Farmacologia de trastorno bipolar

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  • Criterios para el episodio depresivo mayor Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables (4) insomnio o hipersomnia casi cada día
  • (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
  • El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores (p. ej., al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión). El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria).
  • Farmacologia de trastorno bipolar

    1. 1. Rubén D. Salas Díaz Q.F. Esp. & Ph.D
    2. 3. LAS MANIFESTACIONES DEPRESIVAS Y MANIACAS SE DEBEN A DESEQUILIBRIOS EN LA NEUROTRANSMISION ENCEFALICA MEDIADA POR 5-HT Y/O CATECOLAMINAS COMO NA Y DOPAMINA O AMBAS
    3. 6. <ul><li>Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas: </li></ul>
    4. 8. <ul><li>Fármacos que aumentan la disponibilidad funcional de las monoaminas ( ATC , ISRS ), mejoran el estado de animo en pacientes depresivos. </li></ul><ul><li>La concentración de monoaminas y sus metabolitos, están disminuidas en el líquido céfalo raquídeo de los pacientes depresivos. </li></ul><ul><li>Se ha planteado alteración en los receptores PRESIN Á PTICOS O POSTSIN Á PTICOS que regulan la liberación o responden respectivamente, las monoaminas. </li></ul>
    5. 9. Causa patológica ( Pérdida de un ser querido ) Manifestaciones menores Afecta el 3- 10 % de la población Mas frecuente en mujeres Aumenta con la edad DEPRESION REACTIVA
    6. 10. DEPRESION ENDOGENA No existe una causa clara de su origen Manifestaciones mas graves ( Ideas suicidas ) Mayores manifestaciones ( Insomnio, Anorexia ) Afecta ambos sexos Puede comenzar al inicio de la edad adulta
    7. 11. <ul><li>Antidepresivos tricíclicos ( ATC ) </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT .( ISRS ) </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de NE . </li></ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de NE y 5-HT </li></ul><ul><li>Bloqueantes de los receptores presinápticos  2 -adrenérgicos y 5-HT 1 </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de le recaptación de Dopamina. </li></ul><ul><li>Inhibidores de la MAO ( IMAO ).????? </li></ul>
    8. 12. GRUPO QUÍMICO EJEMPLOS Antidepresivos Tricíclicos (ATC) o Heterocíclicos AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA, IMIPRAMINA, MAPROTILINA, DOXEPINA, NORTRIPTILINA Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina . ( ISRS ) FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA, FLUVOXAMINA, TRAZODONA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM Inhibidores de la Recaptación de NE y 5-HT. (IRNES) DULOXETINA, VENLAFAXINA, MILNACIPRAM, HIERBA DE SAN JUAN Inhibidor Selectivo de la Recaptación de NE . (ISRNE) REBOXETINA
    9. 13. GRUPO QUÍMICO EJEMPLOS Bloqueantes de receptores pre-sinápticos α 2 -adrenérgico y 5-HT 1 . MIRTAZAPINA Inhibidores Selectivos de la Recaptación de dopamina. (ISRD) BUPROPION
    10. 15. IMIPRAMINA MAPROTILINA NORTRIPTILINA AMITRIPTILINA DOXEPINA CLOMIPRAMINA TRIMIPRAMINA
    11. 16. <ul><li>Son derivados de las Fenotiazinas </li></ul><ul><li>Fueron sintetizados como Antipsicóticos </li></ul><ul><li>En personas normales no elevan el estado de animo y el nivel de excitación . </li></ul><ul><li>En individuos no deprimidos tienden a producir somnolencia . </li></ul>
    12. 17. <ul><li>Altamente efectivos para el tratamiento de la DEPRESION . </li></ul><ul><li>Inhiben la recaptación de NOREPINEFRINA / SEROTONINA. </li></ul><ul><li>Bloquean otros receptores: H ISTAMINA , M USCARINICOS Y  1 -ADRENÉRGICOS. </li></ul><ul><li>Poseen una alta incidencia de EFECTOS ADVERSOS y toxicidad severa en dosis elevadas </li></ul><ul><li>El efecto antidepresivo se observa entre 2-3 semanas de tratamiento . </li></ul>
    13. 18. Receptores pre-sinápticos  2 -AR Receptores pre-sinápticos 5-HT 1A
    14. 19. Mecanismo de acción Manifestaciones Bloquea la recaptación de NE 5-HT y Dopamina Antidepresivas ( acción terapéutica a 2-3 semanas ) Bloqueo muscarinico <ul><li>Disminución el peristaltismo, sequedad bucal </li></ul><ul><li>Taquicardia ( intoxicación ) </li></ul>Bloqueo α 1 -adrenergico Hipotensión Bloqueo de canales de sodio Modifica el tono vsacular Modifica el SNA <ul><li>Cardiotoxicidad ( intoxicación ) </li></ul><ul><li>Alteracion del potencial de acción ( prolongación del intervalo QRS ). </li></ul><ul><li>Arritmias ventriculares. </li></ul><ul><li>Inotrópico negativo </li></ul><ul><li>Prolongación del intervalo QT </li></ul>Bloqueo Histaminergico (H 1 ) Depresión del SNC Bloqueo de receptores GABA A Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (intoxicación)
    15. 20. Fármaco Indicaciones Precauciones/ Contraindicaciones Amitriptilina PSIQUIM ® <ul><li>Depresión moderada a grave </li></ul><ul><li>Depresión con ansiedad </li></ul><ul><li>Dolor neurogénico o crónico </li></ul><ul><li>Trastorno de sueño ??? </li></ul><ul><li>Depresión asociada o no a esquizofrenia </li></ul><ul><li>Depresión senil o presenil </li></ul><ul><li>Distímias </li></ul><ul><li>Síndrome obsesivo-compulsivo </li></ul><ul><li>Embarazo , Lactancia </li></ul><ul><li>IMAO </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepática </li></ul><ul><li>Glaucoma </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Retención urinaria </li></ul><ul><li>Epilepsia </li></ul>Clomipramina ANAFRANIL ® Imipramina TOFRANIL ®
    16. 21. Fármaco Indicaciones Precauciones/ Contraindicaciones Maprotilina LUDIOMIL ® <ul><li>Depresión leve a moderada </li></ul><ul><li>Depresión con ansiedad </li></ul><ul><li>Depresión inherente en niños y adolescentes. </li></ul><ul><li>Trastornos de pánico y obsesivo-compulsivo </li></ul><ul><li>Psiconeuróticos con depresión </li></ul><ul><li>Alteraciones del sueño ????? </li></ul><ul><li>Embarazo , Lactancia </li></ul><ul><li>IMAO </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepática </li></ul><ul><li>Glaucoma </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Retención urinaria </li></ul><ul><li>Epilepsia </li></ul>Doxepina EXPAN ® Nortriptilina MOTIVAL
    17. 23. Fármaco A Fármaco B Consecuencia ATC Barbituricos Disminución de los niveles séricos por inducción enzimática ATC Aspirina Fenotiazinas Aumento de la fracción libre por desplazamiento de las proteínas plasmáticas ATC Antagonistas α 1 -adrenérgicos Disminución brusca de la presión arterial ATC Alcohol Hipnóticos Ansiolíticos Antihistamínicos Incremento de la depresión central ATC Anticolinergicos Incremento del bloqueo muscarínico
    18. 24. FARMACOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)
    19. 25. Fluvoxamina
    20. 26. SERTRALINA TRAZODONA FLUOXETINA PAROXETINA FLUVOXAMINA CITALOPRAM ESCITALOPRAM
    21. 27. <ul><li>No afectan significativamente la recaptación de NE y Dopamina </li></ul><ul><li>Poseen menor bloqueo de los receptores muscarínicos, H 1 de histamina y  1 -adrenérgicos. </li></ul><ul><li>La respuesta se observa varias semanas después de iniciado el tratamiento. </li></ul><ul><li>Fluoxetina , fármaco mas prescrito de este grupo. </li></ul>
    22. 29. FARMACO INDICACIONES PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES Fluoxetina ANSILAN ® PROZAC 20 ® MOLTOBEN 20 ® <ul><li>Todas las formas de Depresión </li></ul><ul><li>Trastornos obsesivo-compulsivo </li></ul><ul><li>Bulimia y anorexia nerviosa </li></ul><ul><li>Trastorno disfórico premenstrual ??? </li></ul><ul><li>Fobia social y estrés postraumático </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad </li></ul><ul><li>IMAO </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Lactancia </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal </li></ul>Sertralina LESEFER ® ZOLOF ® Paroxetina MOXETIN ®
    23. 30. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS ISRS FARMACO INDICACIONES PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES Fluvoxamina LUVOX ® <ul><li>Antidepresivo </li></ul><ul><li>Trastorno obsesivo-compulsivo. </li></ul><ul><li>Bulimia y Anorexia Nerviosa </li></ul>Alcohol Epilepsia Embarazo Lactancia Hipersensibilidad Problemas Hepáticos Trazodona TRITTICO ® <ul><li>Tratamiento de la depresión mayor con o sin ansiedad </li></ul><ul><li>Antineurálgico </li></ul><ul><li>Insomnio </li></ul>
    24. 31. NUEVOS FARMACOS ISRS FARMACO INDICACIONES PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES Citalopram CITAZONE ® <ul><li>Depresión mayor, </li></ul><ul><li>Recaídas depresivas. </li></ul><ul><li>Trastornos de pánico </li></ul><ul><li>Trastorno Obsesivo-compulsivo </li></ul>IMAO Embarazo y Lactancia Hipersensibilidad Escitalopram DEXAPRON ® LEXAPRO ® <ul><li>Cuadros Depresivos mayores. </li></ul><ul><li>Ansiedad generalizada </li></ul><ul><li>Trastornos de pánico con o sin Agorafobia </li></ul>
    25. 32. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ISRS NAUSEAS ( 21 % ), VOMITOS, SEQUEDAD BUCAL, ESTREÑIMIENTO INSOMNIO INQUIETUD ( 15-20%) SEQUEDAD BUCAL ( Paroxetina ) LEVES EFECTOS EXTRA- PIRAMIDALES DISMINUCION DE LA LIBIDO Anorgasmia ( mujeres ) Impotencia y retardo en la eyaculación ( hombres ) Hiperprolactinemia ???
    26. 33. Duloxetina FARMACOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE 5-HT Y NE Venlafaxina Milnacipram
    27. 34. FARMACO INDICACIONES PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES Duloxetina CYMBALTA ® <ul><li>Depresión moderada a severa. </li></ul><ul><li>Trastorno obsesivo-compulsivo. </li></ul><ul><li>Incontinencia urinaria en mujeres </li></ul>IMAO Hipersensibilidad Embarazo y Lactancia Falla Hepática y Renal Venlafaxina EFEXOR ® <ul><li>Depresión asociada o no a ansiedad </li></ul><ul><li>Recaídas depresivas. </li></ul><ul><li>Trastornos de pánico </li></ul>Milnacipram IXEL ® <ul><li>Depresión de diversos grados. </li></ul>
    28. 35. OTROS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Mirtazapina Reboxetina Bupropion
    29. 36. OTROS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Fármaco Inhibición de Recaptación NE Inhibición de Recaptación 5-HT Bloqueo de receptores pre-sinápticos  2 -AD y 5-HT 1 Inhibición de Recaptación Dopamina Reboxetina INTEGREX ® ++++ 0 0 0 Mirtazapina Mirtapax ® REMERON ® 0 0 +++ 0 Bupropion ODRANAL ® + + 0 ++++
    30. 37. OTROS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Fármaco Indicaciones Contraindicaciones/ Precauciones Reboxetina (INTEGREX ® ) <ul><li>Síndromes depresivos </li></ul><ul><li>Trastorno obsesivo-compulsivo. </li></ul><ul><li>Anorexia y bulimia nerviosa </li></ul><ul><li>Fármacos IMAO. </li></ul><ul><li>Evitar conducir vehículos o maquinaria pesada </li></ul>Mirtazapina MIRTAPAX ® REMERON ® <ul><li>Tratamiento de desórdenes depresivos mayores </li></ul><ul><li>Falla renal y hepática </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad </li></ul><ul><li>Mayor bloqueo H 1 </li></ul>Bupropion ODRANAL ® <ul><li>Síndromes depresivos </li></ul><ul><li>Depresión primaria inicial </li></ul><ul><li>Tratamiento de la supresión del tabaco </li></ul><ul><li>Falla hepática y renal </li></ul><ul><li>No ingerir alcohol </li></ul><ul><li>Disminuir las dosis de forma gradual </li></ul>
    31. 38. <ul><li>Se presenta por la retirada o el cambio de un antidepresivo por otro. </li></ul><ul><li>Se recomienda reducir y aumentar las dosis gradualmente. </li></ul><ul><li>Aparece 2 días después de suspendido o cambiado el tratamiento. </li></ul><ul><li>Manifestaciones : Pérdida del equilibrio, nauseas, vómitos, escalofríos, alteraciones sensoriales y del sueño. </li></ul>
    32. 40. <ul><li>Elevación del estado de ánimo . </li></ul><ul><li>Sentimiento s de grand eza ( Autoestima elevada ). </li></ul><ul><li>Incremento s del habla y la imaginación. </li></ul><ul><li>Incremento s de la actividad social y laboral. </li></ul><ul><li>Disminución de la necesidad de dormir. </li></ul>
    33. 41. <ul><li>Fármacos utilizados para tratar la manía en el trastorno bipolar. </li></ul><ul><li>Alternativas terapéuticas : </li></ul><ul><li>Sales de LITIO (carbonato) </li></ul><ul><li>2. Anticonvulsivantes: El valproato y la carbamacepina . </li></ul><ul><li>Los niveles séricos de estos fármacos deben ser monitoreados . </li></ul>Otras alternativas terapéuticas : Benzodiacepinas Antipsicóticos atípicos y típicos
    34. 42. <ul><li>Efecto sobre los iones : </li></ul><ul><li>Inhibe la entrada de Na +. </li></ul><ul><li>Efecto sobre los neurotransmisores: </li></ul><ul><li>Disminuye la liberación de NE y dopamina. </li></ul><ul><li>Efecto sobre los segundos mensajeros: </li></ul><ul><li>Inhibe enzimas importantes en el reciclaje de IP3 y DAG . Señalización NE Y 5-HT </li></ul>NE / 5-HT
    35. 44. <ul><li>Niveles séricos de Litio: </li></ul><ul><li>Concentraciones terapéuticas : < 1,5 mEq/L. </li></ul><ul><li>Toxicidad moderada: 1,5 a 2 mEq/L. </li></ul><ul><li>Toxicidad severa: > 2 mEq/L. </li></ul><ul><li>Efectos adversos mas frecuentes : náuseas, diarrea, somnolencia, poliuria, polidipsia, aumento de peso y temblores finos. </li></ul><ul><li>Otras manifestaciones : A cné , miastenia grave, vasculitis y leucocitosis . </li></ul><ul><li>La administración de Litio debe retirarse gradualmente . </li></ul>
    36. 47. ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA
    37. 49. <ul><li>Inductores enzimáticos ( Barbituricos, Tabaco ): Disminuyen los niveles séricos de los ATC </li></ul><ul><li>Desplazamiento de las proteínas plasmáticas ( Fenitoina, Aspirina, fenotiazinas ). Aumento de los efectos adversos de los ATC </li></ul><ul><li>Potencian las acciones de otros fármacos: </li></ul><ul><li>Antagonistas  1 - adrenérgicos: : Disminución brusca de la presión arterial. </li></ul><ul><li>Depresores del SNC : Alcohol, Hipnoticos, Ansioliticos, Anticonvulsivantes, Antihistaminicos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos: Aumento de la constipación, sequedad bucal, retención urinaria. </li></ul>
    38. 50. <ul><li>Inhibidores enzimaticos : . Incrementan los niveles séricos de los ATC ( Desipramina ), alprazolam, antipsicóticos ( haloperidol ), carbamacepina, etc. </li></ul><ul><li>ISRS + Digitoxina: Incrementa la fracción libre del digitalico, mayor toxicidad. </li></ul><ul><li>Los ISRS + IMAO . Desencadenan el Síndrome Serotoninérgico (agitación , convulsiones, hiperreflexia, diaforesis, temblores y síntomas gastrointestinales). </li></ul>
    39. 51. DESORDENES AFECTIVOS

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