Trauma De TóRax 1

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Trauma De TóRax 1

  1. 1. Trauma Torácico HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ. CIRUGÍA GENERAL DR. CESAR LOPEZ ATLS®
  2. 2. Epidemiología <ul><li>La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave. </li></ul><ul><li>INCIDENCIA: Depende de los mecanismos del trauma. </li></ul><ul><ul><li>Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%. </li></ul></ul><ul><li>MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego). </li></ul><ul><ul><li>Si aislado 5 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Si asociado a TCE o abdominal 25 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Picos de mortalidad: 50% primeros minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>20% primeras tres horas </li></ul></ul><ul><ul><li>30% muerte tardías. </li></ul></ul>
  3. 3. Epidemiología Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
  4. 4. Mecanismo del trauma <ul><li>Trauma cerrado </li></ul><ul><ul><li>Aceleración / Desaceleración </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión </li></ul></ul><ul><li>Trauma Penetrante </li></ul><ul><ul><li>Diferente comportamiento según agente productor </li></ul></ul><ul><li>Ambos </li></ul>Diferentes manejo inicial y pronóstico
  5. 5. Fisiopatología <ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><ul><li>hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración Va/Q pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>alteraciones en las presiones intratorácicas </li></ul></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><ul><li>alteraciones en las presiones intratorácicas </li></ul></ul><ul><ul><li>reducción del nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><li>Acidosis </li></ul><ul><ul><li>hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Oxigenación inadecuada por obstrucción de Vía Aérea </li></ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul>LESIÓN TORÁCICA Trauma Torácico HIPOXIA TISULAR
  7. 7. Manejo y valoración inicial <ul><li>REVISIÓN PRIMARIA : ABC </li></ul><ul><li>Lesiones de riesgo vital </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción de la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax simple / abierto </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax masivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Taponamiento cardiaco </li></ul></ul><ul><li>Dg. en la valoración inicial. RX no necesaria </li></ul>A B C
  8. 8. Fx. costales <ul><li>Costillas 5ª a 9ª </li></ul><ul><li>Lesión más frecuente en el trauma directo </li></ul><ul><li>Ancianos > adultos >> niños </li></ul><ul><li>Aislada / múltiples: busque lesiones asociadas </li></ul>A
  9. 9. <ul><li>Fracturas 1ª - 2ª </li></ul><ul><ul><li>Más energía </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios </li></ul></ul><ul><ul><li>90 % de roturas traqueo-bronquiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Posible lesión arteria subclavia </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede producir neumotórax </li></ul></ul><ul><li>Fracturas 10ª - 12ª </li></ul><ul><ul><li>Lesiones de órganos sólidos abdominales </li></ul></ul>Fx. costales A Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %
  10. 10. Fx. esternón <ul><li>Infrecuente: 5-8% en TT cerrado </li></ul><ul><li>Altísima energía </li></ul><ul><li>Trauma frontal directo por Aceleración / desaceleración </li></ul><ul><li>Sospeche lesiones graves: </li></ul><ul><ul><li>Desgarro aorta torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura traqueo-bronquial </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma cardíaco </li></ul></ul>Mortalidad 25-45 % Contusión pulmonar Contusión /taponamiento cardíacos A
  11. 11. Fracturas costales SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Dolor pleuritico </li></ul><ul><li>Dolor a la palpación </li></ul><ul><li>Crepitación ósea </li></ul><ul><li>Posición antiálgica </li></ul><ul><li>Compromiso vía aérea estridor, afonía . </li></ul>A
  12. 12. Fracturas costales MANEJO <ul><ul><ul><ul><li>Entubación endotraqueal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc. </li></ul></ul>A
  13. 13. B <ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax abierto </li></ul></ul>
  14. 14. Tórax Inestable <ul><li>Causa: </li></ul><ul><ul><li>Trauma cerrado </li></ul></ul>B
  15. 15. Tórax Inestable B Mortalidad 25-40 % <ul><li>Factores pronósticos: </li></ul><ul><li>edad avanzada </li></ul><ul><li> 7 fx. costales </li></ul><ul><li>  3 les. Asociadas </li></ul><ul><li>Shock </li></ul>
  16. 16. Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Dolor que limita la expansión del tórax </li></ul><ul><li>Lesión daña el tejido pulmonar adyacente lo cual contribuye a hipoxia. </li></ul><ul><li>Dificultad respiratoria y aumenta el esfuerzo respiratorio </li></ul><ul><li>Crepitación </li></ul>B
  17. 17. <ul><li>Movimiento paradójico </li></ul><ul><li>Existe riesgo de Neumotórax o Hemotórax </li></ul>Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS B
  18. 18. <ul><li>Controlar la vía aérea </li></ul><ul><li>Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación endotraqueal </li></ul><ul><li>Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de Neumotórax a Tensión si esta indicado </li></ul><ul><li>Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración de fluidos. </li></ul><ul><li>Estabilizar el segmento inestable con presión manual y con compresas adheridas al tórax </li></ul><ul><li>Transportar a hospital apropiado </li></ul>Tórax Inestable MANEJO B
  19. 19. <ul><li>Lesión penetrante </li></ul><ul><li>Herida succionante de tórax por diferencia de presiones </li></ul>Neumotórax abierto B
  20. 20. Neumotórax abierto <ul><li>Significativo si > 2/3 tráquea </li></ul><ul><li>Mov. paradójico pulmón afecto </li></ul><ul><li>Gran aumento del espacio muerto </li></ul>B
  21. 21. <ul><li>El aire que entre por la herida no contribuirá a la oxigenación </li></ul><ul><li>Signos y síntomas usualmente en proporción al tamaño del defecto </li></ul>Neumotórax abierto B
  22. 22. Neumotórax abierto MANEJO <ul><li>1. Asegurar la Vía aérea. </li></ul><ul><li>2. Cerrar el defecto con válvula unidireccional. </li></ul><ul><li>3. Proporcionar altos flujos de oxigeno </li></ul><ul><li>4. Obtener acceso Intravenoso </li></ul><ul><li>5. Monitorear signos vitales </li></ul><ul><li>6. Transportar al hospital adecuado </li></ul>B
  23. 23. 1. Durante la inspiración no se produce entrada de aire 2. A la exhalación se produce salida de aire por la herida Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático) Neumotórax abierto MANEJO B
  24. 24. Neumotórax a tensión <ul><li>Trauma cerrado / penetrante </li></ul><ul><li>Hipoventilación muy grave </li></ul>Diagnóstico clínico NTX oculto 20- 30 % Pequeño tamaño o RX d. supino B
  25. 25. Neumotórax a tensión <ul><li>Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural. </li></ul><ul><li>El pulmón afectado se colapsa. </li></ul><ul><li>Produce torsión de la cava inferior con subsecuente perdida del retorno venoso que afectara al miocardio. </li></ul>B
  26. 26. <ul><li>Disminución de sangre oxigenada al corazón. </li></ul><ul><li>Aumento de presión venosa por el aumento de la presión intrapleural, lo que obstruye la vena cava y produce caída del gasto cardiaco. </li></ul>B Neumotórax a tensión
  27. 27. <ul><li>Probables </li></ul><ul><ul><li>Disnea grave - muy grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Agitación, sensación de muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock intratable / colapso / </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulso débil y rápido – bradicardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión grave </li></ul></ul></ul><ul><li>Menos probables </li></ul><ul><ul><li>Distensión yugular – ausente en hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Percusión timpánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfisema SC </li></ul></ul><ul><ul><li>Desviación traqueal hacia el lado sano </li></ul></ul><ul><ul><li>Cianosis (tardía) </li></ul></ul>Diagnóstico clínico Neumotórax a tensión
  28. 28. Neumotórax a tensión MANEJO <ul><li>1. Asegurar la Vía aérea </li></ul><ul><li>2. Dar altos flujos de oxígeno </li></ul><ul><li>3. Descompresión torácica en caso necesario </li></ul><ul><li>Neumotórax a tensión con descompensación mostrada por más de uno de los siguientes puntos: </li></ul><ul><li>Disnea y Cianosis </li></ul><ul><li>Pérdida de pulso radial (shock Tardío) </li></ul><ul><li>Decremento del nivel de conciencia </li></ul><ul><li>4. Obtener acceso intravenoso </li></ul><ul><li>5. Transportar a hospital </li></ul>B
  29. 29. 2º Espacio intercostal 2ª Costilla 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica B
  30. 30. 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Descompresión Torácica B
  31. 31. Hemotórax masivo <ul><ul><li>Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Masivo  les. cardíaca-grandes vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje inmediato </li></ul></ul><ul><ul><li>FISIOPATOLOGÍA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción ventilación hemitórax afectado </li></ul></ul></ul>Mortalidad 50 % inmediata 25 % 5-10 min. 25 % > 30 min. C
  32. 32. Hemotórax masivo SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Confusión </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Disminución de sonidos respiratorios </li></ul><ul><li>Venas del cuello planas por la hipovolemia y es raro que se distiendan </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Matidez </li></ul>C
  33. 33. Signo Neumotórax Hemotórax <ul><li>Shock antes de </li></ul><ul><li>la disnea </li></ul><ul><li>Usualmente </li></ul><ul><li>planas </li></ul><ul><li>Decrementados o </li></ul><ul><li>ausentes en el </li></ul><ul><li>lado afectado </li></ul><ul><li>Matidez </li></ul><ul><li>Usualmente no </li></ul><ul><li>presentado </li></ul>Disnea antes del shock Usualmente distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardio Primer síntoma presente Venas cuello Sonidos respiratorios Percusión Desviación traqueal
  34. 34. <ul><li>1. Manejo de la vía aérea </li></ul><ul><li>2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno </li></ul><ul><li>3. Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para mantener T/A= 90-100 mmHg) </li></ul><ul><li>4. Transporte rápido a Centro Hospitalario </li></ul><ul><li>5.Notificar a control medico </li></ul><ul><li>6. Observar por posible desarrollo de neumotórax a tensión </li></ul>Hemotórax masivo MANEJO C
  35. 35. <ul><li>De emergencia </li></ul><ul><li>Otras indicaciones </li></ul>EAST Trauma Practice Guidelines COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO Hipoxia e hipotensión graves y signos en un hemitórax PCR (bilateral) Hipoxia e hipotensión graves en el tx. torácico penetrante Hemotórax Fracturas costales y ventilación a presión positiva Neumotórax a tensión abierto o simple Relativas Absolutas Neumotórax a tensión o con importante deterioro hemodinámico de causa no explicable
  36. 36. <ul><li>Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg) </li></ul><ul><li>Drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kg x h) </li></ul><ul><li>Hemotórax creciente en RX </li></ul><ul><li>Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes </li></ul><ul><li>Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente </li></ul>COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO HEMOTÓRAX
  37. 37. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  38. 38. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  39. 39. Trauma cardiovascular Sospecha ante todo trauma torácico grave <ul><li>Taponamiento cardiaco </li></ul><ul><li>Disección/rotura aórtica </li></ul>C
  40. 40. Taponamiento cardiaco C Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc) Conforme aumenta la compresión ventricular el corazón no puede llenarse y el gasto cardiaco cae
  41. 41. <ul><ul><li>ABC </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Líquidos IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericardiocentesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte a centro especializado en trauma. </li></ul></ul>Taponamiento cardiaco MANEJO C
  42. 42. Pericardiocentesis
  43. 43. Disección/rotura aórtica <ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Aplastamiento torácico, trauma cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado) </li></ul></ul><ul><li>Presente en 1 de cada 6 fallecidos. </li></ul><ul><ul><li>85% de forma instantánea </li></ul></ul><ul><ul><li>10-15% sobrevive al traslado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 6 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 24 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 en 3 ó más días </li></ul></ul></ul>Es necesario sospecharla C
  44. 44. <ul><ul><li>ABC </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno a alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>TAS mínima limitando el uso de líquidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte a Centro de Trauma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dotado de cirugía vascular </li></ul></ul></ul>Disección/rotura aórtica MANEJO C
  45. 45. Toracotomía de emergencia En el trauma cerrado: - Tx. torácico cerrado sin actividad cardiaca - Tx. cerrado múltiple - Tx. craneoencefálico grave En el trauma cerrado: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria) En el trauma cerrado: - hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde - hemorragia masiva por el tubo torácico (> 1500 ml) En el trauma penetrante no torácico: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria) En el trauma penetrante: PCR sin actividad cardiaca previa observada En el trauma penetrante: - PCR con actividad cardiaca previa (pre o intra-hospitalaria) - hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde Contraindicaciones Indicaciones relativas Indicaciones aceptadas
  46. 46. Valoración secundaria <ul><li>Revaloración de las lesiones sospechadas </li></ul><ul><li>RX, TAC, Eco, SpO 2 , GAB </li></ul><ul><li>Otras lesiones: “potencialmente” letales: </li></ul><ul><ul><li>hemotórax no exanguinante </li></ul></ul><ul><ul><li>contusión pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>rotura traqueobronquial </li></ul></ul><ul><ul><li>contusión cardiaca (cerrada) </li></ul></ul><ul><ul><li>lesión traumática de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>rotura diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>lesión mediastínica (penetrante) </li></ul></ul>
  47. 47. GRACIAS

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