Cirugia De Control De DañOs

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS DR. CESAR LOPEZ

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Conjunto de procedimientos quirúrgicos simples destinados a estabilización fisiológica del paciente politraumatizado

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Etapa I: Quirófano Control de Hemorragia Empaquetamiento Control de contaminación Cierre temporal Etapa II: U.T.I. Homeostasis térmica Corrección coagulopatía Estabilización hemodinámica Apoyo ventilatorio Identificación de lesiones Etapa III: Quirófano Retiro empaquetamiento Reparación definitiva

HISTORIA

Junto con el triage es un aporte de la cirugía militar a la practica quirúrgica civil

HISTORIA

Amputaciones en el campo de batalla.

Halsted (1912-1922) empaquetamientos periviscerales.

Durante WW II la tendencia en el bando aliado era la reparación primaria de toda lesion, mientras que en lado alemán el criterio era estabilizar (quirúrgicamente) y evacuar.

HIST CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS ORIA

HISTORIA

Durante la Guerra de Corea: MASH

(Mobile Army Surgery Hospital)

Técnica del MPHTLS (Military Pre-Hospital Trauma Life Support)

Laparotomía Abreviada: Stone y Emory (1983)

Control de daños: Rotondo (1990)

Indicaciones:

Trauma potencialmente letal

Acidosis (pH menor de 7.2)

Hipotermia (menos de 35 ºC)

Shock

Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP mayor de 60 s)

Incapacidad para obtener hemostasia directa (pelvis, hígado, etc.)

Indicaciones:

4lts de hematíes o 5lts de hematíes más sangre total

Volumen total administrado supere los 12 lts

Perdidas transoperatorias mayores de 2000 cc

Errores:

No reconocimiento de condiciones de gravedad del pcte.

Subvaloración de las lesiones.

No consideración de lesiones y factores críticos en el intraoperatorio (pH, Tº, transfusiones, tiempo operatorio, etc.)

La decisión para llevar a cabo una cirugía de control de daños debe ser tomada en los primeros minutos ante la valoración de las lesiones y el estado del pcte.

La decisión debe ser tomada antes de que el pcte se encuentre acidótico, hipotérmico y coagulopático.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Pcte. Traumatizado Inestable Estable Procedimiento abreviado Laparotomia tradicional Control de hemorragia si no Proceder a otras reparaciones (intestinales, urologicas, etc.) Taponamientos, empaquetamientos, diferir otras reparaciones UCI (estabilización fisiologica) Si Reparación definitiva NO Desenlace fatal Reparacion definitiva

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS TRIADA LETAL DEL TRAUMA Hipotermia Alteraciones de la coagulación Acidosis

HIPOTERMIA

Temperatura menor de 35ºC

CAUSAS:

Pcte. Desnudo

Medio ambientales (mesa fría, campos húmedos)

Pcte. Con exposición de una o más cavidades

Líquidos Intravenosos fríos.

Inhalación de aire frío y exhalación de aire tibio.

Disminución de la termogénesis.

Los efectos de la hipotermia son:

Arritmias.

Disminución del gasto cardiáco.

Aumento de la resistencia vascular periférica.

Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina.

Trastornos de la coagulación x alteración de procesos enzimáticos y función plaquetaria.

La cascada de la coagulación no se desencadena si la Tº es inferior a los 34ºC.

En trauma una hipotermia menor a

33ºC se asocia al 100% de mortalidad.

Consecuencia de la hipotermia:

Mayor requerimiento de volumen y transfusiones.

Mayor perdida sanguínea intraoperatoria.

Mayor frecuencia de falla multiorgánica postoperatoria.

Mayor estadia en la UTI.

Mayor requerimiento de drogas vasoactivas.

Mayor mortalidad.

Que hacer?

Procurar un ambiente caliente (campos impermeables, lámparas.)

Evitar la reanimación con líquidos fríos.

ACIDOSIS

Generalmente es de origen metabólico.

Asociada a hemorragia

Asociada a reanimación agresiva (líquidos y hemoderivados)

Asociada/agravada a falla renal por hipovolemia.

Hipovolemia

Acidosis persitente es signo de hipoperfusión.

Que pasa con un paciente acidotico?

Alteraciones de perfusión miocardica, renal y cerebral.

Desequilibrio hidro electrolitico

Alteraciones de la coagulación

Tratamiento de la acidosis:

Oxigenación adecuada

Optimizar el gasto cardiaco

Asegurar el transporte de oxigeno al menos con un hematocrito de 21%

El uso de inotropicos solo debe ser considerado si no se logra oxigenación adecuada

Suplemeto de bicarbonato es regla con pH menor de 7.2

Siempre requerirán ventilación mecánica

Sat O2 mayor a 92%

Fio2 menor de 60%

El objetivo final es lograr un pH 7.35-7.45, pO2 entre 35 -45 mm Hg y bicarbonato22-27 mmol/lt.

Sedación y relajación para optimizar el consumo de oxigeno

Coagulopatía

Definir si el sangrado es por hemostasia insuficiente o por alteraciones de la coagulación

En pacientes politransfundidos:

Trombocitopenia

Dilución de la proteínas de la coagulación.

Acidosis.

Hipotermia.

Disminución del calcio iónico.

Reposición de hemoderivados:

TP 1.25 veces al valor normal

Plaquetas mayor 100.000

Fibrinogeno mayor a 100 mg/dL

CIRUGIA DEFINITIVA

(reoperación planificada)

Paciente normotérmico, hemodinamicamente estable y sin coagulopatía.

Criterios:

Retiro de Empaquetamiento

Cierre de laparotomía o toracotomía

Retiro de tejido isquémico o necrótico

Tratamiento de lesiones sin riesgo vital que quedaron sin tratar en la cirugía inicial.

No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a cabo entre 18 a 48 horas de practicada la primera.

La reoperación temprana permite eventualmente un cierre definitivo precoz, que favorece la rehabilitación, permitiendo la movilización a corto plazo, evitando así la aparición de úlceras por presión.