterra, em 2008, as clínicas GPs e MUGs atenderam a 80.531 casos novos (157/100.000 habitantes) e 68.259 episódios recorrentes (133/100.000 habitantes), totalizando 148.790 episódios de tratamento de VGs (289/100.000 habitantes). Setenta e três por cento dos casos foram observados apenas em clínicas de MGU, 22% foram vistos por um médico de família antes de serem encaminhados a clínicas de MGU e 5% foram atendidos apenas no âmbito das GPs. Assistência hospitalar foi dada em 1,3% dos casos e contribuiu para 8% dos custos. O custo médio de atendimento por episódio foi de £ 113, e o custo estimado anual de tratamento na Inglaterra foi de £ 16,8 milhões. ConClusõEs: Este estudo fornece uma medida bastante abrangente da frequência das verrugas genitais e de seus custos de tratamento na Inglaterra. As VGs exercem um impacto considerável sobre os serviços de saúde, e uma grande parte dos casos poderia ser prevenida através da imunização contra o HPV com a vacina quadrivalente. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 29 29 03/08/12 16:36
  • 32. Abstracts Custo-bEnEFíCio da VaCina quadRiValEntE no bRasil aValiação PoR modElagEm EConômiCa da VaCina quadRiValEntE dE HPV no bRasil: uma aboRdagEm dinâmiCa indiVidualizada Vanni T, Mendes Luz P, Foss A, Mesa-Frias M, Legood R. Vaccine. 2012 May 28. [Epub ahead of print] objEtiVos: Os pesquisadores examinaram a relação de custo e efetividade da vacina quadrivalente contra o HPV para a população de pré-adolescentes do sexo feminino no Brasil. métodos: Usando dados demográficos, epidemiológicos e de câncer, foi desenvolvido um modelo dinâmico com base no indivíduo que representa a história natural do HPV/câncer de colo uterino, bem como o impacto do rastreamento e de programas de vacinação. A partir das estratégias de rastreamento em vigor, foi calculada a relação de custo e efetividade incremental (ICER) para grupos com e sem vacinação, levando em conta diferentes combinações de cobertura vacinal (de 50%, 70%, 90%) e o custo por mulher vacinada (25, 55, 125 e 556 dólares americanos). REsultados: Os resultados variaram entre redução de custos (percentual de cobertura de 50% ou 70% e custo por mulher vacinada de 25 dólares) a 5.950 dólares/QALY (cobertura de 90% e o custo por mulher vacinada de 556 dólares). Em um cenário em que uma dose de reforço foi necessária após dez anos, a fim de garantir a proteção ao longo da vida, a ICER resultou em 13.576 dólares/QALY. Considerando os limites de custo e benefício com base na renda per capita do Brasil em relação ao PIB, além do cenário de reforço vacinal, o qual seria considerado bom na relação de custo e benefício, todos os outros cenários seriam também considerados de boa relação de custo e efetividade. Tanto o custo por dose de vacina quanto a taxa de desconto (5%) tiveram um impacto importante nos resultados. ConClusõEs: A vacinação associada ao programa de rastreamento atual provavelmente contribuirá para salvar anos de vida e, dependendo do custo da vacinação, pode ainda poupar recursos. As negociações de preço entre os governos e fabricantes são fundamentais na determinação de que a vacina não só representa um bom investimento, mas também é acessível em países de renda média como o Brasil. 30 14096 HPV News.indd 30 HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 33. news Abstracts Custo-bEnEFíCio da VaCina quadRiValEntE no méxiCo análisE dE Custo-EFiCáCia da VaCina quadRiValEntE ContRa o PaPilomaVíRus Humano no méxiCo Reynales-Shigematsu LM, Rodrigues ER, Lazcano-Ponce E. ArchMed Res. 2009;40(6):503-13. justiFiCatiVa E objEtiVos: O câncer cervical é uma das principais causas de morte em mulheres em países de baixa e média rendas. Apesar dos avanços tecnológicos e científicos que permitem uma detecção precoce de lesões pré-cancerosas e tratamento curativo do câncer cervical, o México e outros países latino-americanos só foram capazes de obter uma pequena diminuição nas taxas de mortalidade para esse tipo de câncer. Uma questão importante é como implementar e sustentar estratégias eficazes de saúde pública para prevenção do câncer cervical, por exemplo, o aumento da cobertura do programa de triagem baseada na citologia e na implementação de testes de DNA-HPV e vacinação. O objetivo deste trabalho é realizar uma análise de custo-efetividade da introdução de uma vacina quadrivalente contra o HPV (HPV 6/11/16/18) no sistema público de saúde e avaliar os benefícios epidemiológicos e econômicos sobre a prevenção do câncer cervical no México. métodos: Um modelo de Markov foi usado para simular a história natural da infecção por HPV em uma coorte de mulheres mexicanas para avaliar a relação de custo e eficácia da estratégia de rastreamento utilizada no México, bem como os benefícios de outras estratégias potenciais, tais, como: (1) a vacinação apenas; (2) programa de rastreio baseado apenas na citologia convencional; (3) programa de vacinação seguida por screening. Para as estratégias que envolvem triagem, optou-se por intervalos de rastreamento de três e cinco anos. O modelo produz resultados que são razoavelmente próximos aos dados epidemiológicos relacionados ao HPV e câncer cervical no México. REsultados: A vacina de HPV quadrivalente poderia reduzir a probabilidade de infecção persistente por HPV16/18 em pelo menos 60% dos casos, o que resultaria numa redução proporcional de casos de câncer cervical invasivo HPV-16/18-associados e NIC3. ConClusõEs: A estratégia utilizando apenas a vacinação (US$ 45 por três doses) como medida preventiva foi muito boa em relação a custo-benefício no México (US$ 68/LYS). A estratégia de vacinação associada à triagem tradicional com o exame de Papanicolau a cada três anos apresentou maior custo pela performance inferior da citologia cervical no México, a um custo de US$ 15.935 por ano de vida. A relação de custo e eficácia da estratégia de vacinação foi altamente sensível à idade da vacinação, à duração da eficácia da vacina e aos custos da vacinação. O modelo mexicano prevê que uma vacina de HPV quadrivalente irá reduzir a incidência de câncer cervical associado de alto e baixo riscos. Observou-se que um programa de vacinação como estratégia preventiva é provavelmente rentável. Os resultados deste estudo poderiam ser de grande valia nas decisões para a implementação da vacinação contra o HPV como uma política de saúde pública no México desde que o custo de cada dose fosse de, no máximo US$ 15, combinados com teste de HPV, que é a nova estratégia do programa nacional de prevenção secundária. HPV News | 2012 14096 HPV News.indd 31 31 03/08/12 16:36
  • 34. Abstracts Conquistas na VaCinação ContRa o HPV na austRália VaCinação ContRa o HPV Em adolEsCEntEs E adultos joVEns na austRália: Conquistas E dEsaFios Garland SM, Skinner SR, Brotherton JM. Prev Med. 2011;53 (suppl. 1):S29-35. A Austrália deu início a um programa de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) (prevenção do câncer cervical) em escolas, financiado pelo governo, a partir de abril de 2007 para adolescentes do sexo feminino com idade entre 12 e 13 anos. Além disso, até 31 de dezembro de 2009, a vacinação foi oferecida para jovens do sexo feminino de 13 a 26 anos de idade: um programa em escolas foi utilizado para oferecer vacina para as meninas ali matriculadas com idades entre 14 e 17 anos, e médicos de clínica geral ou outros profissionais de saúde ofereceram a vacina à comunidade para mulheres jovens com idades entre 18 e 26 anos. Até a data, apenas a vacina quadrivalente (HPV 6/11/16/18) foi utilizada nesse programa financiado pelo governo australiano. A aceitação da vacina contra o HPV tem sido alta, com cerca de 70% realizando as três doses no grupo de idade escolar e pouco mais de 30% no grupo de idade mais avançada. Desde que o programa de vacinação foi iniciado, uma redução de 73% de novos casos de verrugas genitais entre as mulheres elegíveis para vacina foi evidenciada em clínicas de DST em toda a Austrália. Uma redução de 44% de novos casos em homens jovens (que não eram parte do programa) foi também documentada durante esse mesmo período, sugerindo imunidade significativa da comunidade. Do mesmo modo, no estado de Victoria, uma diminuição pequena, mas significativa, nos achados de lesões de alto grau no rastreamento pelo Papanicolau foi relatada em mulheres jovens com menos de 18 anos de idade para o período de 2007 a 2009, em comparação com a época pré-vacinação. Os desafios para o futuro incluem como poderá ser mantida e melhorada a cobertura vacinal contra o HPV em mulheres jovens australianas, mantendo ao mesmo tempo a participação nos programas de rastreamento de câncer cervical, e a realização de uma revisão dos métodos de screening utilizados atualmente. 32 14096 HPV News.indd 32 HPV News | 2012 03/08/12 16:36
  • 35. Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). INdICAÇÕEs: para a prevenção de câncer do colo do útero, vulvar e vaginal, lesões pré-cancerosas ou displásicas, verrugas genitais e infecções causadas pelo papilomavírus humano (HPV). A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade para prevenir: câncer de colo do útero, da vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; infecções e as seguintes lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2/3 e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS); neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 1; neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de grau 2 e grau 3; neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) de grau 2 e grau 3; NIV de grau 1 e NIVa de grau 1. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada também para meninos e homens de 9 a 26 anos de idade para prevenção de verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV. CoNTRAINdICAÇÕEs: hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer dos excipientes da vacina. As pessoas que desenvolvem sintomas indicativos de hipersensibilidade após receber uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não devem receber outras doses. AdVERTÊNCIAs: como ocorre com todas as vacinas, a vacinação com a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode não resultar em proteção para todos os que recebem a vacina. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não é indicada para tratamento de verrugas genitais ativas, câncer cervical, vulvar ou vaginal, NIC, NIV ou NIVa. Esta vacina não proporcionará proteção contra doenças que não sejam causadas pelo HPV. A exemplo de todas as vacinas injetáveis, deve haver sempre tratamento médico disponível em caso de reações anafiláticas raras após a administração da vacina. Pessoas com resposta imunológica comprometida – seja por uso de terapia imunossupressora, defeito genético, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), ou por outras causas – podem apresentar resposta de anticorpos reduzida à imunização ativa (veja INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs). Esta vacina deve ser administrada com cuidado a pessoas com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação porque pode ocorrer sangramento após administração intramuscular nessas pessoas. O profissional de saúde deve informar o paciente, parente ou o responsável que a vacinação não substitui a rotina de triagem de câncer cervical. Mulheres que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) devem continuar a triagem de câncer cervical, conforme estabelecido pelo médico. Gravidez: categoria de risco B. INTERAÇÕEs MEdICAMENTosAs: Uso com Outras Vacinas: os resultados dos estudos clínicos indicam que a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) pode ser administrada concomitantemente (em locais de administração diferentes) com a vacina contra hepatite B (recombinante). O uso concomitante da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes da vacina contra hepatite B ainda não foi estudado. Assim, não é indicado o uso concomitante da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) com vacinas diferentes da vacina contra hepatite B (por exemplo, vacina dT [difteria e tétano], sarampo e rubéola). Uso com Medicamentos Comuns: nos estudos clínicos, 11,9%, 9,5%, 6,9% e 4,3% das participantes utilizavam analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos e preparações vitamínicas, respectivamente. A eficácia, a imunogenicidade e o perfil de segurança da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não sofreram impacto com o uso desses medicamentos. Uso com Contraceptivos Hormonais: nos estudos clínicos, 57,5% das mulheres (com 16 a 26 anos de idade) que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) usavam contraceptivos hormonais; essa associação não pareceu afetar as respostas imunológicas à vacina. Uso com Esteroides: nos estudos clínicos, 1,7% (n= 158), 0,6% (n= 56) e 1,0% (n= 89) das participantes utilizavam imunossupressores inalatórios, tópicos e parenterais, respectivamente, próximo do horário da administração de uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). Esses medicamentos não pareceram afetar as respostas imunológicas à vacina. Muito poucas participantes nos estudos clínicos estavam tomando esteroides, e a extensão da imunossupressão foi supostamente baixa. Uso com Medicamentos Imunossupressores Sistêmicos: não existem dados sobre o uso concomitante de imunossupressores potentes com a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). As pessoas que recebem agentes imunossupressores (doses sistêmicas de corticosteroides, antimetabólitos, agentes alquilantes, agentes citotóxicos) podem não responder de maneira ideal à imunização ativa. REAÇÕEs AdVERsAs: as reações adversas mais frequentemente relatadas por indivíduos que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) e a frequência observada foram: locais – dor (81,3%), inchaço (24,2%), eritema (23,2%), hemorragia (3,2%) e prurido (2,7%); sistêmicas – febre (10,1%). PosoLoGIA E AdMINIsTRAÇÃo: a vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é recomendada para meninas, mulheres, meninos e homens com 9 a 26 anos de idade. A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) deve ser administrada por via intramuscular em três doses separadas de 0,5 ml, de acordo com o seguinte esquema: primeira dose – em data a escolher; segunda dose – 2 meses após a primeira dose; terceira dose – 6 meses após a primeira dose. Deve-se estimular a adesão dos pacientes ao esquema de vacinação aos 0, 2 e 6 meses. No entanto, nos estudos clínicos, demonstrou-se eficácia nas pessoas que receberam todas as três doses em um período de um ano. Se for necessário um esquema de vacinação alternativo, a segunda dose deve ser administrada no mínimo um mês após a primeira dose e a terceira dose, no mínimo três meses após a segunda dose. VENdA soB PREsCRIÇÃo MÉdICA. REGIsTRo Ms: 1.0029.0171. Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto, assim como a interação medicamentosa com outras vacinas que não a vacina contra hepatite B (por exemplo, vacina dT [difteria e tétano], sarampo e rubéola). Nota: antes de prescrever, recomendamos leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto. A PERsIsTIREM os sINToMAs, o MÉdICo dEVE sER CoNsULTAdo. Referência bibliográfica: 1. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda., 2010. Copyright © 2007 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. Todos os direitos reservados. 14096 HPV News.indd 33 MC 1069/11 Anuncio21x28_Gardasil.indd 2 MC 1069/11 04-2014-GRD-11-BR-1069-J VACC-1009335-0000 IMPRESSO EM ABRIL/2012 03/08/12 16:36 3/29/12 3:42 PM
  • 36. De 9 a 26 anos, todos contam. Ajude a proteger seus pacientes contra as doenças causadas pelo HPV. Proteção quadrivalente contra o HPV1: 4 1 doenças vacina 98% de eficácia contra o câncer do colo do útero1 100% de eficácia contra o câncer de vulva1 100% 99% de eficácia contra verrugas genitais ♂ 90,4% de eficácia contra o câncer de vagina1 1 Vacina quadrivalente contra o HPV, a única indicada para homens e mulheres.1 Esquema de imunização recomendado1 1 1ª dosE data escolhida para início da vacinação 14096 HPV Anuncio21x28_Gardasil.indd 1 MC 1069/11News.indd 34 2 2ª dosE 2 meses depois da 1ª dose 3 3ª dosE 6 meses depois da 1ª dose 03/08/12 16:36 3/29/12 3:42 PM

×