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Trauma De TóRax 1

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Transcript

  • 1. Trauma Torácico HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ. CIRUGÍA GENERAL DR. CESAR LOPEZ ATLS®
  • 2. Epidemiología
    • La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave.
    • INCIDENCIA: Depende de los mecanismos del trauma.
      • Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.
    • MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).
      • Si aislado 5 %
      • Si asociado a TCE o abdominal 25 %
      • Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
      • Picos de mortalidad: 50% primeros minutos
      • 20% primeras tres horas
      • 30% muerte tardías.
  • 3. Epidemiología Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
  • 4. Mecanismo del trauma
    • Trauma cerrado
      • Aceleración / Desaceleración
      • Compresión
    • Trauma Penetrante
      • Diferente comportamiento según agente productor
    • Ambos
    Diferentes manejo inicial y pronóstico
  • 5. Fisiopatología
    • Hipoxia
      • hipovolemia
      • alteración Va/Q pulmonar
      • alteraciones en las presiones intratorácicas
    • Hipercapnia
      • alteraciones en las presiones intratorácicas
      • reducción del nivel de conciencia
    • Acidosis
      • hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
  • 6.
    • Oxigenación inadecuada por obstrucción de Vía Aérea
    • Hipovolemia
    LESIÓN TORÁCICA Trauma Torácico HIPOXIA TISULAR
  • 7. Manejo y valoración inicial
    • REVISIÓN PRIMARIA : ABC
    • Lesiones de riesgo vital
      • Obstrucción de la vía aérea
      • Tórax inestable
      • Neumotórax a tensión
      • Neumotórax simple / abierto
      • Hemotórax masivo
      • Taponamiento cardiaco
    • Dg. en la valoración inicial. RX no necesaria
    A B C
  • 8. Fx. costales
    • Costillas 5ª a 9ª
    • Lesión más frecuente en el trauma directo
    • Ancianos > adultos >> niños
    • Aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
    A
  • 9.
    • Fracturas 1ª - 2ª
      • Más energía
      • Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
      • 90 % de roturas traqueo-bronquiales
      • Posible lesión arteria subclavia
      • Puede producir neumotórax
    • Fracturas 10ª - 12ª
      • Lesiones de órganos sólidos abdominales
    Fx. costales A Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %
  • 10. Fx. esternón
    • Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
    • Altísima energía
    • Trauma frontal directo por Aceleración / desaceleración
    • Sospeche lesiones graves:
      • Desgarro aorta torácica
      • Rotura traqueo-bronquial
      • Rotura diafragmática
      • Tórax inestable
      • Trauma cardíaco
    Mortalidad 25-45 % Contusión pulmonar Contusión /taponamiento cardíacos A
  • 11. Fracturas costales SIGNOS Y SÍNTOMAS
    • Dolor pleuritico
    • Dolor a la palpación
    • Crepitación ósea
    • Posición antiálgica
    • Compromiso vía aérea estridor, afonía .
    A
  • 12. Fracturas costales MANEJO
          • Entubación endotraqueal
      • Oxígeno a alto flujo
      • Analgesia.
      • Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
    A
  • 13. B
      • Tórax inestable
      • Neumotórax a tensión
      • Neumotórax abierto
  • 14. Tórax Inestable
    • Causa:
      • Trauma cerrado
    B
  • 15. Tórax Inestable B Mortalidad 25-40 %
    • Factores pronósticos:
    • edad avanzada
    •  7 fx. costales
    •   3 les. Asociadas
    • Shock
  • 16. Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS
    • Dolor que limita la expansión del tórax
    • Lesión daña el tejido pulmonar adyacente lo cual contribuye a hipoxia.
    • Dificultad respiratoria y aumenta el esfuerzo respiratorio
    • Crepitación
    B
  • 17.
    • Movimiento paradójico
    • Existe riesgo de Neumotórax o Hemotórax
    Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS B
  • 18.
    • Controlar la vía aérea
    • Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación endotraqueal
    • Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de Neumotórax a Tensión si esta indicado
    • Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración de fluidos.
    • Estabilizar el segmento inestable con presión manual y con compresas adheridas al tórax
    • Transportar a hospital apropiado
    Tórax Inestable MANEJO B
  • 19.
    • Lesión penetrante
    • Herida succionante de tórax por diferencia de presiones
    Neumotórax abierto B
  • 20. Neumotórax abierto
    • Significativo si > 2/3 tráquea
    • Mov. paradójico pulmón afecto
    • Gran aumento del espacio muerto
    B
  • 21.
    • El aire que entre por la herida no contribuirá a la oxigenación
    • Signos y síntomas usualmente en proporción al tamaño del defecto
    Neumotórax abierto B
  • 22. Neumotórax abierto MANEJO
    • 1. Asegurar la Vía aérea.
    • 2. Cerrar el defecto con válvula unidireccional.
    • 3. Proporcionar altos flujos de oxigeno
    • 4. Obtener acceso Intravenoso
    • 5. Monitorear signos vitales
    • 6. Transportar al hospital adecuado
    B
  • 23. 1. Durante la inspiración no se produce entrada de aire 2. A la exhalación se produce salida de aire por la herida Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático) Neumotórax abierto MANEJO B
  • 24. Neumotórax a tensión
    • Trauma cerrado / penetrante
    • Hipoventilación muy grave
    Diagnóstico clínico NTX oculto 20- 30 % Pequeño tamaño o RX d. supino B
  • 25. Neumotórax a tensión
    • Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.
    • El pulmón afectado se colapsa.
    • Produce torsión de la cava inferior con subsecuente perdida del retorno venoso que afectara al miocardio.
    B
  • 26.
    • Disminución de sangre oxigenada al corazón.
    • Aumento de presión venosa por el aumento de la presión intrapleural, lo que obstruye la vena cava y produce caída del gasto cardiaco.
    B Neumotórax a tensión
  • 27.
    • Probables
      • Disnea grave - muy grave
      • Agitación, sensación de muerte
      • Shock intratable / colapso /
      • Taquicardia
        • Pulso débil y rápido – bradicardia
        • Hipotensión grave
    • Menos probables
      • Distensión yugular – ausente en hipovolemia
      • Percusión timpánica
      • Enfisema SC
      • Desviación traqueal hacia el lado sano
      • Cianosis (tardía)
    Diagnóstico clínico Neumotórax a tensión
  • 28. Neumotórax a tensión MANEJO
    • 1. Asegurar la Vía aérea
    • 2. Dar altos flujos de oxígeno
    • 3. Descompresión torácica en caso necesario
    • Neumotórax a tensión con descompensación mostrada por más de uno de los siguientes puntos:
    • Disnea y Cianosis
    • Pérdida de pulso radial (shock Tardío)
    • Decremento del nivel de conciencia
    • 4. Obtener acceso intravenoso
    • 5. Transportar a hospital
    B
  • 29. 2º Espacio intercostal 2ª Costilla 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica B
  • 30. 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Descompresión Torácica B
  • 31. Hemotórax masivo
      • Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml
      • Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave
      • Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.
      • Masivo  les. cardíaca-grandes vasos
      • Drenaje inmediato
      • FISIOPATOLOGÍA:
        • Hipovolemia
        • Reducción ventilación hemitórax afectado
    Mortalidad 50 % inmediata 25 % 5-10 min. 25 % > 30 min. C
  • 32. Hemotórax masivo SIGNOS Y SÍNTOMAS
    • Ansiedad
    • Confusión
    • Taquipnea
    • Disminución de sonidos respiratorios
    • Venas del cuello planas por la hipovolemia y es raro que se distiendan
    • Hipotensión
    • Matidez
    C
  • 33. Signo Neumotórax Hemotórax
    • Shock antes de
    • la disnea
    • Usualmente
    • planas
    • Decrementados o
    • ausentes en el
    • lado afectado
    • Matidez
    • Usualmente no
    • presentado
    Disnea antes del shock Usualmente distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardio Primer síntoma presente Venas cuello Sonidos respiratorios Percusión Desviación traqueal
  • 34.
    • 1. Manejo de la vía aérea
    • 2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno
    • 3. Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para mantener T/A= 90-100 mmHg)
    • 4. Transporte rápido a Centro Hospitalario
    • 5.Notificar a control medico
    • 6. Observar por posible desarrollo de neumotórax a tensión
    Hemotórax masivo MANEJO C
  • 35.
    • De emergencia
    • Otras indicaciones
    EAST Trauma Practice Guidelines COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO Hipoxia e hipotensión graves y signos en un hemitórax PCR (bilateral) Hipoxia e hipotensión graves en el tx. torácico penetrante Hemotórax Fracturas costales y ventilación a presión positiva Neumotórax a tensión abierto o simple Relativas Absolutas Neumotórax a tensión o con importante deterioro hemodinámico de causa no explicable
  • 36.
    • Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)
    • Drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kg x h)
    • Hemotórax creciente en RX
    • Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes
    • Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente
    COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO HEMOTÓRAX
  • 37. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  • 38. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  • 39. Trauma cardiovascular Sospecha ante todo trauma torácico grave
    • Taponamiento cardiaco
    • Disección/rotura aórtica
    C
  • 40. Taponamiento cardiaco C Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc) Conforme aumenta la compresión ventricular el corazón no puede llenarse y el gasto cardiaco cae
  • 41.
      • ABC
      • Oxígeno a alto flujo
      • Líquidos IV
      • Pericardiocentesis
      • Transporte a centro especializado en trauma.
    Taponamiento cardiaco MANEJO C
  • 42. Pericardiocentesis
  • 43. Disección/rotura aórtica
    • Causas:
      • Aplastamiento torácico, trauma cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)
    • Presente en 1 de cada 6 fallecidos.
      • 85% de forma instantánea
      • 10-15% sobrevive al traslado
        • 1/3 en 6 h
        • 1/3 en 24 h
        • 1/3 en 3 ó más días
    Es necesario sospecharla C
  • 44.
      • ABC
      • Oxígeno a alto flujo
      • TAS mínima limitando el uso de líquidos.
      • Transporte a Centro de Trauma
        • Dotado de cirugía vascular
    Disección/rotura aórtica MANEJO C
  • 45. Toracotomía de emergencia En el trauma cerrado: - Tx. torácico cerrado sin actividad cardiaca - Tx. cerrado múltiple - Tx. craneoencefálico grave En el trauma cerrado: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria) En el trauma cerrado: - hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde - hemorragia masiva por el tubo torácico (> 1500 ml) En el trauma penetrante no torácico: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria) En el trauma penetrante: PCR sin actividad cardiaca previa observada En el trauma penetrante: - PCR con actividad cardiaca previa (pre o intra-hospitalaria) - hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde Contraindicaciones Indicaciones relativas Indicaciones aceptadas
  • 46. Valoración secundaria
    • Revaloración de las lesiones sospechadas
    • RX, TAC, Eco, SpO 2 , GAB
    • Otras lesiones: “potencialmente” letales:
      • hemotórax no exanguinante
      • contusión pulmonar
      • rotura traqueobronquial
      • contusión cardiaca (cerrada)
      • lesión traumática de aorta
      • rotura diafragmática
      • lesión mediastínica (penetrante)
  • 47. GRACIAS

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