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di avere a carico le seguenti persone:    a) Coniuge convivente o convivente disoccupato iscritto nell’elenco anagrafico d...
c) Figli maggiorenni conviventi a carico, fino al compimento del ventiseiesimo anno di età,       solo se iscritti nelle l...
e) GenitoriCognome e nome del padreData di nascitaDeceduto il                                            nel comune diIscr...
Allega la seguente documentazione:   Copia del Modello ISEE in corso di validità recante la situazione reddituale e patrim...
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Domanda partecipazione allegato a 1

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  1. 1. Allegato A AVVISO PUBBLICO RISERVATO ALLE PERSONE DISABILI – ANNO 2012 DOMANDA DI PARTECIPAZIONEIl sottoscritto Nome CognomeNato a ilResidente inVia CAPDomiciliato inVia CAPCodice fiscale TelefonoCellulare E-mail CHIEDEdi partecipare all’Avviso Pubblico riservato alle persone disabili.A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole dellesanzioni penali previste dallarticolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in attie dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA di essere in possesso dei requisiti generali per l’accesso al pubblico impiego; di non essere soggetto ad alcuna delle ipotesi di esclusione all’accesso al pubblico impiego; di essere in possesso dei requisiti richiesti dal Bando; di essere iscritto nell’elenco disabili presso il Centro per l’Impiego di dal di essere iscritto nell’elenco anagrafico dei disoccupati/inoccupati presso il Centro per l’Impiego di dal di essere occupato part time con reddito lordo annuo pari a € di essere occupato a tempo determinato dal al con reddito lordo annuo pari a € di essere occupato contratto a progetto/co.co.co con reddito lordo annuo pari a € che il reddito presunto da lavoro nell’anno in corso è pari a € 1
  2. 2. di avere a carico le seguenti persone: a) Coniuge convivente o convivente disoccupato iscritto nell’elenco anagrafico delle persone inoccupate/disoccupate Nome Cognome Data di nascita Luogo Coniuge convivente Convivente iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal percentuale di invalidità riconosciuta da in data Occupato part time con reddito lordo annuo di € Occupato tempo determinato dal al con reddito lordo annuo pari ad € Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51 se proveniente da altra ProvinciaDisponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di b) Figli minorenni conviventi e a carico ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se invalidi con percentuale di invalidità superiore al 66%: Nome Cognome Data di nascita Luogo percentuale di invalidità riconosciuta da in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; Nome Cognome Data di nascita Luogo percentuale di invalidità riconosciuta da in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; Nome Cognome Data di nascita Luogo percentuale di invalidità riconosciuta da in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; 2
  3. 3. c) Figli maggiorenni conviventi a carico, fino al compimento del ventiseiesimo anno di età, solo se iscritti nelle liste di disoccupazione Nome Cognome Data di nascita Luogo iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; Se proveniente da altra ProvinciaDisponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di Nome Cognome Data di nascita Luogo iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; Se proveniente da altra ProvinciaDisponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di d) Fratelli e sorelle minorenni conviventi ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se invalidi con percentuale superiore al 66% (possono essere considerati a carico solo nel caso in cui i genitori siano entrambi disoccupati oppure siano entrambi deceduti): Nome Cognome Data di nascita Luogo percentuale di invalidità riconosciuta presso in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; Nome Cognome Data di nascita Luogo percentuale di invalidità riconosciuta presso in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51; 3
  4. 4. e) GenitoriCognome e nome del padreData di nascitaDeceduto il nel comune diIscritto nelle liste di disoccupazione dalCognome e nome della madreData di nascitaDeceduta il nel comune diIscritto nelle liste di disoccupazione dal f) Genitori o ascendenti, conviventi a carico, con età superiore a 65 anni o di età inferiore se invalidi con percentuale superiore al 66%:Nome CognomeData di nascita LuogoGrado di parentela Percentuale di invaliditàRiconosciuta da in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;Nome CognomeData di nascita LuogoGrado di parentela Percentuale di invaliditàRiconosciuta da in data Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CAPO DI UN NUCLEOMONOPARENTALE IN QUANTO (da compilare se a capo di un nucleo familiaremonoparentale):celibe/nubile/ di stato libero/a vedovo/a divorziato/aseparato/a con sentenza del Tribunale diN° del 4
  5. 5. Allega la seguente documentazione: Copia del Modello ISEE in corso di validità recante la situazione reddituale e patrimoniale riferita all’anno 2011 ; Copia della relazione conclusiva ex art, 6, comma 1 del DPCM 13/01/2000 (o di idonea documentazione equivalente) redatta dalle Commissioni di accertamento di cui allart. 4 della L. 104/92 e s.m.i.IL SOTTOSCRITTO chiede che eventuali comunicazioni siano trasmesse all’indirizzosottoindicato e si impegna a comunicare eventuali successive variazioniNome CognomeVia/PiazzaCittà CAPTelefono FaxE-MailL’operatore del Centro per l’Impiego è da considerarsi esente da responsabilità in caso diirreperibilità del destinatario.FIRMA DEL DICHIARANTE (leggibile per esteso) ________________________________DOCUMENTO DI IDENTITA’ N°__________________rilasciato_da____________il________Data_______________ FIRMA dell’operatore del C.P.I. _______________________Informativa ai sensi dell’art. 13 D.L.196/2003 s.m.i.Il rilascio dei dati dichiarati è previsto dalla normativa vigente, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.Tali dati verranno utilizzati esclusivamente per tale procedimento e trattati secondo le disposizioni vigenti in materia diprivacy. 5

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