Fracturas..

Fracturas de miembros superior en niños.
Escuela Superior de Medicina IPN
H.G. “Dr. Rubén Leñero
Alumnos:
Cruz Ruiz Luis Ángel
Gates Gutiérrez Beatriz Adriana
Serna Soto José Luis

Principios Generales
No asumir que todas las fracturas de niños se remodelaran por completo y que es innecesario una reducción adecuada
No dañar el disco de crecimiento.
Inmovilizar de manera adecuada al niño no cooperador
Prevenir a los padres de probables complicaciones o secuelas

Fracturas de clavícula
Las fracturas se clasifican según su localización:
Proximal
Media
Distal

Fractura del tercio distal
Las fracturas del tercio distal consolidan satisfactoriamente sin tratamiento quirúrgico, debido a que la envoltura periostica permanece intacta en el foco de la fractura, permitiendo la remodelación ósea dentro de la capsula

Havranek presento 10 casos de fractura distal de clavícula, 9 tratados de forma conservadora y una tratada mediante reducción abierta.
7 de los 9 pacientes tratados de forma conservadora presentaron deformidad visible del hombro afectado

Por el contrario Wilkes y Hoffer describieron 38 fracturas de clavícula en niños con lesiones craneoencefálicas, las cuales consolidaron todas sin inmovilización y desarrollaron remodelación excelente conservando íntegramente los arcos de movilidad.

Fractura del tercio medio
Las fracturas de la zona media rara vez necesitan tratamiento quirúrgico.
Si la fractura abulta la piel, se puede reducir bajo el trapecio con una pinza de campo.

Solo existen 2 indicaciones para el manejo quirúrgico de una fractura:
Desbridamiento de una fractura abierta
La presencia de lesion vascular.

Fractura del tercio proximal
La fractura del tercio proximal son difíciles de diagnosticar y se confunden con luxaciones anteriores de la articulación esternoclavicular y con fracturas grado I y II de Salter-Harris
Habitualmente aparece un bulto 2 semanas después del accidente en el extremo medial.

Estas fracturas se deben de tratar de forma conservadora, regularmente remodelan bien y solo dejan una pequeña prominencia anterior.

Fracturas de la diafisis y del extremo proximal del humero.
Las fracturas de la porción media del humero en niños, siempre consolidan. Cuando se tratan con escayola de brazo colgante, resultan mínimos el acortamiento, la angulacion y la deformidad.

La mayoría de las fracturas proximales en niños son fisiarías y representan lesiones tipo II Salter-Harris.

Neer y Horowitz clasificaron las fracturas del tercio proximal según en grado de desplazamiento. Y las fracturas con gran desplazamiento necesitaban reducción cerrada seguida de alguna forma de tracción o enclavado percutáneo.
Se concluyo que el tratamiento no quirúrgico en fracturas de humero proximales era recomendable hasta niños de 15 años

FRACTURAS DE HUMERO DISTAL
Son supracondilares o afectar a un solo cóndilo.
En las radiografías…
El fragmento se compone de cartílago.
El fragmento parece mas pequeño.
El desplazamiento puedo no resultar pronunciable.

Los fuertes grupos musculares flexores y extensores insertados en los cóndilos, rotan el cóndilo no afectado por tracción.
Aunque sea posible la reducción cerrada, esa tracción vuelve a desplazarlo.

Aunque se obtenga acceso libre a la fractura durante la intervención quirúrgica, puede ser difícil el anclaje exacto de las superficies de la fractura y la fisis.

La necesidad de algún tipo de fijación interna se demuestra con facilidad después de la reducción al aplicar tensión ligera a los músculos insertados.
Incluso con tracción suave se desplazara el fragmento.

Después de la fijación interna las agujas de Kirschner se deben de retirar al cabo de 4-6 semanas.
Pueden causar alteración del crecimiento.

Se recomienda la artrografía para determinar los patrones de lesión antes de la osificación completa de codo.
Puede suponer un método no quirúrgico satisfactorio para establecer DxyTx adecuados.
La ecografía y la resonancia pueden convertir en innecesaria la artrografía invasiva.

Complicaciones:
Seudoartrosis.
Consolidación viciosa.
Trastornos del crecimiento de la fisis
Necrosis vascular del cóndilo.
Compromiso neurovascular aguda (contractura de Volkmann).

FRACTUTAS DEL CAPITELLUM
Pueden producir una reducción significativa de la movilidad del codo y ser causa de incapacidad si son desapercibidas.
Tipo I: gran fragmento de hueso esponjoso y en ocasiones con parte de la tróclea.

FRACTUTAS DEL CAPITELLUM
Tipo II: suelen ser cartilaginosas y pueden incluir un pequeño fragmento de hueso subcondral.
Tipo III: son fracturas conminutas.
Tx: Reducción cerrada, abierta y fijación interna y la extirpación del fragmento.

FRACTURAS DEL CÓNDILO LATERAL
Fractura epifisaria distal mas frecuente.
Tipo I: la línea de fractura se localiza en posición medial a la tróclea, a través y dentro del surco epicóndilo-troclear.
Tipo II: es mas frecuente, la línea de fractura se extiende en el área de la tróclea y produce inestabilidad intrínseca del codo.

La reducción abierta y la fijación interna resultan necesarias para las fracturas desplazadas.
Fracturas condíleas laterales del humero distal con menos de 2mm de desplazamiento se procede a reducción cerrada y enclavadas percutáneamente con ayuda del intensificador de imágenes.

Tx postoperatorio:
Inmovilización por 6 sem.
Extraer las agujas si la consolidación esta progresando.
Reanudar la movilidad del codo fuera de la férula.
La ferula no se retira hasta que las Rx muestren consolidación firme.
Estas fracturas se caracterizan por consolidación tardía y retrazada.

Se ha descrito la reducción abierta y la fijación interna con injerto ósea para la pseudoartrosis establecida del cóndilo lateral.
El miembro se inmoviliza en una escayola con el codo a 90 grados de flexión y antebrazo en rotación neutra durante 12 semanas.
Quitar aguja e iniciar los ejercicios activos.

PSEUDOARTROSIS ESTABLECIDA CON CÚBITO VALGO
Ocasiona un cúbito valgo por la pseudoartrosis con migración del cóndilo lateral después de una fractura desplazada.
Tx:
Osteotomía medial en cuña de cierre.
Osteotomía lateral en cuña de apertura.
Injerto óseo autólogo y fijación a la epífisis mediante la aguja.
Osteotomía de desplazamiento en cuña de apertura.

FRACTURAS DEL EPICÓNDILO MEDIAL
Lesiones agudas por evolución causadas por tracción excesiva de los tendones flexores del antebrazo.
La mayoría de fracturas desplazadas o sin desplazamiento se pueden tratar mediante procedimientos cerrados

Indicaciones para reducción abierta:
Rotación y desplazamiento superior a 1 cm.
Atrapamiento persistente de fragmentos en la articulación.
Disfunción del nervio cubital.
Inestabilidad en valgo

Tx. postoperatorio:
Férula durante 4 semanas.
Cabestrillo que permita el movimiento del codo pero evite la dorsiflexión forzada de la muñeca o supinación del antebrazo.
6 semanas, se retira la aguja o tornillo

FRACTURAS DEL CÓNDILO MEDIAL
Son de las lesiones menos frecuentes del codo.
Tipo I: impacta o en tallo verde.
Tipo II: a través del cóndilo humeral en la articulación con desplazamiento escaso o nulo.
Tipo III: una fractura epifisaria que es intraarticular y que afecta al cóndilo medial con el fragmento desplazado y rotado.

Tx. Tipo I y II: sin desplazamiento con férula y observación.
Con desplazamiento con reducción abierta y fijación interna para evitar el trastorno del crecimiento y pseudoartrosis.
Tipo III: reducción abierta y fijación interna.

Fracturas osteocondrales del capitulo o tróclea requieren artrotomía o artroscopía quirúrgica con escisión del fragmento o reducción abierta y fijación interna mediante enclavado de fragmento intraarticular.
Fractura en T desplazada que causa incongruencia articular precisa reducción abierta y fijación interna, al igual que en la condílea en T del adulto.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS
Tipo I: sin desplazamiento.
Tx: reducción cerrada y fijación externa.
Tipo II: desplazadas y difícil de reducir con métodos externos.
Tipo III: desplazamiento posteromedial y posterolateralsin contacto cortical y periostio arrancado. La reducción es difícil sin alguna forma de reducción interna.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS

Reducción cerrada y enclavamiento percutáneo

Fracturas del tercio proximal del antebrazo
Las fracturas del tercio proximal son raras y no se recomienda la fijación interna ni la reducción abierta en niños menores a 12 años

Sinostosis
Pronación y supinación imposibles.
Desplazamiento inicial grave
Desplazamiento posterior a la reducción
Fracturas del mismo nivel entre radio y cubito

Deformidad plástica
Dada la propia naturaleza plástica de los huesos infantiles, muchas veces se doblan en vez de romperse, la deformidad en radio y cubito es usual en niños de 2 a 15 años

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Mas frecuente en los niños
cerca de 45% de todas las fracturas en la infancia
62% de la extremidad superior
Las fracturas son menos complicadas que en el adulto
Las fracturas del tercio distal son extremadamente comunes
75% tercio distal
15 al 18% tercio medio
7% tercio proximal.

Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños produce rotura de sólo una de las corticales del hueso, en el lado de máxima convexidad.

Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes.
El hueso no llega a romperse, solamente se deforma. Se ven en antebrazo y pierna. La remodelación ósea es escasa, por lo que estéticamente puede tener repercusiones.

Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento, generalmente en la metáfisis de los huesos largos; el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura.
Son típicas en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia proximal.
En la radiografía vemos el aspecto «de rodete», circunferencial de las corticales.

Históricamente el estándar para tratar la mayoría de estas fracturas en los niños ha sido por reducción cerrada e inmovilización con yeso
PRONACIÓN
POSICION NEUTRA
SUPINACIÓN

asegurar la alineación axial y rotacional de los fragmentos distales y proximales a la fractura y mantener esta posición hasta que sane
El mecanismo de lesión de estas fracturas es casi siempre indirecto durante una caída sobre la mano con el codo en valgo

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Las fracturas de radio y cúbito en los niños pueden clasificarse de acuerdo a:
localización de la fractura
Las fracturas de la diáfisis pueden ubicarse en tercio
distal, medio y proximal.
Las lesiones sobre el cartílago de crecimiento pueden ser en la articulación proximal o en la distal.

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La fractura dislocación deMonteggiaes una fractura del tercio proximal del cúbito y dislocación de la cabeza del radio.
La fractura luxación de Galeazzi consiste en una fractura de la diáfisis del radio acompañada de una luxación radiocubital distal.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico
se hace con la presencia de aumento de volumen, deformidad y dolor.
La piel se inspecciona cuidadosamente para detectar exposición
Se realiza una exploración vascular y neurológica para descartar síndrome compartimental
Se examinan las articulaciones proximal y distal

DIAGNÓSTICO
El estudio radiográfico se realiza con radiografías en AP y lateral del antebrazo, incluyendo las articulaciones proximal y distal y en ocasiones comparativas de la extremidad contralateral

TRATAMIENTO
Reducción cerrada con inmovilización en un yeso braquipalmar por un periodo de tiempo variable dependiendo de la edad del niño
En las del tercio distal, el antebrazo debe ser inmovilizado en pronación
Las de tercio medio en una posición neutral
Las de tercio proximal en supinación

FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO

FRACTURAS DE METACARPIANOS
GENERALIDADES
• El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC.
• El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC
MECANISMO LESIONAL
Consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en pacientes jóvenes.
1°

CLÍNICA
• Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación..
• Alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el movimiento activo.
• neuro-vascular distal
DIAGNOSTICO
RX AP y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
• Desplazamiento, angulación, rotación del MTC..

FRACTURAS DE FALANGES
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos directos en los dedos
traumatismo indirectos rotacionales
Atrapamientode la mano con afectación importante de partes blandas.
CLÍNICA Y EF
• Deformidad manifiesta, crepitación, dolor…
• Posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas asociadas
• Se debe observar la alineación de los dedos reposo/activo.

DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
• Desplazamiento, angulación, rotación etc

FRACTURAS DE FALANGES
Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil, sobre todo en la adolescencia, las estructuras ligamentariasson más fuertes que los núcleos de crecimiento, se puede producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco.
Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto.
Son frecuentes en falanges.

Gracias!!!

Fracturas..

by Brenda Yabr

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